Chuyên đề bệnh nhiễm HIV và biểu hiện vùng miệng

Định nghĩa: Nhiễm HIV vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người và AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải là một quá trình bệnh lý do một loại vi rút thuộc họ Retroviridae gây ra.. HIV

Chuyên đề:

BỆNH NHIỄM HIV VÀ BIỂU HIỆN VÙNG MIỆNG

I Định nghĩa

II Lịch sử bệnh nhiễm HIV và dịch tễ học bệnh nhiễm HIV

III Virus HIV

IV Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của virus

V Các giai đoạn lâm sàng của bệnh nhiễm HIV

VI Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

VII Biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV

VIII Các khả năng điều trị và phòng ngừa nhiễm HIV

BỆNH NHIỄM HIV

I Định nghĩa:

Nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) và AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) là một quá trình bệnh lý do một loại vi rút thuộc họ Retroviridae gây ra HIV làm suy giảm nặng tế bào TCD4, từ đó gây ra suy giảm nghiêm trọng tình trạng miễn dịch dẫn đến bệnh nhân mắc các nhiễm trùng cơ hội và ung thư, suy kiệt và tử vong

HIV: Human Immuno deficience Virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

AIDS: Acquired Immuno - Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng 10 năm Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể tiến triển nhanh đến AIDS trong vòng vài tháng Một số khác (5%) có thể kéo dài trên 15 - 20 năm vẫn không có các triệu chứng AIDS và

số lượng tế bào CD4 không giảm

Bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn liên quan nhiều đến số lượng tế bào CD4

II Lịch sử bệnh nhiễm HIV và dịch tễ học bệnh nhiễm HIV

 Trên thế giới:

Tháng 6/1981 ở thành phố Los Angles (Hoa Kỳ) đã phát hiện thấy 5 thanh niên thuộc loại quan hệ tình dục đồng giới bị viêm phổi do Pneumocystis carinii (một loại ký sinh trùng đơn bào chỉ gây bệnh ở những người bị bệnh ung thư hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch) Khi điều trị bằng Pentamidin liều cao không khỏi và tất cả các bệnh nhân đều có tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch nghiêm trọng

Tháng 7/1981, ở New York và California cũng thông báo 26 bệnh nhân bị Sarcoma Kaposi cũng đều là người loại quan hệ tình dục đồng giới và có suy giảm miễn dịch Do vậy, lúc đầu người ta đã đặt tên cho căn bệnh này là “suy giảm miễn dịch có liên quan đến quan hệ tình dục đồng giới” (GRID: Gay Related Immuno – Deficiency)

Sau đó, người ta nhận thấy hội chứng suy giảm miễn dịch không chỉ xảy ra ở người quan hệ tình dục đồng giới Năm 1982, hội chứng này đã được đổi tên là AIDS (Acquired Immuno - Deficiency Syndrome: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải).Năm 1983, các nhà khoa học F Barré Sinoussi, L Montagnier và cộng sự tại viện Pasteur Paris phân lập được vi rút gây bệnh trên từ những người bị sưng hạch lympho nên người ta đặt tên là LAV (Lymphodenopathy-Associated Virus: Virut liên quan đến bệnh bạch huyết)

Năm 1984, các nhà khoa học M Popovic, R.C Gallo và cs tại Viện Ung thư Quốc gia ở Bethesda – Hoa Kỳ cũng phân lập được vi rút đặt tên là HTLV-III (Human T-Lymphocytotropic Virus type III: Virut có ái tính với lympho người typ III); và tại

Trường Đại học tổng hợp California (San Francisco) phân lập được vi rút đặt tên là ARV

từ các bệnh nhân AIDS (vi rút liên quan đến AIDS)

Năm 1986, một tiểu ban của Uỷ ban quốc tế về phân loại vi rút đã xác định các virut này cùng là một và đặt tên là HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

Năm 3/1986 được xác định là phát hiện ra HIV-1 Năm 1985, L Montagnier và cs phân lập được một vi rút từ các bệnh nhân AIDS ở Guinea-Bisau (Tây Phi), sau được gọi

là HIV-2

Hiện nay, nhiễm HIV/AIDS đang được coi là đại dịch, là hiểm hoạ toàn cầu Tính đến cuối năm 2005 Theo Tổ chức Y tế thế giới, đã có hơn 40 triệu người trên thế giới nhiễm HIV, riêng năm 2005 có gần 5 triệu người mới nhiễm HIV, 3,1 triệu người chết vì AIDS

Tại Việt Nam:

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở nước ta được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 tại thành phố Hồ Chí Minh Nhưng thực sự dịch HIV/AIDS đã bắt đầu bùng nổ từ năm

1993 trong nhóm những người nghiện chích ma túy tại thành phố Hồ Chí Minh Sau đó dịch bắt đầu lan ra các tỉnh Đến cuối tháng 12/1998, toàn bộ 61 tỉnh, thành trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là tỉnh) trong cả nước đều đã phát hiện có người bị nhiễm HIV

Tính đến hết 30/11/2013, số lũy tích các trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV là 216.254 trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 66.533 và đã có 68.977 trường hợp tử vong

do AIDS Riêng trong 11 tháng đầu năm 2013, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 11.567 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 5.493 bệnh nhân AIDS và 2.097 người tử vong do AIDS (biểu đồ 1) Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo báo cáo giám sát là 248/100.000 dân

• Nhận xét chung về tình hình dịch HIV/AIDS

- Hình thái lây truyền HIV qua đường tình dục tiếp tục có xu hướng ngày càng tăng dần Người nhiễm HIV nhóm tuổi từ 30-39 chiếm tỷ lệ cao nhất Tỷ lệ nhiễm HIV được phát hiện ở nữ giới tiếp tục gia tăng trong những năm gần đây

- Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm đang giảm dần Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới có xu hướng tăng nhẹ

• Các hoạt động phòng chống ưu tiên của Việt Nam với dịch HIV/AIDS

a Mục tiêu: Khống chế tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư dưới 0,3% vào năm

2020, giảm tác động của HIV/AIDS đối với sự phát triển kinh tế - xã hội

b Tầm nhìn đến 2030:

o Hướng tới ứng dụng các kỹ thuật mới có tính đặc hiệu cao về dự phòng, điều trị HIV/AIDS;

o Hướng tới can thiệp chủ động, toàn diện, tiếp cận phổ cập, nâng cao chất lượng

và bảo đảm tính bền vững của công tác phòng, chống HIV/AIDS;

o Hướng tới tầm nhìn "ba không" của Liên Hợp quốc: Không còn người nhiễm mới HIV, không còn người tử vong do AIDS và không còn kỳ thị, phân biệt đối

xử với HIV/AIDS

c Nhiệm vụ

o Tổ chức thông tin, giáo dục, truyền thông về phòng, chống HIV/AIDS tới mọi đối tượng, trong đó phải kết hợp giữa tuyên truyền các chủ trương của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về phòng, chống HIV/AIDS với tuyên truyền về tác hại, hậu quả và các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS

o Huy động mọi nguồn lực và sự tham gia của các cơ quan, tổ chức, đơn vị, mỗi người dân và cộng đồng vào các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS.

o Tổ chức triển khai các biện pháp chuyên môn kỹ thuật y tế nhằm hạn chế đến mức tối đa sự lây truyền của HIV và giải quyết các vấn đề liên quan đến sức khỏe người bệnh AIDS

o Kết hợp chặt chẽ hoạt động phòng, chống HIV/AIDS với các hoạt động phòng, chống tệ nạn ma túy, mại dâm

o Thực hiện các cam kết và tổ chức thực hiện có hiệu quả các hoạt động hợp tác quốc tế về phòng, chống HIV/AIDS

III CẤU TRÚC PHÂN TỬ CỦA VIRUS HIV

HIV thuộc họ retrovirus ở ngườiRetrovirus ở người là loại virus ARN và enzym phiên mã ngược

Retrovirus ở người có 3 loại:

- Oncovirus: sống vĩnh cửu trong tế bào HTLV1, HTLV2

- Lentivirus: gây độc tế bào chậm HIV1, HIV2

- Spamavirus: không gây độc

1 Cấu trúc phân tử của HIV

HIV là những hạt nhỏ có kích thước từ 90-120 nm; có 3 phần: lõi, vỏ trong và vỏ ngoài ở vỏ ngoài có gai

HIV có đặc điểm chung của họ retroviridae Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm 3 lớp

Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): lớp này là 1 màng lipid kép có kháng nguyên chéo

với màng nguyên sinh chất tế bào Gắn lên màng này là các nhú Đó là các phân

tử Glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160) Nó gồm có 2 phần:

- Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử là 120 kilodalton (gp120)

Gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh

- Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton.

 Phần lõi: gồm 2 lớp protein:

- Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 18 kilodalton

(p18)

- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24

kilodalton (p24) bao bọc các chất liệu di truyền của virus là hai sợi ARN đơn, các enzym sao chép ngược (p64) cần thiết cho việc tổng hợp AND tiền virus (AND provirus) từ ARN virus, enzym phân giải protein (p12) đóng vai trò cắt các tiền protein thành các protein cấu trúc và chức năng, enzym endonuclease (p32) giúp cho AND provirus xen vào trong genome của tế bào chủ

 Bộ gen HIV:

Bộ gen HIV dài 9200 nucleotid gồm ba nhóm gen chính, chung cho nhóm retrovirus, mã hóa cho các protein của virus:

- Gen Gag (group specific antigen) mã hóa cho các protein lõi: p18, p25 và p7/p9 là các protein cấu thành của vỏ, có khả năng tham gia vào một số giai đoạn trong quá trình nhân lên của virus

- Gen Pol (polymerase) mã hoá cho các enzym sao mã ngược: protease và endonuclease (còn gọi kháng nguyên integrase)

- Gen EnV (envelop) mã hoá cho glycoprotein lớp vỏ gp120 và gp40 có vai trò quan trọng trong việc giúp virus bám và xâm nhập được vào tế bào đích

Còn 3 gen điều hoà của HIV gồm:

Ngoài 3 nhóm gen chính, genom của virus còn các gen khác mã hóa cho các protein có chức năng điều hòa: Tat, Rev, Vif, Nef, Vpr, Vpu

IV Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của virus

2 Sự xâm nhập vào tế bào:

Sau khi đã bám vào các receptor của tế bào vật chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong của tế bào Vì vậy giai đoạn này còn gọi là “cắm neo và hoà màng”

3 Sự nhân lên trong tế bào:

a/ Sao mã sớm:

Nhờ enzym Reverve transcriptase(RT), ADN bổ sung của HIV đã được tạo thành

từ khuôn m3ẫu ARN của nó Lúc đầu là sản phẩm lai ARN-ADN, sau đó nhờ Enzym ARN-_ase tách ARN khỏi ADN và sợi ADN bổ sung mới được tổng hợp, tạo thành phân tử ADN chuỗi kép

f/ Giải phóng các hạt HIV mới:

Từ các vị trí lắp ráp các hạt HIV tiến gần đến màng nguyên sinh chất, các màng này nảy chồi và các hạt HIV được giải phóng Chúng tiếp tục gây nhiễm cho tế bào mới, còn tế bào đã giúp chúng nhân lên thì bị tiêu diệt

V.Các giai đoạn lâm sàng của bệnh nhiễm HIV

Quá trình tiến triển của nhiễm HIV

Nhiễm HIV tiến triển chậm có thể kéo dài trong nhiều năm trung bình từ 7 đến 11 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS Trong giai đoạn này virus tồn tại và nhanh lên trong cơ thể, người bệnh là nguồn lây bệnh nguy hiểm tuy nhiên đa số bệnh nhân chưa có cá triệu chứng bệnh lý điển hình

AIDS: là giai đoạn cuối cùng của bệnh nhiễm HIV Khi các tế bào miễn dịch suy giảm,

sẽ tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng cơ hội và gây ra các triệu chứng liên quan và các bệnh lý khối u, cơ thể suy kiệt dẫn đến tử vong

Các biểu hiện lâm sàng tương ứng với các giai đoạn phát triển của bệnh:

1. Thời kỳ sơ nhiễm

Sau khi nhiễm HIV, chỉ khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng nhiễm trùng cấp diễn giống như cúm Trong số đó, chỉ khoảng 20 - 30% số người trên đến khám thầy thuốc Các thầy thuốc cũng chỉ chẩn đoán là hội chứng nhiễm virut cấp chung hoặc

“cúm” Các triệu chứng thường gặp của thời kỳ này là: Sốt, viêm bạch hầu, có ban dát - sẩn, đau cơ khớp, nhức đầu, mất ngủ… một số ít bệnh nhân có ỉa lỏng, buồn nôn, rối loạn cảm giác… các triệu chứng lâm sàng thường tự khỏi sau vài tuần

Các triệu chứng của nhiễm trùng cấp thường xảy ra từ 2 - 6 tuần (trung bình 3 tuần) sau nhiễm HIV

Hầu hết người bị nhiễm HIV đều không có biểu hiện lâm sàng của thời kỳ này Chỉ có khoảng 20% có một số có các biểu hiện giống cúm

Bệnh nhân có sốt 39oC, nhức đầu, đau mỏi toàn thân Có thể bị sưng hạch vài nơi, phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da Tất cả các biểu hiện này sẽ tự ổn định trong vòng 8-10 ngày

Ở thời kỳ sơ nhiễm của HIV, bệnh nhân có thể bị sốt

Sau khoảng 2-12 tuần hoặc hơn, trong máu mới xuất hiện kháng thể đặc hiệu Thời gian kể từ khi bị nhiễm cho đến khi xuất hiện kháng thể trong máu được gọi là 'thời kỳ cửa sổ'

Tuy ở thời kỳ này xét nghiệm huyết thanh học thông thường không cho phép phát hiện được người bệnh đã nhiễm virus, song có khả năng lây bệnh cho cộng đồng qua các hành

vi nguy cơ

2 Thời kỳ nhiễm trùng không có triệu chứng

Thời kỳ này mặc dù xét nghiệm máu có HIV dương tính, nhưng người nhiễm không có bất kỳ dấu hiệu nào trên lâm sàng và tiếp tục có thể lây bệnh cho cộng đồng

Diễn biến của thời kỳ này thường theo 3 hướng:

- Hướng thứ nhất: nếu thay đổi hành vi, luyên tập thân thể và có chế độ ăn hợp lý, người nhiễm HIV có thể sống trong nhiều năm khỏe mạnh mà không có biểu hiện gì trên lâm sàng

- Hướng thứ hai: HIV diễn biến tự nhiên, phá hủy các tế bào miễn dịch, người bệnh diễn biến qua giai đoạn hạch dai dẳng rồi diến biến thành AIDS trong vòng 5-7 năm

- Hướng thứ ba: Bệnh diễn biến nhanh ở những người đã nhiễm HIV tiếp tục có hành

vi nguy cơ cao nên nhiễm thêm các chủng HIV khác, hoặc người có bội nhiễm các bệnh khác như bệnh lý đường tình dục Đây sẽ là những tác nhân kích thích dẫn đến diễn biến nhanh đến AIDS

3 Giai đoạn bệnh hạch dai dẳng toàn thân

(Bệnh HIV giai đoạn trung gian)

Tế bào CD4 từ 200 đến 500 tế bào/mm3 máu

Dễ có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội

Các tổn thương da và miệng thường gặp hơn Bệnh nhân có triệu chứng của phức hợp cận AIDS:

Nhiễm Herpes simplex tái diễn

Nhiễm Herpes zoster (zona)

Ỉa chảy tái diễn, sốt từng đợt kéo dài

Sút cân không giải thích được

Candida hầu họng hoặc Candida âm hộ

Các triệu chứng toàn thân khác như đau cơ, khớp, nhức đầu, mệt mỏi… xuất hiện từng đợt Các triệu chứng viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi do vi khuẩn…xảy ra

Nếu không được điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirut, có 20 - 30% bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 18 - 24 tháng Nếu được điều trị, nguy cơ trên giảm 2 - 3 lần

4 Giai đoạn AIDS

Tế bào CD4 ở khoảng 50 - 200 tế bào/mm3 Theo phân loại của CDC - 1993: các bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 <200 tế bào/mm3 được coi như giai đoạn AIDS không

kể biểu hiện lâm sàng như thế nào

Dễ có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nhất là viêm phổi do Pneuxocystis carinii (PCP), lao nhiễm Toxoplasma gondii, nấm… và bệnh ác tính lepuphoma, Sarcoma kaposi

Trong giai đoạn này thường gặp các biểu hiện của phức hợp cận AIDS (ARC) hoặc AIDS như: Sốt kéo dài, gầy sút cân, ỉa chảy kéo dài, đau cơ khớp v.v…

Các bệnh lý thần kinh như viêm dây thần kinh, liệt dây thần kinh sọ não, bệnh lý tuỷ, bệnh lý thần kinh ngoại vi có khuynh hướng hay gặp hơn

Ở những bệnh nhân có lượng tế bào CD4 thấp (> 50 tế bào/mm3) dễ bị viêm võng mạc

do CMV (cytomegalovirut), hoặc có thể bị ung thư cổ tử cung ở nữ và Carcinoma trực tràng ở nam hoặc Papilloma thanh quản…

Trong giai đoạn này thường hay gặp các triệu chứng do giảm hồng cầu, giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu

Nếu không được điều trị 50 - 70% bệnh nhân trong giai đoạn này chuyển thành AIDS

và tử vong trong vòng 18 - 24 tháng

Số lượng tế bào CD4 < 50 tế bào/mm3

Do số lượng CD4 giảm nặng nên bệnh nhân trong tình trạng suy sụp miễn dịch rất nặng, dễ mắc nhiều bệnh cơ hội Đó là: Bệnh MAC (Mycolacterium avium compha phức hợp các Mycolacterium avirum), viêm màng não do Crypxococcus, viêm võng mạc do CMV, bệnh nấm do aspergillosis xâm nhập, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML), Histoplasma lan toả…

Bệnh nhân có tình trạng sút cân rõ rệt (gọi là hội chứng gầy mòn), ít nhất giảm >4,5 kg trọng lượng cơ thể mà không giải thích được căn nguyên kèm theo, bệnh nhân có chán ăn,

ỉa chảy

Ở giai đoạn này, điều trị các thuốc kháng HIV và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội vẫn là cần thiết để kéo dài đời sống Nếu được điều trị tốt, một số bệnh nhân có số lượng

tế bào CD4 rất thấp (< 10 tế bào/mm3) vẫn có thể kéo dài đời sống 5 - 7 năm

Bệnh AIDS giai đoạn cuối cùng

Những bệnh nhân bị bệnh HIV giai đoạn quá muộn, không được điều trị sẽ tử vong do bệnh nhiễm trùng cơ hội

Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở người lớn và trẻ em trên 13 tuổi

(theo tiêu chuẩn phân loại CDC - Atlanta – 1993)

Tế bào CD4 Phân loại lâm sàng

Số lượng

tê bào CD4/mm3

Tỷ lệ lympho toàn phần

Loại AKhông triệu chứng hoặc bệnh lý hạch toàn thân kéo dài hoặc nhiễm HIV cấp

Loại B

Có triệu chứng lâm sàng nhưng không phải loại A và C

Loại CCác bệnh chỉ điểm trong AIDS

Có các bệnh chỉ điểm, dù số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3 máu

Lâm sàng loại A bao gồm

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng

Sưng hạch toàn thân kéo dài

Hội chứng nhiễm Retro vi rút cấp tính

Lâm sàng loại B bao gồm

Nhiễm nấm candida ở họng, âm hộ, âm đạo tái phát nhiều lần, ít có đáp ứng với điều trị

Zona ngoài da tái phát

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Bệnh do vi khuẩn Listeria

Viêm tiểu khung, đặc biệt là áp xe vòi trứng và buồng trứng

Viêm thần kinh ngoại biên

Các triệu chứng toàn thân: Sốt 38,50C; tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng nhưng chưa giảm 10% trọng lượng cơ thể

Bệnh do vi khuẩn Nocardia

Lâm sàng loại C

Bao gồm những bệnh nhiễm trùng cơ hội (các bệnh chỉ điểm trong AIDS) để xác định bệnh AIDS ở những người nhiễm HIV.

Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 máu

Nhiễm nấm Candida ở thực quản, phổi

Ung thư xâm nhập cổ tử cung

Nhiễm nấm Coccidioides immitis (coccidioidomycosis)

Nhiễm nấm Crypxococcus ngoài phổi

Nhiễm ký sinh trùng Crypxosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên 1 tháng)

Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma ở não

Viêm võng mạc do Cytomegalovirus hoặc nhiễm Cytomegalovirus ngoài gan, lách hoặc hạch

Bệnh não do HIV

Nhiễm virut Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản

Nhiễm nấm Histoplasma lan toả ngoài phổi

Nhiễm ký sinh trùng isospora kéo dài trên 1 tháng

Sarcom Kaposi

U lympho không phải Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát ở não

Nhiễm vi khuẩn Mycobacterium avium hoặc M Kansaii ngoài phổi hoặc lan toả

Nhiễm lao ở phổi hoặc ngoài phổi

Viêm phổi do ký sinh trùng Pneumocystis carinii

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Bệnh lý ở não trắng nhiều ổ tiến triển

Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tái phát (không phải do thương hàn)

Hội chứng gầy mòn suy kiệt do HIV

Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em (£ 13 tuổi)

Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lâm sàng (CDC - 1994)

Loại N - không có triệu chứng:

Trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng, hoặc chỉ có một triệu chứng liệt kê ở loại A

Viêm tuyến mang tai

Nhiễm khuẩn hô hấp trên tái diễn hoặc kéo dài, viêm xoang hoặc viêm tai giữa

Loại B:

Triệu chứng vừa, trẻ có các biểu hiện khác với các triệu chứng ở loại A và C:

Thiếu máu (hemoglobine < 8g/100 ml), giảm bạch cầu trung tính (< 1000/mm3) hoặc giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3), kéo dài ³ 30 ngày

Viêm màng não, viêm phổi do vi khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết (1 đợt)

Nấm Candida ở miệng - họng kéo dài hơn 2 tháng ở trẻ trên 6 tháng tuổi

Bệnh lý cơ tim

Nhiễm Cytomegalovirut, xảy ra ở trẻ trên 1 tháng tuổi

Tiêu chảy tái diễn hay mạn tính

Viêm gan

Herpes simplex miệng tái diễn (trên 2 lần trong vòng 1 năm)

Herpes simplex phế quản phổi, thực quản xảy ra lúc 1 tháng tuổi

Sarcoma cơ trơn (leimyosarcoma)

Viêm phổi kẽ dạng lympho hay quá sản dạng lympho phổi

Bệnh lý thận

Bệnh do Nocardia (Nocardiosis)

Sốt kéo dài trên một tháng

Bệnh do Toxoplasma, lúc trước 1 tháng tuổi

Thuỷ đậu lan toả (thuỷ đậu biến chứng)

Loại C- Triệu chứng nặng:

Trẻ có bất cứ triệu chứng nào sau đây:

Nhiễm vi khuẩn nặng, nhiều lần tái diễn: Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm xương khớp, áp xe nội tạng hoặc khoang cơ thể

Nấm Candida thực quản, phế quản, khí quản, phổi

Bệnh nấm Coccidioides immitis (coccidioidomycosis) lan toả

Crypxosporidiosis hay isosporiasis với tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng

Bệnh do Cytomegalovirut lúc trên 1 tháng tuổi (ngoài gan, lách, hạch)

Bệnh lý não: 1) Suy giảm phát triển trí tuệ;

2) Rối loạn phát triển não hay teo não mắc phải;

3) Suy giảm vận động đối xứng, biểu hiện bằng hai hay nhiều các biểu hiện sau: bại, phản xạ bệnh lý, thất điều, rối loạn dáng đi

Herpes simplex gây loét da - niêm mạc kéo dài trên 1 tháng; viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản ở trẻ trên 1 tháng tuổi

Bệnh do Histoplasma, lan toả (nhiều hơn hay kết hợp ở phổi, đỉnh phổi, cổ hạch)

Sarcom Kaposi

U lymoho tiên phát ở não

U lympho tế bào nhỏ hoặc nguyên bào miễn dịch (Burkitt) hoặc u lympho tế bào to, tế bào B

Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo tế bào TCD4 (CDC - 1994)

<750

³ 1000500-999

Nhiễm khuẩn cơ hội ở phổi

Phổi là cơ quan hay bị tổn thương nhất ở bệnh nhân AIDS Những nhiễm khuẩn cơ hội thường xuyên ở phổi là:

Viêm phổi do Pneumocystis Carinii:

Là biểu hiện thường gặp nhất ở phổi chiếm từ 50-60% ở các bệnh nhân Bệnh do đơn bào gây nên với các triệu chứng lâm sàng sau: Bệnh thường bắt đầu từ từ, âm ỉ với ho khan, sốt, mệt, sút cân, dần dần bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần Khám phổi chỉ thấy có ran khô X quang phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm không thuần nhất, lấm tấm khắp 2 phế trường ở những trường hợp nặng có thể thấy thâm nhiễm từng ổ Xét nghiệm máu có thể thấy giảm cả 3 dòng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), T CD4 giảm nặng < 200 mm3 Chẩn đoán xác định viêm phổi do Pneumocystis Carinii phải dựa vào xét nghiệm đờm hoặc chất rửa phế quản tìm thấy Trophozoid (thể tư dưỡng) bằng phương pháp nhuộm gram (kết quả dương tính tới 70-80%)

Bệnh lao:

Do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) thường cùng một lúc gây bệnh ở phổi

và một số cơ quan khác Biểu hiện lâm sàng của lao phổi ở bệnh nhân AIDS cũng rất đa dạng đôi khi hình ảnh X quang lại không điển hình Cần phải tìm những tổn thương lao ngoài phổi như lao hạch, màng ngoài tim, tràn dịch

Viêm phổi - phế quản mãn tính do Mycobacterium avium:

Bệnh diễn biến thường nặng và đưa tới tử vong do vi khuẩn gây viêm phổi, phế quản đồng thời gây bệnh cảnh ở đường tiêu hoá, tuỷ xương, hạch Chẩn đoán phải dựa vào phân lập vi khuẩn từ đờm, tuỷ xương, máu hoặc phân (nếu có đi ỉa lỏng)

Viêm phổi - phế quản do nấm:

Thường là nấm Candida, Aspergillus phát triển lan toả ở họng, phế quản hoặc gây viêm phổi kẽ, có thể phối hợp với viêm xoang hoặc viêm tuyến nước bọt

Nhiễm khuẩn cơ hội ở hệ thống thần kinh

Viêm não to Toxoplasma:

Thường biểu hiện bằng dấu hiệu màng não - não Bệnh nhân có rối loạn ý thức từ rối loạn trí nhớ tới u ám, bán hôn mê, hôn mê, xuất hiện những cơn co giật, hay gặp hội chứng thần kinh khu trú và hội chứng tăng áp lực nội sọ Bệnh diễn biến nặng và tái phát nhiều lần tới tử vong Chụp cắt lớp não có thể thấy một hay nhiều đám mờ trơn hoặc những đám vôi hoá - đó là những ổ khu trú tiến triển của Toxoplasma ở cơ quan

Viêm màng não do nấm Crypxococcus neoforman:

Bệnh cảnh giống như viêm màng não lao Bệnh nhân sốt cao, hội chứng màng não rõ, kèm theo rối loạn ý thức như: Lú lẫn, rối loạn tâm thần, nặng có thể hôn mê Bệnh tiến triển nặng dần đến tử vong nếu không được điều trị, ngay cả khi điều trị đúng bằng Amphoterixin B nhiều bệnh nhân vẫn không qua khỏi Chẩn đoán bệnh dựa vào soi và cấy dịch não tuỷ tìm thấy nấm Crypxococcus neoforman

Viêm não do Cytomegalovirus (CMV):

Là viêm não tiến triển nặng làm cho bệnh nhân suy sụp nhanh và tử vong Ngoài gây viêm não, CMV còn gây viêm phổi, viêm niêm mạc ống tiêu hoá, viêm võng mạc dẫn tới mù

Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển:

Bệnh khả năng do Papovavirus gây nên Biểu hiện triệu chứng rất đa dạng từ nhức đầu thường xuyên đến rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần

Nhiễm khuẩn cơ hội ở đường tiêu hoá

Ỉa chảy do Crypxosporidium:

Nấm này xâm nhập vào các tế bào nội mô của niêm mạc đường tiêu hoá gây ra ỉa chảy giống như bệnh nhân tả Bệnh nhân đi ỉa toé nước nhiều lần và kéo dài trong nhiều tuần dẫn tới rối loạn nước, điện giải, kiềm toan và suy kiệt rồi tử vong Chẩn đoán xác định dựa vào soi phân thấy nấm

Viêm niêm mạc đường tiêu hoá do Mycobacterium avium:

Vi khuẩn tác động trực tiếp lên niêm mạc ống tiêu hoá gây viêm dạ dày, ruột và dần dần làm teo các nhung mao ruột Người bệnh bị đau bụng và ỉa chảy toé nước nhiều lần đồng

thời kém hấp thu được thức ăn, do vậy dẫn tới suy kiệt rất nhanh chóng Chẩn đoán xác định cũng bằng cấy phân tìm vi khuẩn.

Nhiễm khuẩn cơ hội ở da

Ở giai đoạn nhiễm trùng cấp tính: Có thể có ban dát đỏ hoặc ban sẩn dạng sởi kèm theo các triệu chứng nhiễm trùng cấp

Các giai đoạn sau: có thể gặp các dạng tổn thương:

Ban sẩn hoặc viêm nang lông dạng trứng cá

Ban hình cánh bướm giống như trong bệnh Luput ban đỏ và viêm da dầu

Herpes simplex hoặc zona (Herpes zoster)

U mềm lây: Thường xuất hiện trên những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trong giai đoạn muộn hoặc trong giai đoạn AIDS Tổn thương là những sẩn sẫm mầu, kích thước không đều (đường kính từ 1-10 mm) Sẩn có lõm ở giữa và rải rác trên một diện rộng

Sùi mào gà: Sùi mào gà là tổ chức da sùi lên ở vùng sinh dục và hậu môn Tổn thương sùi mào gà do một loại virut thuộc nhóm Papovavirut gây ra, lây theo đường sinh dục Sùi mào gà cũng phát triển trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS muộn hoặc AIDS

Bạch sản dạng nhung mao (lông) ở miệng: Các đám bạch sản nổi gờ cao hơn một chút, giới hạn không rõ rệt, trên bề mặt nhăn nhúm và có những lông nhỏ xuất hiện ở lưỡi - nhất là hai bên bờ dưới lưỡi - ở những người đồng tính luyến ái

Bệnh do nấm Candida ở miệng

Hội chứng vàng móng tay (Yellownail Syndrom): ở bệnh nhân AIDS có thể thấy các móng tay chuyển sang màu vàng ở phần cuối, bề mặt móng có những gợn sóng dọc hoặc ngang và có thể có hiện tượng tiêu móng Có tác giả nhận xét là ở bệnh nhân AIDS có hội chứng vàng móng tay thường có viêm phổi do Pneumocystis carinii

Hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch đau buốt (Hyperalgesic Pseudo-thrombophlebitis Syndrom): Bệnh biểu hiện các triệu chứng giống như viêm tắc tĩnh mạch sâu

Viêm huyết quản do phức hợp miễn dịch (Immuno-complex vasculatis) kèm theo xuất huyết dưới da

Các ung thư gặp trong AIDS

Sarcoma Kaposi:

Là ung thư thành mạch, chủ yếu là bạch mạch được biểu hiện bằng những u cục màu đỏ nổi lên trên mặt da, niêm mạc miệng, họng đường kính 1-2cm, không ngứa, không đau

Các tổn thương có thể gặp ở khắp các nơi và chúng phát triển nhanh Người ta chia ra 4 độ:

Độ 1: Tổn thương da có giới hạn (dưới 10 tổn thương hoặc khu trú một vùng)

Độ 2: Tổn thương da lan tràn (trên 10 tổn thương và khu trú nhiều vùng)

Độ 3: Chỉ tổn thương ở nội tạng (hay gặp ở tiêu hoá, hạch bạch huyết)

Độ 4: Tổn thương cả ở ngoài da và nội tạng

U lympho:

Là loại u ác tính thường thấy ở não, hạch, tuỷ xương, trong đó não là cơ quan hay gặp nhất và gây nên các hội chứng khu trú (liệt), rối loạn tâm thần, co giật và dẫn tới tử vong

Các yếu tố và tiên lượng của bệnh HIV/AIDS

Trung bình từ khi nhiễm HIV đến tiến triển thành AIDS kéo dài 10 - 12 năm Tuy nhiên một số bệnh nhân nhanh chóng tiến triển từ AIDS chỉ trong vòng vài tháng Một số khác (khoảng 5%) sau trên 15 - 20 năm vẫn không thấy tiến triển thành AIDS và tế bào TCD4 vẫn không giảm

Các yếu tố về tiên lượng là:

Các yếu tố tiên lượng về lâm sàng

Những bệnh nhân nhiễm Candida miệng thường có nguy cơ mắc viêm phổi do P carinii

Những bệnh nhân bị bạch sản lông ở miệng và zona thường có nguy cơ tiến triển bệnh.Bệnh nhân nam luyến ái đồng giới có bệnh lý hạch toàn thân zona, tưa, bạch sản lông và triệu chứng toàn thân có tỷ lệ phát triển thành AIDS sau 2 năm theo thứ tự là 22%, 25%,

39, 42 và 100% Trong khi đó các bệnh nhân không có triệu chứng chỉ có 16% sau 2 năm phát triển thành AIDS

Các yếu tố tiên lượng về xét nghiệm

Số lượng tế bào TCD4 là yếu tố đánh giá tiên lượng rõ rệt nhất Số lượng TCD4 giảm nhanh có nguy cơ tiến triển thành AIDS càng cao Bệnh nhân giảm > 7% số lượng TCD4 trong một năm có nguy cơ cao 35 lần tiến triển thành AIDS so với bệnh nhân có TCD4

ổn định