Chuyên đề bệnh học đầu cổ xử trí ban đầu chấn thương vùng mũi mặt

chấn thương răng hàm mặt, chấn thương mắt, chấn thương ngực, mạch máu lớn vùng đầu mặt cổ.. - Nguyên nhân nhiều nhất của chấn thương vùng mũi mặt là tai nạn giao thông: - Trên thế giới 1

BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

1 Điểm lý thuyết (LS)

2 Điểm thực hành

GIẢNG VIÊN KÝ TÊN

………

XỬ TRÍ BAN ĐẦU VẾT THƯƠNG VÙNG MẶT

MỤC LỤC

I ĐẠI CƯƠNG 2

II NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG 5

III PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM CHẤN THƯƠNG VÙNG

HÀM MẶT 7

IV VẾT THƯƠNG VÙNG MẶT 9

V CHẤN THƯỜNG TẦNG DƯỚI MẶT- VỠ XƯƠNG

HÀM DƯỚI 10

VI- CHẤN THƯƠNG VÙNG GIỮA MẶT 1 Gãy xương mũi 15

2 Các đường gãy Lefort 18

3 Gãy dọc giữa xương hàm trên 23

4 Gãy thành bên mặt- Gãy xương gò má 25

5 Vỡ ổ mắt dạng blowout 28

VII CHẤN THƯƠNG VÙNG TRÊN CỦA MẶT- Vỡ xoang trán 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

I- ĐẠI CƯƠNG

- Theo Uỷ ban An toàn giao thông Quốc gia, trung bình mỗi ngày nước ta xảy

ra 49 vụ tai nạn giao thông làm chết 22 người mà phần lớn do tai nạn giao thông đường bộ Những người bị tai nạn phần lớn tập trung vào lứa tuổi từ 15-59 tuổi, đang ở tuổi lao động, điều này cho thấy tai nạn giao thông gây ra những thiệt hại nặng nề về người và của, tăng gánh nặng đối với gia đình và

xã hội

- Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu của chấn thương tai mũi họng Chấn thương tai mũi họng thường gặp do tai nạn giao thông, nằm trong bối cảnh đa chấn thương Những chấn thương phối hợp là chấn thương sọ não,

chấn thương răng hàm mặt, chấn thương mắt, chấn thương ngực, mạch máu lớn vùng đầu mặt cổ

- Trong chuyên đề này, em xin trình bày những xử trí cấp cứu bước đầu các chấn thương vùng mũi mặt, nguyên nhân, cơ chế chấn thương, triệu chứng và phân loại các vết thương vùng mũi mặt

- hấn thương mũi mặt là một phần của cấp cứu ngoại hoa, chấn thương vùng mũi mặt c n là cấp cứu c liên quan đến sự sống c n của bệnh nhân do:

 Tình trạng chảy m u ạt m u chảy từ mũi, mạch m u vùng đầu mặt,

 hấn thương t ch rời hối ương sọ mặt: c c i u g y efort , , III

 a chấn thương nhiều tổn thương h c nhau ở hối ương vùng mặt hoặc phối hợp với c c chấn thương của c c cơ quan h c như chấn thương sọ n o, chấn thương ngực, bụng, cột sống hoặc tứ chi

- Nguyên nhân nhiều nhất của chấn thương vùng mũi mặt là tai nạn giao thông:

- Trên thế giới 1.2 triệu người chết, 50 triệu người bị thương mỗi năm

- Nguyên nhân khác là do tai nạn lao động, gây gỗ-đâm chém và tai nạn th thao Các nguyên nhân này chỉ chiếm số ít nhưng đang c u hướng tăng trong khi tai nạn giao thông đang giảm dần từ sau nghị định 100 của chính phủ

II- NGUYÊN TẮC KHÁM MỘT BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG

Theo trình tự ABCDE

- A (Airway): tình trạng đường thở, đường thở phải được hai thông đầu tiên

và ki m tra thường xuyên trong quá trình cấp cứu

 BN chấn thương mặt c nguy cơ ngạt thở do

u chảy vào đường thở

ị vật như thức ăn, răng giả, răng g y, ương g y lọt vào đường thở

hù nề, tụ m u sàn miệng đ y ph ng đ y lưỡi

Tụt lưỡi ra sau do vỡ ngành ngang uơng hàm dưới bên hoặc vỡ

ương hàm dưới cạnh đường giữa, làm mất chổ b m của c c cơ lưỡi

 đảm bảo thông đường thở phải

t sạch m u và c c chất tiết cả thức ăn ở mũi họng

hâu éo lưỡi ra trước hoăc đặt tube Mayo

ặt nội khí quản hoặc mở hí quản cấp cứu trong trường hợp h thở rối loạn tri gi c

- B (Bleeding): tình trạng chảy máu, c c đi m chảy máu phải được cầm và

ki m soát chặc chẽ

 Thường chảy m u từ hệ bướm h u c i hoặc sàng ôi hi chảy m u từ ổ g y ương vùng mặt nhất là trong g y ương hàm dưới, gãy Lefort hảy m u từ c c mạch m u ở sàn sọ trong trường hợp vỡ sàn sọ

 Xử tr

hét eche mũi trước hoặc sau đ cầm m u

Cột chỉ thép cố định tạm ổ g y ương hàm dưới, cố định hàm gi p mặt gãy áp sát nhau

ăng ép bằng băng thun cằm- đầu trong trường hợp vỡ to c ương vùng mặt

- C (Circulation): tình trạng tuần hoàn (mạch, huyết áp, Sp02, công thức máu,

th tích máu, điện giải , phải được ki m tra đ phòng chống choáng ù

m u và c c dung dịch cao phân tử, dung dịch điện giải nếu tụt huyết áp Nếu sau khi bù dịch mà huyết áp vận tụt phải nghi ngờ có xuất huyết chỗ h c như xuất huyết nội, tràn máu màng phổi,

- D (Disability and Neurologic Status): tình trạng mất ý thức và tổn thương thần kinh

- E (Exposure and overall evaluation h m và đ nh gi toàn diện những tổn thương h c

III- PHƯƠNG PHÁP KHÁM CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

CÁC MỐC GIẢI PHẪU Ở MẶT

Ba vùng: vùng g m 1/3 giữa, 1/3 ngoài phải và trái

Ba tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới

Cấ tr c chị ực của h i mặt

hối ương mặt vững chắc nhờ c những trụ chịu lực theo phương th ng đứng và theo phương nằm ngang Trụ theo phương th ng đứng g m c trụ hàm- mũi, trụ hàm-g m , trụ chân bướm-hàm Trụ theo phương nằm ngang

g m c thanh tr n-bờ trên ổ mắt, cung răng hàm trên và hàm dưới c cấu

tr c chịu lực này sắp ếp theo hình mắc c o phức tạp gi p bảo vệ c c hoang

và hốc ở mặt ở phía trước và bảo vệ não bộ ở phía sau hi c lực va chạm mạnh

- Sau cùng phải ch n đo n em c

 Tổn thương ương bên dưới hông

 Tổn thương ống tenon hông

 ứt nh nh của dây T mặt không ?

V CHẤN THƯỜNG TẦNG DƯỚI MẶT- VỠ XƯƠNG HÀM DƯỚI:

- Xương hàm dưới là ương di động duy nhất của mặt Xương này c hai phần ngành ngang và ngành lên gành ngang c mang răng gành lên c mang l i cầu Hai phần này nối với nhau ở góc hàm

- Vỡ ương hàm dưới thường xảy ra sau một va chạm khá mạnh

a Khám lâm sàng:

- hìn vùng sưng phù nề gợi ý chỗ gãy

 ưng nề vùng dưới ương hàm gợi ý g y ngành ngang ương hàm dưới

 ưng vùng mang tai g y l i cầu

- Khám lâm sàng có th phát hiện các dấu hiệu sau:

 Vết thương nướu răng tương ứng chỗ gãy

nhận:

( ũi tên đỏ: Gãy l i cầu phải ương hàm dưới)

VI- CHẤN THƯƠNG VÙNG GIỮA MẶT

1 Gãy xương mũi

a Lâm sàng

- Chảy m u mũi, nghẹt mũi

- Th p mũi bị sụp lõm hoặc vẹo sang một bên

- a sưng nề lan ra vùng má, trán

- Vết tím bầm ở th p mũi, quanh ổ mắt, kết lạc

- Tràn khí dưới da

- Sờ đi m đau chói, dấu lạo xạo ương vỡ

- oi mũi v ch ngăn mũi bị lệch, sưng ph ng

b X-q ang mũi nghiêng

- Hình ảnh gãy sụp ương chính mũi (chỉ thấy được 50 % trường hợp)

CASE LÂM SÀNG GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI Bệnh nhân nam 33 tuổi, bị đấm bởi người thuận tai phải

ũi tên đỏ: Gãy mỏm trán ương hàm trái

ũi tên anh g y ương chính mũi phải ũi tên anh dài g y phần ương

v ch ngăn

c Xử trí

- âng ương chính mũi sớm, nếu sưng nề nhiều nên trì hoãn lại đến ba ngày sau an ương sẽ cứng sau 15 ngày Bệnh nhân đến muộn sau 15 ngày phải đập vỡ chỗ can xấu r i nâng lại

- Cố định th p mũi bằng khung bột trong 7 ngày

- Nắn lại v ch ngăn mũi, nếu có máu tụ dưới niêm mạc phải rạch dẫn lưu r i nhét bậc hai bên hốc mũi

2 Những đường gẫy theo kiểu Le Fort

a Le Fort I: gãy phần thấp nhất của ương hàm trên

- ường gây bắt đầu từ sàn của hố mũii đi ra phía sau đến hố chân bướm hàm song song với gờ lợi và cách gờ lợi khoảng 15mm

 Bầm tím ở gờ lợi và kh u cái

 Hở c c chân răng tiền hàm

 au khi sờ kh u c i và chân bướm

 Di động mâm kh u cái

 Xoang hàm ít bị thương tổn

Case: Bệnh nhân nam 48 tuổi bị ngựa đá

ũi tên đỏ: gãy Lefort I

ũi tên anh g y ương hàm dưới phải

H: tụ máu trong xoang hàm

b Le Fort II: gẫy phần giữa của khối mặt

- ường gẫy đi qua cung hàm - gò má, gờ dưới ổ mắt, sàn và thành trong ổ mắt, ương chính mũi, ống lệ - mũi, phần cao của chân bướm Xoang hàm bị thương tổn

 Tím bầm hai mi mắt, dấu hiệu kính râm

 hìn đôi diplopie , lõm nhãn cầu (enophtalmie), khóe mắt trong hai bên bị giãn rộng

 ưng bầm mặt, mặt bị kéo dài ra

 ũi: sống mũi bị sụp,chảy m u mũi

 Ấn đau ở mũi, gờ dưới ổ mắt, l i củ ương hàm trên

 Mâm răng - kh u c i và mũi di chuy n khi lay động

Case: Bệnh nhân nam bị tai nạn giao thông

ũi tên đỏ đường gẫy

H: tụ máu trong xoang hàm

c Le Fort III: gãy phần cao của khối mặt

- ường gãy đi qua mỏm gò má - th i dương và tr n, he bướm hàm, thành trong ổ mắt và rễ mũi Thương tổn các xoang hàm, xoang sàng, xoang trán, oang bướm Phân ly sọ mặt (disjunction cranio-faciale), tầng giữa mặt bị đ y lùi ra sau

 Thương tổn sàn sọ, sọ não, chảy dịch não tủy

 Chảy m u mũi trầm trọng

 Bệnh nhân bị choáng, mất ý thức, khó thở

 ưng bầm nhiều quanh ổ mắt, dấu hiệu đeo ính râm, mi mắt sưng híp khó banh mắt ra đ khám, xuất huyết dưới kết mạc

Case: Bệnh nhân nam 32 tuổi, tai nạn giao thông

ũi tên anh đường gãy Lefort II

ũi tên đỏ đường gãy Lefort III

3 Gãy dọc giữa xương hàm trên

- ường gãy phân ly ương hàm trên và ương h u cái làm hai nửa

-Tụ máu hoặc rách niêm mạc kh u cái và sàn hốc mũi ở đường giữa làm hốc

mũi thông với khoang miệng

Case: gãy dọc xương hàm trên

Bệnh nhân nam, 68 tuổi

ũi tên đỏ: gãy dọc ương hàm trên tr i

H: tụ máu xoang hàm

4 Gãy thành bên của mặt gãy xương gò má

- Phù nề, tụ máu ở gò má và vùng quanh ổ mắt

- Xuất huyết dưới kết mạc, lệch vị trí khoé mắt ngoài, lõm nhãn cầu, nhìn đôi -Tê hoặc mất cảm giác ở m do thương tổn dây thần inh dưới ổ mắt

- Khít hàm, lệch khớp cắn

5 Vỡ sàn ổ mắt dạng blowout

- Do lực chấn thương của vật tù t c động trực tiếp vào mô mềm của ổ mắt gây

vỡ sàn ổ mắt: bị đấm vào mắt, quả banh tennis, bóng bầu dục đập vào mắt

- Tổ chức của ổ mắt thoát vị vào xoang hàm làm lõm nhãn cầu Nếu tụ máu hậu nhãn cầu, nhãn cầu bị đ y l i ra trước, sau 15 ngày máu tan mô mềm bớt sưng hiện tượng lõm nhãn cầu lại xuất hiện

- hìn đôi

- Vận động nhãn cầu bị hạn chế

- Khám thị lực, soi đ y mắt tìm tổn thương nh n cầu

- Phim CT scan thấy rõ thương tổn sàn ổ mắt

- Xử trí: chống phù nề, tái tạo lại sàn ổ mắt

Chẩn đoán các đường gãy ở tầng giữa mặt:

- Dựa vào khám lâm sàng

- Dựa vào X - quang Blondeau, Hitz, Ctscan

Xử trí:

- Giữ thông đường thở h t sạch m u cục trong họng miệng, mở hí quản trong trường hợp vỡ ương hàm trên phức tạp, chảy nhiều m u tràn vào đường thở hoặc gẫy ương hàm dưới kèm theo

- Cầm máu ổ gãy bằng cách buộc tạm thời bằng chỉ thép c c đường gãy Cầm

m u mũi trước và mũi sau

- au giai đoạn cấp cứu, đ nh gi lại toàn bộ các tổn thương và lên ế hoạch chỉn hình lại ương hàm trên Thứ tự chỉnh hình được mô tả trong hình vẽ đầu tiên ết hợp ương hàm dưới, sau đ đến cung răng hàm trên, r i cố định cung răng hàm trên với cung răng hàm dưới đ ng với hớp nhai Tiếp theo

ết hợp ngành lên ương hàm trên đ t i tạo lại c c bờ hố lê của hốc mũi, ết hợp ương g m , t i tạo lại c c gờ ổ mắt, sàn ổ mắt 


VII CHẤN THƯƠNG VÙNG TRÊN CỦA MẶT- Vỡ xoang trán

Xoang trán bị vỡ do vật tù gây sang chấn vào vùng xoang trán Nếu lực tác động ở thấp hơn sẽ làm sụp khối mũi trán hoặc khối sàng trán

Chấn thương c th làm vỡ l n thành trước xoang trán hoặc cả thành sau xoang trán, màng não có th bị rách, thùy trán của não có th bị tổn thương Vài giờ sau chấn thương, tụ máu và phù nề ở vùng trán xuất hiện là khó thấy biến dạng của thành trước xoang trán

Dấu hiệu và triệu chứng:

- Chảy m u mũi, chảy dịch não tủy

- Sờ thấy thành trước xoang trán bị lõm hoặc có dấu lạo xạo ương vỡ

- Tràn hí dưới da, ưng bầm mi mắt, xuất huyết kết mạc

- Xquang sọ tư thế th ng và nghiêng thấy hình ảnh mờ xoang trán và các mảnh vỡ

- CT scan sọ cho thấy rõ hơn đường gãy và có th ki m tra thương tổn ở não như dập não, khối máu tụ, tụ hí

Biến chứng:

- Viêm màng não nếu có rách màng não

- Viêm xoang trán, u nhầy xoang trán do tắc ống mũi trán

Xử trí:

- Nếu có tổn thương n o, màng n o thì phải phẫu thuật thần kinh can thiệp

- Nếu chỉ lõm thành trước xoang trán không di lệch các mảnh vỡ: chỉ can thiệp khi có yêu cầu về thẫm m

- Nếu thành trước xoang trán vỡ, có nhiều mảnh vỡ di lệch: có chỉ định mở xoang trán và sắp xếp lại các mảnh vỡ, đ ng thời ki m tra sự thông thoáng của ống mũi tr n Nếu ống mũi tr n hẹp nên đặt ống nong bằng silastic trong

ài chuyên đề về Xử trí ban đầu chấn thương vùng mũi mặt của em xin kết thúc tại đây! Em in chân thành c m ơn thầy cô và các bạn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5.Byron J Bailey, Karen H Calhoun, Head and Neck Surgery-

Otolaryngology, V.1, NXB Lippincott- Raven, 1998

6 Patrice Tran Ba Huy, O.R.L., NXB Ellipses-Paris, 1996

7 François Legent, Abrégés ORL Pathologie cervico-faciale, NXB Masson,

1996

8 Jean Pons, Alain Bellavoir, Traumatologie Faciale, NXB Expansion

Scientifique Française, 1988

9 A Korniloff, Fractures du sinus frontal, Encyclopédie

Médico-Chirurgicale ( Paris ) 20-475 A-10, 1994

10.R Peynègre, V Strunski, Les traumatismes du tiers moyen de la face,

Encyclopédie Médico-Chirurgicale ( Paris ) 20-480 A-10, 1988

11.V Strunski, X Dumon, Fractures Nasales, Encyclopédie Médico-

Chirurgicale ( Paris ) 20-385 A-10, 1991