3 dieu tri DVA HHL

Không Không Có Theo dõi hàng năm Nong van hai lá Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng HHL NYHA 3-4 HHL nhẹ MVA > 1,5 cm 2 HHL khít MVA < 1,5cm2 Siêu âm gắng

Hẹp van hai lá

1 Chẩn đoán xác định

2 Chẩn đoán phân biệt

3 Biến chứng

4 Điều trị

Định nghĩa

- Ngời lớn bình thờng: VHL thanh mảnh, diện tích lỗ VHL từ 4

- 6cm2 trong thì tâm trơng và đóng kín trong thì tâm thu

- HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và dới van; cuối cùng là tình trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL  gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái

- Hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh van tim thờng gặp nhất ở nớc ta dù tỷ lệ mắc bệnh đã giảm nhiều ở các nớc đang phát triển khác

điều trị hẹp van hai lá

Nguyên tắc điều trị:

- Có 3 phơng pháp điều trị:

+ Nội khoa

+ Nong van bằng bóng qua da

+ Phẫu thuật

- Lựa chọn phơng pháp nào là tuỳ theo:

+ Giai đoạn bệnh

+ Tình trạng van, tổ chức dới van

+ Các thơng tổn phối hợp

Thái độ điều trị HHL

Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu

chứng nhẹ

HHL (NYHA 1-2)

HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khít (MVA < 1,5cm2)

Siêu âm gắng sức

PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL

MVG > 15 mmHg

Không Không Có

Theo dõi hàng năm Nong van hai lá

Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu

chứng nặng

HHL (NYHA 3-4)

HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khít (MVA < 1,5cm2)

Siêu âm gắng sức

PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL

MVG > 15 mmHg

Nguy cơ cao nếu mổ

Không Có

Tìm nguyên nhân khác Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lá

Ghi chú:

- MVA: diện tích lỗ van hai lá

- PAP: áp lực tâm thu ĐMP

- MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá

- NVHL: nong van hai lá qua da

1 Điều trị nội khoa

1.1 Chỉ định:

- HHL không khít

- HHL khít nhng bệnh nhân đang có CCĐ phẫu thuật nh bệnh phổi nặng, các bệnh a chảy máu, bệnh nhân quá suy sụp không đủ sức chịu đựng phẫu thuật

- HHL cha có triệu chứng cơ năng (gđ 1) hoặc HHL đã có suy tim rõ (gđ 4)

- HHL phối hợp với tổn thơng các van tim khác, cha có CĐ ngoại khoa nh HoHL, HoC

- Chuẩn bị cho phẫu thuật

1.2 Điều trị cụ thể:

1.2.1 Phòng và điều trị suy tim:

- Nếu bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thì:

+ Điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc khi có kèm HoHL hoặc HoC

+ Hạn chế gắng sức để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể

+ Hạn chế ăn mặn, mỳ chính để giảm bớt gánh nặng

về thể tích cho tim

- Nếu bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trị nh với bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng kết hợp với:

+ Thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái

+ Phối hợp thuốc chẹn β giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng đợc khả năng gắng sức

+ Tránh dùng các thuốc giãn động mạch vì làm giảm thêm cung lợng tim

+ Theo dõi XQ, siêu âm mỗi năm 1 lần để sớm có kế hoạch nong van bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật

- Với bệnh nhân suy tim rõ:

+ Điều trị nội khoa để chuẩn bị mổ, can thiệp hoặc áp dụng cho những bệnh nhân có CCĐ mổ, can thiệp + Điều trị bằng trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch

1.2.2 Điều trị các RL nhịp tim đặc biệt hay gặp là rung

nhĩ.

- Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, vì thế cần:

+ Điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) + Hoặc ít nhất phải khống chế nhịp thất để tăng thời gian tâm trơng đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá

- Sử dụng các thuốc làm chậm đờng dẫn truyền qua nút nhĩ thất:

+ Digitalis

+ Và nhóm chẹn β giao cảm (nếu không có chống chỉ

định) để khống chế nhịp thất

- Chuyển nhịp đa về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang bằng thuốc hoặc shock điện  Song hiệu quả lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp van

1.2.3 Điều trị chống đông.

- Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: nên duy trì INR trong khoảng từ 2 - 3

- Chỉ định:

+ Bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch đại tuần hoàn: TBMN, TBMN thoáng qua

+ Có cơn rung nhĩ kịch phát + Đờng kính nhĩ trái lớn (≥ 50 - 55 mm) sẽ dễ dàng chuyển thành rung nhĩ

+ Một số tác giả khác có xu hớng điều trị thuốc chống

đông cho tất cả bệnh nhân HHL cho dù mức độ hẹp

và kích thớc nhĩ trái tới đâu

- Thuốc dùng:

+ Thuốc kháng vitamin K (Sintrom, Coumadine): duy trì INR từ 2 - 3

+ Trong trờng hợp cấp cứu, có thể cho Heparin + Với những BN tuổi <65, ít nguy cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K có thể cho Aspirin

1.2.4 Phòng và điều trị các đợt thấp tái phát (phòng

thấp cấp 2): giúp hạn chế đợc sự tiến triển của tổn

th-ơng van tim

- Benzathin penicillin G:

+ < 27 kg: 600.000 UI: tiêm bắp sâu 1 liều duy nhất 3-4 tuần/lần

+ > 27 kg: 1,2 triệu UI: tiêm bắp sâu 1 liều duy nhất 3-4 tuần/lần

- Penicillin V: 250mg (uống), 2 lần/ngày

- Sulfadiazine:

+ < 27 kg: 0,5g uống hàng ngày + > 27 kg: 1,0g uống hàng ngày

- Nếu bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin hoặc Sulfadiazine: Erythromycin 250mg, uống, 2 lần/ngày Uống suốt đời

- Điều trị các biến chứng: viêm phổi, Osler…

1.2.5 Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- HHL đơn thuần thuộc nhóm nguy cơ vừa

- HHL phối hợp với HoHL, HoC… thuộc nhóm nguy cơ cao

- Sử dụng kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào nguy cơ mắc VNTMNK và các thủ thuật cần làm có nguy cơ gây VNTMNK

⇒ Điều trị nội khoa chỉ giảm triệu chứng hoặc biến chứng, chứ không giải quyết triệt để đợc bệnh.

2 Nong van hai lá

2.1 Cơ chế

- Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính

do thấp tim

- Làm lỗ van hai lá rộng ra và chệnh áp qua van giảm

2.2 Các phơng pháp NVHL

- Nong van hai lá bằng hai bóng: hiện nay ít dùng do kỹ

thuật phức tạp

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue:

+ Từ đờng tính mạch đùi phải  trớc tiên ngời ta chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái  tiếp theo đa bóng qua nhĩ trái và lái xuống thất trái

+ Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đa xuống đến thất trái khi bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo lại cho mắc vào van hai lá bị hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ

nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ở giữa van sẽ tách đợc mép van Có thể tăng dần cỡ cho

đến khi đạt đợc mức mong muốn

+ Nong van hai lá qua da (NVHL) đã trở thành phơng pháp đợc lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHL trên toàn thế giới và đây là thủ thuật chiếm vị trí thứ

2 (về số lợng cũng nh ý nghĩa) trong can thiệp tim mạch Tại Việt nam, NVHL bắt đầu từ 1997, đến nay

đã trở thành phơng pháp điều trị thờng quy

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phơng pháp của Cribier):

+ Thay vì dùng bằng bóng sẽ đa một thiết bị bằng kim loại (giống nh dilatater dùng trong mổ tách van trên tim kín)

+ Từ đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua

lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai lá

+ Phơng pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL mà van vôi hoá mà bóng không thể nong đợc

2.2.1 u điểm:

- NVHL có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều nghiên cứu

- NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van

- NVHL có kết quả trớc mắt và khi theo dõi lâu dài tơng tự hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn tim mở

- NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều u thế so với mổ nh: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lý thoải mái hơn

- NVHL có thể thực hiện đợc trong một số tình huống đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao nh:

ở phụ nữ có thai, ở ngời suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu

 Do đó NVHL là phơng pháp nên đợc lựa chọn hàng đầu trong

điều trị HHL

2.2.2 Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm:

- HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ 2)

- Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản)

- Không có hở hai lá hoặc hở van động mạch chủ mức độ vừa - nhiều kèm theo (> 2/4) và cha ảnh hởng đến chức năng thất trái

- Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang

điểm của Wilkins:

+ Nếu Wilkins score < 8 điểm là tối u cho NVHL + Từ 9 - 11 điểm : cần cân nhắc

+ 11 điểm: không nên NVHL bằng bóng

Thang điểm siêu âm (Wilkins score)

Điể

m Di động van Tổ chức dới van Độ dày van Mức độ vôi hoá van

1 Van di động Dày ít, phần Gần nh bình Có một

tốt, chỉ sát

bờ van hạn

chế

ngay sát bờ van thờng (4-5mm) điểm vôihoá

2

Phần giữa

thân van và

chân van

còn di động

tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía

bờ van(5-8mm)

Vôi hóa dải rác phía bờ van

3

Van vẫn còn

di động về

phía trớc

trong thời kỳ

tâm trơng,

(chủ yếu là

gốc van)

Dày tới đoạn

chằng

xuống cả

thân lá van (5-8mm)

Vôi hoá lan

đến đoạn giữa lá van

4 Khôngđộng hoặcdi

rất ít

Dày nhiều và

co rút cột cơ

dây chằng

Dày nhiều toàn bộ cả lá

van (>8-10mm)

Vôi hoá nhiều lan toả toàn

bộ van

2.2.3 Chống chỉ định NVHL:

- Bệnh nhân hở van hai lá vừa-nhiều (≥3/4)

- Hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái

2.2.4 Biến chứng sau nong van hai lá:

- Tử vong (< 1%) thờng do biến chứng ép tim cấp hoặc tai biến mạch não

- ép tim cấp do chọc vách liên nhĩ không chính xác gây thủng thành nhĩ hoặc do thủng thất khi NVHL bằng bóng/dụng cụ kim loại (< 1%)

- HoHL luôn là biến chứng thờng gặp nhất

- Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch não (< 1%)

- Còn tồn lu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông này tự đóng trong vòng 6 tháng; những trờng hợp còn tồn lu (10%) thì lỗ nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt

 Nhìn chung biến chứng gặp là thấp và có thể chấp nhận đợc

3 Phẫu thuật

3.1 Mổ tách van tim kín:

- Dùng tay hoặc dụng cụ (dilater) tách mép van khi tim vẫn

đập

- Hiện tại phơng pháp này hầu nh không đợc dùng vì đã có nong van hai lá bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở

3.2 Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo)

- Chỉ định:

+ Các trờng hợp mà van và tổ chức dới van dày nhiều vôi hoá, không thích hợp cho NVHL

+ Khi có kèm theo HoHL hoặc HoC cần thay van

+ Trong trờng hợp HHL mà có HoBL rất nặng kèm theo thì nong van không sẽ không giải quyết đợc mức độ HoBL nên cần mổ tim mở để đánh đai van ba lá sẽ cho kết quả tốt hơn

- Việc mổ này cho phép nhìn thấy trực tiếp van và tổ chức dới van để phẫu thuật viên có thể quyết định cách mổ sửa van hay thay van

3.2.1 Phẫu thuật thay van hai lá:

- Thay van hai lá thờng đợc chỉ định khi van vôi và co rút nhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp

- Lựa chọn thay van hai lá cơ học hoặc sinh học tuỳ thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hoá của van sinh học

- Quan điểm bảo tồn tổ chức dới van trong mổ hẹp van hai lá cũng giống nh hở van hai lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ

3.2.2 Mổ sửa van hai lá:

- Tuy khó hơn song vẫn thực hiện đợc ở một số trờng hợp

- Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%

- Tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau mổ < 20%

3.2.3 Tăng áp lực động mạch phổi

Làm tăng nguy cơ của phẫu thuật song tiên lợng của bệnh nhân sau mổ còn tốt hơn nhiều so với chỉ điều trị nội khoa

3.2.4 Phẫu thuật Maze

Điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành

mổ van hai lá

4 Theo dõi sau thủ thuật

- Theo dõi sau mổ hoặc sau nong van hai lá phải tiến hành

ít nhất 1 năm/1 lần

- Hoặc nhanh hơn nếu nh xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi có các dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá phối hợp

- Siêu âm tim cần đợc làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân