Hồi sức Cần đặt ngay nhiều đường truyền có TW và ngoại vi để Đo và TD PVC Truyền dịch và máu thay thế Truyền máu Chỉ truyền khi chảy máu nặng, ảnh hưởng tới toàn trạng bệnh nhâ
Trang 1Câu 2: Điều Trị Chảy Máu Do TALTMC
I ĐẠI CƯƠNG
II ĐIỀU TRỊ
1 Điều trị cấp cứu chảy máu
1.1 Hồi sức
Cần đặt ngay nhiều đường truyền có TW và ngoại vi để
Đo và TD PVC
Truyền dịch và máu thay thế
Truyền máu
Chỉ truyền khi chảy máu nặng, ảnh hưởng tới toàn trạng bệnh nhân
Dùng máu tươi là tốt nhất vì nó mang lại các yếu tố đông máuppp
Sonde tiểu: TD nước tiểu hàng giờ
Sonde dạ dày:
TD chảy máu
Rửa dd bằng nước lạnh phần nào có tác dụng cầm máu
Đảm bảo cung cấp oxy cho tổ chức: thông khí, thở oxy…
1.2 Thuốc giảm ALTMC
Cơ chế: làm co mạch nội tạng, lưu lượng máu đến các tạng giảm => giảm AL hệ thống cửa
Vasopeesine:
Dùng ngay 20 đv pha trong 200ml G 5% truyền nhanh trong 15 – 20 phút
Có thể truyền liên tục với tốc độ 0.4 đv/phút trong 2h và sau đó có thể nhắc lại sau 24h
TD phụ: làm co mạch vành và mạch mạc treo nên có thể dùng kết hợp Nitroglycuin và nên kiểm tra điện tim trước khi dùng
Glypressine:
Tác dụng chậm do được phóng thích từ từ, dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn
Hiệu quả tương tự như phối hợp Vasopeesine – Nitroglycerin
Liều:
o Người < 50kg dùng 1,5mg
o 70 kg dùng 2 mg
o Tiêm TM 4h/lần
Somatostatin:
Ít tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn, nhưng không ảnh hưởng đến tim và hiệu quả xấp
xỉ Vassopressine
Liều: 250 mg/h Truyền liên tục 24h
1.3 Bóng ép
a Ống thông: Sengstaken – Blakemore: hay dùng nhất
Có 2 bóng:
1 bóng tròn, thể tích 150 ml nằm trong dạ dày
1 bóng hình trụ: 40 – 60 ml để chèn thực quản
Cách dùng:
Đặt vào dạ dày qua đường mũi
Bóng tròn được bơm căng lên rồi kéo ngược ống thông ra cho bóng tỳ vào vùng tâm vị
Cố định ống thông
Sau đó bơm bóng hình trụ cho đến khi BN thấy tức ngực nhẹ để ép vào TQ (~ 50 mmHg)
4 – 6h xả bóng TQ 1 lần khoảng 15p rồi bơm lại
Trang 2 Thời gian lưu ống thông là khoảng 24h.
Sau đó để thêm 24h ko bơm bóng để TD dịch dạ dày có còn chảy máu không
Bóng có 1 nòng vào dạ dày để hút dịch và máu.
Nhược điểm:
Loét, vỡ TQ, hẹp TQ về sau
Khó chịu
Ảnh hưởng tới hô hấp
Không rửa đc TQ
b Ống Linton – Nachlas
Có 1 bóng hình nón, thể tích 500 ml
Cách dùng:
Đặt vào dd rồi bơm căng
Kéo liên tục với trọng lượng khoảng 1kg
Bóng chèn vào vùng tâm phình vị, không chèn trực tiếp vào TQ mà chỉ chặn luồng máu từ
TM vành vị về TM TQ => ngừng chảy máu
Ống có 1 đường để cửa dd và 1 đường cửa TQ riêng
Lưu ống khoảng 24h
Nhược điểm: do chèn vào dùng tâm phình vị nên có nguy cơ gây loét và hoại tử vùng này do
thiếu máu
CĐ: vì gây khó chịu nhiều => chỉ dùng khi chảy máu ở vùng tâm phình vị mà thông
Blakemore thất bại
1.4 Cầm máu qua nội soi
a Tiêm xơ
Cơ chế: làm xơ hóa các TM giãn hoặc tiêm vào lòng mạch gây tắc mạch rồi sau đó hoại tử và
phát triển thành các sẹo xơ
Cách làm:
Nội soi ống mềm, tìm vị trí chảy máu
Tiến hành tiêm xơ: Polidocanol 1%, Ethanolamine Oleate 5%
Có thể tiêm nhiều lần, vào lòng mạch hoặc tiêm dưới niêm mạc cạnh búi TM hoặc phối hợp cả 2
CCĐ:
Khi nội soi thấy phối hợp giãn TM vùng tâm – phình vị
Shock nặng
Suy hô hấp nặng
b Thắt búi TM
Nội soi bằng ống mềm
Thắt các búi TMTQ bằng chỉ tiêu chậm hoặc dùng vòng cao su
T/d cầm máu cấp cứu tốt
Không áp dụng được với búi giãn ở dd
c Gây tắc TMTQ
Dùng keo dán sinh học trộn với Lipiodol, qua nội soi tiêm vào trong búi TM
Thuốc sẽ đông cứng lại sau vài phút gây thiếu máu, hoại tử và xơ hóa
Áp dụng được với cả búi giãn TM ở dd
1.5 Phẫu thuật cấp cứu
CĐ: khi các bp cầm máu trực tiếp thất bại và tình trạng chức năng gan phải ở Child A hoặc B
a Mở khâu cầm máu trực tiếp các búi TMTQ.
Trang 3 Thường dùng đường mở bụng, mở dd và kiểm tra niêm mạc TQ ở phần dưới gần tâm vị Sau
đó mở thông dd
Hoặc qua đường mở ngực trái liên sườn 8:
1/3 dưới TQ được bộc lộ
Mở dọc khoảng 7 – 8 cm => nhìn thấy rõ búi TM
Khâu vắt toàn bộ.
b Cắt cực trên dd và 1/3 dưới TQ
Loại bỏ được vùng chảy máu
Nhưng là 1 phẫu thuật lớn, khó áp dụng khi cấp cứu
c Các phẫu thuật tạo shunt cửa- chủ: ít làm trong cấp cứu.
2 Đề phòng chảy máu tái phát
2.1 Phẫu thuật ngăn cản luồng máu tới TQ – tâm – phình vị
Cắt ngang dd rồi nối lại
Cắt ngay dd dưới mức tâm vị 5 cm
Nối lại tận – tận
Kèm theo cắt dây X và tạo hình môn vị
Cắt ngang TQ, khâu TM rồi nối lại
Cắt TQ, thắt các nhánh nối dd – TQ, kèm theo cắt lách
2.2 Phẫu thuật giảm AL hệ cửa bằng giảm dòng máu đến
Thắt đm lách hay thắt đm gan và lách
Cắt lách, thắt đm lách, đm vành vị nơi nguyên ủy, cắt bờ cong lớn dd Vừa giảm lượng máu đến hệ cửa vừa giảm 1 phần luồng máu tới TQ
2.3 Phẫu thuật tạo Shunt: cửa – chủ
2.3.1.Tạo dính để kích thích các nhánh nối cửa – chủ.
Đưa MNL ra hố thận:
Bóc tách thận
Dùng MNL bọc quanh thận
Tuần hoàn cửa – chủ sẽ thiết lập tự nhiêu sau 1 thời gian
Đưa lách lên trên cơ hoành: tuần hoàn phụ pt đưa máu từ TM lách về TM liên sườn (T)
2.3.2 Nối mạch làm giảm áp lực toàn bộ
a Nối cửa – chủ:
Nối cửa – chủ tận bên: cắt TM cửa, đầu gần thắt lại, đầu xa nối với TMC dưới
AL TMC giảm mạnh, cầm máu tốt nhưng lượng máu qua gan giảm rất nhiều
HC não – cửa – chủ và suy gan rất cao
Nối cửa – chủ bên bên:
1 phần dòng máu TMC vẫn qua gan => giảm suy gan và HC não – cửa – chủ
Miệng nối lớn và lưu lượng máu lớn => nguy cơ tắc miệng nối thấp
b Nối lách thận
Nối lách – thận ngoại vi
Cắt lách
Phân tích TM lách ở cuống lách 1 đoạn 7 cm
Nối vào TM thận (T) tận – bên
Trang 4 Nối lách – thận trung tâm: TM lách được phẫu tích ở bờ dưới tụy phần trung tâm gần với TM thận hơn => dễ nối hơn
So với nối cửa – chủ thì nối lách thận giảm áp kém hơn nhưng nguy cơ suy gan và não – cửa – chủ thấp hơn
c Nối TM – MTTT – TM chủ tận – bên: thường dùng 1 đoạn mạch nhân tạo bắc cầu
CĐ: teo TM cửa ở trẻ em hoặc tắc TMC tới hợp lưu TM MTTT và thân TM lách – MTT
2.3.3 Nối mạch làm giảm áp lực chọn lọc
Nối lách – thận đầu xa kiểu Warren
TM lách được phẫu tích giống trong nối lách – thận trung tâm
Đầu trung tâm thắt lại, đầu ngoại vi nối với TM thận (T)
Vẫn bảo tồn lách
Nối vành vị – chủ: tận – bên hoặc bắc cầu qua TM hiển
2.3.4 Nối cửa – chủ kèm động mạch hóa TM cửa trong gan: Nối 1 nhánh đm (đm lách hoặc
cầu nối từ đm chủ) vào đầu trung tâm của TMC đã thắt
2.4 Ghép gan:
CĐ cho:
TALTMC do xơ gan và chảy máu TQ nặng tái phát nhiều lần
Tiêm xơ, ức chế β, phẫu thuật tạo shunt thất bại