3 điều trị suy giáp ở bệnh nhân lớn tuổi BS le huy truong (24 10 hoi truong 4)

Tần suất suy giáp ở người cao tuổi • Suy giáp: hội chứng lâm sàng gây ra do sự thiếu hụt của hormone tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hóa trong toàn cơ thể • Bệnh ngày càng ph

Suy giáp ở người cao tuổi

Cập nhật chẩn đoán và điều trị

BS CK2 Lê Huy Trường

Phó Trưởng khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy

VN_GM_THY_30

Tần suất suy giáp ở người cao tuổi

• Suy giáp: hội chứng lâm sàng gây ra do sự thiếu hụt của hormone

tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hóa trong toàn cơ thể

• Bệnh ngày càng phổ biến ở người > 50t và gia tăng theo độ tuổi.

• Người già bị suy giáp chiếm từ 7 – 14% ở nữ giới và từ 3 – 8% ở

nam.

• Nhiều trường hợp, suy giáp ở người cao tuổi bị chẩn đoán nhầm

với suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh.

• Suy giáp thường chẩn đoán muộn → hậu quả nặng nề (đặc biệt

trên tim mạch)

VN_GM_THY_30

Biểu hiện lâm sàng của suy giáp

o Hơn 50% bệnh nhân cao

tuổi phàn nàn về sự mệt

mỏi và suy nhược

o Táo bón là triệu chứng hay

gặp và nhiều khi là biểu

hiện duy nhất gợi ý bệnh

nhân bị suy tuyến giáp

o Các dấu hiệu khác của suy

giáp như lạnh, tăng cân

cũng thường có tuy ít rõ rệt

hơn ở người trẻ

Doucet J, Trivalle C, Chassagne P, Perol MB, Vuillermet P, Manchon ND, Menard JF, Bercoff E Does age play a role in clinical presentation of hypothyroidism?

Corrêa V M da Costa and D Rosenthal (May 8th 2013) Aging and Subclinical Thyroid Dysfunction

Ảnh hưởng của tuổi lên cơ chế điều hòa và chức năng

↓ sinh tổng hợp và bài tiếtT3 và T4

↑ RAS (k ảnh hưởng lên pERK)

↓TRH?

↓TSH (giảm hoạt lực?)

VN_GM_THY_30

• SG nguyên phát (95% trường hợp)

• Vĩnh viễn: VG Hashimoto, SG nguyên phát thể sơ

teo, SG sau điều trị (mổ, 131I, chiếu xạ)

• Hồi phục: giai đoạn SG của viêm giáp bán cấp, VG

thể yên lặng, do thuốc (iod vô cơ, thuốc kháng giáp,

lithium)

• SG thứ phát, SG tam phát (SG trung ương 5%)

• bệnh Vùng hạ đồi-Tuyến yên, hoại tử TY sau sinh, u,

loại khác

• Mô ngoại vi đề kháng với hormon giáp (hiếm)

Nguyên nhân suy giáp

VN_GM_THY_30

Hỏi bệnh

Thăm khám

Xét nghiệm

Các bước tiếp cận bệnh nhân có rối loạn chức năng

tuyến giáp

VN_GM_THY_30

Các tình trạng lâm sàng cần lưu ý tìm bằng chứng suy giáp

Bệnh lý tự miễn, vd:

ĐTĐ típ 1

Thiếu máu ác tính Tiền sử gia

đình có bệnh tuyến giáp tự

miễn

Tiền sử chiếu

xạ vùng cổ

Tiến sử có rối loạn chức năng hoặc phẫu thuật tuyến giáp

Bất thường tuyến giáp khi thăm khám

Rối loạn tâm thần

Có sử dụng Amiodarone hay

Lithium

Garber JR et al for the AACE-ATA Taskforce on Hypothyroidism in Adults THYROID 22(12): 2012: 1200-1235.

Độ chính xác thăm khám lâm sàng trong suy giáp

Nếu chúng ta chỉ dựa trên lâm sàng:

• ~20% chẩn đoán suy giáp

• ~50% chẩn đoán bình giáp

• ~30% chưa xác định

VN_GM_THY_30

J Clin Endocrinol Metab, Volume 87, Issue 2, 1 February 2002, Pages 489–499

Tần suất

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Phần trăm dân số có mức TSH cao theo tuổi (>4.5mU/L)

Tổng dân số US có thực hiện XN tuyến giáp (TSH, T4,TgAB, TBOAP)

Dân số không có bệnh (đã loại trừ những người báo cáo có rối loạn tuyến giáp, bướu giáp hoặc có dùng thuốc tuyến giáp)

Dân số tham khảo (không có các yếu tố nguy cơ như mang thai, đang dùng estrogen, adrogen, lithium không có kháng thể kháng giáp)

VN_GM_THY_30

thanh mà còn đánh giá sự hiện diện của viêm tuyến giáp tự

miễn cũng như các bệnh đi kèm.

VN_GM_THY_30

TSH tăng TSH bt

Tiếp cận suy giáp

VN_GM_THY_30

Độ nặng của suy giáp theo nồng độ hormon

Độ nặng của suy giáp

TSH tăng sớm và nhanh

T4 và T3 giảm chậm và muộn

Thường FT3 giảm khi suy giáp nặng nên không

chờ FT3 giảm để chẩn đoán suy giáp

Mcdermott, Michael (2009) In the clinic Hypothyroidism Annals of internal medicine 151 ITC61 VN_GM_THY_30

Điều trị suy giáp

• Mục tiêu: giảm triệu chứng và tránh tiến triển bệnh phù niêm

• Thời gian điều trị tuỳ thuộc nguyên nhân suy giáp, phần lớn

thường điều trị suốt đời.

VN_GM_THY_30

Mortality in each TFT category during hospital stay NTI non-thyroidal illness, oh overt

hypothyroidism, sch subclinical hypothyroidism.

N Sforza et al., Journal of Endocrinological Investigationvolume 40, pages1303–1310(2017)

Suy giáp rõ trong thời gian nhập viện có liên quan đến

tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi

Tất cả bệnh nhân ≥60 tuổi (n = 451) được

tiếp nhận vào khoa nội, bệnh viện Cesar

Milstein ở Buenos Aires, Argentina

TFT(Thyroid Function Test) được thực hiện

vào ngày 1 và ngày 8:

- NTI: Non-thyroid impaired

- OH: overt hypothyroidism

- SCH: Subclinical hypothyroidism

VN_GM_THY_30

Phác đồ điều trị suy giáp nguyên phát chung

Tăng liều Levothyroxin lên 12.5 - 25 g/ngày

Kiểm tra lại TSH

Khởi trị liều Levothyroxin

6-8 tuần

TSH 0.5- 2.0 IU/mL

Triệu chứng cải thiện

Kiểm tra lại TSH sau 6 tháng, và hàng năm hoặc bất cứ khi nào có triệu chứng

Levothyroxin xuống 12.5 to 25 g/ngày

Singer PA, et al JAMA 1995;273:808-812.

Demers LM, Spencer CA, eds The National Academy of Clinical

Biochemistry Web site Available at:

Khởi trị ở bệnh nhân suy giáp cao tuổi

Jonklaas J, et al ATA guidelines Thyroid December 2014, 24(12): 1670-1751

 START LOW, GO SLOW

 Bắt đầu liều thấp 0.25 to 0.5 mcg/kg/ngày

 Một số NC gần đây cho thấy ở bn không có bất kỳ bệnh lý tim mạch

nào có thể bắt đầu với liều thay thế hoàn toàn 1.6 mcg/kg

 Tăng liều 12.5-25 mcg/ngày mỗi 4-6 tuần đến khi đạt mức TSH mục

tiêu.

VN_GM_THY_30

TSH mục tiêu dựa trên tuổi và tình trạng sinh lý

18

Biondi, Bernadette & Wartofsky, Leonard (2014) Treatment With Thyroid Hormone Endocrine reviews 35 er20131083 10.1210/er.2013-1083 VN_GM_THY_30

Một số yếu tố cần lưu ý trong điều chỉnh liều

• Giảm thanh thải chuyển hóa

• Tiến triển bệnh suy giáp nền

• Khối lượng cơ

• Tương tác các thuốc điều trị bệnh lý mắc kèm

1 Davis FB, LaMantia RS, Spaulding SW, Wehmann RE, Davis PJ Estimation of a physiologic replacement dose of levothyroxine in elderly patients with hypothyroidism Arch Intern Med 1984;144(9):1752–1754

2 Kabadi UM Optimal daily levothyroxine dose in primary hypothyroidism Its relation to pretreatment thyroid hormone indexes Arch Intern Med 1989;149(10):2209–2212 VN_GM_THY_30

Suy giáp dưới lâm sàng trên bệnh nhân lớn tuổi

Douglas S Ross et al Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults Uptodate 2018 VN_GM_THY_30

Suy giáp dưới lâm sàng trên bệnh nhân lớn tuổi

Douglas S Ross et al Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults Uptodate 2018

Phác đồ điều trị hormone giáp cho bệnh nhân lớn

tuổi bị suy giáp dưới lâm sàng

Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75

Theo dõi/

Điều trị Theo dõi Theo dõi/Điều trị Theo dõi/Điều trị Điều trị Theo dõi/Điều trị

• Tăng giá trị TSH nên được khẳng định sau lần đo thứ 2 tại thời điều theo dõi 3 – 6 tháng

• Trong trường hợp tăng nồng độ TSH đến trên 10 mIU/L, levothyroxine nên được sử dụng từ 0.3-0.4

mcg/kg/ngày, tăng dần từ 10-15% (nếu cần thiết) mỗi 6 đên 8 tuần

• Mục tiêu TSH tối ưu trong khoảng 2.5 – 3.5 mIU/L

VN_GM_THY_30

Levothyroxin đơn trị liệu là tiêu chuẩn trong điều trị suy giáp

“Levothyroxin được khuyến cáo là lựa chọn điều trị suy giáp do hiệu quả trong cải thiện triệu chứng, lợi ích lâu dài, ít tác dụng phụ, dễ tuân thủ, dễ hấp thu, thời gian bán thải dài, chi phí thấp”

3 Garber J, et al ATA/AACE guidelines Endocrine Practice 2012, 18(6): 988-1028

4 Okosieme O, et al BTA guidelines Clinical Endocrinology 2016, 84, 799-808

1 Jonklaas J, et al ATA guidelines Thyroid December 2014, 24(12): 1670-1751

Điều trị suy giáp

Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về bù hormon

• Levothyroxin là chọn lựa điều trị, thời gian bán hủy dài (7 ngày), dùng 1

lần/ngày,

• Uống trước ăn sáng 30-60 phút lúc bụng đói

• Không dùng cùng lúc với thực phẩm (chất xơ, sữa đậu nành) hoặc các

thuốc (bile acid resins, proton pump inhibitors, calcium carbonat, ferrous

sulfate, cholestyramin, sucralfate và nhôm hydroxit)

• Điều trị thay thế hormon giáp cần dùng vĩnh viễn nếu nguyên nhân suy

giáp không hồi phục.

VN_GM_THY_30

Levothyroxin là hormon có cửa sổ điều trị hẹp

1 Khoảng cách từ nồng độ điều trị đến nồng độ độc của levothyroxin làhẹp

2 Một số độc tính liên quan đến levothyroxin làthể thay đổi nguy hiểm và không

3 Nồng độ levothyroxin dưới mức điều trị gây ra việc điều trị không thíchhợp và dẫn đến kết quả lâm sàng xấu

4 Levothyroxintối đa hóa hiệu quả và tối thiểu độc tính nghiêm trọng liên quan đếncần được chỉnh liều theo từng cá thể để cân bằng giữa

liều

5 Theo dõihành thường quyđiều trị dựa vào nồng độ TSH và FT4 trong máu được tiếnđể kiểm soát việc chỉnh liều levothyroxin

✓ Dò liều bắt đầu từ liều thấp

✓ Chỉnh liều chính xác

✓ Theo dõi cẩn thận trong quá

trình điều trị

FDA (2014) Draft Guidance on Levothyroxine Sodium.

https://www.drugbank.ca/categories/DBCAT003972 Last access: Apr 2019

VN_GM_THY_30

Hậu quả khi sử dụng levothyroxin không đúng liều

25

✓ Rối loạn lipid huyết

✓ Tiến triển bệnh lý tim mạch: xơ cứng động mạch, suy

tim xung huyết, bệnh cơ tim nặng

Khuyến cáo: BN suy giáp nên được điều trị đủ liều levothyroxin để bình

thường hóa nồng độ TSH

✓ Rung nhĩ

✓ Loãng xương

Khuyến cáo: Tránh sử dụng quá liều levothyroxin để nồng độ TSH <0.1

mIU/L, đặc biệt ở BN lớn tuổi và PN sau mãn kinh

Không đủ liều

Quá liều

Jonklaas J, et al ATA guidelines Thyroid December 2014, 24(12): 1670-1751

VN_GM_THY_30

BN suy giáp nên được điều trị với cùng một loại

levothyroxine

1 Jonklaas J, et al ATA guidelines Thyroid December 2014, 24(12): 1670-1751

2 Garber J, et al ATA/AACE guidelines Endocrine Practice 2012, 18(6): 988-1028

“Nên sử dụng cùng 1 loại levothyroxin chất lượng cao Việc chuyển đổi giữa các loại levothyroxin có thể dẫn đến sự khác biệt về liều, do đónên tránh”

……”do không đảm bảo được về chất lượng của các chế phẩm tương đương sinh học khác nhau nên sử dụng cùng

1 loại levothyroxin để giảm thiểu sự khác biệt về liều khi

sử dụng thuốc”

“BN nên duy trì cùng 1 thuốc levothyroxin… vì chỉ một

sự thay đổi nhỏ về sử dụng levothyroxin có thể gây nên

sự thay đổi lớn về nồng độ TSH, do đó việc kiểm soát TSH chính xác là cần thiết để tránh các ảnh hưởng có hại

do thuốc”

Với việc sử dụng Levothyroxine nên cân nhắc thuốc đa dạng hàm lượng

50, 100 mcg để BN được đảm bảo việc sử dụng cùng một loại thuốc trong suốt

thời gian điều trị

VN_GM_THY_30

Vấn đề liên quan chỉnh liều điều trị

TSH tăng khi đang điều trị cường giáp bằng KGTH

• Ngưng thuốc 1 tuần, sau

đó bắt đầu lại KGTH liều thấp

TSH tăng mặc dù

đã chỉnh liều LT4

VN_GM_THY_30

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị

Nguyên nhân gây suy giáp

Dạng sử dụng LT4 LT4 + LT3

Kết luận

biệt kiểm tra các tự kháng thể kháng giáp, và siêu âm.

thiểu việc chuyển đổi giữa các loại levothyroxine.

VN_GM_THY_30