3 điều TRỊ HFpEF 10 04 2021

ẢNH HƯỞNG EF LÊN KẾT CỤC BỆNH TRONG NC TOPCATLVEF, lphân suất tống máu thất T Dashed lines represent 95% CI; kết cục chính gồm: tử vong tim mạch, ngưng tim đươc cứu sống, hoặc nhập viện

CẬP NHẬT 2021

VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM EF BẢO TỒN

BSCK1 Lương Cao Sơn Khoa Nội TM - BV ĐHYD TP.HCM

Gánh nặng của Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

0

0 1 2 3 4 5 Year

HFrEF (LVEF <50%) HFpEF (LVEF ≥50%)

p=0.03

1 Oktay et al Curr Heart Fail Rep 2013 December ; 10(4)

Bhatia et al N Engl J Med 2006;355:260–9

Owan et al N Engl J Med 2006;355:251–9;

Tử vong

HFpEF là một hội chứng không đồng nhất

ĐIỀU TRỊ HFpEF

HFrEF

CÁC CỘT MỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

CHẸN BETA

Henning RJ HFpEF diagnosis and treatment World J Cardiol 2020 January 26; 12(1): 1-75

NC với cỡ mẫu nhỏ

NC quan sát sổ bộ

tử vong hoặc nhập viện

CHẸN BETA

Henning RJ HFpEF diagnosis and treatment World J Cardiol 2020 January 26; 12(1): 1-75

NC RCT cỡ mẫu lớn

NGHIÊN CỨU EDIFY: IVABRADINE KHÔNG CẢI THIỆN TIÊU CHÍ CHÍNH

NGHIÊN CỨU NEAT- HFpEF: NITRATE KHÔNG CÓ VAI TRÒ

6 min walk, QOL, NT-proBNP ISMN with dose up-titration (30 to 120 mg/day over 4 weeks) vs placebo

KHÔNG BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ CHO SILDENAFIL

TRONG ĐIỀU TRỊ HFpEF

STATIN

2012 ESC Guidelines

mortality in patients with HF-PEF.

2016 ESC Guidelines

and mortality in patients with HF-PEF.

Còn hy vọng gì trong

điều trị HFpEF?

SPIRONOLACTONE Có thể có lợi !

LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERONE

LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERONE

ẢNH HƯỞNG EF LÊN KẾT CỤC BỆNH TRONG NC TOPCAT

LVEF, lphân suất tống máu thất T

Dashed lines represent 95% CI; kết cục chính gồm: tử vong tim mạch, ngưng tim đươc cứu sống, hoặc nhập viện do suy tim

Solomon S, et al, Eur Heart J 2016;37:455–462

• Hiệu quả của dùng spironolactone lên EF ở nghiên cứu TOPCAT (bệnh nhân có LVEF

Tử vong mọi nguyên nhân

Kết luận

• Bệnh nhân có PSTMBT tham gia nghiên cứu TOPCAT, đặc điểm của BN và các kết cục bệnh thay đổi tùy LVEF nền

• Hiệu quả tiềm năng của spironolactone đạt được nhiều nhất khi ở nhóm BN có LVEF thấp hơn

Tử vong tim mạch

LVEF CÓ THỂ LÀ YẾU TỐ DỰ ĐOÁN KẾT CỤC SUY

TIM TRONG NGHIÊN CỨU CHARM-P

EF, phân suất tống máu; LVEF, lphân suất tống máu thất trái; MI, nhồi máu cơ tim

1 Butler J, et al JACC Heart Fail 2014;2:97–112; 2 Dunlay SM, Roger VL, Redfield MM Nature Reviews Cardiology 2017;14:591–602;

3 Solomon SD, et al Circulation 2005;112:3738-3744

• Trong NC CHARM-P, LVEF cho thấy là một yếu tố quan trọng trên lâm sàng giúp ích trong việc xác định cơ chế sinh bệnh riêng biệt và quan trọng nhất là theo dõi đáp ứng với điều trị1,2

• LVEF có thể giúp tiên đoán kết cục tim mạch ở bệnh nhân suy tim với biến thiên đa dạng của chức năng thất trái Tuy nhiên, với BN suy tim có EF > 45%, LVEF không giúp gì hơn trong dự đoán nguy cơ3

Qua phân tích dữ liệu NC CHARM : LVEF là một yếu tố tiên đoán quan trọng

2.5 3.0 3.5

1.0 2.0 4.0

1.5 2.5 3.0 3.5

1.0 2.0

4.0 4.5 5.0 5.5

0.5 0.0

HIỆU QUẢ ARNI TRONG HFpEF

PARAMOUNT: SACUBITRIL/VALSARTAN CẢI THIỆN CÓ Ý NGHĨA

3–8 weeks Target patient population: 4,800 patients with symptomatic HF (NYHA Class II–IV)and LVEF ≥ 45%

Solomon et al JACC-HF 2017

PARAGON HF TRIAL

Sacubitril/valsartan giảm được tiêu chí chính: nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch ở sát ngưỡng có ý nghĩa thống kê

*As the primary endpoint missed the predetermined level of statistical significance, subsequent analyses are considered exploratory and any inferences

drawn may not be reproducible

ARR, absolute rate reduction; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; RRR,

relative rate reduction

1 Solomon SD, et al N Engl J Med 2019 Sep 1 doi: 10.1056/NEJMoa1908655; 2 Solomon SD Oral presentation 2101 ESC, Paris, 2019

Tổng nhập viện do suy tim

và tử vong TM ở nhóm ngẫu nhiên BN được dùng Sacubitril/ valsartan xảy ra

ít hơn so với nhóm chứng chủ động dùng valsartan, truy nhiên sự khác biệt này chỉ gần đạt ngưỡng ý nghĩa thống kê

(n = 2407) 894 biến cố, 12.8 trên 100 BN-năm

Phân tích đa biến cho thấy đáp ứng với điều trị khác nhau khi dùng sacubitril/valsartan tùy theo mức EF và giới tính khác nhau

*Multivariate interaction < 0.05

CI, Khoảng tin cậy; EF, phân suất tống máu; eGFR, độ lọc cầu thận ước lượng; LVEF, phân suất tống máu thất trái; MRA, kháng thụ thể mineralocorticoid;

NT-proBNP, N-terminal-pro hormone B-Type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association

Solomon SD, et al N Engl J Med 2019 Sep 1 doi: 10.1056/NEJMoa1908655

Đái tháo đường

Có 1041 / 2069 0.89 (0.74−1.09)Không 862 / 2727 0.84 (0.68−1.04)LVEF*

trung vị (> 57%) 1048 / 2495 0.78 (0.64−0.95)trung vị (≤ 57%) 855 / 2301 1.00 (0.81−1.23)Tiền căn rung nhĩ

Có 1140 / 2521 0.83 (0.69−1.00)Không 763 / 2275 0.94 (0.75−1.18)Mức NT−proBNP tầm soát

≤ trung vị (911pg/mL) 708 / 2379 0.85 (0.67−1.08)

> trung vị (911pg/mL) 1183 / 2378 0.87 (0.73−1.05)Mức HA tâm thu tầm soát

≤ trung vị (137mmHg) 984 / 2450 0.88 (0.72−1.07)

> trung vị (137mmHg) 919 / 2344 0.86 (0.69−1.06)Dùng thuốc MRA

Có 543 / 1238 0.73 (0.56−0.94)Không 1360 / 3558 0.94 (0.79−1.12)Mức eGFR nền

< 60 mL/phút/1.73m2 1115 / 2341 0.79 (0.66−0.95)

≥ 60 mL/phút/1.73m2 787 / 2454 1.01 (0.80−1.27)

Độ NYHAI/II 1402 / 3843 0.90 (0.76−1.06)III/IV 499 / 951 0.79 (0.59−1.06)

Phân nhóm

Số biến cố/ bệnh nhân

Hazard ratio (95% CI)Tổng quát 1903 / 4796 0.87 (0.75−1.01)

Phân tích dưới nhóm theo tiêu chí chính

Phân nhóm /bệnh nhânSố biến cố Hazard ratio(95% CI)

Độ giảm nguy cơ tuyệt đối ở nhóm phân suất tống máu thấp hơn trong nghiên cứu PARAGON-HF tương tự như trong PARADIGM-HF

Khả năng giảm nguy cơ tuyệt đối – Biến cố tránh được khi điều trị 1000 BN* trên 3 năm

*Calculations are based on the between treatment group differences in exposure-adjusted event rates

ARR, giảm nguy cơ tuyệt đối; CV, tim mạch; EF, phân suất tống máu; HF, suy tim

1Solomon SD Oral presentation 2101 ESC, Paris, 2019

Tác động có lợi khi dùng sacubitril/valsartan so với valsartan

thể hiện qua độ NYHA, điểm KCCQ và chức năng thận *

* Khoảng tin cậy của tiêu chí phụ và các tiêu chí đánh gia chưa được hiệu chỉnh tính bội, và do đó không thể rút ra được những kết quả diễn giải trong những khoảng tin cậy này; †Chất

lượng cuốc sống tốt hơn ứng với điểm cao hơn; § Định nghĩa là tử vong do thận, Bệnh nhận giai đoạn cuối, hoặc suy giảm ≥ 50% so với mức nền

CI, Khoảng tin cậy; CSS, Điểm tổng quát lâm sàng; HR, tỷ số nguy cơ; eGFR; độ lọc cầu thận ước lượng; ESRD, bệnh thận giai đoạn cuối ; KCCQ, Bảng câu hỏi Kansas City

Cardiomyopathy; NYHA, New York Heart Association; OR, tỷ số chênh; RR, tỷ số nguy cơ

Solomon SD, et al N Engl J Med 2019 Sep 1 doi: 10.1056/NEJMoa1908655

SỐ BIẾN CỐ PHỤ (%) SACUBITRIL/

VALSARTAN (N = 2316)

VALSARTAN (N = 2302)

MỨC HIỆU QUẢ (95% CI)

GIÁ TRỊ p

Thay đổi độ NYHA Cải thiện

Không đổi Xấu hơn

Tính an toàn và dung nạp của sacubitril/valsartan tương

tự như trong nghiên cứu PARADIGM-HF 1,2

*Sau phân ngẫu nhiên, 610 (25.3%) bệnh nhân trong nhóm dùng sacubitril/valsartan group và 638 (26.7%) trong nhóm dùng valsartan đã ngưng trị do nhiều nguyênn nhân không phải tử

vong, trong đó có 370 người (15.4%) nhóm dùng sacubitril/valsartan và 387 người (16.2%) nhóm dùng valsartan ngưng trị do biến cố bất lợi

SBP, huyết áp tâm thu

1 Solomon SD, et al N Engl J Med 2019 Sep 1 doi: 10.1056/NEJMoa1908655; 2 McMurray JM, et al NEJM 2014;371(11):993–1004

• Bệnh nhân dùng sacubitril/

valsartan có xu hướng bị tụt HA nhưng lại ít khả năng tăng

creatinine và kali máu hơn

• Tỷ lệ ngưng trị tương tự nhau ở

cả 2 nhóm*

(N = 2407)

VALSARTAN (N= 2389)

Tụt HA với HA tâm thu < 100

mmHg 380 (15.8%) 257 (10.8%) Tăng creatinine máu

≥ 2.0 mg/dl 261 (10.8%) 328 (13.7%)

≥ 2.5 mg/dl 97 (4.0%) 109 (4.6%)

≥ 3.0 mg/dl 38 (1.6%) 40 (1.7%) Tăng kali máu

> 5.5 mmol/l 316 (13.2%) 361 (15.3%)

> 6.0 mmol/l 75 (3.1%) 101 (4.3%) Phù mạch 14 (0.6%) 4 (0.2%)

To reduce the risk of cardiovascular death and hospitalization for heart failure in adult patients with chronic

heart failure 1 Benefits are most clearly evident in patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) below normal 1

The label also states LVEF is a variable measure and clinical judgment should be used in deciding whom to treat

Feb 2021 : The US Food and Drug Administration (FDA) has approved the following expanded

indication for Sacubitril/valsartan :

Redefining HFpEF treatment : FDA expands Sacubitril/Valsartan Indication to Embrace Some HFpEF

• Sacubitril/valsartan is the first and only therapy approved in the US to treat

patients diagnosed with guideline-defined heart failure to include both those with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and many with heart failure

with preserved ejection fraction (HFpEF) 1-3

• Expanded indication enables potential treatment of more adults with left

ventricular ejection fraction (LVEF) below normal, the group where benefits are

most clearly evident 1

• Of the more than 6 million Americans suffering from chronic heart failure (CHF),

approximately 5 million may be appropriate for treatment with Entresto 3,4

1.ENTRESTO [prescribing information] East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; February 2021.

2.Yancy C, Jessup M, Bozkurt B 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines Circulation 2013;128:e240–

e327 https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8776

3.Fonarow G, Stough W, Abraham W, et al Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF registry J Am Coll Cardiol 2007;50:768-777

doi:10.1016/j.jacc.2007.04.064

What ‘s next in 2021: Ongoing HFpEF Trials….

TỔNG KẾT

o HFpEF là hội chứng lâm sàng không đồng nhất, do nhiều nguyên nhân

và nhiều bệnh lý đồng mắc gây ra

o Chưa có nhiều bằng chứng về điều trị  tiên lượng còn xấu

o Điều trị chủ yếu bao gồm giảm sung huyết với lợi tiểu, tối ưu hóa bệnh nguyên nhân và bệnh đồng mắc

o Ức chế hệ RAA có thể có lợi trong suy tim EF giới hạn (HFmEF): Chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu kháng Aldosterone

o ARNI với những nghiên cứu gần đây cho thấy cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm nhập viện, và có thể cả tử vong tim mạch; đặc biệt trên

nhóm BN suy tim EF <57%, giới nữ và mới đây được FDA chấp thuận chỉ định cho một số BN suy tim có EF còn bù

There is always light end of the

Tunnel, just be patient