Chuyên đề: điều trị ch máu RTĐ

 Có thể giữ thai đủ tháng nhưng nên giữ bn tại bênh viện  Tiếp tục điều trị nội, TD sát sản phụ cùng tình trạng của thai và bánh rau  Khi thai > 38T nên đánh giá lại tuổi thai,tình trạng của thai, xđ lại chẩn đoán loại RTĐ để có thái độ xử lý tiếp: o RTĐ bám bên, bám mép, bám thấp mà từ mép bánh rau đến lỗ CTC > 20mm thì ta có thể chờ sản phụ chuyển dạ tự nhiên.  Khi chuyển dạ chủ động bấm ối cầm máu và chờ đẻ đường dưới  Chú ý: kĩ thuật bấm ối trong RTĐ: xé màg ối dọc theo búi rau để tránh tổn thương múi rau và loại bỏ hòan tòan sự lôi kéo của màg ối với bánh rau

Chú ý: hạn chế khám trong, khi cần có thể dùng mỏ vịt, van ÂĐ

3 Xử Trí SK

3.1 Khi điều trị ch máu RTĐ có kết quả

 Có thể giữ thai đủ tháng nhưng nên giữ bn tại bênh viện

 Tiếp tục điều trị nội, TD sát sản phụ cùng tình trạng của thai và bánh rau

 Khi thai > 38T nên đánh giá lại tuổi thai,tình trạng của thai, xđ lại chẩn đoán loại RTĐ

để có thái độ xử lý tiếp:

o RTĐ bám bên, bám mép, bám thấp mà từ mép bánh rau đến lỗ CTC > 20mm thì ta có thể chờ sản phụ chuyển dạ tự nhiên

− Khi chuyển dạ chủ động bấm ối cầm máu và chờ đẻ đường dưới

− Chú ý: kĩ thuật bấm ối trong RTĐ: xé màg ối dọc theo búi rau để tránh tổn thương

múi rau và loại bỏ hòan tòan sự lôi kéo của màg ối với bánh rau

o RTĐ trung tâm (hòan tòan hoặc ko hoàn tòan) nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ để tránhchảy máu khi chuyển dạ

3.2 Khi chảy máu nhiều điều trị nội khoa ko có kết quả

 Đình chỉ thai nghén → mổ lấy thai cầm máu cứu mẹ là chính, ko kể tuổi thai

 Nếu thai < 8th và < 2000g nên bấm ối cầm máu và gây chuyển dạ ( trừ RTĐ trung tâm) Trẻ non tháng quá thì dù mổ ra còn sống nhưg tỉ lệ chết trong nhữg ngày sau là rất cao Nếu thai quá bé mà khả năg đẻ đường dưới ko nguy hiểm cho mẹ, có thể tiến hành các thủ thuật sản khoa: nội xoay, kéo, forcep, hiện nay ít làm

 Nếu tuổi thai > 8th thai > 2000g có khả năng sống được nếu chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động mổ lấy thai ko chờ chuyển dạ gây chảy máu nhiều, khó cứu mẹ và con

3.3 Kỹ thuật MLT :

 Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dữ dội có thể chết mẹ và con ngay, và rạch như vậy khó lấy thai

 Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai

3.4 KT cầm máy của RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên khi lấy rau ra

dễ gây ch/máu:

 Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc chữ U bằng chỉ ko tiêu

 Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu

 Ng con so cần bảo tồn TC có thể thắt đm TC hoặc đm hạ vị để cầm máu

 TH ko có khă năng thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà vẫn chảy máu → có thể khâu ép mặt tr và mặt sau thành đoạn dưới lại

Câu 2: chẩn đoán và xử trí RTĐ trong chyển dạ

I Đại Cương ( câu 1 )

II Chẩn Đoán

1 Lâm Sàng:

Cơ Năng:

 Bn có TS chảy máu trong 3thg cuối thời kì thai nghén với các tính chất: tự nhiên, tự cầm, tái phát

 Nay tự nhiên ra máu ÂĐ ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, máu ra ngày 1 nhiều làm bn lo sợ mệt mỏi Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể ra máu ít hơn

 Kèm theo sp thấy đau bụng cơn tăng dần ( CCTC khi ch/dạ )

 D/h ra nhầy hồng lẫn vào d/h ra máu nên ko thấy

Toàn Thân:

 Tùy thuộc vào mức độ mất máu: nếu mất máu ít toàn trạng ít thay đổi,nếu mất máu nhiều toàn trạng là hc thiếu máu cấp

 D/h mất máu:

− Da xanh, niêm mạc nhợt

− Vã mồ hôi, chi lạnh

− Sp mệt mỏi, thở nhan nông

− Có thể lo lắng hoặc hốt hoảng

− Mạch nhanh thậm chí trụy mạch, , HA giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức độ mất máu

Thực Thể:

 Khám ngoài:

− Nhìn: TC hình trứng ( thường là ngôi dọc ) hoặc bè ngang ( ngôi ngang )

− Nắn: thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngược

− Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi

ko nghe thấy tim thai

− Cơn co TC (+)

 Khám trong bằng tay:

− Ngôi cao

− Khi CTC chưa xóa, còn dài nhưng hé mở như CTC của ng con dạ, với RTĐ trung tâm hoàn toàn có thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC

− Khi CTC chưa mở, mới đang xóa, thăm qua túi cùng thấy cảm giác đệm của bánh rau

− Khi CTC đang mở:

+ RTĐ TT ko hoàn toàn: sờ thấy cả múi rau và đầu ối

+ RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối và mép bánh rau cạnh lỗ CTC, bánh rau ko che lấp CTC.Chú ý:có thể nhầm máu cục với múi rau và vội vàng kết luận là RTĐ TT hoàn toàn

+ Rau bám bên nếu chỉ sờ thấy màng ối dày cứng

Tuy nhiên ko nên khám bằng tay vì dễ gây ch/máu → nguy hiểm cho tính mạg sp.

 Thăm ÂĐ bằng mỏ vịt hoặc van ÂĐ khi CTC đang mở có thể thấy rõ màng ối và rau → chẩn đoán thể RTĐ Ngoài ra:

− Có thể nhận thấy tổn thương CTC nếu có

− Đây là pp thăm trong tốt, nhẹ nhàng chính xác, ko gây ch/máu

Kinh nghiệm cho thấy RTĐ bán TT, bám bên, bám mép trong TS có các đợt ch/máu tái phát từng đợt Trái lại chưa ch/máu lần nào trong 3 tháng cuối, chỉ ch/máu khi ch/dạ, nhiều, ồ ạt là RTĐ TT hoàn toàn

2 CLS: ít dùng các pp cls trong ch/dạ

 Nếu LS khó khăn, có thể dùng SÂ hỗ trợ

 XN: CTM đánh giá mức độ mất máu

3 Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS

4 Chẩn Đoán phân biệt:

Ch/dạ đẻ:

- Ko có ts ra máu ÂĐ 3 thg cuối với t/c của RTĐ

- Ra nhầy hồng ÂĐ, ra máu ÂĐ ít

- SÂ: rau bám ở thân và đáy TC

RBN:

- HC NĐTN, protein niệu

- D/h ch/máu trong

- Ra máu ÂĐ loãng ko đông

- Đau bụng nhiều

- Choáng mất máu

- TC cường tính hoặc cứng như gỗ

- Tim thai thay đổi hoặc ko nghe đc

- SSH giảm nhiều hoặc ko có

- SÂ: khối máu tụ sau rau

Vỡ TC trong ch/dạ: do thủ thuật sk, do quá liều thuốc tăng co TC.

- Có d/h dọa vỡ ( TH có sẹo mổ cũ thì ko có d/h dọa vỡ báo tr )

- Ko có TS ra máu ÂĐ

- Mất cơn co TC và mất hình dạng TC

- Sờ thấy thai ngay dưới ổ bụng

- Ch/máu trong và ngòai

- Shock mất máu

Ch/máu đường sd trong CD: do tt CTC, ÂĐ, do sang chấn

- Đặt mỏ vịt có thể xđ tt ở CTC

- SÂ cho chẩn đoán (+)

III Xử Trí

1 Ng tắc

 Phát hiện sớm để xử lý kịp thời

 Cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đc con thì càng hay Tuy nhiên thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó sống Nếu chầm chừ vì thai non tháng để mẹ ch/máu, có thể chết

cả mẹ và con

 HSTC chống shock

2 Xử trí từng loại RTĐ

 RTĐ TT h/toàn: tất cả đều phải mổ, càng sớm càng tốt, kể cả khi thai đã chết để cứu mẹ Tr khi mổ nên cho thuốc giảm co để hạn chế ch/máu

 RTĐ bám thấp, bám bên: khi bắt đầu ch/dạ và có ch/máu, nếu ngôi thuận, con ước lượng ko quá lớn, phẩi bấm ối để cầm máu Hầu hết các TH cầm đc máu và đẻ đường dưới Nếu ko cầm đc máu → MLT

 RTĐ bám mép: phải bấm ối để cầm máu nhưng vì khi khám sờ thấy mép bánh rau nên có kỹ thuật bấm ối riêng Nếu ko cầm đc máu → MLT

 KT bấm ối: dùng kìm bấm ối như bt nhưng sau khi bấm ối phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau thì mới cầm đc máu

 RTĐ bán tt: vẫn sd kỹ thuật bấm ối để cầm máu tạm thời nhưng sau đó phải MLT vì bánh rau che lấp 1phần đường thai chui ra

 Hình thái trung gian:

− Nếu CTC chưa xóa nhưng hé mở, qua đó thấy 1 phần bánh rau và màng ối (bán tt, bám mép ), mà ch/máu nhiều → MLT

− Nếu CTC mở đc 2-3 cm, thấy bánh rau che lấp quá 1/3 lỗ CTC (bán tt nặng), CM nhiều, con >2000g → MLT Nếu CTC mở đc 4cm, có thể bấm ối để cầm mám tạm thời nhưng sau đó vẫn phải MLT vì bánh rau che lấp 1phần đg thai chui ra

− Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thây bờ bánh rau (bám mép) hoặc 1phần nhỏ của b/rau che

lỗ CTC (bán tt nhẹ) → bấm ối cầm máu, đẻ đg duới ( nếu ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu

ko cầm máu → MLT

 Ngòai ra chú ý đến 1 số yếu tố khác để quyết định: con so hay con dạ, nguyện vọng của thai phụ và gđình, tuổi thai

 Tùy từng TH mà giải quyết, những yếu tố quyết định là: loại RTĐ, tình trạng xóa mở CTC Nên mổ sớm trong các TH:

− RTĐ TT Bán TT, ra máu nhiều, con > 2000g

− Sau xé rộng màng ối vẫn chảy máu nhiều

− Xé rộng màng ối CTC ko mở hoặc mở rất chậm, con > 2000g

 Kỹ thuật MLT :

− Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dữ dội có thể chết mẹ và con ngay, và rạch như vậy khó lấy thai

− Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai

 KT cầm máy của RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên khi lấy rau ra dễ gây ch/máu:

− Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc chữ U bằng chỉ ko tiêu

− Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu

− Ng con so cần bảo tồn TC có thể thắt đm TC hoặc đm hạ vị để cầm máu

− TH ko có khă năng thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà vẫn chảy máu → có thể khâu ép mặt tr và mặt sau thành đoạn dưới lại

3 Với TH đẻ đg dưới

 Thời kì sổ rau: nếu ch/máu phải bóc rau nhân tạo và KSTC

 Chú ý KT sự toàn vẹn của đoạn dưới và CTC

− Nếu rách đoạn dưới phải mổ

− Nếu ko rách vẫn ch/máu ri rỉ dùng thuốc co hồi TC ko kq phải mổ cắt TC bán phần thấp

đẻ cầm máu ( cắt đến chỗ bám của ÂĐ )

4 TD sau mổ, sau đẻ RTĐ

 Mẹ:

− Toàn trạng mẹ, bc ch/ máu

− KS chống NK

 Con: chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng