1 chan doan xac dinh DVA HHL

- HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và dới van; cuối cùng là tìn

Hẹp van hai lá

1 Chẩn đoán xác định

2 Chẩn đoán phân biệt

3 Biến chứng

4 Điều trị

Định nghĩa

- ở ngời lớn bình thờng, VHL thanh mảnh, diện tích lỗ VHL từ

4 - 6cm2 trong thì tâm trơng và đóng kín trong thì tâm thu

- HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và dới van; cuối cùng là tình trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL  gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái

- Hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh van tim thờng gặp nhất ở nớc ta dù tỷ lệ mắc bệnh đã giảm nhiều ở các nớc đang phát triển khác

Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Triệu chứng cơ năng

 Rất nhiều các trờng hợp HHL diễn biến một thời gian dài mà

không có triệu chứng cơ năng nào

 Khó thở:

 Là triệu chứng thờng gặp nhất khi đã có sự phát triển các triệu chứng

 Khó thở khi gắng sức là một đặc trngtiếp theo

có thể thấy khó thở khi nằm hoặc khó thở về đêm (do tăng áp lực mạch máu phổi)

 Cơn hen tim và phù phổi cấp:

 Cũng khá thờng gặp trong HHL

 Đây là một điểm đặc biệt của bệnh HHL: biểu hiện của suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải

 Ho ra máu:

 Khá thờng gặp trong HHL khít

 Nó chứng tỏ có sự tăng nhiều áp lực nhĩ trái và tăng

áp lực động mạch phổi làm vỡ các tĩnh mạch phế quản

 Nói khàn: do sự to ra của nhĩ trái chèn ép vào dây thần

kinh quặt ngợc thanh quản (hội chứng Ortner)

 Các dấu hiệu tắc mạch: tắc mạch não, mạch vành, thận

 Có thể gặp do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn nhất là khi có kèm rung nhĩ

 Tiên lợng rất xấu

 Các dấu hiệu khác:

 Mệt mỏi do kém tới máu mô, cung lợng tim thấp.

 Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ

“lùn hai lá”

 Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động

mạch phổi làm tăng nhu cầu ô xy cơ tim thất phải

- Các yếu tố làm bệnh nặng thêm:

 Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp

 Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL

 Trong thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm

1.2 Thăm khám

1.2.1 Khám tim

a) Nhìn, sờ, gõ:

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

- Sờ có thể thấy:

 Rung miu tâm trơng ở mỏm tim

 Mỏm tim đập dới mũi ức (dấu hiệu Hartzer)

 TAĐMP nhiều có thể thấy T2 mạnh, tách đôi ở cạnh

ức T

- Gõ diện đục của tim thờng không to

b) Nghe tim:

- Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL

- Tiếng T1 đanh: (do van tim xơ cứng, khi đóng đập vào

nhau)

 Khá quan trọng trong HHL

 Nghe rõ ở mỏm

 Tiếng T1 không rõ đanh khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van

- Tiếng rung tâm trơng ở mỏm tim: (do dòng máu xoáy

qua chỗ hẹp làm rung các cấu trúc dới van)

 Nghe rõ nhất ở mỏm âm sắc trầm, thấp, giảm dần, thời gian phụ thuộc chênh áp (dài khi HHL khít)

 Tuy nhiên tiếng rung tâm trơng này có thể không

có nếu:

 Van hẹp quá khít

 Dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều

 Khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van

 Tiếng rung tâm trơng còn có thể gặp trong một số truờng hợp khác nh HoC, tăng cung lợng qua van hai lá

- Tiếng clắc mở van hai lá: (do áp lực cao của nhĩ Tmở

đột ngột van 2 lá)

 Nghe rõ ở mỏm tim

 Khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít)

 Tuy nhiên một số trờng hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém

 Tiếng này cũng có thể gặp trong:

 HoHL

 Thông liên thất

 Teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ

- Tiếng thổi tiền tâm thu:

 Cũng thờng gặp nhất là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate

 Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ

- Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi:

biểu hiện của tăng áp động mạch phổi, làm cho van ĐMC và van

ĐMP đóng không đồng thời (T2 chủ - phổi)

- Ngoài ra: TTT trong mỏm do HoBL cơ năng và các tiếng tim bất thờng khác do các tổn thơng khác phối hợp

1.2.2 Toàn trạng

- Có thể thấy dấu hiệu “lùn hai lá” nếu bệnh nhân bị HHL từ nhỏ

- Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi

có suy tim phải:

 Tĩnh mạch cổ nổi

 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính

 Phù chi dới hoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan to

- Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

1.3 Các thăm dò cận lâm sàng

1.3.1 Điện tim đồ:

Những thay đổi trên điện tim đồ có thể thấy:

- Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá: P

rộng trên 0,12s, P hai đỉnh, thấy rõ ở D2): thờng gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang

- Trục điện tim có thể chuyển sang phải

- Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều: R/S

>1, RV1>7mm, RV1+SV5>11mm

- Rung nhĩ cũng hay gặp

a Trên phim chụp thẳng:

- Giai đoạn đầu của HHL có thể cha thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên trái hình nh đờng thẳng

- Tiếp sau đó khi áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP

nổi và đặc biệt là hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái

trong HHL (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái)

- Một số trờng hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to

và lộ ra bên trái dới cung tiểu nhĩ trái

- Trong HHL vì nhĩ trái ứ máu nhiều nên đa số có thể nhìn thấy hình ảnh của nhĩ trái trên phim chụp thẳng với bờ dới bên phải

có 3 giai đoạn:

 Giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải

 Giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau

 Và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song nhng cung nhĩ trái bên ngoài

- Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất trái ít

- Hình ảnh vôi hoá van hai lá có thể nhìn thấy

- Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết biểu hiện của

sự tăng áp ĐMP, hình ảnh các đờng Kerley B

b Phim chụp nghiêng.

- Quan trọng là dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới nếu

khi chụp cho bệnh nhân uống baryt cản quang

- Thất phải giãn: giảm khoảng sáng sau xơng ức trên phim nghiêng trái

- Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên

Các buồng tim ở t thế thẳng

XQ hẹp hai lá đơn thuần

NT cắt NP, cung ĐMP nổi Thực quản

bị đè đẩy

- Thẳng: phì đại NT: + Lồi cung dới P: 3 mức

độ to ra NT

+ Lồi cung giữa T: tiểu nhĩ T lấn cung ĐMP tạo 4 cung bờ T

- Nghiêng: Đầy phần trên khoảng sáng sau tim

- Chụp TQ baryt (nghiêng, OAD : đẩy chèn

ép TQ ( DH sớm) OAG: phì đại NT không thấy rõ

- Phổi ứ huyết

Bờ trái có 4 cung, Nhĩ T trong Nhĩ P Bờ trái có 4 cung, NT lấn ra ngoài NP

1.3.3 Siêu âm tim

Là một thăm dò không chảy máu cực kỳ quan trọng trong HHL, nó giúp:

- Chẩn đoán xác định HHL

- Chẩn đoán mức độ hẹp của van HL

- Chẩn đoán hình thái van và các tổ chức dới

- Chẩn đoán các thơng tổn kèm theo (mà thờng có trong HHL)

và các ảnh hởng để chọn phơng pháp điều trị thích hợp (nong van, phẫu thuật: sửa hay thay van, )

1 Trên siêu âm TM

- Lá van dày

- Giảm di động

- Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém

- Hai lá van di động song song

- Dốc tâm trơng EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít

2 Siêu âm hai bình diện (2D)

- Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign)

- Đánh giá đợc độ dày van, vôi hoá, tổ chức dới van

- Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van:

 HHL vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 - 2 cm2

 HHL khít khi diện tích lỗ van từ 1đến <1,5 cm2

 HHL rất khít khi diện tích lỗ van <1 cm2

- Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thơng van khác có thể

3 Siêu âm Doppler, Doppler mầu

- Cho phép đánh giá Tốc độ đỉnh qua van hai lá sẽ tăng lên > 1m/sec gợi ý hẹp hai lá Tuy nhiên một số trờng hợp tốc độ đỉnh này cũng tăng (nhịp nhanh, HoHL, TLT )

- Đánh giá đợc chênh áp (gradient) qua van hai lá  giúp ớc lợng mức độ nặng nhẹ của HHL

- Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ tâm trơng (MVG) mà:

 < 5 mmHg là HHL nhẹ

 5 - 12 mmHg là HHL vừa

 > 12 mmHg là HHL khít

- Ước tính đợc áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo đợc phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thờng gặp trong HHL

- Cho phép đánh giá đợc tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL và HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết

định can thiệp van hai lá thích hợp

Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim

Bằng siêu âm tim có thể đo đợc diện tích lỗ van hai lá khá chính xác, một thông số quan trọng đễ xác định và đánh giá mức

độ hẹp Thờng có hai cách đo trên lâm sàng:

a Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D

- Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ van mở rộng nhất Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp diện tích van hai lá

- Trong một số trờng hợp nh hình ảnh xấu do thành ngực dày, khí phế thũng, van dày vôi méo mó hoặc sau mổ tách van có thể rất khó xác định đợc chính xác diện tích lỗ van theo phơng pháp này Trong trờng hợp đó siêu âm tim qua thực quản rất có ích

b Phơng pháp đo diện tích lỗ van ha lá trên siêu âm Doppler

- Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra Càng hẹp nhiều thì mức thời gian này càng dài

- Bằng thực nghiệm ngời ta thấy rằng thời gian bán giảm áp lực (PHT - Pressure Half Time) - là thời gian để cho chênh áp tối đa qua van hai lá giảm đi một nửa - có liên quan chặt chẽ đến mức HHL

- Sóng E của phổ hai lá đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT:

Do đó có thể tính: MVA = 220/PHT Trong đó: MVA: diện tich lỗ van hai lá

PHT: thời gian bán giảm áp lực

Đo diện tích lỗ van hai lá bằng PHT.

u ý:

- Nếu không tính tự động thì PHT = 0,29  thời gian giảm tốc sóng E

- Nếu dòng chảy tâm trơng không tuyến tính, có thể dùng dòng chảy giữa tâm trơng để ớc lợng ra vận tốc tối đa

- Nếu có rung nhĩ, cần lấy trung bình từ 5-10 nhát bóp liên tiếp để tính

- Để đo chính xác đợc diện tích lỗ van thì dòng doppler phải

đợc đặt cho trùng dọc theo dòng chảy qua van

- Phơng pháp này có thể bị sai lệch trong trớng hợp có nhịp nhanh xoang, HoC kèm theo làm tăng dòng đổ đày thất trái dẫn

đến làm giảm PHT và thờng ớc lợng tăng mức độ HHL

- PHT còn có thể bị thay đổi không phản ánh đúng thực tế trong trờng hợp có sự thay đổi rất nhanh huyết động qua van hai lá (ngay sau nong van bằng bóng)

4 Siêu âm tim qua thực quản

- Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn

để đánh giá chính xác hơn:

 Mức độ hẹp van

 Cũng nh hình thái van và tổ chức dới van

 Hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái

 Giúp chỉ định phơng thức điều trị can thiệp van hai lá

- Siêu âm qua thực quản nên đợc chỉ định thờng quy trớc khi quyết định nong van hai lá nếu có điều kiện

- Tuy nhiên, với các trờng hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá

rõ trên siêu âm qua thành ngực thì thờng đủ để đánh giá cho chỉ định nong van hai lá

5 Siêu âm tim gắng sức

- Chỉ định:

 Trong các trờng hợp khi có HHL khít mà cha có triệu chứng rõ trên lâm sàng

 Hoặc khi các triệu chứng lâm sàng có mà siêu âm tim cha thấy HHL khít rõ

- Có thể đánh giá chênh áp qua van hai lá:

 Trong khi thực hiện gắng sức (bằng xe đạp lực kế)

 Hoặc ngay sau khi gắng sức (bằng thảm chạy)

- Siêu âm Doppler cũng dùng để đo:

 Vận tốc dòng hở van ba lá

 Dòng hở qua van động mạch phổi để ớc lợng áp lực

động mạch phổi khi gắng sức

 Thang điểm Wilkins trên SA:

- Để lợng hoá tình trạng van và dây chằng giúp cho dự báo thành công khi lựa chọn phơng pháp nong van hai lá

- Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang

điểm của Wilkins:

 Nếu Wilkins score < 8 điểm là tối u cho NVHL

 Từ 9 - 11 điểm : cần cân nhắc

 11 điểm: không nên NVHL bằng bóng

Thang điểm siêu âm (Wilkins score)

Điể

m Di động van Tổ chức dới van Độ dày van Mức độ vôi hoá van

1

Van di động

tốt, chỉ sát

bờ van hạn

chế

Dày ít, phần ngay sát bờ van

Gần nh bình thờng (4-5mm)

điểm vôi hoá

2

Phần giữa

thân van và

chân van

còn di động

tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía

bờ van(5-8mm)

Vôi hóa dải rác phía bờ van

3

Van vẫn còn

di động về

phía trớc

trong thời kỳ

tâm trơng,

(chủ yếu là

gốc van)

Dày tới đoạn

chằng

xuống cả

thân lá van (5-8mm)

Vôi hoá lan

đến đoạn giữa lá van

4 Khôngđộng hoặcdi

rất ít

Dày nhiều và

co rút cột cơ

dây chằng

Dày nhiều toàn bộ cả lá

van (>8-10mm)

Vôi hoá nhiều lan toả toàn

bộ van

1.3.4 Thông tim thăm dò huyết động

- Hiện nay, ít dùng để chẩn đoán HHL vì siêu âm ngày càng phát triển

- Là phơng pháp rất chính xác để đo đạc đợc các thông số về:

 áp lực, chênh áp qua van

 Tính diện tích lỗ van

- Chỉ định:

 Có sự bất tơng hợp giữa SÂ và lâm sàng

 Khi có bệnh van tim phối hợp

 Trớc và sau nong VHL qua da

Cách làm:

- Bằng một ống thông (pigtail) qua đờng động mạch đùi đo trực tiếp áp lực nhĩ trái

- Đồng thời một ống thông khác đa lên động mạch phổi để

đo đuợc áp lực động mạch phổi bít (PCWP) - thể hiện gián tiếp áp lực nhĩ trái

- Qua đó tính đợc chênh áp qua van hai lá (MVG)

- Nếu trớc khi nong van hai lá có thể đo đợc trực tiếp áp lực nhĩ trái sau thì chọc qua vách liên nhĩ, do đó có thể tính đợc chênh áp qua van chính xác hơn

- Đo đợc trực tiếp áp lực động mạch phổi

- Tính đợc MVA bằng công thức của Gorlin:

CO/DFP x HR MVA = 3,77 x MVG1/2 Hoặc có thể cải tiến: MVA = CO/ MVG1/2

Trong đó: CO: cung lợng tim đo bằng hiệu ứng Fick

DFP: thợi gian đổ đầy tâm trơng HR: tần số tim

MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá

- Trong một số tròng hợp PCWP không đo đợc ở bệnh nhân có:

 Hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi

 Tim ba buồng nhĩ

- Việc tính cung lợng tim (CO) bằng phơng pháp pha loãng nhiệt cũng sẽ không chính xác nếu có kèm theo:

 HoBL

 Hoặc cung lợng tim quá thấp

1.3.5 Tâm thanh cơ động đồ: hiện nay rất ít sử dụng.

- Khẳng định các dữ kiện thu đợc khi nghe tim

- Sơ bộ đánh giá mức độ hẹp (dựa vào khoảng Q T1, T2 -clac mở van HL )

Khoảng Q - T1 càng dài và khoảng T2 - clac mở van HL càng ngắn thì HHL càng khít

 Chẩn đoán xác định dựa vào:

Lâm sàng - Điện tim - XQ, kết hợp với siêu âm tim