gẫy 2x cẳng chân

CHUYÊN ĐỀ : GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂNCâu 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gãy Kín 2Xương Cẳng Chân đã thi I.. − Mạch nuôi càng xuống thấp càng nghèo nàn → gãy 1/3 dưới khó liền − Các cơ bố trí ko

CHUYÊN ĐỀ : GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN

Câu 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gãy Kín 2Xương Cẳng Chân

( đã thi )

I ĐẠI CƯƠNG

 ĐN:

− Gãy 2xương cẳng chân bao gồm tất cả các loại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá

− Gãy thân 2xương cẳng chân là loại gãy dưới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm

 Đặc Điểm GP:

− Xương chày hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên và hình trụ tròn ở 1/3 dưới → đây là điểm yếu dễ gãy

− Mạch nuôi càng xuống thấp càng nghèo nàn → gãy 1/3 dưới khó liền

− Các cơ bố trí ko đều, phía sau có nhiều cơ chắc khỏe, phía trước xương chày nằm ngay dưới da → dễ gãy hở

− Các khoang hẹp, thành khoang chắc → gãy dễ gây HC CEK

 Điều trị chỉnh hình là chính, nhưng ngày nay dã mở rộng CĐ mổ

II CHẨN ĐOÁN:

A Lâm Sàng:

1.Thể Điển Hình.

1.1 Cơ Năng:

− Trong tai nạn bn có thể nghe thấy tiếng xương gãy

− Rất đau vùng gãy

− Mất cơ năng hoàn toàn cẳng chân

1.2 Toàn Thân:

− Đa số ít thay đổi

− Có thể shock do đau, do mất máu

1.3 Thực Thể:

− Nhìn:

+ Cẳng chân sưng nề tụ máu

+ Biến dạng gấp góc

+ Cẳng bàn chân xoay đổ ra mặt giường

+ Có thể thấy đầu xương nổi gồ dưới da

− Sờ:

+ Mất sự liên tục của mào chày

+ Ấn có điểm đau chói <=> ổ gãy

+ Sờ thấy đầu xương ngay dưới da

+ Dấu hiệu lạo xạo xương và cử động bất thường: ko nên làm

− Gõ: gõ dồn gót chân bn đau chói

− Đo: ngắn chi

Chý ý: Nếu bn đến muộn.

+ Cẳng chân sưng nề bầm tím che lấp d/h biến dạng chi.

+ RL dinh dưỡng: nốt phỏng nước

− Đánh giá tình trạng lớp da:

+ Có bị bong lóc ngầm bầm dập hay ko

+ Mức độ nhiễm khuẩn

+ Có vết rách da phải xem có thông với ổ gãy ko

+ Nguy cơ hoại tử da lộ xương thứ phát

2 Thể Ko Điển Hình: gãy ko di lệch, gãy cành tươi ở trẻ em

− Ko có biến dạng chi hoặc ko rõ

− Sưng nề nhẹ, ko đặt chân tiếp đất đc

− Sờ mào chày: mất sự liên tục, có điểm đau chói

− Chẩn đoán dựa vào XQ

3 Khám phát hiện các bc cấp tính:

− HC CEK: dựa váo ls và đo áp lực khoang

− TT mạch máu- TK: bắt mạch mu chân, chày sau, khám cảm giác

− Gãy hở: phân độ theo Gustilo

− Shock: do đau và mất máu

4 Phát hiện tổn thương phối hợp:

− CT ngực, bụng

− CT SN

B Cận LS: XQ

− ĐK:

+ Sau khi đã bất động ổ gãy tốt

+ Phòng chống shock nếu có

− Yêu cầu:

+ Lấy đc 2 khớp: cổ chân và khớp gối

+ Chụp phim ở 2tư thế: thẳng và nghiêng

− Hình ảnh:

− Gãy 1 hay 2 xương

+ Gãy giản hay phức tạp

+ Di lệch đầu xưong

III ĐIỀU TRỊ.

1 Nguyên Tắc:

 Bất động tốt và điều trị sớm

 Phục hồi cả GP và ch/năng chi Chú trọng chủ yếu đến xương chày

 Chăm sóc phòng RL DD

2 Sơ Cứu:

 Bất động chi gãy bằng nẹp

 Phòng chống shock: truyền dịch, máu

 Giảm đau: morphin 0,01g, Feldene 20mg

 Vận chuyển bn đến nơi đều trị

3 Điều Trị Bảo Tồn:

3.1 CĐ:

 Gãy ko di lệch → bó bột ngay

 Di lệch ít và gãy vững ( gãy đơn giản, gãy có răng lược gài nhau ): nắn và bó bột

 Gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh, gãy ko vững: kéo liên tục rồi bó bột

 Bn cao tuổi, có bệnh kèm theo, ko chịu đc mổ

 Gãy mà có CCĐ phẫu thuật

3.2 Các PP

a) Bó bột đơn thuần ( gãy ko di lệch )

Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Behler.

 Yêu cầu:

− Đảm bảo độ cong sinh lý của xương chày

− Nhìn nghiêng: xương chày thẳng trục

 Mốc nắn:

− Mào chày hướng vào khe gian đốt 1,2

− Đừơng nối từ GCTT đến đỉnh x.bánh chè rơi vào cạnh ngoài bàn chân

− Nhìn nghiêng:

+ Gót lồi ra sau

+ Mào chày ở phía tr đg nối lồi cầu trong → mắt cá trong

 Khi nắn chú ý ko để gập góc vào trong, ra sau

 Bó bột đùi-cẳng-bàn chân, để gấp gối 200

 Thay bột thẳng đùi-cẳng-bàn chân sau 3tuần

 Sau 6tuần, cắt bỏ phần bột trên đùi thành bột ôm gối (sarmento), kiểu chân giả, cho ngồi, tập gối Để bột trong 3tháng

b) Bột Delbet.

 Là loại bột ko cố định 2 khớp lân cận

 Gồm 2 nẹp bột 2 bên cẳng chân hoặc bột tròn nhưng chỉ ở cẳng chân

 Hiện ít làm, chủ yếu làm khi ổ gãy gần liền, để tập đi cho mềm khớp

c) Bột vùi đinh.

 CĐ: gãy nhiều mảnh, ko vững

 KT:

- Nắn xong xuyên 2đinh ngang: đinh trên dưới lồi củ chày, đinh dưới dưới ổ gãy 3-4 cm

- Bó bột chùm đinh, rạch dọc, để 4-6 tuần

d) Kéo tạ:

 CĐ:

− Ko thể nắn đc

− Gãy chéo xoắn, nhiều mảnh

− Chân sưng nề, có nốt phỏng nước

 KT:

− Xuyên đinh qua xương gót hoặc phần dưới xương chày

− Có thể kéo đc hoàn chỉnh ngay hoặc kéo liên tục trong gãy vụn.

− Kéo 3-4 tuần ( tạ 4-5 kg, sau hạ xuống 3 kg )

− Chuyển bó bột để 2-3 tháng

e) Cố định ngoài: dành cho gãy hở.

4 Phẫu Thuật.

4.1 CĐ chung

 Ko chỉnh hình đc hoặc chỉnh hình thất bại

 Gãy nhiều tầng

 Có tổn thương phối hợp: gãy x.đùi

 Gãy chéo xoắn, nắn ko vào

4.2 PT ko mở ổ gãy.

 CĐ: gãy 1/3 giữa, chéo xoắn, gãy 2 tầng

 KT:

− Đóng ĐNT đơn thuần dưới MHQTS Ít gây tổn thương nuôi dưỡng xương nhưng ko chống đc xoay

− ĐNT có chốt ngang: chắc hơn và chống đc xoay

4.3 PT mở ổ gãy:

 Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê

 Đường vào xương chày:

− Đường trước ngoài:

+ Ở phía trước cách mào chày 1cm, đi dọc chiều dài cẳng chân Dưới cân nông là cơ chày trước, vén cơ này để KHX

+ Ưu điểm: an toàn vì có cơ chày trước che xương

− Đường trước trong:

+ Cách bờ trong x.chày 1cm, đi dọc theo chiều dài cẳng chân

+ Đường này ko nên dùng khi: cẳng chân phù nề nhiều, có nốt phỏng nước vì dễ gây hoại

tử da → lộ xương và dụng cụ KHX

 Bắt vít đơn thuần:

− CĐ: gãy chéo vát, xoắn

− Ưu điểm: ít làm tổn thương màng xương

− Nh điểm: ko thật chắc, có khi phải bó bột tăng cường

 Buộc vòng các ca gãy chéo vát, xoắn: ngày nay ko làm

 ĐNT xuôi dòng mở ổ gãy: đinh Kuntcher, đinh có chốt ngang kiểu Sign

 Nẹp vít A.O:

- Ưu điểm:

+ Được CĐ rộng rãi

+ Cố định chắc, tập sớm, đỡ teo cơ, cứng khớp

+ Đặt lại đúng vị trí của xương

- Nhược điểm:

+ Dễ làm tổn thương màng xương

+ Phải để lâu ( 18 thg ) và phải mổ lại để lấy bỏ.

- KT:

+ Đặt nẹp mặt trong: dễ làm nhưng nguy cơ hoại tử da

+ Đặt nẹp mặt ngoài: có cơ che phủ nhưng khó làm

5 ĐT BC ( xem câu sau : chỉ cần nói vắn tắt rất ngắn gọn )

( ĐÃ TỪNG THI )

I ĐẠI CƯƠNG ( như câu 1 )

II BIẾN CHỨNG

A BC ngay:

1 Shock chấn thương:

− Nguyên Nhân:

+ Đau

+ Mất máu

+ Nằm trong bệnh cảnh ĐCT

− Lâm Sàng

+ Sau tai nạn: có d/h gãy xương chày rõ

+ D/h của shock:

o Tinh thần: hốt hoảng, vật vã, lo sợ, kích thích

o Mạch nhanh HA tụt

o Vã mồ hôi, chân tay lạnh

o Thở nhanh, nông

o Thiểu niệu hoặc vô niệu

− Xử Trí:

+ Đảm bảo hô hấp: khai thông đừờng thở, thở oxy

+ Đảm bảo tuần hoàn: truyền dịch, máu

+ Giảm đau: Felden hoặc morphin ( loại trừ CTSN, ngực, bụng )

+ Bất động sớm và tốt

+ Sonde tiểu → TD nc tiểu

2 Gãy xương hở:

2.1 Đại cương:

− K/N: là ổ gãy thông với môi trừơng bên ngoài qua VT phần mềm

− Ng/nhân: do CT trực tiếp hoặc đầu xương chọc ra ngoài

2.2 Chẩn đoán:

− LS: chẩn đoán khi

+ GX nặng, mất phần mềm rộng, đầu xương gãy thòi ra ngoài.

+ GX mà nc tủy xương chảy ra ngoài qua VT phần mềm

+ Sau khi cắt lọc VT → ổ gãy thông với môi trừong bên ngoài

+ GXH đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xương viêm

− CLS:

+ XQ chẩn đoán xđ có gãy xương

+ Đo giao động mạch kgi ngi ngờ tổn thương mạch máu

+ XN cơ bản: CTM

2.3 Phân loại theo Gustilo:

- Độ 1: GH mà VT phần mềm < 1cm

VT gọn, sạch, thường là do chọc từ trong ra

- Độ 2: GH mà VT phần mềm từ 1-10 cm

VT gọn sạch

- Độ 3: GXH nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao

o Độ 3a: VT rộng ( >10 cm ), phần mềm dập nát nhiều, nhưng xương còn đc che phủ thích hợp

o Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ cả đoạn xương ra ngoài Muốn che xương phải chyển vạt cơ hoặc vạt che cân để che

o Độ 3c: Có tổn thương mạch máu-TK

2.4 Điều trị:

2.4.1 Ng tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương chắc, để hở

 Xử lý tốt da và phần mềm

 Phòng NK bằng KS

 Phòng uốn ván

2.4.2 Sơ cứu:

 Băng VT ngừa bội nhiễm: 4 lớp kinh điển

− Bông thấm nc → hút sạch dịch và máu

− Bông mỡ: che kín VT

− Băng ép

 Bất động nguyên tư thế, ko kéo tụt đầu gãy

 Chống shock: giảm đau, truyền dịch máu

 KS dự phòng

 SAT 1500 đv

 Ko tháo băng ngoài phòng khám đè phòng NK bệnh viện\

2.4.3 Cụ Thể:

 Gây mê NKQ hoặc gây tê tủy sống

 Thì bẩn: rửa VT, cắt lọc da tối thiểu, cắt lọc lớp bẩn ở nông

 Thì sạch: thay dụng cụ, mở rộng VT, làm sạch vùng xương gãy

 Phương Pháp:

a) KHX bên trong ngay: bằng đinh hoặc nẹp vít

− CĐ:

o Thể trạng bn tốt

o Gãy hở độ 1,2 đến sớm

o PTV chuyên khoa, có kinh nghiệm

− Đây là pp tốt: xương đc che phủ, tỉ lệ liền xương khá nhưng hết sức thận trọng vì dễ NK

b) Cố định ngoài

− CĐ: gãy hở độ 3, đến muộn

− Các loại khung: Fessa, Hoffmann, khung có khớp nối

− Ưu điểm: vừa cố định xương vững, để chăm sóc VT phần mềm, lại có tỉ lệ liền xương kì đầu cao

− Nh/đ:

o NK chân đinh

o Chậm liền, khớp giả

c) Kéo liên tục

− CĐ:

o Bn ko có khả năng phẫu thuật ( bệnh máu )

o Nơi ko có đk pt

o Chờ mổ

− KT:

o Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner xuyên qua xươg gót kéo liên tục trên khung Borman

o Trọng lượng từ 1/8 - 1/6 trọng lượng cơ thể

− Ưu điểm:

o Chăm sóc và theo dõi đc VT

o Giảm phù nề

o Làm đỡ căng, thuận lợi cho KHX về sau

− Nhược điểm:

o Bn ko thoải mái

o Phải KHX thì 2

d) Bó bột

− Sau khi xử lý VT, làm sạch xương, đặt xương về thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi và bó bột rạch dọc Bất động 2 khớp lân cận

− Ưu điểm:

o Áp dụng rộng rãi cho mọi tuyến

o Đơn giản, rẻ tiền

− Nh điểm:

o Khó chăm sóc VT

o Ko bất động đc các xương gãy

o Khó cứu đc chi gãy hở nặng

2.4.4 Phục hồi VT phần mềm

− Đóng kín da nếu có đủ 7 đk

o Ko còn dị vật, tổ chức hoại tử

o Tuần hoàn chi bình thừờng

o Ko có tổn thương TK

o Khâu kín ko căng

o Khâu kín ko để lại khoảng chết

o Toàn tạng tốt

o Nơi khác ko bị tổn thương

Nếu ko đủ cả 7 đk và còn nghi ngờ → để hở

− Gãy hở độ 3: nên để hở

− GXH đến muộn: CCĐ khâu da

2.4.5 Sau mổ:

− KS

− Gác chân cao

− TD BC

3 Tổn thương mạch

+ Mạch mu chân hoặc chày sau yếu hoặc mất

+ D/h thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tím, RL c/g, giảm hoặc mất vận động, phỏng nước

+ SÂ Doppler mạch → chẩn đoán xđ

+ Giải phóng chèn ép nếu có

+ Cố định xương trước

+ Nối, vá, ghép mạch tùy tổn thương

4 Tổn Thưong TK

+ Khâu bao và bó sợi TK nếu bị đứt

+ Giải phóng khỏi xương chèn ép

5 KC CEK

HC CEK là 1BC nặng , do tăng áp lực đột ngột trong các khoang cơ-xương ( máu tụ, phù

nề ) gây chèn ép TK, mạch máu => TM phía dưới Nếu quá 8h ko đc đièu trị thì coi như tt

ko hồi phục

5.1 LS:

− Đau quá mức thông thường của 1 gãy xương, dù đã đc bất động

− Căng cứng toàn bộ cẳng chân

− Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón, về sau ko còn nhận biết đc các ngón

− Đau tăng khi vđ thụ động các ngón, căng dãn bắp cơ

− Liệt vđ các ngón

5.2 CLS:

− Đo Pk: bt Pk = 10 mmHg

o Pk < 30mm Hg → TD

o Pk > 30 mmHg → rạch cân giải phóng khoang

− Đo giao động mạch bằng Doppler: mất hoặc giảm lưu lựợng phía hạ lưu

− Chụp XQ: chẩn đoán gãy xương

− Chụp mạch: CĐ xđ

− CT scanner: mức độ tổn thương cơ

− X/N khác:

o CTM: đánh giá mức độ mất máu

o Đông Máu: loại trừ các bệnh về máu

o Ch/năng gan thận

5.3 Hậu quả của CEK:

− Tăng Pk → chền ép tuần hoàn mao mạch → hoại tử tổ chức

− Qúa 8h mà ko xử lý → tổn thương ko hồi phục

5.4 Chẩn đoán phân biệt

a) Với tổn thương mạch-TK

Đau khi căng thụ động bắp cơ + +

-Tê bì + + +

Liệt vận động + + +

Mạch đập +/- - +

Pk cao + -

b) Với Rl dinh dưỡng

− Bắp chân cũng sưng nề nhưng ko tăng cảm giác dau ngoài da

− Đầu chi: ko có rl vận động và c/g

− Các ngón hồng ấm bt

− Mạch vẫn rõ

− Áp lực khoang ko cao, Doppler mạch bt

5.5 Xử trí

 Ng tắc: bất động xương vững, giải phóng khoang chèn ép, giải quyết tổn thương mạch

máu và TK

 TD khi: LS chưa rõ, Pk ko cao:

− Cho bn vào viện TD

− Kéo liên tục trên khung Bormann

− Cho KS, giảm đau, giảm phù nề

− TD liên tục 24-48h

 Rạch cân giải phóng khoang:

− CĐ:

o LS rõ

o Pk >30 mmHg

− KT: rạch 2 đường vào 4 khoang

Nghi ngờ HC khoang

TCLS rõ

Đo áp lực khoang

< 30mmHg

>30mmHg g

Theo dõi Pk và LS

< 30mmHg

Mở cân

BN hôn mê

Đa CT

LS ko rõ

o Đường ngòai vào khoang tr và khoang sau bên

o Đường trong vào khoang sau nông và khoang sau sâu

o Đường rạch đi suốt chiều dài của cẳng chân, rạch đứt cân nông, cân sâu

o Lấy hết máu tụ, KT bó mạch kheo và chày sau

− Cố định xương: cố định ngoài và kéo liên tục

− Sau mổ:

o KS liều cao

o Giảm đau, chống phù nề

o Kê cao chân

o TD hoại tử phần mềm sau khi mở cân

 Khâu lại da hoặc vá da: sau 1-2 tuần

6 Mất Da

− Phải chuyển vạt da che xương

− Hay làm hiện nay: vạt da rời, nối mạch vi phẫu

B BC sớm:

1 NK:

− NN:

+ VT hở, bn đến muộn

+ Xử lý VT phần mềm ko lấy hết tổ chức bẩn

+ Sau KHX

− Xử trí:

+ Làm sạch VT, để hở

+ Cho KS toàn thân, liều cao

+ TH do hoại thư sinh hơi có thể phải mổ cắt cụt chi

2 RL DD kiểu Sudex:

− Hay gặp ở bn: bó bột quá lâu, ko chịu tập đi, gãy cẳng chân thấp

− LS:

+ Vùng gãy sưng nề, đau

+ Nổi nhiều nốt phỏng nc ở da → có thể NT sâu vào xương

+ Da tím lạnh, dày lên

− XQ: mất vôi rộng ở cẳng chân và bàn chân

− Điều trị: khuyến khích bn tì, gác chân cao, co cơ chủ động

3 Gãy lại

− Vào thời gian đầu khi can còn non, do ngã gãy đinh hoặc tập thô bạo

− Mổ thay đinh, KHX vững, ghép xương vào chỗ khuyết

C BC muộn

1 Chậm liền, khớp giả

− Sau gãy 3 thg ko liền là chậm liền

+ Đa số sẽ liền, ko phải mổ

+ Nếu xương mác ko gãy → cắt đoạn x.mác 2cm

+ Sau 5thg còn khe sáng giữa các đẫu xưong (XQ): ghép x.xốp

− Sau 6thg ko liền: khớp giả

+ NN:

o Do xương di lệch quá nhiều, nắn quá nhiều lần

o Gãy hở, mất da → lộ xương

o Gãy nhiều mảnh

+ LS: có loại khớp giả chặt và khớp giả lủng lẳng

o Đau khi đi lại

o Ổ gãy ko vững

o D/h lục cục co đầu xương của khớp giả cọ nhau

+ XQ: khoảng sáng giữa 2đầu xương

+ Điều trị:

o Đục gãy x.mác

o Cố định xương vững, thẳng trục với ĐNT hoặc nẹp vít và ghép xương xốp

2 Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục → bn ko đi lại đc

− Góc lệch > 50 ở tất cả các hướng đều phải PT

− Khi ổ gãy chưa liền: sửa bột, nắn thêm

− Khi ổ gãy liền: cân nhắc giữa cơ năng và thẩm mỹ

→ đục xương, cố định với nẹp vít có ép hoặc nđinh và ghép thêm xương xốp

3 Viêm xương: điều trị rất phức tạp và tốn kém

− Nạo xương chết, viêm

− KS toàn thân