chấn thương ngực

Gãy xương sườn − Gãy xương sườn là thương tổn lành, nhẹ, không để lại di chứng dù không điều trị − Chủ yếu phát hiện tổn thương phối hợp kèm theo, để quyết định thái độ xử trí và tiên lư

Chuyên đề: chÊn th¬ng ngùc

I ĐẠI CƯƠNG

 CTNK là những chấn thương ngực không làm thủng lá thành khoang MP, nghĩa là KMP không thông thương với môi trường bên ngoài

 Là 1 thương tổn nặng: do ảnh hưởng trực tiếp đến 2 cơ quan sinh tồn của cơ thể là tuần hoàn và hô hấp Do đó BN dễ TV ngay sau khi bị thương, vì vậy sơ cứu đúng đóng 1 vai trò quan trọng cứu sống BN

 Điều trị: nhằm phục hồi thăng bằng sinh lý về TH và HH, xử trí những thương tổn GP đứng hàng thứ yếu, trừ khi thương tổn quá nặng, không phục hồi thăng bằng SL HH mới

có CĐ mổ ngực cấp cứu

II TỔN THƯƠNG GP VÀ CÁCH XỬ TRÍ

1 Gãy xương sườn

− Gãy xương sườn là thương tổn lành, nhẹ, không để lại di chứng dù không điều trị

− Chủ yếu phát hiện tổn thương phối hợp kèm theo, để quyết định thái độ xử trí và tiên lượng

1.1 Cơ chế gãy: để dễ chẩn đoán thương tổn kèm theo

 Gãy trực tiếp:

− Tác nhân gây chấn thương ở đâu thì gãy ở đó

− Gãy từ ngoài vào

− Tạng tổn thương: phổi, màng phổi do xương sườn chọc vào

 Gãy gián tiếp:

− Tác nhân gây chấn thương ép phía trước ngực, phía sau lưng là vật cản cố định

− Ép theo chiều trước – sau, cung bên của xương sườn dễ bị gãy

− Tạng tổn thương: tạng nằm giữa trung thất (tim và các mạch máu lớn)

1.2 Chẩn đoán

 Khai thác TS chấn thương: hoàn cảnh, cơ chế, thời gian và vật gây thương tích

 Toàn thân: thường ít bị biến đổi

 Đau nhói tại nơi gãy, tăng lên khi ho, khi thở sâu

 Ngực bầm tím, sưng nề vùng chấn thương

 Sờ dọc cung sườn có điểm đau chói, có tiếng lạo xạo của xương gãy

 Máu chảy từ ổ gãy có thể hình thành khối máu tụ dưới da ( khoảng 100-300ml/1ổ gãy )

 Nếu gãy di lệch hầu hết gây thủng phổi và MP

 XQ: xác định chỗ gãy và thương tổn kèm theo

 Khám toàn diện để xác định các thương tổn kèm theo

Một số loại gãy xương sườn đặc biệt cần lưu ý:

 Gãy xương sườn 1, 2:

− Khó gãy vì có xương đòn và xương bả vai che đỡ

− Khi gãy thì tổn thương nặng (tổn thương bó mạch dưới đòn, đám rối TK cánh tay)

 Gãy xương sườn 8, 9: Thương tổn kèm theo: Bên phải: gan; Bên trái: lách

 Gãy xương sườn ở người già:

− Người già xương giòn, dễ gãy

− Khi gãy => gây đau, BN không dám ho, đờm rãi tiết ra không được khạc ra ngoài dễ ứ đọng gây tắc PQ làm xẹp phổi

 Gãy xương sườn ở TE:

− Xương mềm, rất khó gãy

− Khi gãy tổn thương rất nghiêm trọng

1.3 Xử trí

 Nguyên tắc:

− Chủ yếu là giảm đau (để BN thở, khạc đờm)

− Không nên cố định xương sườn gãy do LN phải di động

 Giảm đau:

− Giảm đau toàn thân: Paracetamol

− Giảm đau tại chỗ:

o Phong bế dây TK liên sườn bằng thuốc tê xylocain, marcain Vị trí gây tê: tại ổ gãy: trên và dưới 1 xương sườn; hoặc gốc dây TK (4 khoát ngón tay từ đường giữa lưng)

o Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng với Morphin

 Bảo đảm hô hấp thông suốt và tránh biến chứng phổi:

− Tập ho, khạc đờm => Nếu không phải soi hút dịch PQ

− Vận động sớm

2 Mảng sườn

a Định nghĩa:

Khi gãy ít nhất 3 xương sườn liền kề nhau, và bị gãy ở 2 vị trí trên cùng 1 xương sườn và các

ổ gãy nằm trên cùng 1 đường thẳng

b Hậu quả: SHH nặng do 2 hiện tượng: HH đảo ngược và trung thất lắ lư

c Phân loại:

 Theo vị trí:

− Mảng sườn trước (mảng ức sườn)

o Gồm xương ức và các sụn sườn

o Gây RL nghiêm trọng HH và TH

− Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động ít hơn mảng ức sườn

− Mảng sườn sau: ít di động nhất, không cần cố định

− Nửa mảng sườn: các xương sườn chỉ gãy 1 nơi, mảng sườn di động kiểu bản lề

 Theo diễn biến:

− MS di động: SHH nặng do HH đảo ngược và trung thất di động

− MS cố định:

o Do các đầu xương gãy, cài vào nhau

o Nếu cứ cố định → tự khỏi

o Có thể thành MS di động thứ phát do thay đổi áp lực đột ngột trong KMP ( ho, thở mạnh, thường trong 2-3 ngày đầu )

o Hoặc MS ngày càng tụt vào trong do áp lực âm hút của KMP

d Chẩn đoán: MS di động chủ yếu dựa vào LS; MS cố định dựa vào XQ

 Nổi bật là hội chứng SHH cấp:

− Thở nhanh nông: 40 – 50 lần/phút

− Cánh mũi phập phồng, co kéo các khoang LS và hõm ức

− Tím môi, đầu chi, vã mồ hôi

− Mạch nhanh, nhỏ

 Có thể kèm theo sốc (chủ yếu do đau) Nếu sốc mất máu phải tìm các tổn thương phối hợp

 Nhìn: mảng sườn di động ngược chiều với lồng ngực khi thở hoặc lõm vào trong

 XQ: hình ảnh mảng sườn

 Phát hiện các tổn thương phối hợp: TK – TMMP hoặc trung thất, CTSN, gãy chi…

e Xử trí:

 Sơ cứu:

− Mục đích: không cho MS này di động

− Cách làm: Cố định tạm thời MS di động bằng băng quanh ngực sau khi đã độn cuộn băng vào MS => MS thụt hẳn vào trong

 Điều trị thực thụ:

Nguyên tắc:

− Cố định thành ngực

− Duy trì khí đạo thông suốt

− Điều trị các tổn thương phối hợp TK – TMMP

Cụ thể: Cố định thành ngực

− Cố định ngoài:

o Ko mổ: kéo liên tục (áp dụng cho MS trước, bên):

+ Dùng chỉ perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn, kéo liên tục nhờ

hệ thống ròng gọc, quả tạ

+ Trọng lượng kéo phụ thuộc từng BN

+ Thời gian kéo: ít nhất 1 tuần => rồi giảm trọng lượng, rồi dần dần bỏ ra (khi MS

không còn di động)

o Có mổ:

+ Nẹp Judet: Chọn cỡ nẹp phù hợp

+ Xuyên đinh Kirscher qua ổ gãy để giữ 2 đầu

o Ưu điểm: điều trị đc các tổn thương phối hợp khác

o Nh.điểm: bn chịu cuộc PT ( gây mê, nguy cơ NK )

− Cố định trong (bằng máy thở): Cố định tốt, nhưng có nguy cơ cao, dễ bị các biến chứng: VP, viêm đường TN,… cần trang thiết bị, …

o Đặt NQK kèm giãn cơ, cho thở máy

o Mở KQ (nếu thở máy lâu)

o Chăm sóc trong khi thở máy (dinh dưỡng, đờm rãi, TKMP, VS) + sau 1 tuần tập bỏ máy từ từ

 Tóm lại: Thái độ xử trí đối với MS như sau:

− MS cố định: theo dõi đề phòng di động thứ phát

− MS di động:

o MS trước + bên: kéo liên tục

o MS bên: nẹp Judet

o MS sau: không cần cố định

− Mổ để xuyên đinh khi có tổn thương phối hợp

− Dùng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo để chăm sóc

− Lưu ý theo dõi lượng máu mất từ các ổ gãy

3 Gãy xương ức

− Do CT mạnh trực tiếp vào vùng x.ức

− Gây SHH nặng và TT các tạng, đb là CT tim

− Thường lèm theo gãy 1loạt sụn sườn 2bên gây MS di động trước

− Khám có thể thấy điểm đau chói hoặc tiếng lục cục của gãy xương trong khi thở

− Xử trí: KHX hoặc kéo liên tục với chỉ thép luồn mặt sau x.ức

4 Vỡ cơ hoành

− Do đè ép hoặc ngã cao

− Bên trái hay gặp hơn bên phải

− Bên (P) hay kềm theo TT gan, máu bị hút lên KMP gây TMMP dữ dội

− Bên (T) làm các tạng chui lên gây thoát vị hoành

− Xử trí:

+ Dẫn lưu MP nếu có TMMP

+ Sau đó khâu lỗ thủng cơ hoành

+ KT các tạng còn lại xem có TT ko và xử lý

5 Tràn khí MP: Có 2 loại: (Chuyên đề VTNH)

6 TMMP: Giống VTNH

7 TM + TK-MP

− Là thương tổn hay gặp nhất trong CTLN

− TT GPB và LS là sự phối hợp của 2loại trên

8 Xẹp phổi

 Là biến chứng rất hay gặp sau chấn thương ngực

 Nguyên nhân:

− Tăng tiết đờm rãi, máu, dị vật nằm trong đường HH

− Chủ yếu do phản xạ ho của BN giảm (do đau )

a Chẩn đoán:

 SHH:

− Khó thở, thở nhanh nông

− Thở 40 – 50 lần/phút

− Tím môi, đầu chi

 Hội chứng đông đặc: RRPN giảm (tương ứng bên bệnh) gõ đục, RT tăng

 LN bên bệnh: xẹp, các khoang LS hẹp lại

 XQ:

− Vùng phổi xẹp mờ

− Dấu hiệu “co kéo”

o Trung thất bị kéo sang bên bệnh (xác định bằng bóng KQ SV cột sống)

o Cơ hoành bị kéo lên

o Các khoang LS hẹp lại

o Xương sườn xuôi lớn

− Cần chẩn đoán phân biệt với TKMP: dấu hiệu đẩy:

o TT sang bên đối diện

o Cơ hoành bị đẩy xuống

o Khoang LS dãn ra

o Phổi quá sáng, mất vân phổi

 Soi PQ: Chẩn đoán và quyết định xử trí

b Xử trí

 Khai thông đường hô hấp

 Giảm đau tốt sau chấn thương

 Kích thích BN ho và thở sâu, vỗ rung,

 Khi xảy ra xẹp phổi: phải kích thích ho để tống đờm ra ngoài bằng:

− Thuốc long đờm

− TD liệu pháp

− Kích thích ho

 Nếu BN không ho được buộc phải soi hút PQ

 Nếu BN không tự tập thở được: đặt NKQ, bóp bóng, nở phổi chủ động

 CĐ mổ khi phổi bị tổ chức hóa không nở được (> 3tuần)

9 Vỡ PQ

− Thường chấn thương mạnh theo cơ chế giảm tốc đột ngột, làm tăng áp lực đột ngột trong đường thở, trong khi nắp thanh quản lại đóng kín

− Đây là tổn thương nặng, nguy cơ tử vong cao nếu không xử trí đúng và kịp thời

− Thường vỡ ở gần chỗ phân chia khí – PQ; thương tổn có thể là vỡ 1 phần (phần màng) hoặc đứt hoàn toàn

a Chẩn đoán:

 Khai thác bệnh sử: Cơ chế, hoàn cảnh, thời gian xảy ra TN

 CT mạnh, kín vào vùng ngực

 Gãy các xương sườn từ 1 – 3

 Khó thở nhiều, ho ra máu, TK dưới da

 TKMP dưới áp lực, TK cả 2 bên hoặc TK trung thất

 Khí qua ống dẫn lưu liên tục, theo nhịp thở, không giảm dù đã hút dẫn lưu

 Phổi không nở lên được dù đã tăng rất nhiều áp lực hút, thậm chí còn khó thở hơn

 Soi PQ: quyết định chẩn đoán, theo dõi điều trị

 Chụp PQ: khi BN đã ổn định

b Xử trí:

 Rách PQ nhỏ:

− Điều trị bảo tồn: hút DL màng phổi và làm thông đường thở

− Soi PQ theo dõi sự tiến triển

− Mở KQ thường không có tác dụng

 Rách PQ lớn hoặc điều trị bảo tồn không kết quả

− Mổ khâu PQ:

o Gây mê đặt NKQ

o Cắt bỏ mô dập nát rồi khâu kín, mũi rời, chỉ tiêu (nên dùng chỉ Vicryl 3/0 hoặc 4/0)

− Chú ý: Có thể SHH khi gây mê NKQ

10 Dập phổi ( tụ máu phổi )

− Thường do ngã cao hoặc va đập rất mạnh vào LN

− Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng

− Hậu quả: gây ch/m vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị

− Thể nặng: ho ra máu dữ dội trên LS, rất khó kiểm soát và thường tử vong

11 Vỡ ĐM chủ

− Hay gặp trong CTNK theo cơ chế giảm tốc đột ngột

− Vị trí hay gặp nhất là eo ĐMC do bị giằng xé giữa phần di động và phần cố định: đoạn

ĐM chủ xuống đc các ĐM liên sườn giữ lại, còn quai ĐM chủ do quán tính bị văng ra trước

− 80% tử vong do chảy máu dữ dội vào KMP

− Số sống sót do MP trung thất tạo thn àh khối máu tụ chèn ép cầm máu tạm thời

a Chẩn đoán: Nghĩ đến vỡ ĐMC ở những BN:

 Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh

 Liệt hay giảm cảm giác 2 chân dù thoảng qua trên 1 BN không có chấn thương CS

 Chênh lệch áp lực ĐM giữa chân và tay

 Tiếng phổi TT trước ngực hoặc sau lưng giữa 2 xương bả vai

 Mất hay giảm mạch ở cổ hay ở tay (khi vỡ vùng quai ĐMC)

 HC mất máu cấp:

− BN vật vã ,kích thích

− Da xanh, niêm mạc nhợt

− M nhanh, nhỏ, HA tụt

− Vã mồ hôi, chân tay lạnh

 Chụp ngực không CB:

− Trung thất rộng > 8 cm

− Mất hình quai ĐMC

− Khí quản đẩy lệch kể cả PQ trái, thực quản bị đẩy

 Nếu tình trạng huyết động ổn => có thể thăm dò CLS khác như:

− Chụp CT ngực (có tiêm thuốc cản quang); MRI

− Chụp ĐMC cản quang

− SA tim: TDMT, tổn thương phối hợp van tim

b Xử trí:

 Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán vỡ eo ĐMC, kết hợp hồi sức

 Xử trí tùy tổn thương:

− Khâu nối trực tiếp, vá mạch nếu tổn thương nhỏ, ngắn

− Cắt đoạn tổn thương, ghép đoạn bằng mạch nhân tạo

 Mổ trì hoãn hoặc mổ vào giai đoạn đã thành 1 túi phồng ĐMC: có thì giờ chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ trong khi cặp ĐMC Khâu nối trực tiếp hoặc qua 1 đoạn ghép

12 Chấn thương tim

Chấn thương nặng, TV cao

 Cơ chế chấn thương: Sang chấn trực tiếp vùng trước tim ( tam giác tim), gãy xương ức

 Hội chứng chèn ép tim cấp (trong VT tim)

 Hội chứng mất máu cấp: da xanh, nhợt…

 Là cấp cứu tối cấp, tính từng phút

Xử trí: Mở dọc xương ức, khống chế và xử trí hầu hết các tổn thương ở tim, mạch máu lớn, khâu vết rách vỡ

Tm-tk mp

1 ĐẠI CƯƠNG:

− Là một thể bệnh thường gặp nhất trong CTNK

− Có thẻ là bệnh đơn thuần của CTNK hoặc 1 H/c TM-TK MP trong một thể bệnh khác của CTLN

− Chẩn đoán chủ yếu dựa vào L/s, XQ có vai trò nhất định

− ĐT chủ yếu là dẫn lưu tối thiểu khoang MP

− Tổn thương GPB:

+ Luôn luôn có tổn thương rách nhu mô phổi ⇔ TM-TK MP Nguyên nhân đều do gãy x.sườn di lệch chọc vào

+ Các tổn thương khác: đụng dập,chảy máu thành ngực, gãy x.sườn, rách MP…

2 CHẨN ĐOÁN:

2.1 Lâm Sàng

 Hỏi bệnh:

− Ng.nhân gây CT => mức độ tổ thương

− TS bệnh lý tim phổi

 Cơ Năng:

− Sau CT BN: đau ngực, khó thở

− Với t/c liên tục tăng dần

 Toàn Thân:

− H/c SHH + dấu hiệu mất máu:

+ Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp

+ Mạch nhanh, HA có thể bt

+ Da, niêm mạc nhợt (mất máu nhiều) hay tím(trong SHH nặng)

− Sốc:

+ Tụt HA, vã mồ hôi ở mặt-trán-ngực

+ Chân tay lạnh

+ Nhiệt độ bt or hạ

 Thực Thể:

− Nhìn:

+ Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực

+ Biên độ hô hấp giảm ở bên tổn thương

+ Phập phồng cánh mũi

+ Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực

+ Nhịp thở nhanh nông >25l/ph

− Sờ:

+ Dấu hiệu gãy x sườn: có điểm đau chói

+ Dấu hiệu tràn khí dưới da vùng bị tổn thương: sờ lép bép dưới da, sờ rõ nếu TK nhiều

− Gõ:

+ Vang hơn ở vùng cao khi có TKMP nhiều

+ Đục hơn ở vùng thấp khi có TM nhiều

− Nghe: RRPN giảm or mất

 Chọc hút MP:

− Ra khí ở cao

− Máu ko đông ở vùng thấp

2.2 CLS:

 XQ ngực:

o Thấy các h/a gãy x sườn, di lệch rõ

o H/a TM-TKMP phối hợp:

− Tư thế đứng:

+ H/a TK trên cao và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của TM ở phía thấp

+ H/a đè đẩy trung thất và cơ hoành

− Tư thế nằm:chỉ áp dụng khi bn ko thể đứng đc: sốc, ĐCT

+ H/a rất thay đổi và khó đánh giá

+ Nếu TM > TK thì h/a như TM

+ Nếu TK > TM thì đậm độ phế trường gần như bt

+ Vì vậy gây nhiều khó khăn trên thực tế, tuy nhiên nếu đánh giá cẩn thận sẽ thấy đc 1số h/a: nhu mô phổi co lại, mất vân phổi ngoại vi, đường viền nhu mô phổi

o Ngoài ra có thể thấy h/a: dập phổi, xẹp phổi, tk dưới da, tk trung thất

 XN máu: Thấy B/c tăng, có thể thiếu máu

3 CÁC THỂ LS:có thể gặp 2 thể l/s nằm ở 2 cực của TM-TKMP.

 Thể TM >>> TK:

− Ng.nhân do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực hoặc các mạch của nhu mô phổi

− L/s + XQ: gióng như 1 TMMP đơn thuần

 Thể TK >>> TM:

− Biểu hiện l/s + XQ thường nặng hơn TKMP đơn thuần

− Tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra toàn bộ ngực- bụng-cổ-mặt, đôi khi có TKMP dưới áp lực

− Nguyên nhân thường do rách nhu mô phổi nhiều, đôi khi rách các PQ lớn

Cần lưu ý:

− CTNK có gãy x.sườn di lệch = rách nhu mô phổi

− CTNK có gãy x.sườn di lệch = TM-TKMP

− Mặc dù biểu hiện l/s có thể nghiêng về TM hay TK, nhưng ko đc quan niệm đó là TM or

TK đơn thuần nhất là đối với thể TK nhiều vì thái độ điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau

4 ĐIỀU TRỊ:

a Sơ cứu sau khi bị thương:

 Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy.

 H/s, truyền dịch nếu có sốc mất máu

 K/s, giảm đau(họ paracetamol)

 Phòng uốn ván có xây xát

 Sớm chuyển vào phòng mổ or chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ

 Riêng đối với thể có TK rất nhiều( ngực căng phồng, TKDD nhiều,SHH rất nặng) cần chọc kim vào khoang MP + tổ chức dưới da để giảm áp rồi chuyển ngay đi mổ

b Điều trị phẫu thuật: chủ yếu là DL tối thiểu khoang MP

 Nguyên tắc:

− Chọc hút triệt để và đặt D/L MP rồi lắp vào hệ thống hút liên tục

− Hút MP bằng kim(nếu ko có đk PT và PTV)

− Đảm bảo vô trùng

 DL MP tối thiểu:

− Mục đích: lập lại áp lực (-) trong khoang màng phổi, giúp phổi nở tốt hơn

− Kĩ thuật:

+ Loại ống: nhựa ko cứng quá, or mềm quá, có tráng silicon

+ Vị trí đặt DL:

o KLS 5 đường nách giữa cho cả khí và máu

o Trường hợp TK >>> TM có thể đặt thêm 1DL khí qua KLS 2 đg giữa đòn

+ Hệ thống D/l: p đảm bảo:

o Vô trùng

o Kín

o 1 chiều

o Hút liên tục với áp lực: - 20cmH2O

− Theo dõi D/l:

Tốt : máu khí giảm và hết; phổi nở tốt(l/s + XQ)

Khi hết khí, hết máu, phổi nở tốt thì rút D/l

− Xét CĐ mở ngực:

+ Nếu DL ra ngay > 1500ml máu/thời gian từ khi bị thương tới khi mổ < 6h

+ Hoặc TD DL thấy ra > 200ml/h x 3h liên tiếp

=> xét mở ngực, cầm máu tổn thương mạch lớn và nhu mô phổi

+ Nếu DL ra khí nhiều - phổi ko nở - huyết động ko cải thiện ( SaO2 thấp )

=> xét mổ ngực khâu các chỗ rách phổi, phế quản quá lớn

+ Đường mở ngực đi qua KLS 5

c Điều trị sau mổ:

− Săn sóc d/l MP, thường rút sau 48- 72h SM

− Nếu TK nhiều thì có thể để lâu hơn tới 5-7 ngày

− Hướng dẫn BN tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay SM

− K/s giảm đau, long đờm, giảm viêm

− Ăn uống, nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu

d Biến chứng:

− Xẹp phổi: tích cực lý liệu pháp

− Nhiểm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, KS theo KSĐ

e Tiên lượng:

− Nhìn chung khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực

− Vì đau ngực do gãy x sườn còn kéo dài tới cả tháng nên việc cho giảm đau, giảm viêm và tập lý liệu pháp cần léo dài nhiều tuần sau mổ