ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc SAU mổ gãy XƯƠNG CẲNG CHÂN tại KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức từ THÁNG 4 đến THÁNG 6 năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG LÊ THỊ VÂN ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.Trần Thị Minh Tâm – Trưởng phòng đào tạo trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương Các số liệu, kết quả trong đề tài là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất kì đề tài nào đã công bố

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nội dung khoa học của đề tài này

Hải Dương, ngày 13 tháng 7 năm 2015

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên cho em xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, khoa Điều dưỡng trường Đại học Kỹ thuât Y tế Hải Dương cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ em

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Thị Minh Tâm – người

đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng, Ban lãnh đạo khoa Chấn thương Chỉnh hình II và 70 người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận

Cuối cùng em xin gửi tới Cha, Mẹ, Anh trai cùng những người thân tình cảm, lòng biết ơn chân thành nhất vì đã nuôi dưỡng, dạy bảo, che chở, là chỗ dựa tinh thần to lớn, cũng là động lực mạnh mẽ để em không ngừng học tập, vươn lên và phấn đấu, trưởng thành như ngày hôm nay Em xin gửi lời cảm

ơn tới những người bạn thân thiết, người đã luôn động viên, giúp đỡ, chia sẻ những giây phút khó khăn cũng như niềm vui trong cuộc sống

Mặc dù có nhiều cố gắng, nhưng do thời gian có hạn, trình độ của bản thân còn nhiều hạn chế nên đề tài khóa luận tốt nghiệp này không thể tránh khỏi những thiếu sót Rất mong sự đóng góp, chỉ bảo, bổ sung của quý Thầy

cô và các bạn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hải Dương, ngày 13 tháng 7 năm 2015

Sinh viên

Lê Thị Vân Anh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

ĐD : Điều dưỡng

ĐNT : Đinh nội tủy

GXCC : Gãy xương cẳng chân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu của xương cẳng chân 3

1.1.3 Nguyên nhân gây gãy xương 4

1.1.4 Phân loại 4

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 5

1.1.6 Biến chứng và di chứng 6

1.1.7 Tiến triển của gãy xương 7

1.1.8 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương 7

1.1.9 Các phương pháp phục hồi chức năng sau mổ gãy xương 9

1.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 9

1.3 ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC 10

1.3.1 Điều trị 10

1.3.2 Chăm sóc bệnh nhân mổ xương cẳng chân 11

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Địa điểm 16

2.1.3 Thời gian 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 16

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.4 Phương pháp khống chế sai số 20

2.2.5 Người thu thập số liệu 20

2.2.6 Xử lý số liệu 20

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ 27

3.2.1 Chăm sóc tại chỗ 27

3.2.2 Chăm sóc toàn thân 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

4.2 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ 42

4.2.1 Chăm sóc tại chỗ 42

4.2.2 Chăm sóc toàn thân 44

KẾT LUẬN 47

1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

2 Đánh giá kết quả chăm sóc 47

KIẾN NGHỊ 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Nội dung nghiên cứu 22

Bảng 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.2 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.4 Phân loại gãy xương 25

Bảng 3.5 Phương thức phẫu thuật 25

Bảng 3.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 26

Bảng 3.7 Tình trạng vết mổ 31

Bảng 3.8 Số lần thay băng trong ngày 32

Bảng 3.9 Thời gian rút dẫn lưu 32

Bảng 3.10 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 1 giờ 1 lần trong 6 giờ đầu 33

Bảng 3.11 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 3 giờ 1 lần trong 18 giờ tiếp theo 34

Bảng 3.12.Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh trong 35

các ngày tiếp theo 35

Bảng 3.13 Sự lo lắng của người bệnh sau mổ 35

Bảng 3.14 Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý 36

Bảng 3.15 Tình trạng ăn uống sau mổ 36

Bảng 3.16 Tình trạng vệ sinh thân thể 37

Bảng 3.17 Hướng dẫn vận động 38

Bảng 3.18 Hướng dẫn khi ra viện 38

Bảng 3.19 Thời gian điều trị vết mổ 38

Bảng 3.20 Mức độ hài lòng của người bệnh với chăm sóc sau mổ 39

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả chăm sóc 39

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân gây gãy xương 24

Biểu đồ 3.2 Tổn thương phối hợp 26

Biểu đồ 3.3 Tình trạng đau vết mổ 27

Biểu đồ 3.4 Theo dõi tuần hoàn chi mổ 28

Biểu đồ 3.5 Tình trạng phù nề 29

Biểu đồ 3.6 Rối loạn dinh dưỡng chi 30

Biểu đồ 3.7 Tình trạng giấc ngủ của người bệnh sau mổ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cẳng chân (GXCC) là một chấn thương thường gặp và xảy ra

ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ [2] Nguyên nhân GXCC phổ biến là do: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn lao động (TNLĐ), trong đó TNGT chiếm 50% [5]

Cẳng chân gồm 2 xương: xương chày và xương mác, trong đó xương chày

là xương chịu lực tải chính của cơ thể Do xương chày nằm ngay dưới da nên

dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả…nên việc điều trị gãy hở xương cẳng chân gặp nhiều khó khăn

Hiện nay với sự phát triển của y học, điều trị GXCC đã có nhiều phương pháp, từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật để trả lại chức năng bình thường cho đôi chân Phương pháp điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy hở đơn giản không hoặc ít di lệch Phẫu thuật kết xương bằng các phương pháp: nẹp vít, đóng đinh nội tủy (ĐNT),… trong trường hợp gãy hở, gãy di lệch nhiều bó bột thất bại

Bên cạnh các phương pháp điều trị GXCC thì công tác chăm sóc sau mổ của điều dưỡng (ĐD) cũng vô cùng quan trọng, đòi hỏi người ĐD phải có chuyên môn, kỹ năng thực hành chuyên sâu về theo dõi, chăm sóc vết mổ, dinh dưỡng, vận động, phục hồi chức năng, cho bệnh nhân (BN), nhằm hạn chế những biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và góp phần nâng cao kết quả điều trị, giúp BN trở về với cuộc sống lao động hàng ngày

Trong quá trình điều trị chấn thương gãy xương đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu khoa học về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về công tác chăm sóc ĐD Do đó để góp phần theo dõi, chăm sóc tốt hơn cho những BN phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ gãy xương cẳng chân tại khoa

Chấn thương Chỉnh hình II - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 4

đến tháng 6 năm 2015’’ với mục tiêu:

Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp gãy xương cẳng

chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG

1.1.1 Định nghĩa

- Gãy xương là sự mất liên tục của xương, là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học dẫn đến gián đoạn truyền lực qua xương [2]

- GXCC là các trường hợp gãy thân xương chầy từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài [4]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu của xương cẳng chân

Cẳng chân có 2 xương là xương chày và xương mác

- Xương chày:

+ Là xương dài có một thân và hai đầu

+ Thân xương có 3 mặt (mặt trước ngoài, mặt trước trong,mặt sau), có 3

bờ (bờ trước sắc cong hình chữ S, bờ ngoài, bờ trong)

+ Đầu trên: to, có hai lồi cầu trong và ngoài, mặt trên 2 lồi cầu có diện khớp (mâm chày), diện khớp ngoài hình chữ C, diện khớp trong hình chữ O, giữa 2 diện khớp là mào gian lồi cầu, đầu trên tiếp giáp với 2 lồi cầu của xương đùi Phía trước 2 lồi cầu liên tiếp với nhau bởi lồi củ chày

+ Đầu dưới: nhỏ hơn đầu trên Phía trong có mẩu xương nhô xuống dưới gọi là mắt cá trong Phía trong đầu dưới có diện khớp khớp với xương mác qua khớp chày mác, phía dưới đầu dưới có diện khớp xương sên [7]

+ Xương chày là hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước nằm sát

da, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đây là điểm yếu rất dễ bị gãy [14]

- Xương mác:

+ Thân xương có 3 mặt (mặt trước ngoài, trước trong và mặt sau) có 3 bờ (bờ trước, bờ ngoài, bờ trong)

+ Đầu trên: nhỏ hơn đầu dưới gọi là chỏm mác, phía trong đầu trên có diện khớp với xương chày qua khớp châỳ mác

+ Đầu dưới: to hơn đầu trên có hình tam giác nhô xuống dưới gọi là mắt

cá ngoài, phía trong đầu dưới có diện khớp khớp với xương chày [7]

1.1.3 Nguyên nhân gây gãy xương

Có 2 cơ chế chính:

- Gãy do cơ chế trực tiếp:

+ Thường do TNGT, TNLĐ, do vật nặng đè vào Gãy xương xảy ra bất

kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với mức độ nhiễm bẩn nặng

+ Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy xương chày là đặc điểm của môn bóng đá

- Gãy do cơ chế gián tiếp:

Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới) Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương Ổ gãy có đầu nhọn dễ chọc thủng da và làm gãy hở [4]

1.1.4 Phân loại

- Gãy xương kín gồm 4 độ:

+ Gãy xương kín độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm, thường

là gãy xương gián tiếp không di lệch hoặc ít di lệch

+ Gãy xương kín độ I: có xây xát da nông Gãy xương mức độ đơn giản hay trung bình

+ Gãy xương kín độ II: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng Gãy xương có xây xát da sâu và tổn thương cơ khu trú

do chấn thương Nếu có chèn ép khoang cũng xếp vào giai đoạn này

+ Gãy xương kín độ III: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng Gãy xương có chạm thương da rộng, giập nát cơ, có hội chứng chèn ép khoang thực sự hay đứt mạch máu chính [2]

- Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm, gãy xương hở chia 3 độ (theo Gustilo):

+ Độ I: gãy hở mà vết thương (VT) phần mềm nhỏ < 1cm, VT gọn, sạch, thường là loại gãy hở do đầu xương bên trong chọc ra

+ Độ II: gãy hở mà VT lớn >1cm đến 10cm, VT gọn, sạch

+ Độ III: là loại gãy hở rất nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao khoảng15% Độ IIIa: VT rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp

Độ IIIb: mất rộng phần mềm, lộ cả một đoạn xương ra ngoài Khi cắt lọc VT, muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da – cân để che

Độ IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu và thần kinh [14]

Do vậy cần khám kỹ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm giác và vận động các ngón Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang Thăm khám cần xác định các thương tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng khớp gối

- Gãy ít di lệch

+ Ở người lớn dù ít có biến dạng rõ, có thể thấy điểm đau chói và chỗ

gồ nhẹ của đầu xương gãy

+ Ở trẻ em loại gãy cành tươi khó xác định [4]

1.1.6 Biến chứng và di chứng

- Choáng chấn thương: Ít xảy ra trong gãy kín, thường gặp trong gãy hở

- Xương gãy nhiều mảnh, dập nát phần mềm nhiều

- Chèn ép khoang: máu tụ vùng xương gãy lớn sẽ gây cản trở máu gây hội chứng chèn ép khoang Hội chứng này chiếm 65% trong các chèn ép khoang của cơ thể, thường xuất hiện đối với gãy 1/3 trên xương chầy, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn

- Nhiễm trùng: Gặp nhiều trong gãy hở, tỷ lệ viêm xương khá cao 12-30%

- Liệt thần kinh mác chung trong gãy cổ xương mác

- Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch

và máu Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu

- Khớp giả là biến chứng muộn, sau 6 tháng mà xương không liền thường do nguyên nhân tại chỗ như:

+ Gãy 3 mảnh, mạch máu không nuôi dưỡng đủ mảnh ở giữa

+ Xương mác liền nhanh làm cân trở lại sự liền xương của xương chầy hoặc do xương mác không gãy

- Nhiễm trùng vết mổ

- Nhiễm trùng chân đinh

- Phù nề, hoại tử do thiếu dưỡng nên cần kê cao chi sau phẫu thuật để giảm phù nề và vận động sớm để tăng lưu lượng tuần hoàn

- Can xương lệch vẹo: gây ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không

đi lại được

- Chậm liền: sau 4 – 5 tháng mà xương không liền

- Viêm xương: nhất là sau khi gãy hở, điều trị phức tạp, tốn kém

- Can gồ xấu ở người trẻ có thể phẫu thuật do vấn đề thẩm mỹ

- Teo cơ, cứng khớp do hạn chế vận động hay do nằm lâu [2], [4], [5]

1.1.7 Tiến triển của gãy xương

Tại ổ gãy sẽ phát triển thành can xương qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn máu tụ: ngay sau khi gãy xương, tại chỗ gãy máu chảy ra tụ lại giữa 2 đầu xương và tổ chức xung quanh, ổ tụ máu sẽ phát triển thành can xương liên kết

- Giai đoạn can liên kết: từ màng xương, ống Haver, xương và tủy xương, các tế bào liên kết xâm nhập vào khối máu tụ tạo thành màng lưới tổ chức liên kết, thay dần khối máu tụ và hình thành can liên kết

- Giai đoạn can nguyên phát: sau 3 – 4 tháng, muối vôi sẽ lắng đọng dần trên can xương liên kết tạo thành can xương non

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: màng xương, ống tủy được thành lập lại nguyên vẹn tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8 – 10 tháng Thời gian liền xương còn tùy thuộc vào tuổi, mức độ tổn thương, vị trí gãy [8]

1.1.8 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

Yếu tố toàn thân:

+ Tuổi: tuổi trẻ thì liền xương nhanh hơn tuổi già, trẻ em liền xương nhanh hơn người lớn Ví dụ gãy xương đùi ở trẻ dưới 10 tuổi: xương liền sau

1 – 1,5 tháng, ở trẻ em trên 10 tuổi: xương liền sau 2 tháng, ở người lớn thời gian liền xương phải sau 3 – 3,5 tháng

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh lý gây ảnh hưởng tới sức khoẻ toàn thân ( ví dụ: lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày-tá tràng…) đều có thể làm chậm liền xương

+ Phụ nữ trong thời kì có thai và con bú thì sự liền xương cũng chậm hơn bình thường

+ Những người ăn uống thiếu chất cũng làm chậm quá trình liền xương

Yếu tố taị chỗ:

+ Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, các đầu gãy khít nhau, ổ gãy được cố định vững chắc, BN được tập vận động tỳ nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương Ngược lại những ổ gãy nắn chỉnh không đạt yêu cầu, các đầu gãy vẫn còn di lệch, ổ gãy còn giãn cách do bị chèn ép cơ sẽ làm chậm quá trình liền xương hoặc thậm chí không liền xương

+ Gãy xương ở những vùng gần đầu xương, vùng xương xốp, vùng có nhiều cơ bám, xương được nuôi dưỡng tốt thì thời gian liền xương nhanh hơn Ngược lại gãy xương ở vùng ít mạch máu nuôi dưỡng, hoặc phần mềm bị bầm giập, thương tổn nhiều do chấn thương làm ảnh hưởng tới nguồn máu nuôi dưỡng tại ổ gãy thì thời gian liền xương lâu hơn, tỷ lệ không liền xương cao

+ Vai trò của phẫu thuật:

- Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì sẽ ức chế việc liền xương

- Bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạc và tô chức phần mềm xung quanh cũng ảnh hưởng không tốt đến việc thành can Nếu cốt mạc bị bóc tách nhiều thì dễ thành can phì đại Nhưng nếu trong khi bóc tách không làm rách nát cốt mạc để sau đó có thể khâu lại thì vẫn có thể tránh được can phì đại

- Việc sử dụng kim loại kết xương cũng cần chú ý chọn kim loại đúng quy định: không rỉ ở ngoài trời cũng như trong cơ thể, không gây dòng điện hoặc các phản ứng có hại đến tổ chức xương

+ Vai trò của tuyến nội tiết và các vitamin:

- Các bệnh thiếu vitamin C nói riêng, thiếu ăn nói chung, thiếu calxium, phosphore có ảnh hưởng không tốt đến sự thành can

- Một số tuyến nội tiết có ảnh hưởng tới quá trình liền xương: các hóoc môn của tuyến cận giáp trạng, hóoc môn sinh dục cũng có tác động đến quá trình liền xương [6]

1.1.9 Các phương pháp phục hồi chức năng sau mổ gãy xương

- Mục đích:

+ Giảm sưng nề

+ Ngừa biến chứng phổi

+ Ngừa teo cơ, cứng khớp

+ Phục hồi chức năng sinh hoạt, di chuyển

- Phương pháp:

+ Ngồi dậy sớm sau mổ, thực hiện vỗ rung, tập ho khạc, tập thở

+ Đặt chi gãy lên cao

+ Tập co cơ tĩnh đối với chi gãy

+ Tập mạnh chi lành bằng tạ, lò xo

+ Hướng dẫn bệnh nhân di chuyển bằng gậy, nạng [8]

1.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định dự vào các tiêu chuẩn:

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Đau chói vùng gãy sau tai nạn, có thể shock

+ Mất cơ năng cẳng chân

+ Gấp góc cẳng chân

+ Sờ thấy đầu xương gãy di lệch dưới da

+ Cẳng bàn chân xoay đổ ngoài ra mặt giường

+ Có tiếng lạo xạo xương và cử động bất thường

- Triệu chứng cận lâm sàng: chụp X.quang cẳng chân ở hai tư thế thẳng

và nghiêng( bao gồm cả khớp trên và khớp dưới vùng tổn thương) với mục đích phân loại kiểu gãy và sự di lệch đầu xương [5]

1.3 ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC

1.3.1 Điều trị

1.3.1.1 Điều trị bảo tồn

- Chỉ định:

+ Bó bột ngay những ca gãy không di lệch

+ Nắn, bó bột những ca di lệch ít và gãy vững (gãy đơn giản hoặc gẫy có răng lược cài nhau)

+ Kéo liên tục rồi bó bột cho những ca gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh hoặc gãy không vững

+ Đóng ĐNT: Được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương chầy hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập nhiều Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chầy Kỹ thuật có thể đóng kín hoặc có mở ổ gãy Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên

+ Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chầy

+ Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III

+ Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ ĐNT và nẹp vít nên lấy ra sau một năm Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ gãy có can [4], [5]

1.3.2 Chăm sóc bệnh nhân mổ xương cẳng chân

1.3.2.1 Chăm sóc bệnh nhân trước mổ

- ĐD cần thực hiện công tác tư tưởng cho BN và cung cấp những thông tin cần thiết như: phương pháp giải phẫu, thời gian lành xương, cách đi đứng sau mổ, chăm sóc bó bột Hướng dẫn BN cách tập vận động, hít thở sâu sau khi giải phẫu

- Để chuẩn bị BN trước mổ ĐD phải vệ sinh vùng da trước mổ 12-24 giờ: cạo lông không được trầy rách da, cạo rộng theo quy định của giải phẫu chỉnh hình Tốt nhất là dùng thuốc làm rụng lông Thụt tháo buổi tối trước

mổ Chụp X quang ngực, xét nghiệm máu nhất là đánh giá hồng cầu, calci, phosphate

- Tháo bột để chăm sóc da nếu có và nên đặt chi trong nẹp ngay sáng ngày phẫu thuật Nếu có hệ thống kéo tạ thì nên tháo hệ thống kéo tạ và bất động chi gãy bằng nẹp Trước ngày phẫu thuật và sáng ngày phẫu thuật ĐD cần thay băng VT sạch sẽ nhưng tránh sử dụng dung dịch sát trùng có màu Không ăn uống vào sáng ngày mổ Thực hiện kháng sinh dự phòng

1.3.2.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông

Tình trạng sức cơ chi lành và chi bệnh

Tâm lý BN khi biết họ có vật lạ trong xương, phai chịu bất động, đau Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ Nhận định ngay biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ b) Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

- Đau do sau mổ xương

Cho BN nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do VT, do chèn

ép, do dị vật Xoay trở BN thường xuyên và giúp BN có tư thế thoải mái, dễ chịu Giải thích tình trạng BN thích nghi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép Thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập hay trước khi thay băng cho BN Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ

- Nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ

Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương qua cửa sổ bột Hỏi BN cảm giác đau,tê Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng chi Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên kê chi

dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau, tê, phù nề chi Hướng dẫn BN tập gồng chi trong bột, tập các ngón chân

- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay chống đỡ chi bệnh Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu hiệu chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của chi lành và chi bệnh, vận động các ngón liên tục Cho BN ngồi dậy hay tự chăm sóc theo mức độ cho phép

- Nguy cơ chảy máu sau mổ

Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ

là rất cao Trong 24 giờ đầu sau mổ BN cần tránh vận động Theo dõi dấu hiệu chảy máu như: băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo băng, dẫn lưu, dấu hiệu sinh tồn Theo dõi da niêm, bất động tốt sau mổ, tránh thay băng trước 24h sau mổ, thực hiện băng ép sau mổ Khi có y lệnh thay băng nên tháo băng nhẹ nhàng, an toàn Cần giải thích với BN khi tháo băng

- Nguy cơ biến chứng các cơ quan khác sau mổ xương

+ Nguy cơ viêm phổi do nằm lâu sau mổ: hướng dẫn BN hít thở sâu, tập thở, tập ngồi dậy Nghe phổi, theo dõi cơn đau ngực, khó thở do thuyên tắc phổi, sau mổ do cục máu đông, do mỡ trong máu Để ngăn ngừa nhiễm trùng sau mổ cần phòng ngừa viêm hô hấp như theo dõi nhịp thở, chú ý nhiệt độ, theo dõi răng miệng

+ Nhiễm trùng tiểu: chăm sóc sạch, khô bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu hay đại tiện phòng ngừa nhiễm trùng tiểu, hạn chế đặt thông tiểu

+ Tắc mạch do bất động, do bó bột: tránh tình trạng tắc mạch chi sau mổ, theo dõi dấu hiệu chèn ép như kê chi cao, nên kê toàn bộ chiều dài chi Tập vận động chi nhẹ nhàng Theo dõi và so sánh nhiệt độ vùng da bất động, so sánh cảm giác trên da, mạch chi

+ Vết mổ: chăm sóc, theo dõi vết mổ, thay băng khi thấm dịch, rút dẫn lưu sớm hi hết tác dụng

Xoay trở tránh nguy cơ loét do tì, đè Phát hiện sớm các dấu hiệu chèn

ép như đỏ da, đau thì nên xử trí ngay Chêm nót những vùng dễ bị đè cấn Vệ sinh da sạch sẽ tránh viêm nhiễm, nhiễm trùng do bất động, do nằm tại chỗ Thực hiện kháng sinh cho BN Phòng ngừa mất máu, choáng do giảm thể tích,

ĐD thực hiện y lệnh bù dịch, theo dõi nước tiểu, dấu hiệu mất nước, truyền máu nếu cần Theo dõi nước xuất nhập

- Dinh dưỡng cho BN sau mổ xương

Cho BN uống nhiều nước, cung cấp các chất có nhiều vitamin và nhất là giàu protid và calci Cho ăn ngay khi BN tỉnh Trong trường hợp người già khó ăn ĐD nên cung cấp thức ăn mềm, dễ nhai: cháo, súp Thức ăn nên có tính chất nhuận tràng giúp BN đại tiện đễ dàng vì do hạn chế đi lại Thức ăn phải hợp vệ sinh để tránh nguy cơ tiêu chảy sau mổ Nên lau chùi sạch sẽ vùng da dưới hậu môn BN không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn các loại thực phẩm giàu calci như nghêu, sò, tôm, cua, Nên hướng dẫn BN vận động, uống nhiều2,5-3 lít nước/ngày tránh nguy cơ tạo sỏi Đối với người già thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém, hơn nữa trong sữa còn chứa nhiều calci

- BN lo sợ đi lại sau mổ

Tập cho BN đi lại khi có ý kiến chuyên môn, hướng dẫn cách đi nạng Cho BN đong đưa chân trên giường Di chuyển cho BN từ giường qua xe Cho BN đi lại bằng nạng Chú ý: nếu BN đau thì ngưng tập Tránh gãy xương thứ phát hay biến dạng sau mổ

- Giáo dục sức khỏe

Giáo dục BN tái khám đúng kỳ hạn, biết thời gian lấy đinh ra BN duy trì tập vật lý trị liệu tránh loãng xương sau mổ Hưỡng dẫn BN theo dõi các dấu hiệu của viêm xương Chăm sóc chi bột Hướng dẫn BN đi nạng, cách đi

đứng, các dấu hiệu bất thường sau mổ xương: đau, sốt; khuyến khích phơi nắng vào buổi sáng để hấp thụ vitamin D Về dinh dưỡng chú ý ăn đủ chất dinh dưỡng, nhất là thành phần calci giúp xương lành tốt, ăn tăng cường rau xanh để bổ sung chất xơ phòng ngừa táo bón, uống nhiều nước [2]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN

Kết quả nghiên cứu của Phan Thanh Nam (2014) về chăm sóc sau mổ gãy xương cẳng chân tại khoa Ngoại Chấn thương – Bỏng, Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy: Gãy xương do TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất 73,33%, thấp nhất do TNLĐ 6,67% Đa số BN hài lòng với sự chăm sóc của ĐD là 86,66%, còn lại 11,34% là chưa hài lòng Ngoài ra 100% BN có chi mổ lưu thông tốt

và được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, 96,67 % vết mổ khô và 3,33% vết mổ

bị nhiễm trùng [10]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến và cộng sự (2012) về chăm sóc sau phẫu thuật kết xương khung cố định ngoại vi trong gãy hở hai xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viện Thái Nguyên cho thấy: Giới nữ chiếm 32,84%, nam chiếm 67,16% Chăm sóc sau mổ: 98,69% có dẫn lưu, 100% được thay băng thì đầu 24h sau mổ, 75% bệnh nhân gác cao chân Phần lớn BN hài lòng và rất hài lòng về chăm sóc sau mổ chiếm

tỷ lệ cao là 88,16%, còn 11,84% là không hài lòng hoặc không rõ ràng Kết quả chăm sóc tốt là 81,58%, trung bình là 14,47%, và kém là 3,95% [16]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

BN được chẩn đoán gãy xương cẳng chân điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ BN sau mổ kết hợp xương cẳng chân (bằng phương pháp nẹp vít, đóng đinh nội tủy) và điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức

+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Những BN có đủ khả năng nghe, nói và không bị hoặc nghi ngờ mắc các rối loạn về tâm thần

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ BN được mổ tại bệnh viện khác chuyển đến khoa điều trị hậu phẫu

+ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ BN câm điếc, thiểu năng trí tuệ

2.1.2 Địa điểm:

- Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức

2.1.3 Thời gian

- Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

* Phương pháp chọn mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân gãy xương cẳng chân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015 (n=70)

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu: Phiếu điều tra, bệnh án

- Phương pháp thu thập số liệu: Tiến hành chăm sóc theo dõi, quan sát,

thăm khám và phỏng vấn đối tượng theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn

* Các biến số nghiên cứu

 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật

 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ:

- Chăm sóc tại chỗ:

 Triệu chứng đau: Đau là dấu hiệu chủ quan, là cảm giác không thoải

mái mà người bệnh cảm nhận được và báo với người chăm sóc hay

điều trị [3]

 Tuần hoàn chi của BN:

 Tuần hoàn chi mổ lưu thông tốt là tình trạng màu sắc da chi mổ

không tím, bàn chân, ngón chân ấm, cử động tốt, mạch mu chân rõ

 Tuần hoàn chi mổ bị chèn ép là tình trạng màu sắc chi mổ tái nhợt hoặc

bầm tím, bàn chân, ngón chân lạnh, mạch mu chân bắt yếu, chi mổ giảm

cảm giác [1]

 Phù nề vết mổ là tình trạng vết mổ tấy đỏ, tăng tiết dịch, mép vết mổ không

liền miệng

 Rối loạn dinh dưỡng chi là tình trạng màu sắc da chi mổ bị tái nhợt hoặc xen kẽ các chỗ tái nhợt với các chỗ da bình thường Khi cho BN để thõng chân xuống (máu đến chi nhiều hơn) thì thấy da đỡ tái nhợt và hồng lên

 Tình trạng vết mổ: ngày đầu, sau 3 ngày, sau 5 ngày, sau 7 ngày Đánh giá tình trạng vết mổ bằng cách quan sát vết mổ qua các lần thay băng hàng ngày

 Vết mổ khô là tình trạng vết mổ không sưng tấy, đỏ, không tiết dịch

mủ, liền miệng, các chân chỉ khô

 Vết mổ có dịch thấm băng là tình trạng băng vết mổ có thấm ít hoặc nhiều dịch vàng

 Vết mổ có máu thấm băng là tình trạng băng vết mổ có thấm máu

 Vết mổ nhiễm trùng là tình trạng vết mổ sưng tấy, đỏ, đau, chảy mủ, dịch tiết từ vết mổ, dịch có mùi hôi, vết mổ không liền miệng Kèm theo toàn thân mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ

 Thay băng: số lần thay trong ngày

 Dẫn lưu: thời gian rút dẫn lưu

- Chăm sóc toàn thân

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch là cảm giác đập của tim khi ta sờ tay lên thành động mạch ở sát xương + Mạch bình thường ở người lớn từ 70 – 90 lần/phút

+ Mạch bất thường: Mạch nhanh khi tần số > 100 lần/phút, mạch chậm khi tần số < 60 lần/phút [3]

 Thân nhiệt là nhiệt độ cơ thể được cân bằng giữa 2 quá trình của tạo nhiệt và thải nhiệt

+ Nhiệt độ bình thường ở người lớn từ 36,10C – 37,50C

+ Nhiệt độ bất thường: Sốt là tình trạng nhiệt độ của cơ thể lên cao quá mức bình thường (> 37,50C), hạ thân nhiệt là tình trạng thân nhiệt xuống dưới bình thường (< 360C) [3]

 Nhịp thở:

+ Bình thường ở người lớn từ 14 – 20 lần/phút

+ Bất thường: Thở nhanh khi tần số > 22 lần/phút, thở chậm khi tần số < 12 lần/phút [3]

 Huyết áp là áp lực của máu tác động trên thành mạch máu

+ Chỉ số bình thường của huyết áp: Huyết áp tối đa từ 90 – 140 mmHg, huyết áp tối thiểu từ 60 – 90 mmHg

+ Chỉ số bất thường của huyết áp: Huyết áp cao khi huyết áp tối

đa > 140 mmHg; huyết áp tối thiểu > 90 mmHg, huyết áp thấp khi huyết áp tối đa < 90 mmHg; huyết áp tối thiểu < 60 mmHg, huyết áp kẹt khi hiệu số giữa huyết áp tối đa và tối thiểu < hoặc = 20 mmHg [3]

 Sự lo lắng của bệnh nhân

 Về dinh dưỡng của BN sau mổ:

Chế độ dinh dưỡng hợp lí thật sự rất cần thiết cho BN sau mổ gãy xương.Do vậy cần đánh giá xem BN:

 Được điều dưỡng hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng hợp lí không

 Ăn ngon miệng

 Ăn không ngon miệng

 Về giấc ngủ của BN sau mổ:

BN sau mổ bao giờ cũng cần thời gian ngủ và nghỉ ngơi nhiều hơn những người bình thường để mau chóng bình phục, nhưng bệnh tật và môi trường bệnh viện làm cho BN mất ngủ, nghỉ ngơi không đầy đủ Do đó cần phải đánh giá xem BN

 Ngủ đươc đầy đủ là BN ngủ được 7 – 8h/ngày

 Ngủ được ít là BN ngủ được 5 – 6h/ngày

 Mất ngủ là BN ngủ được < 4h/ngày

 Tình trạng vệ sinh thân thể: đánh giá xem BN tự làm hay được gia đình

và điều dưỡng giúp đỡ

 Hướng dẫn vận động sau phẫu thuật

 Hướng dẫn khi ra viện

 Về thời gian điều trị vết mổ

- Về mức độ hài lòng của BN sau mổ (Rất hài lòng, Hài lòng, Chưa rõ ràng, Không hài lòng, Rất không hài lòng)

- Đánh giá kết quả chăm sóc

+ Tốt: BN có vết mổ khô, không nhiễm trùng, hài lòng và rất hài lòng về quá trình chăm sóc

+ Chưa tốt: BN bị nhiễm trùng vết mổ và không hài lòng về quá trình chăm sóc hoặc có thái độ chưa rõ ràng với chăm sóc

2.2.4 Phương pháp khống chế sai số

- Thu thập thông tin, tài liệu phải chính xác, đáng tin cậy

- Sử dụng phiếu điều tra, tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn

- Có người giám sát khi thực hiện thu thập dữ liệu

2.2.5 Người thu thập số liệu

Sinh viên Lê Thị Vân Anh – Lớp Đại học Điều dưỡng 4A – Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương

2.2.6 Xử lý số liệu

Bằng thuật toán thống kê trong y sinh học

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi hội đồng xét duyệt đề cương do Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương thành lập, phê duyệt và được sự

đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện HN Việt Đức, trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình II

- Đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Không có sự phân biệt đối xử đối với đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân được giữ bí mật đảm bảo an toàn

- Các số liệu, thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Người nghiên cứu phải trung thực

Bảng 2.1 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu Nội dung (Chỉ số nghiên cứu) Phương pháp

Loại gãy và phương thức phẫu thuật Tổn thương phối hợp

Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật

2 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ

Phỏng vấn Tình trạng đau

Theo dõi tuần hoàn chi mổ Quan sát, thăm

khám Tình trạng phù nề

Tình trạng rối loạn dinh dưỡng chi

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nam chiếm nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam 80% và nữ là 20%

Bảng 3.2 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 21 - 30 chiếm tỷ lệ nhiều nhất 34,29%, nhóm

tuổi từ 31 - 40 chiếm 22,86%, nhóm tuổi từ 15 - 20 chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,14%

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu chiếm tỷ lệ nhiều nhất là

cán bộ với 32,86%, thứ hai là công nhân với 28,57%, thứ 3 là học sinh, sinh viên và nông dân với tỷ lệ bằng nhau 12,86%, nhóm ngành nội trợ là thấp nhất với 5,71%

78,57%

8,57%

12,86%

TNGTTNLĐTNSH

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân gây gãy xương

Nhận xét: Nguyên nhân gây gãy xương cẳng chân chiếm tỷ lệ nhiều nhất là do

TNGT với 78,57%, thấp nhất là TNLĐ với 8,57%, TNSH chiếm 12,86%