gẫy 2x cẳng tay

Đại cương:  ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám nghĩa là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu xương quay và trên nếp gấp cổ tay 5cm  Ở đây ko đề cập

CHYÊN ĐỀ: Gẫy 2 Xương Cẳng Tay

CÂU 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gẫy 2X.Cẳng Tay

I Đại cương:

 ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám nghĩa là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu ( xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm

 Ở đây ko đề cập đến các gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi

 Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 xương cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)

 Trục sấp ngửa là đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng

 Gẫy hay gặp ở trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)

 Muốn sấp ngửa tốt cần điều kiện:

o Màng liên cốt phải rộng

o Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm

o Độ cong của xương quay tốt

 Đây là loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng Gẫy càng thấp kết quả chỉnh hình càng tốt, gẫy càng cao kq càng xấu

II Chẩn Đoán:

1.LÂM SÀNG:

1.1 Trường hợp điển hình: gẫy 2 xương cẳng tay di lệch nhiều

Cơ năng: sau sang chấn

− Đau chói vùng cẳng tay

− Mất cơ năng vùng cẳng tay ( ko sấp ngửa được)

− Tư thế: tay lành đỡ tay đau

Toàn thân:

− Ít thay đổi

− Vẻ mặt nhăn nhó vì đau

Thực thể:

− Nhìn:

o Cẳng tay sưng nề, bầm tím

o Biến dạng rõ, đặc biệt nếu gẫy cao trên chỗ bám của cơ sấp tròn thì gấp góc rõ

o Cả cẳng tay như 1 ống tròn, bầm tím, lan rộng tới khuỷu

o Trường hợp gẫy xương hở: thấy có vết thương qua đó lộ xương hoặc chảy dịch tuỷ xương

− Sờ:

o Đầu xương gẫy nổi gồ dưới da

o Ấn: đau chói tại ổ gẫy

o Có thể thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương: tránh làm

Chú ý: Kiểm tra mạch và TK vùng cổ- bàn tay để xem có BC mạch, TK hay HC chèn ép

khoang đi kèm ko

Khám phát hiện các thương tổn phối hợp

1.2 Trường hợp ko điển hình: gãy cành tươi ở trẻ em, gẫy ít di lệch ở người lớn

− Triệu chứng LS nghèo nàn

− Sau tai nạn, tại vùng gẫy đau chói, giảm đau nhanh khi bất động tốt

− Sưng nề, dấu hiệu bầm tím muộn

− Giảm cơ năng cẳng tay ( chứ ko mất)

− Gõ dồn theo trục của chi, đau tăng lên

− Cần kết hợp Xq để chẩn đoán

2 CLS:

2.1 Xq:

− Nguyên tắc:

o Lấy hết khớp khuỷu và cổ tay

o Chụp phim thẳng và nghiêng

− Đọc Xq:

o Gẫy đơn giản, phức tạp

o Gẫy ngang, gẫy chéo, hay xoắn

o Gẫy 1 hay 2 xương

o Di lệch đầu xương

2.2 Đo P áp lực khoang: nếu nghi ngờ có HC chèn ép khoang

3 Chẩn đoán xác định: LS và CLS: thường ko khó

Chú ý:

− Gãy xương trụ ở cao, nhất là 1/3 trên, nếu gẫy xương gấp góc, cần phát hiện trật chỏm xương quay ( gẫy Monteggia)

− Gãy riêng xương quay ở thấp, tránh bỏ sót trật khớp cổ tay- trụ: gẫy trật Galeazzi

III Chẩn Đoán BC:

1.Gẫy hở:

 Gẫy xương nặng, mất phần mềm rộng, đầu xương gẫy thòi ra ngoài

 Gẫy xương mà nước tủy xương chảy ra ngoài qua vết thương phần mềm

 Sau khi cắt lọc vết thương, ổ gẫy thông ra bên ngoài

 Gẫy xương hở đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xương

2 Tổn thương mạch, TK:

 Mạch:

o Mạch quay, trụ: yếu hoặc ko bắt được

o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tê bì,

 TK: ít gặp trong gẫy 2 xương cẳng tay

3 Hội chứng chèn ép khoang:

 Cẳng tay căng cứng, tròn như cái ống

 Tăng cảm giác ngoài da

 Ngón tay: nề, tím, lạnh

 Liệt vận động, mất cảm giác ngón tay

 Mạch quay, trụ khó bắt hoặc ko bắt được

 Đo P khoang > 30 mmHg

4 RL dinh dưỡng: xuất hiện các nốt phỏng nước

5 HC Volkmann: di chứng muộn Các ngón tay ở tư thế gấp

6 Can lệch, chậm liền, khớp giả.

IV Điều Trị:

1 Nguyên tắc:

 Phục hồi giải phẫu

 Phục hồi chức năng: sấp ngửa

2 Sơ cứu:

 Bất động tạm thời

 Giảm đau ( sau khi đã loại trừ các tổn thương phối hợp)

3 Điều trị chỉnh hình:

3.1 Gẫy ít hoặc ko di lệch:

 Nắn nhẹ nhàng theo trục của chi

 Bó bột: cánh - cẳng - bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90 độ Bột để 6-8 tuần ( trẻ em), 10-12 tuần ( người lớn)

3.2 Gẫy di lệch: Chỉ định: chỉ áp dụng với gẫy 1/3 dưới cẳng tay

 Vô cảm:

− Trẻ em nên gây mê

− Ngừơi lớn: gây tê tại chỗ hoặc gây tê đám rối

 Tư thế: bn nằm ngửa, cánh tay dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ

 Nắn:

− Đặt băng vải ở 1/3 dưới cánh tay, kéo ngược lên đầu

− Chèn 1 miếng ván rộng giữa 2 băng vải cho khỏi ép tay

− Người phụ: 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng trục xương quay 1 tay nắm các ngón còn lại kéo về phía trụ Kéo liên tục và tăng dần khoảng 10 phút

− Người chính:

- Bóp vào khe liên cốt cho khe này rộng ra

- Sửa hết di lệch

 Bó bột:

− Đặt 2 nẹp bột ở mặt trước và mặt sau cẳng tay Trên 2 nẹp bột đặt 2 đũa tre dài 10cm, to 1cm tương ứng với màng liên cốt

− Khi bột đang khô thì ép nhẹ lên 2 đũa tre để mở rộng màng liên cốt

− Bó bột tròn cẳng tay bàn tay rạch dọc để 10-12 tuần

 Chú ý:

− Xq: xương quay gẫy thấp cần để cẳng tay sấp

− Trẻ em: gẫy cao để cẳng tay ngửa

 Theo dõi: tránh biến chứng của bột: chi căng, đau, mạch yếu, giảm vận động do bột quá chặt

4 Phẫu thuật:

Nguyên tắc mổ KHX: KH 2 xương 1lúc Xương nào vững KH trước Nếu cả 2 cùng vững thì

KH xương quay trước

4.1 Chỉ định:

 Người lớn gẫy 2 xương cao di lệch ( 1/3 trên và giữa)

 Gẫy 2 nơi trên 1 xương

 Khe hở rộng ( chèn phần mềm)

 Gẫy riêng xương quay di lệch ( khó nắn), gẫy riêng xương trụ ( khó liền)

 Gẫy có biến chứng: gẫy hở, chèn ép khoang

 Điều trị bảo tồn: ko kết quả

4.2 Các phương pháp phẫu thuật:

4.2.1 Đóng đinh nội tuỷ:

 Chỉ định:

o Gẫy xương nhiều tầng

o Tổ chức phần mềm dập nát và mất nhiều

o Mất da rộng, tình trạng da kém

o Dùng nẹp ko liền

o Loãng xương

o Có tổn thương phối hợp khác

 Chống Chỉ định:

o Viêm xương

o Sụn đầu xương chưa kín

o Ống tuỷ quá hẹp

 Ưu điểm:

o Ít ảnh hưởng màng xương

o Vết mổ nhỏ

o Mổ kín ko ghép xương

o Can vững, khi lấy đinh ko sợ gãy lại

 Nhược điểm: KHX ko vững → phải bó bột tăng cường thêm 3 tuần

 Kĩ thuật:

o Đóng đinh nội tuỷ dưới MHQTS: hạn chế NT, chóng liền xương

o Đóng đinh hở: NK cao, chậm liền

 Các loại đinh hay dùng:

o Đinh Rush: chắc, vững nhưng ống tuỷ phải đủ rộng

o Đinh Kirschner: tròn nhỏ, dễ xoay → bó bột tăng cường thêm 8-10 tuần

o Đinh 3 cánh Sage: chắc, ko xoay nhưng ống tuỷ phải đủ rộng

o Đinh có chốt ngang: KQ tốt, liền xương 100% sau 3tháng

4.2.2 Nẹp vít:

 Chỉ định:

o Gãy xương có mảnh to

o Gãy 2 xương ở 1/3 trên ở ng lớn

o Gãy 1 xương quay hoặc trụ

o Gãy 2/3 dưới, nắn chỉnh thất bại

o Ống tủy hẹp

 Đường mổ:

o Đường vào xương trụ: là đường phía sau, dọc theo mào trụ

o Đường vào xương quay:

− Đường Thomson: đường nối từ chỏm quay tới mỏm trâm quay

− Đường Henry: từ rãnh nhị đầu ngoài → mỏm trâm quay, dọc bờ ngoài cơ cánh tay quay

 Hiện nay thì dùng là nẹp vít A.O, loại có ép ( DCP)

 Ưu điểm:

o Kết hợp xương vững

o Tôn trọng đoạn cong sinh lý của xương

o BN tập PHCN sớm

 Cách đặt nẹp:

o X.quay đặt ở mặt trước

o X trụ đặt ở mặt sau

o Đặt nẹp ngoài màng xương: xương liến tốt nhưng dập nát nhiều phần mềm

o Đặt nẹp dưới màng xương:ít tổn thương phần mềm nhưng chậm liền xươg

o Với mảnh rời to: cố định bằng 1-2 vít hoặc đặt mảnh rời dưới nẹp rồi bắt vít

 Ghép xương tự thân khi:

o 1 mảnh rời to quá 1/3 thân xương

o Gãy có 2-3 mảnh rời làm khuyết xương

o Ổ gãy cũ, chậm liền

 Tháo nẹp: sau 24 tháng

Chú ý: trong gãy 2xương cẳng tay, xương nào vững hơn thì cố định trước nếu ko cố định xương quay trước

4.2.3 Hiện nay: đóng đinh kín có chốt dưới MHQTS hay dùng Khắc phục được nhược

điểm của các phương pháp trên

V Điều trị biến chứng:

1 Gẫy hở:

− Độ I, II: đến sớm: kết hợp xương ngay

− Độ III, đến muộn: cố định ngoài bằng khung Hoffmann hoặc bột cánh cẳng bàn tay

2 HC chèn ép khoang:

− Nếu LS rõ, do P khoang > 30 mmHg: mở cân giải phóng

− Nếu LS ko rõ, P khoang < 30 mmHg nhưng nghi ngờ cần theo dõi: treo tay cao, thuốc giảm đau, giảm phù nề

3 Rl dinh dưỡng: treo tay cao, KS và chống phù nề

4 HC Wolkmann: bó bột duỗi ngón từng giai đoạn

5 Can lệch, khớp giả, viêm xương:

− Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương

− Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương, ghép xương xốp tự thân

− Viêm xương: nạo viêm, lấy hết xương chết, KS toàn thân

CÂU 2: Mô Tả BC Của Gẫy Thân 2 Xương Cẳng Tay (đã thi)

I Đại Cương:

 ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám chặt nghĩa

là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu ( xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm

 Ở đây ko đề cập đến các gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi

 Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 x.cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)

 Trục sấp ngửa là đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng

 Gẫy hay gặp ở trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)

 Muốn sấp ngửa tốt cần đk:

o Màng liên cốt phải rộng

o Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm

o Độ cong của xương quay tốt

 Đây là loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng Gẫy càng thấp kết quả chỉnh hình càng tốt, gẫy càng cao kq càng xấu

II Các BC:

1.Gẫy xương hở:

ĐN: là loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài qua VT phần mềm

1.1 LS: Phát hiện gẫy xương hở trong hoàn cảnh:

 Gẫy xương hở nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy thòi ra ngoài

 Gẫy xương mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm

 Sau khi cắt lọc VT thấy ổ gẫy thông với VT

 GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, có thể lộ đầu xương viêm

1.2 CLS:

 Xq:

o Phim thẳng, nghiêng

o Chẩn đoán gẫy xương, mức độ tổn thương xương, di lệch xương,

 Đo dao động mạch khi nghi ngờ tổn thương mạch

1.3 Chẩn đoán độ gẫy theo Gustilo:

 Độ 1:

o Gẫy hở mà VT phần mềm nhỏ dưới 1cm, gọn, sạch

o Thường do cơ chế CT gián tíêp Chỉ định điều trị như gẫy kín

 Độ 2: VT phần mềm 1-10 cm, xung quanh VT gọn, sạch

 Độ 3: Tổn thương phần mềm nặng, gẫy xương phức tạp

o Độ 3a: Dập nát phần mềm rộng nhưng xương còn được che phủ 1 cách thích hợp

o Độ 3b: Mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài Sau khi cắt lọc VT phải chuyển vạt

da- cân hoặc vat cơ để che xương, nếu ko xương sẽ chết

o Độ 3c: Ngoài tổn thương như 3b, kèm theo tổn thương mạch và thần kinh: nhẹ thì

đụng dập, nặng thì mất đoạn Tỉ lệ cứu được chi là rất thấp

1.4 Chẩn đoán thương tổn phối hợp như: CTSN, CTLN,

1.5 Xử trí:

1.5.1 Cấp cứu ban đầu:

 Băng vết thương

 Bất động vững ổ gẫy

 Hồi sức chống sốc

 Tiêm SAT

1.5.2 Cụ thể:

 Nguyên tắc là: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững và để hở

 Tùy theo tổn thương phần mềm và xương mà có biện pháp xử lý khác:

o Độ I, II đến sớm: có thể kết hợp xương ngay

o Độ III, đến muộn ( >8h) có nguy cơ NK cao: thì cố định ngoài bằng khung Hoffmann hoặc bột cánh- cẳng bàn tay nếu ko có khung

o Tuy nhiên ở cẳng tay cố định ngoài khó Nếu gãy hở 2xương cằng tay đến sớm, x.nào nhẹ hơn cố định bằng ĐNT, còn x.kia ddowij phần mềm lành xử lý tiếp

o TH tổn thương quá nặng xét cắt cụt chi

2 HC CEK Cẳng Tay:

2.1 LS: sau chấn thương thấy

 Cả cẳng tay căng cứng, tròn như 1 cái ống

 Tăng cảm giác đau ngoài da, nhất là khi vận động thụ động các ngón tay

 Các ngón tay nề to, tím, lạnh hơn bt

 Liệt vận động, mất cảm giác các ngón tay

 Mạch quay và trụ khó bắt, nặng hơn là ko bắt được ( gđ muộn)

2.2 CLS:

2.2.1 Đo áp lực khoang: ( Pk) bằng phương pháp Whitesdes

 Dụng cụ: vòi 3 chạc, ống tiêm 20ml, 2 ống nhựa, 1 kim cỡ 18, áp kế thuỷ ngân, chai huyết thanh mặn đẳng trương

 Kĩ thuật:

o Chọc kim to vào khoang, đo áp lực thuỷ tĩnh của cột nước dung dịch sinh lý bơm vào trong khoang

o Mỗi khoang đo ít nhất 2 nơi

 Áp lực bình thường: 8-10mmHg

 Pk < 30mmHg mà ngi ngờ => cho vào viện TD

 Khi Pk > 30 mmHg: rạch cân, giải phóng khoang

2.2.2 Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler:

 Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc gián đoạn

 Doppler màu quét 3 chiều: đo áp lực dòng chảy chính xác hơn

2.2.3 Chụp Xq:

 Thường để chẩn đoán gẫy xương

 Chụp mạch có thuốc cản quang:xác định chính xác tổn thương mạch

 CT: xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang

2.2.4 XN:

 CTM: để biết mức độ mất máu

 SHM: Ure, creatinin, CPK: xác định chức năng gan thận

 XN: yếu tố đông máu: loại trừ HC CEK do bệnh về máu

2.3 Chẩn đoán PB: với Rl dinh dưỡng

− Bắp chân cũng sưng nề nhưng ko tăng cảm giác dau ngoài da

− Đầu chi: ko có rl vận động và c/g

− Các ngón hồng ấm bt

− Mạch vẫn rõ

− Áp lực khoang ko cao, Doppler mạch bt

2.4 Điều trị:

2.4.1 Theo dõi HC chèn ép khoang:

 Khi nghi ngờ → cho bn vào viện theo dõi

 Bất động nẹp tạm thời

 Treo tay cao

 Giảm đau, chống phù nề ( α chymotrypsin tiêm bắp)

 Sau 6h mà ko tiến triển thêm, Pk < 30 mmHg, cẳng tay mềm, ngón tay cử động bt → điều trị bảo tồn

2.4.2 Rạch cân, giải phóng khoang:

 Chỉ định:

o LS rõ

o Pk > 30mmHg

 Đường rạch cân:

o Đường rạch cân phía trước ( gan tay): đường zich zắc, theo trục chi, hướng về ống

cổ tay

o Đường rạch phía sau ( mu tay): đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay

 Khi rạch cần tránh các TM nông, bó mạch thần kinh

 Giải phóng mạch, thần kinh khỏi chèn ép

 Sau mổ:

o Bất động ở tư thế cao

o KS toàn thân

o Giảm đau, chống phù nề

o Khâu lại da hoăc vá da sau 1tuần

3 Nhiễm khuẩn:

Sau gẫy xương hở hoặc sau mổ gẫy xương kín bị NK

 Xử trí:

o Mở rộng VT, để hở, bất động bột

o Chăm sóc VT, KS toàn thân

 Nếu ổ gẫy đã được KHX và bị NK

o Mở rộng VT phần mềm, ko lấy bỏ phương tiện cố định

o Bó bột

o KS toàn thân

o Khi xương liền mới rút phương tiện cố định

Nghi ngờ HC khoang

TCLS rõ

Đo áp lực khoang

< 30mmHg

>30mmHg g

Theo dõi Pk và LS

< 30mmHg

Mở cân

BN hôn mê

Đa CT

LS ko rõ

 Chỉ mổ PHCN khi hết NK và VT khô ( > 6 tháng)

4 Tổn thương mạch máu:

 LS:

o Mạch quay, trụ yếu hoặc ko bắt được

o Dấu hiệu thíêu máu ngoại vi:chi lạnh, tê bì, giảm cảm giác và vđ

 CLS:

o SA Doppler: lưu thông máu hạ lưu giảm hoặc gián đoạn

o Chụp mạch: xác định chính xác tổn thương

 Xử trí:

o Khâu nối nếu có đk, tổn thương gọn

o Ghép mạch khi: tổn thương đập nát 1 đoạn mạch, khâu lại quá căng → bục hoặc ko khâu lại được

o Thắt mạch: nếu ko đủ đk khâu nối và với đk là đảm bảo vòng nối bàng hệ nuôi dưỡng được chi

5 Tổn thương TK:

 Hiếm gặp trong gẫy 2 xương cẳng tay

 Xử trí: khâu bao và bó sợi TK

6 Rối loạn dinh dưỡng:

 LS: Nổi nốt phỏng nước ở da, có thể gây loét, nhiễm khuẩn

 Điều trị:

o Treo tay cao

o Kháng sinh

o Chống phù nề (α choay)

7 HC Wolkmann:

 LS:

o Co rút khối cơ cẳng tay trước, gây co rút các gân gấp bàn tay

o Đây là 1 thể di chứng của HC khoang cẳng tay

 Điều trị:

o Phát hiện sớm: bó bột duỗi ngón từng giai đoạn Kết hợp gỉam đau, giảm phù nề

o Điều trị HC Wolkmann muộn: rất khó khăn, đòi hỏi chuyên khoa sâu

8 Can lệch, khớp giả, viêm xương:

Các biến chứng này ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng cẳng- bàn tay và phải điều trị bằng

phẫu thuật

 Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương

 Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương và ghép xương xốp tự thân ( xương chậu)

 Viêm xương: nạo viêm, lấy xương chết, KS toàn thân

9 Dính quay trụ:

 Híêm gặp, sau mổ nẹp vít, do thương tổn đụng dập cũ

 Can thiệp khi có ảnh hưởng đến cơ năng cẳng tay, đục xương sửa trục, cho sấp cẳng tay