CHAN THUONG BUNG KIN

Nghĩa là xác định trường hợp nào phải mổ, trường hợp nào ko phải mổ  Vỡ tạng đặc là tổn thương hay gặp trong CTBK, lâm sàng biểu hiện là HC chảy máu trong ổbụng, đa phần diễn biến cấp t

Chuyên đề: chÊn th¬ng bông

(Vỡ tạng đặc- Vỡ tạng rỗng)

Các câu đã thi:

1 Chẩn đoán xác định và cđ phẫu thuật vỡ gan do chấn thương

2 TB: dấu hiệu LS và CLS của HC chảy máu trong ổ bụng do chấn thương

3 Chẩn đoán xác định và nguyên tắc xử trí tổn thương tạng rỗng trong CTBK

 Chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động

 Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có khi rất cấp tính cần xử lý ngay, có khi kín đáo cần phảitheo dõi chặt chẽ

Tuy nhiên vấn đề quan trọng nhất trong CTBK là chỉ định mổ Nghĩa là xác định trường

hợp nào phải mổ, trường hợp nào ko phải mổ

 Vỡ tạng đặc là tổn thương hay gặp trong CTBK, lâm sàng biểu hiện là HC chảy máu trong ổbụng, đa phần diễn biến cấp tính, cần xử trí kịp thời

 Vỡ tạng đặc có thể phối hợp với các tổn thương khác: CTSN, gẫy xương, trong bệnh cảnhcủa ĐCT

 Các tạng đặc hay bị tổn thương nhất là: gan và lách Chấn thương nặng có thể gây vỡ tá tụy

o Cần hỏi về nguyên nhân, thời gian xảy ra

o Tác nhân gây chấn thương, cơ chế chấn thương: cường độ, hướng,

 TS bệnh lý: những tạng đặc có kích thước to hơn bình thường thì nguy cơ vỡ dễ hơn

 BN vừa ăn, hoặc bàng quang đầy nước tiểu trước khi tai nạn có nguy cơ vỡ cao hơn sovới tạng lúc xẹp

 Tình trạng sau khi tai nạn:

o Ngất, mê, đau đầu, buồn nôn, nôn máu, khó thở, đau bụng, đau ngực,

o Có đái máu, bí đái, máu chảy qua hậu môn ko

o Xác định vị trí, hướng lan, tiến triển của đau

o Đã được xử trí gì chưa

Hỏi bệnh có thể giúp ta đoán được tạng nào có nguy cơ bị tổn thương

1.2 Cơ năng

 Đau bụng:

o Thường bắt đầu ở vị trí tạng gây chảy máu, đau chói, dữ dội, sau đó lan ra khắpbụng

o Đau vùng DST, lan lên vai T trong vỡ lách ( dấu hiệu Kerh)

o Đau dội lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế

 Liệt ruột cơ năng:

o Bụng chướng

o Nôn hoặc buồn nôn

o Bí trung đại tiện (ít khi thấy)

o Lúc đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất

o Sau bn vật vã hoặc nằm yên, lờ đờ,

o Thở nhanh nông

o Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh

o Mạch tăng ( cơ thể > 120 l/p), HA tụt < 90mmHg

o PVC thấp ( bình thường: 8-10 cm H2O)

Cần nhanh chóng hồi sức và đưa thẳng vào nhà mổ

 Nếu đến sớm, trong tình trạng huyết động chưa thay đổi, chỉ có biểu hiện thiếu máu: daxanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi Cần theo dõi sát mạch, HA Shock có thể xuất hiện sauvài giờ

1.4 Thực thể

 Nhìn: – Vết xây xát, bầm tím trên thành bụng

– Bụng chướng dần ( Do chảy máu, khối máu tụ gây liệt ruột)

 Sờ:

o Co cứng thành bụng: do tổn thương gan, lách, gây chảy máu ồ ạt vào trong ổ bụng

o Phản ứng thành bụng: tương ứng với tạng tổn thương

o Blumberg ( +)

D/h co cứng và PƯ thành bụng là d/h rõ nhất và có giá trị chẩn đoán cao

 Gõ: – Đục vùng thấp

– Vùng đục của gan, lách, rộng hơn khi tụ máu dưới bao nhiều

 Nghe: mất tiếng réo của ruột

 Thăm TT – AĐ: Douglas phồng và đau

* Chú ý: Nếu CT thận biểu hiện là:

– Khối căng đau xuất hiện sau CT nằm ở 2 mạn sườn– Khối này căng to dần, kèm theo tình trạng shock mất máu, nước tiểu đỏ

* Thăm khám các thương tổn phối hợp khác: CTSN, CT ngực, gãy xương,

2 Cận LS

2.1 XN

 HC thiếu máu: HC ↓, Hb ↓, Hct ↓

 BC ↑ > 9000/ml trong trường hợp vỡ tạng đặc đơn thuần (đặc biệt là vỡ lách) hoặc phốihợp với vỡ tạng rỗng

 Bil ↑, AST, ALT ↑: khi tổn thương gan

 Ure, creatinin, HC trong nước tiểu tăng nếu CT thận

 Amylase máu và nước tiểu tăng: CT tuỵ

 Ngoài ra cần làm: XN đông máu, nhóm máu để giúp hồi sức và bù máu kịp thời

2.2 Chụp XQ: chỉ tiến hành khi huyết động ổn định

 XQ bụng ko chuẩn bị:

o Dấu hiệu Laurel (+):ổ bụng mờ, đường mờ giữa các quai ruột dầy

o Ko có liềm hơi

o Các quai ruột giãn hơi

o Dấu hiệu vỡ lách (5 dấu hiệu):

− Vùng mờ của lách rộng

− Dạ dày giãn hơi nổi rõ và bị đẩy sang phải

− Khoảng cách giữa phình vị lớn và vòm hoành T rộng

− Vòm hoành T nâng cao

− Góc ĐT (T) bị đẩy võng xuống dưới

o Dấu hiệu vỡ gan: Bóng gan to

o Có thể thấy hình ảnh gẫy xương sườn 9, 10, 11 đi kèm

 Chụp bụng – ngực: phát hiện: vỡ cơ hoành, thoát vị thành bụng kèm theo

 Chụp ngực: phát hiện TM- TK màng phổi đi kèm

o Khối máu tụ dưới bao hay trong nhu mô

o Xác định vị trí, phân độ tổn thương tạng theo siêu âm

 Hạn chế: khó phát hiện khi có tràn khí dưới da, bụng chướng, khó phát hiện tổn thương

tuỵ

2.4 CT ổ bụng: rất có giá trị

 CĐ: nghi vỡ tạng, mà huyết động ổn định, các thăm dò khác chưa xác định được

 Đánh giá toàn trạng ổ bụng, tổn thương các tạng: gan, lách, tuỵ, thận, tổn thươngxương và cơ hoành phối hợp

 Với tạng vỡ thấy: đường võ, đụng dập nhu mô, tụ máu,

 Thấy tổn thương đường mật, mạch máu

 CCĐ: – Bụng có sẹo mổ cũ

– Bụng quá chướng

– Có thai

– Nghi ngờ tổn thương vỡ cơ hoành

 Kĩ thuật: với kim và bơm tiêm, chọc qua thành bụng ở trong các vị trí sau:

o Khi máu < 500 ml thì khó phát hiện

o Bụng ko có máu nhưng lại hút ra máu do chọc vào mạch máu thành bụng

o Sau chọc, khám LS khó khăn vì ko phân biệt được PƯ TB do tổn thương hay dochọc dò

2.6 Chọc rửa

 CĐ và CCĐ: như chọc dò

 Vị trí chọc: nằm trên đường trắng giữa, dưới rốn 2cm

 Dụng cụ: – 1 Trocard nhỏ, đầu nhọn, đường kính nòng 1.5mm

– 1 Catheter: đầu có nhiều lỗ bên, có vạch đánh dấu chìêu dài

 Kĩ thuật:

o Sát trùng vị trí chọc và gây tê tại chỗ

o Chọc Trocard chếch 45 độ so với thành bụng, chếch từ trên xuống dưới

o Khi Trocard đi qua phúc mạc, rút trocard rồi luồn catheter sâu xuống tùi cùngDouglas

 Nếu hút được trực tiếp máu qua catheter: thì chẩn đoán (+)

 Nếu ko thì: truyền qua catheter vào ổ bụng NaCl 0,9% từ 500-1000ml Nắn bụng nhẹ

nhàng để dịch lưu thông rồi để dịch tự chảy ra

o Chọc rửa (+) khi: – Hút được máu

– Dịch màu đỏ

– Dịch rửa có màu hồng, XN thấy HC > 100.000/ml

o Chọc rửa (–) khi: – Dịch rửa trong, ko thay đổi màu sắc

– Dịch rửa màu hồng nhưng HC < 50.000/ml

o Trường hợp dịch rửa màu hồng, HC từ 50000-100000/ml thì lưu catheter, tiếnhành rửa lại sau 2h để đánh giá lại

 Giá trị chẩn đoán tổn thương tạng: 98,5%.

2.7 Soi ổ bụng

 Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị:

 Chỉ định: – SÂ nghi có tổn thương tạng

– Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định

 Tiến hành như 1 phẫu thuật, phải gây mê NKQ Nhận định tổn thương → bảo tồn hayphẫu thuật Cầm máu bằng đốt điện hay khâu

2.8 Chụp động mạch tạng

 Chỉ định: CT tạng có tổn thương khu trú, huýêt động ổn định

o CT kèm phồng ĐM chủ, các mạch mạc treo, ĐM lách

o CT gan: dò động- tĩnh mạch cửa, chảy máu đường mật

o CT thận: phát hiện tổn thương mạch máu ở cuống thận, nhu mô

 Chảy máu ào ạt do đứt các cuống mạch lớn: gan, lách, thận,

 BN vào viện trong tình trạng shock nặng Tử vong sau 2-3h nếu ko được cấp cứu kịpthời

 Xử trí: đưa thẳng vào nhà mổ: vừa mổ vừa hồi sức tích cực

3.2 Thể diễn bíên chậm

 Chảy máu thì 2 do vỡ máu tụ dưới bao

 Cần theo dõi sát về LS và CLS

3.3 Trường hợp ko điển hình, nghi ngờ CMTOB

 Gặp trong: đụng dập nhẹ, vỡ tạng sau PM, tụ máu dưới bao,

 LS: – Tỉnh táo

– Huýêt động ổn định: HA > 100, M < 90

– Hoặc bn trong bệnh cảnh ĐCT → che lấp dấu hiệu CMTOB

=> Cho vào viện theo dõi

 Để BN nằm yên tĩnh, theo dõi liên tục 24 – 72h

 Theo dõi: trong 6h đầu

o LS: – Mạch, HA: 30p-1h/1lần (lập bảng theo dõi)

o Có tổn thương tạng cần mổ cấp cứu khi:

− HA tụt đột ngột khi ngồi dậy

3.4 Vỡ tạng đặc phối hợp với tạng rỗng

 Vừa có HC CMTOB vừa có HC VPM

 XQ: có liềm hơi

3.5 Vỡ tạng đặc trong bệnh cảnh đa CT (CTSN, CT lồng ngực, vỡ xương chậu, )

 Thăm khám ls khó khăn, các dấu hiệu của bụng bị lu mờ

 Chẩn đoán dựa vào: SA, CT, chọc rửa ổ bụng,

4 Chẩn đoán tạng bị tổn thương ( thêm thôi )

– 5dấu hiệu của vỡ lách (ở trên)

– Gãy xương sườn 8-> 11

o SA, CT: đánh giá mức độ tổn thương

4.2 Vỡ gan

 LS: 12 – 15%

o Đau HSP lan lên vai P

o PƯTB dưới sườn P

– SA, CT: chẩn đoán (+) và phân độ tổn thương

4.3 CT thận

 LS: 10 – 15%

 Sau CT vào vùng thắt lưng:

+ Đái máu + Đau tức và khối máu tụ vùng hố TL

 CLS: SA, UIV, CT → chẩn đoán xác định và phân độ tổn thương

 CTB là 1 tối cấp cứu trong ngoại khoa

 Nguyên tắc cấp cứu là: hồi sức, xác định tổn thương, điều trị phẫu thuật khẩn trương vàchính xác

1.1 Hồi sức: Tiến hành ngay sau khi vào viện, trong và sau mổ

 Đặt nhiều đường truyền TM (TW và ngoại vi): truyền máu và chất thay thế máu

 Cho thở Oxy hoặc đặt NKQ

 Xử trí tổn thương đi kèm: sọ não, lồng ngực (có TK-TMMP phải dẫn lưu tại chỗ ngay)

 Đặt ống thông dạ dày: hút làm xẹp bụng, tránh trào ngược

 Sonde tiểu

 KS dự phòng

Cần theo dõi sát: mạch, HA, PVC, nước tiểu

1.2 Gây mê: Mê NKQ + giãn cơ thật tốt

1.3 Đường mổ: rộng rãi để xử lý tổn thương

 Đường trắng giữa trên và dưới rốn: cho phép thăm dò toàn diện

 TH xác định chắc chắn tổn thương, có thể chọn 1 số đường thuận lợi, tuỳ theo tạng tổnthương

 Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn, cặp các cuống mạch

 Hút hết máu cục, nước máu

 Xác định tổn thương tạng nào là chính và tổn thương phối hợp, đánh dấu các tổn thương

 Cần mổ cấp cứu càng sớm càng tốt khi chẩn đoán xác định

 Tình trạng bn càng nặng, xử trí càng đơn giản để cứu sống bn

 Thái độ xử trí: tùy vào tạng tổn thương và mức độ tổn thương

 Tổn thương đuôi tuỵ thường kèm theo vỡ lách

 Tổn thương đầu tuỵ thường kèm theo vỡ tá tràng

Phân độ tổn thương theo Herve và Arrighi:

 Độ I: tuỵ bị dập, rỉ máu, nhưng bao tuỵ ko tổn thương

 Độ II: rách nhu mổ ko hoàn toàn, ống tuỵ ko tổn thương

 Độ III: rách nhu mô hoàn toàn kèm theo tổn thương ống tuỵ

 Độ IV: tổn thương phức tạp,tuỵ dập nát lan rộng

Xử lý:

 Đụng dập nhu mô nhẹ, ko có tổn thương ống tuỵ → chỉ cần đặt dẫn lưu vùng đụng dập

 Khâu tụy: với tổn thương ở thân và đuôi tuỵ, vết thương gọn, chưa đứt rời, ko đứt ống

Wirsung hoặc thương tổn độ I, II

 Tổn thương đuôi tuỵ: cắt bỏ cùng với lách

 Tổn thương đứt rời đầu và đuôi tuỵ, hoặc đứt rời thân tuỵ đoạn vắt ngang cột sống: khâumỏm cụt phía đầu tuỵ, phía đuôi tuỵ nối với đường tiêu hoá

 Tụ máu quanh tuỵ: cắt lọc, lấy máu tụ, dẫn lưu hậu cung mạc nối

 Sau đó có thể: mở rộng túi mật, mở thông hỗng tràng

 Tổn thương đầu tuỵ phức tạp, phối hợp với vỡ tá tràng Nếu dập nát nhiều → phải cắt bỏkhối tá tuỵ ( DPC)

Tuy nhiên ít làm trong cấp cứu vì đây là 1 phẫu thuật quá nặng

+ Thuốc: giảm đau, lợi tiểu nhẹ

+ Truyền dịch máu nếu cần

+ TD chặt diễn biến LS: tốt lên → bảo tồn; xấu đi → mổ

− Mổ sớm sau theo dõi nội khoa khi:

+ Điều trị nội ko ổn+ UIV: Thận câm, ko ngấm thuốc+ Đái máu tái phát nhiều lần+ CT thận độ III ( chatelain), III, IV theo MacAnich

o Các phương pháp sau:

− Lấy máu tụ, khâu cầm máu đường vỡ

− Cắt bán phần: nếu tổn thương khu trú ở 1 cực thận

− Khâu lại cuống thận (khó làm)

− Cắt bỏ thận: khi tổn thương ko thể khâu bảo tồn được và chức năng thận bênđối diện còn tốt

CÂU 2: Vỡ Gan Trong CTBK: chẩn đoán và xử trí

I ĐẠI CƯƠNG

 ĐN: CTB là những CT gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng ko có

thủng phúc mạc (ổ phúc mạc ko thông với bên ngoài)

 Đây là 1 cấp cứu của ngoại khoa thường gặp, liên quan đến tai nạn ( giao thông, sinh hoạt, ).Các tai nạn có thể gây va đập trực tiếp ( tổn thương khu trú), hoặc đè ép ( tổn thương nặng

và phức tạp)

 Chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động

 Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có khi rất cấp tính cần xử lý ngay, có khi kín đáo cần phảitheo dõi chặt chẽ

Tuy nhiên vấn đề quan trọng nhất trong CTBK là chỉ định mổ Nghĩa là xác định trường hợpnào phải mổ, trường hợp nào ko phải mổ

 Vỡ gan là tổn thương vỡ tạng đặc hay gặp trong CTBK ( chỉ đứng thứ 2 sau lách)

 Vỡ gan có thể phối hợp với các tổn thương khác như: CTSN, CTLN, trong bệnh cảnh của đachấn thương

 Gan là 1 tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, chứa nhiều máu nên vỡ gan là 1 chấn thương nặng

dễ gây sốc mất máu LS biểu hiện là HC CMTOB có thể kín đáo nhưng thông thường thìrầm rộ, cấp tính

 Cần khẩn trương HSTC cứu sống BN

II CHẨN ĐOÁN

1 LS: điển hình thể hiện bằng HC CMTOB

1.1 Hỏi bệnh

 TS bệnh lý: nếu bn có TS gan to do: K gan, suy tim P, thì khi CT dễ bị vỡ hơn

 Hỏi về hoàn cảnh xảy ra chấn thương, tác nhân gây chấn thương

 Hỏi về cơ chế chấn thương:

Thông thường vỡ gan xảy ra sau 1 chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng gan, vào đáyngực, hay HSP

1.2 Cơ năng

 Đau bụng:

o Sau chấn thương bn đau DSP hay HSP lan lên vai

o Sau đó lan ra khắp bụng

o Đau khi bn thay đổi tư thế

o Đau chói, dữ dội làm bn ko dám thở mạnh

D/h này càng có giá trị khi đau ở cả vùng bụng ko có CT

 Có thể khó thở nếu có CTLN ( TM- TK MP ) đi kèm

 Dấu hiệu liệt ruột cơ năng:

o Bụng chướng dần

o Nôn hoặc bùôn nôn

o Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn

o Lúc đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất

o Sau bn vật vã hoặc nằm yên, lờ đờ

o Thở nhanh nông

o Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh

o Mạch tăng (cơ thể > 120 l/p), HA tụt < 90mmHg

o PVC thấp ( bình thường: 8-10 cm H2O)

Cần nhanh chóng hồi sức và đưa thẳng vào nhà mổ

 Nếu đến sớm, trong tình trạng huyết động chưa thay đổi, chỉ có biểu hiện thiếu máu: daxanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi Cần theo dõi sát mạch, HA Shock có thể xuất hiện sauvài giờ

 Nghe: mất tiếng réo của ruột

 Thăm TT- AĐ: Douglas phồng và đau

Thăm khám toàn diện phát hiện các tổn thương khác phối hợp: CTSN, CTLN,

2 CLS

2.1 XN

 CTM: + HC thiếu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm

+ BC tăng cao

 HSM: men gan (AST, ALT) tăng: bil có thể tăng

 XN: ĐMCB, nhóm máu: phục vụ phẫu thuật và bù máu

2.2 XQ: chỉ tiến hành khi huýêt động ổn định

 Chụp bụng ko chuẩn bị:

o Hình ảnh dịch ổ bụng:

− Dấu hiệu Laurel (+):ổ bụng mờ, thành ruột dày ( do dịch giữa các quai ruột)

− Các quai ruột giãn

− Ko có liềm hơi

o Dấu hiệu vỡ gan:

− Bóng gan to ra

− Vòm hoành phải nâng cao

o Gẫy xương suờn 8, 9, 10 (P) kèm theo

 Chụp bụng ngực phát hiện tổn thương phối hợp:

o Hình ảnh tổn thương hệ mạch, đường mật, khó phát hiện hơn

o Phân độ tổn thương theo SÂ

 Nhược điểm: khó phát hiện khi có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, phụ thuộc vào

tình độ người làm SÂ

2.4 CT: rất có giá trị

 CĐ: LS nghi vỡ gan, các thăm dò khác ko xác định được Huyết động bn ổn định

 Hình ảnh tổn thương gan:

o Đường vỡ gan, đụng dập gan

o Tụ máu dưới bao hoặc trong nhu mô

o Tổn thương hệ mạch của gan, tổn thương đường mật

o Dịch trong ổ bụng

o Phân độ tổn thương theo AAST, giúp cho chỉ định điều trị

 Phát hiện các tổn thương phối hợp khác: lách, thận, tuỵ,

 Kết quả: hút ra máu ko đông

 Nhược điểm:

o Âm tính giả và dương tính giả cao

o Chọ dò (-) cũng ko loại trừ tổn thương

o Khi máu < 500 ml thì khó phát hiện

o Bụng ko có máu nhưng lại hút ra máu do chọc vào mạch máu thành bụng

o Sau chọc, khám LS khó khăn vì ko phân biệt được PƯ TB do tổn thương hay dochọc dò

2.6 Chọc rửa

 CĐ và CCĐ: như chọc dò

 Vị trí chọc: nằm trên đường trắng giữa, dưới rốn 2cm

 Dụng cụ:

o 1 Trocard nhỏ, đầu nhọn, đường kính nòng 1.5mm

o 1 Catheter: đầu có nhiều lỗ bên, có vạch đánh dấu chìêu dài

 Kĩ thuật: + Sát trùng vị trí chọc và gây tê tại chỗ

+ Chọc Trocard chếch 45 độ so với thành bụng, chếch từ trên xuống dưới+ Khi Trocard đi qua phúc mạc, rút trocard rồi luồn catheter sâu xuống tùicùng Douglas

 Nếu hút được trực tiếp máu qua catheter thì chẩn đoán (+)

 Nếu ko thì: truyền qua catheter vào ổ bụng NaCl 0,9% từ 500-1000ml Nắn bụng nhẹ

nhàng để dịch lưu thông rồi để dịch tự chảy ra

o Chọc rửa (+) khi: • Hút được máu

• Dịch màu đỏ

• Dịch rửa có màu hồng, XN thấy HC > 100.000/ml

o Chọc rửa (-) khi: • Dịch rửa trong, ko thay đổi màu sắc

• Dịch rửa màu hồng nhưng HC < 50.000/ml

o Trường hợp dịch rửa màu hồng, HC từ 50.000-100.000/ml thì lưu catheter, tiếnhành rửa lại sau 2h để đánh giá lại

 Giá trị chẩn đoán tổn thương: 98,5%

2.7 Soi ổ bụng

 Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị:

 Chỉ định: + SÂ nghi có tổn thương tạng

+ Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định

 Tiến hành như 1 phẫu thuật, phải gây mê NKQ Nhận định tổn thương → bảo tồn hayphẫu thuật Cầm máu bằng đốt điện hay khâu

2.8 Chụp ĐM gan: là phương pháp gây sang chấn → chỉ định hạn chế

 Chỉ định: CT gan khu trú, huýêt động ổn định

 Mục đích: đánh giá mức độ tổn thương gan trước mổ đặc biệt trong trường hợp dò

động- TM cửa, chảy máu đường mật

 Hình ảnh tổn thương: + Thuốc cản quang từ ĐM sang TM

+ Thuốc cản quang vào đường mật

3.1 Thể tối cấp

 Chảy máu ào ạt do đứt cuống mạch của gan: đm gan, TM cửa, TM trên gan

 Bn vào viện trong tình trạng shock nặng, tử vong sau 2-3h nếu ko được điều trị kịp thời

 Đưa thẳng vào nhà mổ vừa mổ vừa hồi sức

3.2 Chảy máu thì 2: do vỡ tụ máu dưới bao gan

 Thường gặp ở trẻ em

 Diễn biến từ từ

 LS: + Gan to dần + đau + sốt, có khi có vàng da nhẹ

+ Bn có đau bụng đột ngột, có HC CMTOB khi khối máu tụ vỡ

3.3 Vỡ gan trong bệnh cảnh của đa CT

 Khó phân biệt shock do gan hay do đa CT

 Tình trạng suy thở che lấp các triệu chứng của ổ bụng → khó chẩn đoán

 Xử trí:

o Trước hết điều chỉnh các RL sinh tồn nhằm cứu sống bn

o Sau đó tuỳ tình trạng của từng tổn thương mà ưu tiên xử trí tổn thương nào trước

4 Phân độ tổn thương gan

 Theo Moore:

o Độ I: rách bao Glisson hoặc rách nhu mô gan < 1cm Có thể đang chảy máu hoặc

ko còn chảy máu

o Độ II: rách nhu mô sâu từ 1-3 cm, hoặc tụ máu dưới bao gan dưới 10cm2

o Độ III: rách nhu mô trên 3cm, tụ máu dưới bao gan > 10cm2

o Độ IV: tổn thương liên thuỳ, tụ máu trung tâm lan rộng

o Độ V: vỡ rộng 2 thùy, rách TM trên gan, TM chủ dưới

 Phân loại mới theo AAST ( bổ sung sau )

III Chẩn đoán xác định

 Dựa vào dấu hiệu LS và CLS ở trên

 Nếu LS và CLS chưa rõ, cho vào viện theo dõi, đề phòng vỡ thì 2

IV Xử trí

1 Nguyên tắc chung

− Vỡ gan là 1 tối cấp cứu trong ngoại khoa Vấn đề đặt ra là phải cứu sống BN

− Nguyên tắc cấp cứu: hồi sức, xđ tổn thương, điều trị xử trí khẩn trương và chính xác.

* Hồi sức: trước, trong và sau mổ

− Đặt nhiều đường truyền TM ( TW và ngoại vi): truyền máu và chất thay thế máu

2.2 Đường mổ: rộng rãi để xử lý tổn thương

o Đường trắng giữa trên và dưới rốn: thăm dò toàn diện ổ bụng

o Nếu chắc chắn chỉ có tổn thương ở gan có thể mở đường DSF, hay dưới sườn 2bên đường Mercedes

2.3 Thăm dò ổ bụng, xác định tổn thương

− Xác định số lượng máu chảy và vị trí chảy máu

− Có thể lấy máu để truyền máu hoàn hồi ( sau khi lọc với đk là ít máu cục và chắc chắnchỉ có tổn thương chảy máu) khi ko có máu

− Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn, cặp các cuống mạch

− Hút hết máu cục, nước máu

− Xác định tạng nào tổn thương chính, tìm các thương tổn phối hợp, đánh dấu vào cácthương tổn đã thăm dò được

− Chú ý: ko bỏ sót các thương tổn ít gặp: vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

− Xác định mức độ tổn thương gan để đưa chỉ định điều trị cho phù hợp

2.4 Xử lý cụ thể: Mục đích của phẫu thuật là cầm máu

Xử lý tổn thương gan theo nguyên tắc:

o Càng tổn thương phức tạp xử lý càng đơn giản

o Ưu tiên cứu sống bn

− Tuyệt đối ko khâu bao Glisson vì → tụ máu dưới bao → abces hoá

− Với những vết thương nhỏ, chảy máu ít có thể cầm máu bằng đốt điện

− Nhu mô gan vỡ nhưng bao Glisson ko rách → khối máu tụ dưới bao, khối máu này cóthể NT → apxe gan, vỡ thì 2 hoặc gây chảy máu đường mật Cần lấy bỏ máu tụ, khâucầm máu diện vỡ

* Thắt động mạch gan khi:

− Khâu cầm máu ko có kết quả

− Thương tổn lớn, ko có khả năng cắt gan

− Chỉ định: tổn thương độ III, IV

* Cắt gan:

− Chỉ định:

o Thương tổn đụng dập lớn hoặc gan bị dập nát nhiều nhưng khu trú

o Vết thương xuyên thuỳ hoặc liên thùy

o Tổn thương mạch máu lớn và đường mật ko có khả năng bảo tồn gan

o Thương tổn độ IV, V

− Kĩ thuật:

o Cắt gan theo tổn thương: gan vỡ tới đâu thì cắt tới đó, cắt tíêt kiệm, khâu cầm máu

kĩ, thắt các ống mật bị đứt, tránh chảy máu và dò mật sau mổ Đặt dẫn lưu thật tốt

o Cắt gan theo Tôn Thất Tùng

* Những trường hợp tổn thương TM trên gan, TM chủ dưới, vỡ gan khó xử trí cắt gan thì cóthể: lùôn ống thông ( Foley) từ TM chủ dưới lên nhĩ P, thắt TM này trên và dưới gan để cầmmáu tạm thời khi xử trí

* Chèn gạc kiểu Mickuliz:

− Với tuyến dưới: khi PTV ko đủ kinh nghiệm xử lý, máu chảy nhiều, cần phải mở

bụng cấp cứu ngay Có thể chỉ nhét Metch kiểu Mickuliz để cầm máu tạm thời rồi gửilên tuyến trên

− Ở tuyến trên: khi cầm máu khó khăn, vết thương ở vị trí khó khâu, tổn thương lớn,

đụng dập nhu mô rộng và phức tạp, khâu cầm máu ko có kết quả có thể dùng các chấtxốp cầm máu ( Spongel) hoặc chèn gạc hay nhét metch kiểu Mickuliz rồi rút dần sau

− Theo dõi phát hiện các BC sau mổ, xử lý kịp thời

3 Điều trị bảo tồn, ko phẫu thuật

Hiện nay có xu hướng điều trị bảo tồn

+ Giảm đau và truyền dịch

+ Lập bảng theo dõi toàn trạng

+ Khám bụng 1-2 h/ lần

+ SA kiểm tra, sinh hóa máu

 Kết quả:

+ Khi các triệu chứng giảm: theo dõi 5-7 ngày rồi cho ra viện

+ Nếu các triệu chứng tăng lên → mổ cấp cứu

CÂU 3: Vỡ Lách Do CTBK: chẩn đoán và xử trí

I ĐẠI CƯƠNG

 Đại cương: CTB là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đều các tạng bên

trong ổ bụng, nhưng ko có thủng phúc mạc (ổ phúc mạc ko thông với bên ngoài)

 Đây là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp, liên quan đều tai nạn ( giao thông, lao động, )

 Chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động

 Lách là tạng đặc hay bị tổn thương nhất trong CTBK Biểu hiện LS rất đa dạng: có trườnghợp rầm rộ, các trường hợp kín đáo Tuy nhiên đìêu quan trọng là chỉ định mổ trong CT