gẫy cổ xương đùi

CHUYÊN ĐỀ: Gãy Cổ Xương ĐùiCÂU 1: Chẩn đoán và xử trí I.. Định nghĩa: là loại gãy nằm giữa chỏm và khối mấu động - Gãy dưới chỏm và xuyên cổ: hoàn toàn nằm trong bao khớp - Gãy: cổ- mấ

CHUYÊN ĐỀ: Gãy Cổ Xương Đùi

CÂU 1: Chẩn đoán và xử trí

I Đại cương:

1 Định nghĩa: là loại gãy nằm giữa chỏm và khối mấu động

- Gãy dưới chỏm và xuyên cổ: hoàn toàn nằm trong bao khớp

- Gãy: cổ- mấu chuyển ( gãy nền cổ): 1phần nằm ngoài bao khớp

2 Dịch tễ:

- Gặp chủ yếu ở ngừơi lớn tuổi ( > 60 tuổi)

- Nữ > nam

- Nguyên nhân: do chấn thương, loãng xương

3 Giải phẫu:

- Cổ hợp với thân 1góc 1300

- Điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương: hệ vòm ỏ ngoài và hệ quạt ở

trong, nơi có cung Adam

- Mạch máu nuôi rất nghèo nàn ( 3nguồn)

o Đm dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi 1/4 chỏm Một số người lai ko có ĐM này, người già hay bị xơ vữa

o ĐM mũ: từ ĐM đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm

o ĐM thân xương đùi- nền cổ, lên nuôi

4 Phân loại:

4.1 Đường gãy:

- Gãy dưới chỏm

- Gãy xuyên cổ

- Gãy nền cổ

4.2 Độ chếch của đường gãy: ( Theo Pawels)

Dựa vào góc α: góc tạo bởi diện gãy và mặt phẳng nằm ngang

- P1: α < 300: trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt

- P2: 30 ≤ α ≤ 700: 1phần trọng lực rơi ra ngoài diện gãy, tiên lượng dè dặt

- P3: α > 700: đường gãy gần như đứng dọc, rất khó liền

4.3 Loại gãy: dựa vào sự di lệch của ổ gãy ( theo Garden): dựa vào Xq:

- G1: gãy 1phần cổ- gãy cài nhau Các bè xương phía dưới cổ còn nguyên

- G2: gãy hoàn toàn, ko di lệch

- G3: di lệch nhiều, nhưng diện gãy còn dính nhau

- G4: chỏm ko còn dính vào cổ, chỏm quay tự do

4.4 Theo góc cổ- thân:

- Gãy cài nhau: ít gặp ( gãy dạng)

- Gãy rời nhau: gặp chủ yếu ( gãy khép)

II Chẩn đoán:

Hoàn cảnh

- Ngã đập vùng hông ( MCL) xuống nền cứng

- Gãy xoắn vặn: chân bn bị kẹt cố định, thân mình thì quay

1 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi cài nhau ( gãy dạng): 30%

1.1 LS: rất nghèo nàn

Cơ năng:

 Sau tai nạn bn đau vùng háng âm ỉ

 Đau rất mơ hồ, khó xác định vị trí cụ thể

 Các động tác của khớp háng làm bn đau ít nhưng vẫn bt

Toàn thân:

 Ko thay đổi hoặc thay đổi rất ít

 Chú ý bệnh lý toàn thân người già: ĐTĐ, Loãng xương

Thực thể:

 Chi ko biến dạng

 Phù nề nhẹ gốc đùi

 Ấn đau nhẹ vùng tam giác Scarpa

 Gõ vào MCL, gõ dồn gót chân → bn đau chói

1.2 CLS:

Xq: rất quan trọng:

 Chụp phim thẳng và nghiêng

 Thấy:

- 1 vết đậm ở cổ xương đùi, vùng cài nhau

- Thay đổi cấu trúc bt của bè xương (ở hệ quạt)

XN khác: giúp điều trị: Xq tim phổi, đường máu,

2 Gãy cổ chính danh ( gãy khép): (70%): góc β < 1100

2.1 LS:

Cơ năng:

 Có thể gặp sau 1 gãy cài ko được chẩn đoán và điều trị

 BN rất đau sau tai nạn

 Mất cơ năng hoàn toàn của khớp háng

Toàn thân:

 Ít thay đổi

 Bệnh lý toàn thân người già: ĐTĐ, tăng HA, loãng xương,

Thực thể:

 Sưng nề vùng tam giác Scarpa

 Ấn vùng tam giác Scarpa rất đau

 Bíên dạng chi dưới điển hình

o Chi ngắn, đùi khép

o Cẳng bàn chân xoay đổ ra ngoài, nhưng ko đổ sát mặt giường vì có bao khớp giữ ( khác gãy thân xương đùi: đổ sát mặt giường)

o Tràn dịch khớp gối muộn

o Ko bao giờ có dấu hiệu bầm tím

o Gõ nhẹ MCL: đau chói vùng bẹn, gõ dồn gót chân: đau chói gốc đùi

o Đo:

- Tam giác Bryant: bé hơn bên lành

- MCL lên cao so với đường Netaton- Roser

- Độ dài từ gai chậu trước trên đến mắt cá trong: nhỏ hơn bên lành

2.2 CLS:

Xq:

 Tư thế:

- Thường chụp phim thẳng: kéo nhẹ chân, xoay trong 200

- Phim nghiêng: tư thế Lauens: đùi gấp 900 và dạng

 Tổn thương:

- Góc cổ- thân thay đổi ( bt là 1300)

- Vòng cung cơ bịt bị gián đoạn

- 2 mấu chuyển xương đùi bị che lấp

 Phân độ tổn thương theo Pauwell và Garden

CT: đánh giá mức độ loãng xương

MRI: tổn thương xương và phần mềm xung quanh

III Đìêu trị:

1.Mục đích:

 Cứu sống bn khỏi các BC toàn thân cả trước và sau phẫu thuật

 Phục hồi chức năng vận động sớm

 PT thay khớp nhân tạo là tốt nhất để điều trị gãy cổ xương đùi đến muộn, đặc biệt khi

đã có BC: tiêu chỏm, khớp giả, thoái hoá khớp

2 Sơ cứu:

 Bất động

 Giảm đau ( khi đã loại trừ tổn thương phối hợp khác)

3 Điều trị gãy dạng ( gãy cài)

3.1 Bảo tồn:

 Người trẻ:

- Bó bột chậu lưng chân hoặc bột Whitmann đến vú

- Cho đi nạng ko tỳ

- Để bột trong 3 tháng

 Người già:

- Cho giảm đau + Thuốc Calci

- Tuần 1-2: co duỗi chân nhẹ nhàng, tránh động tác nhấc gót

- Tuần 3: tập tích cực hơn

- Tuần 4: tập đi, leo cầu thang

- Cần theo dõi và chụp kiểm tra sau mỗi tuần

- Bíên chứng có thể gặp:

 Bật chỗ cài → gãy di lệch

 Hoại tử vô khuẩn

3.2 Mổ cố định bên trong:

 Đóng chùm đinh nhỏ dưới MHQTS

 Có thể dùng nẹp ép: DHS, CHS kèm thêm 1 đinh gài trên ổ gãy cho khỏi xoay

4 Gãy khép ( gãy di lệch):

4.1 Bảo tồn:

 Chỉ định:

o Gãy P1

o Gãy nền cổ

o BN già yếu, ko chịu được phẫu thuật nhằm cứu sống bn

 Các phương pháp:

o Phương pháp vận động sớm của Lucas – Championiere

o Cho thuốc giảm đau

- Dựng bn ngồi dậy sớm để tránh BC toàn thân

- Tập vận động sớm nhẹ nhàng

Áp dụng với người già yếu, có bệnh lý như: suy tim mất bù, NMCT, ĐTĐ, liệt, ko chịu được phẫu thuật, nhằm cứu sống bn

o Nắn bó bột Whitmann đến vú

- Chỉ định: người trẻ tuổi, khoẻ mạnh, có khả năng mang được bột

- KT:

• Gây tê ổ gãy

• Nắn, chỉnh

• Bó bột Whitmann ( chú ý: khoét lỗ vùng thượng vị cho bn thở)

• Để bột 4-5 tháng

• Tập đi với bột

Hiện nay ít làm vì có nhiều BC và bn khó chịu

o Kéo liên tục: hiện ít làm

o Xuyên 1 chùm đinh vào cổ xương đùi dưới MHQTS

4.2 Mổ: càng sớm càng tốt, tránh hoại tử vô khuẩn

 Chỉ định:

o Gãy di lệch

o Gãy có biến chứng ở cổ xương đùi

o Đinh nẹp 1 khối: Clou- Plaque, Lam- plaque

o Nẹp bít có ép DHS: tốt nhất để điều trị gãy nền cổ

o 2-3 vít xốp A-O

Ngoài ra: mổ ghép xương có cuống mạch Khi bị khớp giả cổ xương đùi ở người trẻ

o Chỉ định:

- Người già > 60 tuổi có khả năng sống > 5năm

- Gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả

- Gãy cổ xương đùi có thoái hoá khớp: thay toàn bộ khớp

- Gãy cổ xương đùi tới muộn ( > 3 tuần)

- BN cần ra viện, vận động sớm

- Toàn trạng bn kém, ko cho phép mổ thì 2 lấy đinh vít, dụng cụ KHX

- Kết hợp xương thất bại

o Chống chỉ định:

- Có NK từ trước

- Bệnh lý viêm xương khớp

o Ưu điểm: Bn dậy được sớm, đi tỳ được ngay, giảm BC do bất động lâu

o Nhược điểm:

- Dùng lâu, ổ cối bị mòn, chỏm lồi vào khung chậu

- Người lao động → chỏm hỏng nhanh

- Cốt hoá bất thường cạnh khớp

- Có thể chỏm bị hỏng: chụp Xq: vùng sáng quanh kim loại

o Các loại chỏm: Moore, Charlay, Muller

- Dạng đùi, chèn gối giữa 2 chân

- Sau 2 ngày tập cho ngồi dậy

- Sau 1 tuần: tập đi với nạng nách

Câu 2: Biến chứng gãy cổ x.đùi ( tham khảo SGK)