Cơ năng: 3tr/ch giúp ngĩ tới tổn thương thận là: Đau tức vùng thắt lưng o Đau tức, âm ỉ, biểu hiệu máu tụ, nước tiểu tràn ra sau màng bụng o Đau lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu o
Trang 1Chuyên đề: ChÊn th¬ng thËn
I ĐẠI CƯƠNG
Thận nằm sau FM, phần lớn được che bởi vòm sườn lưng và khối cơ chung phía sau Tuy nhiên CTT gặp nhiều hơn các bộ phận khác của hệ TN và nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương 45 – 55% và chiếm tỷ lệ 15 – 20 % chấn thương bụng
Chẩn đoán CTT chủ yếu dựa vào LS, những triệu chứng CT bụng che lấp triệu chứng CTT, cận lâm sàng: SA, UIV, CT; chụp mạch thận đánh giá mức độ tổn thương thận
Việc đánh giá mức độ tổn thương thận có vai trò rất quan trọng trong xử lý CT thận
Điều trị: nguyên tắc bảo tồn tối đa, phẫu thuật cũng mang ý nghĩa…
II CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán xác định
1.1 LÂM SÀNG: tùy theo mức độ tổn thương, có thể thấy:
a Hỏi kỹ tiền sử:
Nguyên nhân, hoàn cảnh, thời gian xảy ra TN
Đặc biệt là những chấn thương vùng hông lưng dưới
b Cơ năng: 3tr/ch giúp ngĩ tới tổn thương thận là:
Đau tức vùng thắt lưng
o Đau tức, âm ỉ, (biểu hiệu máu tụ, nước tiểu tràn ra sau màng bụng)
o Đau lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu
o Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận (do khối máu tụ tăng ở vùng thắt lưng)
o Kèm theo co cứng cơ vùng thắt lưng
Đái ra máu: chứng tỏ có thương tổn thông với đường bài tiết – đài bể thận.
o Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi hay máu cục ở trường hợp nặng
o Đái máu không tương xứng với mức độ chảy máu do máu tụ quanh thận, sau
FM, bít tắc niệu quản, đứt cuống thận
o Có thể là đái máu vi thể, phát hiện bằng XN, XQ
o Theo dõi đái máu có thể biết diễn biến CTT:
− Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi => TT đang tiến triển
− Đái máu sẫm mầu hay vàng dần => TT có khả năng tự cầm
− Đái máu tái phát sau 1 – 2 tuần: gặp trong những trường hợp các mô thận dập nát, hoại tử không thể tự liền khỏi, bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa
Hội chứng máu sau FM: khối máu tụ vùng TL, kích thích FM gây:
o Bụng chướng
o Nôn, buồn nôn
o Bí trung, đại tiện
o Điển hình thấy co cứng nửa bụng bên thận bị tổn thương
c Thực thể:
Nhìn: Vết xây sát, bầm tím da vùng thắt lưng, máu tụ ở hố thắt lưng
Khối máu tụ ở hố thắt lưng:
o Vùng thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau
o Sờ thấy rõ co cứng vùng thắt lưng, co cứng cả khối cơ lưng
Theo dõi diễn biến khối máu tụ, cho biết mức độ tổn thương thận:
o Khối máu tụ không to lên => tổn thương thận nhẹ
o Khối máu tụ to nhanh => tổn thương thận nặng
Trang 2 Bụng chướng do tụ máu sau FM, co cứng nửa bụng bên tổn thương.
Khám phát hiện các tổn thương phối hợp, đa chấn thương: bụng, ngực, sọ não, xương
d Toàn thân: tùy mức độ tổn thương thận và tổn thương phối hợp mà biểu hiện:
Sốc:
o Biểu hiện:
− Mạch nhanh > 100 l/ph
− HA đm 90/50 mmHg
− Áp lực TM TW giảm < 5 cm H2O
o Gặp trong các tổn thương:
− Dập vỡ thận
− Đứt cuống thận
− Đa CT phối hợp
Thiếu máu cấp do chảy máu:
o Da, niêm mạc nhợt
o Vã mồ hôi
o Mạch nhanh, HA hạ
o XN: HC giảm, Hst giảm, Hmt giảm
1.2 CẬN LÂM SÀNG
Chụp hệ TN không chuẩn bị: có ý nghĩa rất lớn để đánh giá tổn thương thận
o Dấu hiệu tụ máu:
− Bóng thận to ra
− Mờ bờ cơ đái chậu
− Các quai ruột giãn đầy hơi
o Bệnh lý tiết niệu cũ; sỏi
o Tổn thương phối hợp: gãy xương sườn dưới
Siêu âm: là phương pháp rất có giá trị chẩn đoán; vô hại, rẻ tiền.
o Hình ảnh đụng dập nhu mô thận
o Tụ máu trong nhu mô, tụ máu quanh thận, tụ máu dưới bao
o Đường vỡ nhu mô, 1 phần thận bị tách rời cũng được phát hiện nhờ SA
o Tụ máu lớn, nc tiểu sau PM
o SA Doppler đánh giá được tổn thương mạch máu thận
o Phát hiện TT phối hợp trong ổ bụng
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cấp cứu:
o Có giá trị
o Đánh giá được cả hình thái và chức năng thận
Thận chấn thương:
o Tổn thương nhẹ, vừa: Hình ảnh đọng thuốc cản quang tại chỗ 1 vùng ổ thận, nhưng đường bài tiết vẫn bình thường
o Tổn thương nặng:
− Hình ảnh 1 đài, 1 nhóm đài thận bị tách rời
− Thuốc cản quang tràn ra xung quanh ổ thận
− Thận không ngấm thuốc 1 phần hoặc hoàn toàn: thận bị dập nát, tổn thương ĐM thận, đài bể thận ứ đầy máu cục
o Cho biết thận bên đối diện: bình thường hay không
Trang 3 Chụp ĐM thận chọn lọc:
o Ưu điểm: cho hình ảnh tốt nhất, cụ thể:
o CĐ:
− Thận câm
− SA không rõ tổn thương
− UIV thận không ngấm thuốc
o Hình ảnh:
− ĐM bị tắc, bị cắt cụt hoặc co mạch thận
− Hồ máu và ứ đọng thuốc
CT scanner, MRI
o Rất có giá trị Đánh giá mức độ tổn thương thận
o Ngày nay được áp dụng nhiều trong CT thận (đặc biệt khi chụp niệu đồ TM thận không ngấm thuốc)
o Thì không tiêm thuốc cản quang: hình ảnh máu tụ, dập, vỡ thận
o Thì tiêm thuốc cản quang: tổn thương mạch máu, cuống thận
o Đánh giá ch/năng thận đối diện
o Thương tổn ổ bụng phối hợp
Các XN:
o CTM: tình trạng thiếu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm
o Chức năng thận: Ure, Creatinin
o XN nước tiểu: tìm đái máu vi thể
2 Chẩn đoán XĐ: LS + CLS
3 Chẩn đoán mức độ tổn thương
Theo Chatelain 1975, 1982 => 4 mức độ:
o Mức độ I: Đụng dập thận, ko vỡ bao thận
o Mức độ II: Dập thận, có ránh bao thận
o Mức độ III: Vỡ thận thành 2 hay nhiều mảnh
o Mức độ IV: Đứt cuống thận 1 phần hay toàn bộ
Theo Moore E.E – 1989:
o Đụng dập thận
o Dập thận nhẹ
o Dập thận nặng
o Tổn thương mạch máu cuống thận
Theo Mc Aninch TW – 1999: hiện nay hay dùng
o Mức độ I: Đụng dập thận.
o Mức độ II: Dập thận nhẹ, chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tủy thận
o Mức độ III: Dập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ lan tỏa cả vùng tủy thận kèm
theo rách đái bể thận
o Mức độ IV: Vỡ thận, tổn thương chủ yếu vùng rốn thận
o Mức độ V: Tổn thương cuống thận các động tĩnh mạch vùng rốn thận
4 Chẩn đoán tổn thương phối hợp:
BN đến viện trong tình trạng: sốc mất máu nặng
Phát hiện đa chấn thương: CTSN, CTN (TM, TKMP), CTB (vỡ gan, lách…) , gãy xương
Trang 4 Khi các triệu chứng của CTT bị che lấp, không rõ, cần khám kỹ tránh bỏ sót và làm chẩn đoán hình ảnh, các XN để chẩn đoán xác định
5 Chẩn đoán:
o Chẩn đoán xác định: LS + CLS
− TS chấn thương vùng thắt lưng dưới sườn
− Đái ra máu
− Đau căng tức vùng thắt lưng
− Khối máu tụ vùng thắt lưng
− XQ có ý nghĩa và đánh giá được tổn thương chấn thương thận cụ thể
o Chẩn đoán mức độ: dựa vào các phân đọ ở trên
III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CT
1 Nguyên tắc
Bảo tồn thận tối đa, PT cũng dựa trên nguyên tắc bảo tồn
Đánh giá đầy đủ tổn thương thận để có hướng điều trị hợp lý
Điều trị phẫu thuật hoặc bảo tồn phụ thuộc vào:
− Tình trạng toàn thân, mức độ đái máu,
− Tiến triển khối máu tụ thắt lưng, kết quả của SA, chụp niệu đồ TM
− Ch/n thận bên đối diện
2 Điều trị nội khoa (Điều trị bảo tồn)
a CĐ:
Chủ yếu độ I, II (đụng dập thận, dập thận nhẹ)
Biểu hiện:
o BN toàn trạng ổn định
o Mạch, HA ổn
o HC, Hst không giảm nhiều
o Đái ra máu giảm dần
o Khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn
o Chụp niệu đồ TM thận còn chức năng
b Điều trị:
BN nằm bất động tại giường, chăm sóc tại giường
Truyền dịch, máu hoặc các dịch thay thế cần thiết
KS: phối hợp nhóm β-lactamin và aminozit
Lợi tiểu nhẹ: Lasix 10 mg / 1 – 2 ống / ngày
Thuốc giảm đau và chườm đá lạnh vùng thắt lưng
Theo dõi diễn biến
o M, HA, nhiệt độ 3h/l
o Sonde tiểu: số lượng nc tiểu, màu sắc
o XN máu hằng ngày
c Theo dõi diễn biến để có hướng xử trí: Có 2 loại diễn biến
Xu hướng ổn định:
o Các triệu chứng lâm sàng giảm
o Bớt đau
o Đái nước tiểu sẫm màu rồi thành màu vàng
Trang 5o Khối máu tụ không to hơn.
o Toàn thân không sốt
o Mạch – HA ổn định
o BN tỉnh táo dần
Điều trị nội 8 – 10 ngày, chụp UIV kiểm tra rồi cho BN ra viện
Xu hướng không ổn định:
o Tiến triển nặng thêm, toàn trạng không ổn định, có thể sốc
o Đái máu tiếp diễn, đái máu cục, máu tươi, tăng dần
o Khối máu tụ thắt lưng tăng nhanh
o Bụng chướng tăng
Có chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm
3 Điều trị ngoại khoa
a Chỉ định
CĐ mổ cấp cứu:
o CTT nặng: đứt cuống thận, vỡ thận
o Tổn thương các tạng trong ổ bụng phối hợp
CĐ mổ sớm (CT độ III (theo Chatelain); độ III, IV, V (theo McAnich))
o Điều trị nội khoa có xu hướng không ổn định:
− Đái máu nặng
− Khối máu tụ thắt lưng tăng
− Toàn trạng thay đổi: sốc và mất máu
o Hình ảnh XQ, SA có biểu hiện:
− Dập thận nặng
− Vỡ thận 1 cực
− Một phần thận không thấm thuốc
− Hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận nhiều
o Các trường hợp đái máu tái diễn nặng đang điều trị nội khoa
có thể mổ cấp cứu có trì hoãn 3 – 6 ngày sau chấn thương
b Tiến hành
Hồi sức BN nếu có sốc
Mê NKQ và thuốc giãn cơ
Đường mổ: sườn TL hoặc đường trắng giữa qua FM trực tiếp vào cuống thận
Kiểm tra đánh giá tổn thương cuống thận dập nát, vỡ thận
Tùy theo tổn thương mà có thể:
o Khâu cầm máu nhu mô, lấy máu tụ quanh ổ thận
o Tổn thương đài bể thận -NQ: khâu bảo tồn-DL
o Cắt thận bán phần, 1 cực thận bị vỡ đứt
o Cắt thận toàn bộ: khi không còn khả năng bảo tồn, trong trường hợp:
− Vỡ nát thận (thận bên đối diện còn chức năng tốt)
− Đứt cuống thận (thận bên đối diện còn chức năng tốt).
o Cân nhắc, đánh giá chức năng thận bên đối diện đầy đủ trước khi quyết định cắt thận Trường hợp chỉ có 1 thận hay thận đối diện mất chức năng => CCĐ cắt thận
o Khâu nối mạch máu thận nếu:
− Đến sớm 3 – 6h
Trang 6− Phụ thuộc PTV, trong thiết bị.
Sau mổ tiếp tục hồi sức
TD các biến chứng và chăm sóc sau PT
o TD ssố lượng nc tiểu, màu sắc
o Số lượng, màu sắc dịch qua ống DL
o Với bn khâu bảo tồn thận: để bn nằm bất động sau mổ 7-10 ngày
4 Theo dõi biến chứng:
Viêm tấy hố thắt lưng: sốt cao + đau sưng nề hố thắt lưng, có thể tiến triển thành áp xe quanh thận, rò thận
Đau lưng kéo dài: do viêm xơ quanh thận
Ứ nước thận do viêm xơ chít quanh niệu quản sau FM do những khối máu tụ lớn xơ hóa
Xơ teo thận sau CT gây tình trạng cao HA
Những thương tổn động – tĩnh mạch thận có thể gây phồng động – tĩnh mạch thận