Nên phải hồi sức tốt và bất động trước khi vận chuỷên Phân loại theo Winquist: chia 4 loại Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo Gẫy có mảnh rời nhỏ dưới 50% chu vi Gẫy nhiều tầng
Trang 1CHUYÊN ĐỀ: Gãy Thân Xương Đùi
Người Lớn (đã thi)
I Đại cương:
ĐN: gãy thân xương đùi là gãy ở 5cm dưới mấu chuyển lớn và trên lồi cầu xương đùi 5cm
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là từ 20-40 tuổi
Về GP:
Xương đùi là 1 xương to, khoẻ, lại có cơ bao bọc → phải cần 1lực tác động mạnh mới bẻ gẫy được
Ống tuỷ hẹp ở 1/3 giữa và rộng ở 2đâu → gãy 1/3 giữa đóng đinh nội tuỷ tốt, gãy 1/3 giữa và dưới, nẹp vít A.O sẽ tốt hơn
GTXĐ dễ gây sốc: do đau, do mất máu ( 500-1000ml) Nên phải hồi sức tốt và bất động trước khi vận chuỷên
Phân loại theo Winquist: chia 4 loại
Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo
Gẫy có mảnh rời nhỏ dưới 50% chu vi
Gẫy nhiều tầng hoặc gẫy có mảnh rời lớn > 50% chu vi
Gẫy nhiều mảnh, các đầu gẫy di lệch xa nhau
II Chẩn đoán:
1.LS: gẫy TXĐ ở người lớn thường là gẫy di lệch điển hình
1.1 Cơ năng:
Trong tai nạn, bn có thể cảm nhận thấy tiếng gẫy rắc ở phần đùi
BN đau dữ dội vùng đùi
Nếu được bất động bn giảm đau nhanh
Cơ năng vận động đùi, cẳng chân: giảm hoặc mất hoàn toàn
1.2 Toàn thân:
Shock chấn thương: do đau + mất máu
B/h: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ
1.3 Thực thể:
Đùi sưng to nhanh, chi ngắn, gập góc
o Gẫy 1/3 trên: gấp góc mở vào trong và ra sau
o Gẫy 1/3 giữa: ngắn chi rõ
o Gẫy 1/3 dưới: gấp góc mở ra trước
Đầu gối xoay ngoài, cạnh ngoài bàn chân đổ sát mặt giường
Triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và tràn dịch khớp gối xuất hiện muộn
Nhìn và sờ: có thể cảm nhận được chỗ gờ của đầu xương gãy trong trường hợp sưng to vừa
Sờ thấy điểm đau chói <=> ổ gãy
Dấu hiệu cử động bất thường và laọ xạo xương ko nên làm → shock
Đo:
Trang 2o Đường kính chi bên gãy to hơn bên lành
o Ngắn chi: đb gãy ở 1/3 giữa ( 5-10 cm)
Chú ý: ko quên khám phát hiện tổn thương phối hợp
Tổn thương mạch máu: bắt mạch mu chân, chày sau
Tổn thương thần kinh: phát hiện vùng mất cảm giác
Tổn thương sọ não, bụng, ngực, đi kèm
2 CLS: Chụp Xq: sau khi đã cố định tạm thời và chống shock
Lấy được khớp gối và khớp háng
2 tư thế chính: thẳng và nghiêng: chẩn đoán xác định gãy
Chụp Tele đùi → xác định kích thước ống tuỷ
Phân loại kiểu gãy theo Winquist ( 4 độ)
II Điều trị:
1.Nguyên tắc:
Phát hiện các thương tổn cấp cứu, ưu tiên cứu sống bn
Sơ cứu, bất động, hồi sức chống sốc tốt bn trc khi vận chuyển
Phục hồi cả giải phẫu và chức năng sinh lý
2 Cấp cứu ban đầu:
Bất động tạm thời bằng các loại nẹp sẵn có trong tay
o Nguyên tắc là: phải bất động tốt qua 2 khớp ở trên và dưới ổ gẫy
o Thường dùng 3 nẹp:
- Nẹp phía sau: từ gót → thắt lưng
- Nẹp bên ngoài: từ mắt cá ngoài → nách
- Nẹp trong: từ mắt cá trong → bẹn
o Nếu ko có đk thì buộc chân lành với chân gãy
Phát hiện đa chấn thương: CTSN, CTLN,
Giảm đau bằng thuốc: Morphin 0,01g, Feldene hoặc phong bế ổ gẫy bằng novocain
KS, SAT
Phòng chống shock:
o Bất động bn tốt
o Khai thông đường thở, thở Oxy
o Giảm đau
o Trợ tim, vận mạch
o Truyền dịch
o Truyền máu ( dựa trên số lượng HC và Hct)
o TD: M, HA, CVP
3 Điều trị thực thụ:
3.1 Nguyên tắc:
Đem lại trục GP bình thường cho bn
KHX chắc, tránh di lệch thứ phát
Vận động sớm: tránh teo cơ, cứng khớp
3.2 Kéo tạ:
Trang 3 Dùng đinh Steimann, Kirschner xuyên qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày
để kéo với trọng lượng 1/8- 1/6 trọng lượng cơ thể
Mục đích :
o Bất động tạm thời, đỡ nề, giãn cơ → chuẩn bị cho mổ
o Hoặc kéo liên tục trong trường hợp ko có chỉ định mổ: bệnh về máu, nơi ko có đk phẫu thuật,
→ Sau 3-4 tuần bó bột chậu lưng chân
Nhược điểm : NK chân đinh, ảnh hưởng cơ rộng trong và rộng ngoài Nguy cơ cứng khớp gối sau liền xương
3.3 Bột nẹp: hiện nay ko dùng
3.4 Mổ kết hợp xương:
3.4.1 Đinh nội tuỷ:
Chỉ định:
o Gẫy 1/3 giữa thân xương đùi
o Có thể dùng cho 1/3 trên và dưới: đinh nội tuỷ có chốt ngang
Chống chỉ định:
o Gẫy nhiều mảnh
o Gẫy hở độ III đến muộn
o ĐK gây mê kém
o Tổn thương da, phần mềm nặng
o Có bíên dạng đùi cong từ trước
Có 2 cách đóng đinh nội tuỷ: cách hở có mở ổ gẫy và cách kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng:
a) Đóng đinh hở: có mở ổ gẫy
Đinh Kuntsher: tốt nhất cho gãy 1/3 giữa thân xương đùi
Ưu điểm :
o Nhìn thấy trực tíêp tổn thương
o Ko cần màn huỳnh quang tăng sáng, ko cần bàn mổ rộng
o Nắn dễ
o Phát hiện hết tổn thương
o Lắp đúng diện gẫy
o Ghép được xương
o Trong gẫy 2 tầng, dễ dàng cố định đoạn giữa
Nhược điểm :
o Tỉ lệ NK cao
o Tăng mất máu
o Mất sự liền xương sinh lý
o Để lại sẹo
Đinh Sign: có chốt ngang: cũng phải mở ổ gẫy
Ưu điểm : ngoài những ưu điểm của đinh Kuntcher còn thêm:
o Áp dụng được cho mọi đoạn gẫy
o Cố định xương vững chắc
Nhược điểm : như đinh Kuntcher
Trang 4b) Đóng đinh kín dưới MHQ tăng sáng, có chốt ngang
Ưu điểm:
o Ko mở ổ gẫy
o Xương chóng liền hơn
o Ít NK hơn
o Dùng được cho mọi loại gãy TXĐ, mọi kiểu gẫy TXĐ
o Ít để lại sẹo
Nhược điểm:
o Đòi hỏi trang thiết bị, PTV có kinh nghiệm
o Thời gian mổ kéo dài
o Có tỉ lệ nắn chỉnh thất bại phải chuyển mở ổ gẫy
o PTV có tâm lý nhiễm tia xạ
o Ko thực hiện được trên bn đa CT, gẫy nhiều xương, gẫy xương lâu,
3.4.2 Nẹp vít:
Dùng cho nơi ống tuỷ rộng ( 1/3 trên, 1/3 dưới)
Ngày nay hay dùng loại A.O có ép ( DCP), LC-DCP
Ưu điểm:
o Cố định xương vững
o Tập PHCN sớm
o Thời gian nằm viện ngắn, đi lại sớm, giảm BC
o Đem lại phục hồi cấu trúc GP tốt
Nhược điểm:
o NK cao
o Mất máu nhiều, tổn thương màng xương
o Gẫy nẹp qua lỗ vít
o Sau khi liền xương phải mổ lấy nẹp
4 Tập PHCN sau mổ KHX
4.1 ĐNT cố định vững hoặc ĐNT có chốt ngang
Tháng đầu tập vận động tại giường: tập cơ năng khớp háng, khớp gối
Tháng 2:tập bằng nạng ko tì
Tháng 3: tập bỏ nạng
4.2 ĐNT cố định ko vững
Thêm bột chống xoay 3tuần
Sau đó tập như trên
4.3 Nẹp vít
Tập ngay khớp gối sau mổ
Tập tì muộn hơn
Trang 5CÂU 2: Các BC Của Gẫy Thân Xương Đùi
I Đại cương:
ĐN: gãy thân xương đùi là gãy ở 5cm dưới mấu chuyển lớn và trên lồi cầu xương đùi 5cm
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là từ 20-40 tuổi
Về GP:
Xương đùi là 1 xương to, khoẻ, lại có cơ bao bọc → phải cần 1lực tác động mạnh mới bẻ gẫy được
Ống tuỷ hẹp ở 1/3 giữa và rộng ở 2đâu → gãy 1/3 giữa đóng đinh nội tuỷ tốt, gãy 1/3 giữa và dưới, nẹp vít A.O sẽ tốt hơn
GTXĐ dễ gây sốc: do đau, do mất máu ( 500-1000ml) Nên phải hồi sức tốt và bất động trước khi vận chuỷên
Phân loại theo Winquist: chia 4 loại
Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo
Gẫy có mảnh rời nhỏ dưới 50% chu vi
Gẫy nhiều tầng hoặc gẫy có mảnh rời lớn > 50% chu vi
Gẫy nhiều mảnh, các đầu gẫy di lệch xa nhau
II Các BC:
1.BC ngay:
1.1 Shock chấn thương: do mất máu và do đau
Lâm Sàng: BN sau 1 chấn thương mạnh vào vùng đùi có biểu hiện
Có triệu chứng điển hình của gẫy thân xương đùi
Có dấu hiệu shock:
o BN hốt hoảng, sợ hãi, hoặc li bì
o Mạch nhanh, HA tụt
o Da xanh nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh
o Thở nhanh nông
Xử Trí: cần xử trí ngay lập tức
Bất động tốt bn
Bồi phụ khối lượng tuần hoàn ( máu, dịch thay thế máu)
Thuốc giảm đau: Morphin, Felden, sau khi đã loại trừ tổn thương phối hợp khác
Thuốc trợ tim, vận mạch, KS
Theo dõi sát, M, HA, toàn thân
Phát hiện ĐCT: CTSN, ngực, bụng
1.2 Gẫy hở: là loại gãy xương mà ổ gãy thông với MT bên ngoài qua VT phần mềm
a Chẩn đoán xác định:
GXH nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy lòi ra ngoài
GX mà có nước tuỷ chảy qua VT phần mềm
Sau khi cắt lọc thấy ổ gẫy thông với VT
GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, lộ đầu xương viêm
b Chẩn đoán mức độ theo Gustilo ( 3 mức độ)
Trang 6- Độ 1:
ο Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, sạch
ο Đây là loại GXH nhẹ, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp
ο Điều trị: các chỉ định như trong gẫy xương kín
- Độ 2:
ο VT phần mềm 1-10 cm
ο Xung quanh VT gọn, sạch
- Độ 3: Cơ chế CT mạnh với năng lượng cao Tổn thương phần mềm nặng, GX phức tạp, tỉ
lệ cắt cụt chi rất cao 15%
ο Độ 3a: dập nát phần mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp
ο Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài Sau khi cắt lọc VT, phải chuyển vạt da- cân hoặc vạt cơ che xương Nếu ko xương sẽ chết
ο Độ 3c: ngoài tổn thương như 3b, còn tổn thương mạch máu và thần kinh Nhẹ thì đụng dập, nặng thì mất đoạn
c Chẩn đoán thương tổn phối hợp: bụng, ngực, sọ não,
d CLS: sau khi hồi sức tốt, toàn trạng bn ổn định
Xq: gãy xương
XN khác: CTM, đông máu,
e Xử trí:
Sơ cứu :
Băng vết thương: sát trùng, băng ép cầm máu
Bất động ổ gẫy: bằng 3 nẹp ( )
Giảm đau, chống shock
Thông thoáng đường thở, thở Oxy
Giảm đau bằng Morphin, Fendel hoặc phong bế ổ gãy
Trợ tim, vận mạch
KS tồan thân
SAT 1500 UI
Điều trị thực thụ :
- Nguyên tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững, để hở
- Phương pháp:
(1) Gẫy hở độ 1, 2 đến sớm < 6h, thể trạng bn cho phép, có trang thíêt bị gây mê hồi sức, PTV có king nghiệm → KHX ngay
Là phương pháp tốt, nhưng hết sức thận trọng, đánh giá thật đúng thương tổn Sau
mổ phải theo dõi sát
(2) Gẫy hở độ 3 và đến muộn: cắt lọc, rạch rộng, cố định ngoài, để hở da
Ưu điểm:
Cố định xương ngay
Chăm sóc tốt VT
Đạt được cấu trúc GP tốt
Đơn giản và rẻ
Trang 7 Nhược điểm:
NK chân đinh
Chậm liền, khớp giả
Các loại khung: Fessa, A.O, Hoffmann
(3) Kéo liên tục:
Chỉ định:
Chờ mổ
Nơi mà ko có đk phẫu thuật, bệnh về máu
Kĩ thuật: dùng đinh Kischner xuyên qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương
chày Kéo với trọng lượng 1/8-1/6 trọng lượng cơ thể
(4) Bột: Sau khi xử lý VT, đặt lại xương theo GP, che phủ xương, kéo thẳng chi, bó bột rạch dọc
Ưu điểm:
Áp dụng rộng rãi mọi tuyến
Rẻ và đơn giản
Nhược điểm:
Khó CSVT
Ko bất động được tốt ổ gẫy
1.3 Tổn thương mạch máu, TK: hay gặp do gẫy 1/3 dưới
LS:
o Bắt mạch mu chân, chày sau thấy yếu hoặc mất
o Khám thấy mất cảm giác ở gan chân, các ngón
SÂ doppler: gián đoạn dòng chảy dưới tổn thương
Điều trị theo nguyên tắc:
o Kết hợp xương vững ( cố định ngoài)
o Phục hồi lại mạch máu và thần kinh
1.4 Tắc mạch do mỡ:
BC nặng, gây nhồi máu các cơ quan
Hiếm gặp, thường chẩn đoán hồi cứu
2 BC sớm: hay gặp là NT
- NT sau gẫy hở, sau phẫu thuật
- NT nhẹ:
o Tách vết mổ
o Chăm sóc VT
o KS toàn thân liều cao
- NT nặng: phải mổ cấp cứu ngay
o Rạch rộng DL mủ
o Để hở hoàn toàn
o Nếu NT quá nặng ( VK yếm khí ), xét cắt cụt chi để cứu bn
3 Di chứng:
3.1 Chậm liền, ko liền, khớp giả:
Trang 8Sau 3 tháng chưa liền: chậm liền
Sau 6 tháng chưa liền: khớp giả
- LS: bn ko đi lại được
- Xq, CT thấy:
o Can phì đại đầu xương, bè ra kiểu chân voi
o Một khe sáng uốn lượn giữa các đầu xương
o H/A xương bị xơ sẹo ở đầu gãy
- Xử trí:
o Nếu là ĐNT cố định ko vững → thay đinh to hơn + ghép xương tự thân + bó bột thêm
o Nếu nẹp gẫy: mổ lại thay nẹp và ghép xương tự thân
3.2 Can lệch:
- LS: Bn đi thọt với chân ngắn, chân dài, đôi khi viêm đau khớp gối
- Chấp nhận được khi:
o Lệch gấp góc ra trước: bù trừ tốt nhờ háng và gối
o Lệch gối nhau, ngắn chi 1-1,5 cm: bù bằng đế giầy
o Xoay vừa
- Chỉ định phẫu thuật:
o Ngắn chi > 2cm
o Lệch trục chi > 10độ
- PT: phá can lệch, sửa trục, kết hợp xương
3.3 Teo cơ đùi, cứng khớp gối: gây nên tàn phế
Nguyên nhân:
Do đìêu trị:
o Xuyên đinh ở lồi cầu gây viêm khớp
o Tập vận động khớp gối quá muộn
o Ko tập di động xương bánh chè, ko tập cho cơ tứ đầu
o Đường rạch làm dính cơ tứ đầu vào can xương, vào da
Do gẫy lại:
o Gãy nhiều mảnh, can xương to, sùi dính vào cơ tứ đầu
o Gẫy thấp, đầu gẫy chọc vào cơ làm tổn thương túi cùng hoạt dịch
Dự phòng:
Cần KHX vững để tập được khớp gối ngay
BN bó bột thì ko kéo dài quá 2 tháng cho 1 khớp gối
Cần thiết thì PT tạo hình khớp
3.4 Gẫy lại:
- Hay gặp trong 3-4 tuần đầu, khi can còn non
- Nguyên nhân:
o Bn ngã, cong đinh
o Tập quá thô bạo, sai cách
o Bỏ nẹp vít quá sớm
- Xử trí:
o Phẫu thuật thay lại đinh
o Hoặc KHX và ghép xương vào chỗ khuyết
Trang 93.5 Viêm xương: điều trị rất phức tạp và tốn kém
- Nạo viêm, lấy xương chết, dẫn lưu mủ
- Cố định ngoài
- Chuyển vạt cơ, vạt da-cân che xương ( nếu cần)
- KS toàn thân
CÂU 3: Điều Trị Gẫy Kín TXĐ Ở Trẻ Em
I Đại cương: câu 1
II Chẩn đoán: câu 1
III Điều trị:
1 Chú ý:
Ở trẻ em, xương đùi đang phát triển về chiều dài và ngang nên các trường hợp: ngắn 1-2
cm hoặc gấp góc < 100 có thể tự điều chỉnh được, ít để lại di chứng
Tuy nhiên, trẻ ko thể tự điều chỉnh được di lệch xoắn vặn theo trục
Gãy xương đùi ở trẻ em có thể bong sụn tiếp hợp nếu ko chú ý → chân dài, chân ngắn về sau
Phân độ bong sụn tiếp hợp:
o Độ 1: gẫy bong ngang dưới lớp sụn pt, loại này nắn tốt, ko bị RL phát triển
o Độ 2: kèm theo 1 mẩu xương tam giác của hành xương Kiểu này nắn cũng tốt, cũng ko bị RL phát triển
o Độ 3: đường gãy đi vào khớp qua đĩa sụn, bị RL phát triển ít
o Độ 4:
Đường gẫy chéo từ đầu xương → hành xương qua sụn tiếp
Bị RL PT nặng và diện khớp bị khấp khểnh
o Độ 5: vùng sụn bị gẫy lún
Thường chẩn đoán hồi cứu khi thấy chi dài, chi ngắn, ko chẩn đoán sớm được
2 Nguyên tắc:
Phát hiện các thương tổn cấp cứu, ưu tiên cứu sống bn
Phục hồi cả giải phẫu và chức năng sinh lý
3 Cấp cứu ban đầu:
Bất động tạm thời bằng các loại nẹp sẵn có trong tay
o Nguyên tắc là: phải bất động tốt qua 2 khớp ở trên và dưới chỗ gẫy
o Thường dùng 3 nẹp:
- Nẹp phía sau: từ gót → thắt lưng
- Nẹp bên ngoài: từ mắt cá ngoài → nách
- Nẹp trong: từ mắt cá trong → bẹn
Phát hiện đa chấn thương: CTSN, CTLN,
Giảm đau bằng thuốc: Morphin 0,01g, Feldene hoặc phong bế ổ gẫy bằng novocain
Trang 10 Phòng chống shock:
o Giảm đau
o Truyền dịch
o Truyền máu ( dựa trên số lượng HC và Hct)
o Thở O2
4 Cụ thể: gãy xương đùi ở trẻ em thường là gẫy cành tươi, ít di lệch, thời gian liền xương nhanh → chủ yếu bảo tồn
Trẻ sơ sinh: nẹp thẳng trục xương bằng bìa cứng 10-12 ngày
Trẻ còn bú và trẻ ≥ 3 tuổi: bó bột ếch
Trẻ 4-12 tuổi: gây mê, kéo nắn và làm bột chậu lưng chân Để bột 4-8-12 tuần tuỳ độ tủôi
Những ca gẫy phức tạp có thể kéo liên tục, sau đấy bó bột tiếp tục:
o Nếu bó bột ko kết quả: phải mổ KHX
- Nẹp vít: ( phải mổ lần 2 để lấy nẹp)
- Đinh dưới mấu chuyển: nếu ko vững, phải tăng cường thêm bột
o Nhược điểm: dễ bị cứng khớp gối
Phương pháp: Metaizeau: đóng 1 chùm đinh (đinh chịu lực đàn hồi) từ trên các lồi cầu đi lên
Phương pháp Ender: đóng từ trên lồi cầu trong, đinh tựa vào thành xương đối diện lên cổ xương đùi