KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại BV bạch mai

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTADR Tác dụng không mong muốn của thuốc Adverse Drug ReactionATK Thuốc an thần kinh CTC Thuốc chống trầm cảm DSM-IV-TR Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lầ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI

TRÚ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

– BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM

2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC

HỌC

Hà Nội – 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH

NHÂN DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI

TRÚ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

– BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Khóa:

Người hướng dẫn: 1.

2

Hà Nội – 2019

LỜI CẢM ƠN

Với niềm đam mê trong lĩnh vực Dược lâm sàng, tôi cảm thấy bản thân

mình rất may mắn khi được lựa chọn đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” làm đề tài khóa luận tốt

nghiệp Để có thể hoàn thành nghiên cứu này, ngoài sự nỗ lực của bản thân,tôi đã nhận được sự hướng dẫn, hỗ trợ rất lớn từ các thầy/cô, gia đình và bạn

bè – những người đã đặt kỳ vọng và niềm tin ở tôi Trước hết, tôi xin gửi lờicảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

ThS Nguyễn Xuân Bách – giảng viên Bộ môn Y dược học cơ sở

-Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, người Thầy đã luôn sát sao, chỉ dẫntận tình từng bước trong nghiên cứu và cho tôi những lời khuyên cụ thểtrong từng trường hợp

ThS BS Lê Công Thiện – Phó trưởng bộ môn Tâm thần – Trường Đại

học Y Hà Nội, Trưởng phòng trẻ em và vị thành niên - Viện Sức khỏe Tâmthần, Bệnh viện Bạch Mai, người Thầy đã tạo điều kiện giúp tôi trong quátrình thu thập dữ liệu cũng như cung cấp cho tôi những kiến thức chuyênmôn liên quan tới Sức khỏe Tâm thần

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tận tình, cho tôi những lời khuyên bổ ích, tạo điều

kiện cho tôi thực hiện đề tài này

Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các Thầy/Cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã luôn tâm

huyết, truyền đạt cho tôi không chỉ kiến thức chuyên ngành mà còn có nhữngbài học quý giá về cuộc sống, giúp tôi trưởng thành

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người

đã luôn bên cạnh động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày 21 tháng 04 năm 2019

Sinh viên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Tác dụng không mong muốn của thuốc (Adverse Drug

Reaction)ATK Thuốc an thần kinh

CTC Thuốc chống trầm cảm

DSM-IV-TR

Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV

FGA Thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất

(First Generation Antipsychotics)ICD-10 Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

IMAO Thuốc ức chế monoamin oxidase

(Inhibitors of Monoamine Oxidase)

KS Thuốc chỉnh khí sắc

OCD Rối loạn nghi thức ám ảnh (Obsessive Compulsive Disorder)PTSD Rối loạn stress sau sang chấn (Posttraumatic Stress Disorder)RLHV Rối loạn hành vi

SGA Thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai

(Second Generation Antipsychotics)SNRI Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin

(Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors)SSRI Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin

(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)TCA Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant)VSKTT Viện Sức khỏe Tâm thần

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

Bảng 3.2: Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu23

loạn cảm xúc29 Bảng 3.14: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với các

rối loạn liên quan đến stress30 Bảng 3.15: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối

loạn hành vi trầm cảm30

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1: Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần

22 Bảng 3.3: Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần 23

Bảng 3.4: Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng 24

Bảng 3.5: Các rối loạn cảm xúc 24

Bảng 3.6: Rối loạn liên quan đến stress 25

Bảng 3.7: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên 25

Bảng 3.8: Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.9: Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.10: Các nhóm hướng thần được chỉ định 27

Bảng 3.11: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần 28

Bảng 3.12: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng 28 Bảng 3.13: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối

Bảng 3.16: Thay thuốc cùng nhóm trong quá trình điều trị 31

Bảng 3.17: Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần 32

Bảng 3.18: Tương tác thuốc trong quá trình điều trị 34

Bảng 3.19: ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị 35

Bảng 3.20: Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.1: Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 22

Biểu đồ 3.2: Thời điểm thay đổi thuốc trong cùng nhóm điều trị 31

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 – TỔNG QUAN 2

1.1 Các rối loạn tâm thần hay gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi 2

1.1.1 Rối loạn lo âu 2

1.1.2 Rối loạn cảm xúc 3

1.1.3 Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên 4

1.1.4 Tâm thần phân liệt 5

1.2 Đại cương về thuốc hướng thần 6

1.2.1 Khái niệm 6

1.2.2 Phân loại 6

1.2.3 Các thuốc hướng thần 6

1.2.3.1 Thuốc an thần kinh 6

1.2.3.2 Thuốc bình thần 9

1.2.3.3 Thuốc chống trầm cảm 10

1.2.3.4 Thuốc chỉnh khí sắc 12

1.2.4 Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi 14

1.3 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi 17

1.3.1 Ở nước ngoài 17

1.3.2 Ở Việt Nam 18

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1.Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.4 Xử lý số liệu 21

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 21

Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai 22

rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai 27

Chương 4 – BÀN LUẬN 39

KẾT LUẬN 45

ĐỀ XUẤT 46

và trẻ vị thành niên Việt Nam mắc các vấn đề về sức khỏe tâm thần và tỉ lệ trẻ

thần trên nhóm đối tượng dưới 18 tuổi rất quan trọng Việc can thiệp trị liệusớm ở trẻ em có thể hỗ trợ tích cực tới kết quả điều trị sau này []

Viện Sức khỏe tâm thần (VSKTT) - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàngđầu trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, với số lượng bệnh nhân dưới

18 tuổi tăng lên theo năm (từ năm 2015 đến năm 2017 tăng 24,48%) Tuy nhiên,các nghiên cứu về rối loạn tâm thần ở đối tượng dưới 18 tuổi và việc lựa chọnthuốc hướng thần ở đối tượng này vẫn còn là một thách thức trong thực hànhlâm sàng do ADR đáng kể của thuốc và sự khác biệt về dược động học [, ].Đặc biệt tại Việt Nam, cho tới hiện nay, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tìnhhình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tạiViện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tâm thần là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ranhững bất thường về sức khỏe Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) năm 2002, ước tính tỉ lệ dân số mắc các rối loạn tâm thần là 12%,xếp thứ 5 trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn cầu [42]

Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng hầu hết các rối loạn tâm thần ở độ tuổitrưởng thành bắt đầu từ thời thơ ấu và tuổi vị thành niên [31, 41, 52] Tại ViệtNam, một nghiên cứu kết hợp giữa Unicef và Bộ Lao động – Thương binh và

Xã hội năm 2018 trên đối tượng từ 11 đến 24 tuổi đã thông báo: 8 - 29% trẻem

tự tử là 2,3% [8]

Các rối loạn về tâm thần có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng tới

sự phát triển của trẻ cũng như kinh tế [42] Do đó, việc nghiên cứu về rối loạntâm

về việc sử dụng thuốc hướng thần ở đối tượng dưới 18 tuổi

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18

tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 – TỔNG QUAN 1.1 Một số rối loạn tâm thần thường gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi

1.1.1 Rối loạn lo âu

Khái niệm: Lo lắng là một phản ứng bình thường của tâm lý con người

đối với một mối đe dọa Tuy nhiên, nếu sự lo lắng là vô cớ hoặc kéo dài màkhông có sự hiện diện của mối đe dọa, gây suy giảm chức năng sống thôngthường (học tập và công việc, giao tiếp xã hội, chăm sóc cá nhân), khi đóđược xác định là rối loạn lo âu [30]

Dịch tễ: Rối loạn lo âu là rối loạn tâm thần phổ biến nhất ở trẻ em và vị

thành niên Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 8,3 - 27% trẻ em từ 6 đến

18 tuổi bị ít nhất một rối loạn lo âu [11], trong đó biểu hiện mắc rối loạn lo âulan tỏa chiếm tỉ lệ lớn nhất (6,5%) [9], làm tăng nguy cơ tự tử và có mối liênquan đáng kể tới tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong ở trẻ, các rối loạn lo âu ở trẻ cóthể dẫn tới một loạt các rối loạn tâm thần khác về sau này [59]

Phân loại: Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), rối loạn

lo âu được xếp loại như sau [3]:

F40 : Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ

F41 : Các rối loạn lo âu khác

F41.0 : Rối loạn hoảng sợ

F41.1 : Rối loạn lo âu lan tỏa

F41.2 : Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

F41.3 : Các rối loạn hỗn hợp lo âu khác

F41.8 : Các rối loạn lo âu biệt định khác

F41.9 : Rối loạn lo âu, không biệt định

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả (theo ICD-10) [3]:

Biểu hiện lo âu: Sợ hãi, căng thẳng vận động, hoạt động quá mức thầnkinh tự trị

Sự lo âu, sợ hãi là biểu hiện chính, chủ yếu, nguyên phát dẫn đến phản

ứng sợ hãi quá mức

Bệnh thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng

Điều trị rối loạn lo âu: Nhóm benzodiazepin và nhóm chống trầm cảm

thường được sử dụng trong điều trị lo âu lan tỏa Trong nhiều nghiên cứucũng chỉ ra rằng các thuốc an thần kinh mới liều thấp có tác dụng trong điềutrị lo âu và trầm cảm Một số thuốc hỗ trợ triệu chứng như propranolol,Magnesi B6 [3]

1.1.2 Rối loạn cảm xúc

Khái niệm: Rối loạn cảm xúc là những rối loạn đặc trưng bởi sự xáo

trộn cảm xúc, bao gồm trầm cảm và hưng cảm, một mình hoặc kết hợp [9]

Dịch tễ: Các rối loạn cảm xúc ở trẻ trước tuổi đi học thường ít gặp, tỉ lệ

trầm cảm điển hình ở trẻ trước tuổi đi học được ước tính là 0,3% ở cộng đồng

và 0,9% ở các cơ sở lâm sàng Trong quần thể dân số chung, tỉ lệ trầm cảmgặp từ 1% đến 6% ở trẻ vị thành niên, trẻ gái cao gấp hai lần trẻ trai Tỉ lệmắc chung rối loạn lưỡng cực khởi phát sớm hiếm gặp, tỉ lệ mắc cả đời rốiloạn lưỡng cực I và II khoảng 1% [9]

Phân loại: Theo ICD-10, rối loạn cảm xúc bao gồm giai đoạn hưng

cảm, giai đoạn trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm táidiễn, rối loạn cảm xúc dai dẳng, rối loạn cảm xúc biệt định và rối loạn cảmxúc khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình: Theo Chẩn đoán

và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV (DSM-IV-TR), rối loạn trầmcảm điển hình phải có ít nhất năm triệu chứng kéo dài trong hai tuần và có sựthay đổi chức năng tâm thần so với trước đó Các triệu chứng chủ yếu là khísắc giảm, cảm xúc không ổn định hoặc mất mối quan tâm thích thú trong cáchoạt động Các triệu chứng khác bao gồm trẻ không đạt được cân nặng theotiêu chuẩn, mất ngủ hoặc ngủ nhiều, bất an hoặc chậm chạp tâm lý vận động,mệt mỏi hàng ngày hoặc mất năng lượng, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi khôngphù hợp, giảm khả năng tuy duy và tập trung, ý nghĩ về cái chết tái diễn Cáctriệu chứng này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần hoặc bệnh

lý nội khoa chung [9]

Điều trị rối loạn trầm cảm: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin

(Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors - SNRI) và thuốc ức chế táihấp thu chọn lọc serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI)được chấp nhận rộng rãi như can thiệp hàng đầu cho rối loạn trầm cảm mức

độ vừa đến nặng ở trẻ em và thanh thiếu niên [9] Các thuốc ức chếmonoamin oxidase (Inhibitors of Monoamine Oxidase– IMAO) hiện nay ítdùng vì có nhiều tương tác thuốc Trong trường hợp trầbảngm cảm có loạnthần, thường phối hợp với các thuốc an thần kinh Có thể sử dụng các thuốcchỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm [3]

1.1.3 Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên

Khái niệm: Rối loạn hành vi (RLHV) là kiểu hành vi lặp đi lặp lại và

kéo dài, trong đó các quyền cơ bản của người khác hay chuẩn mực xã hội bị

vi phạm

Dịch tễ: Theo DSM-IV-TR đối với nam dưới 18 tuổi, tỷ lệ từ 6% đến

16%, với nữ tỉ lệ từ 2 đến 9% Nam giới RLHV thường có hành vi hung hãn,

nữ giới thường có hành vi không đối mặt [3]

Phân loại: Dựa trên tuổi khởi phát, RLHV được chia thành thể khởi

phát tuổi trẻ em (trước 10 tuổi) và thể khởi phát tuổi thanh thiếu niên Dựatheo mức độ, RLHV được chia ra làm ba nhóm: nhẹ, trung bình, nặng [3]

Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo ICD-10):

Có mô hình lặp đi lặp lại và dai dẳng, trong đó hoặc là các quyền cơbản của những người khác hoặc những chuẩn mực hay luật lệ chính của xãhội phù hợp với lứa tuổi bị vi phạm, kéo dài ít nhất 6 tháng, trong thời gian

đó một trong số các triệu chứng sau xuất hiện: Cơn cáu giận trầm trọng, cãilời người lớn, đổ lỗi cho người khác, dễ bị làm khó chịu, có thái độ ác ýhoặc hận thù, gây sự đánh nhau, dùng vũ khí gây tổn thương, biểu hiện sựtàn bạo, phá hủy tài sản của người khác thường bằng cách đốt cháy, bỏ nhà đihoặc trốn học, phạm tội có sự đối mặt với người bị hại, cưỡng ép người kháchoạt động tình dục

Rối loạn không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn nhân cáchchống đối xã hội, tâm thần phân liệt, giai đoạn hưng cảm, các rối loạn lan tỏa

sự phát triển hoặc rối loạn tăng động [3]

Điều trị rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên: Chủ yếu là liệu pháp

gia đình và liệu pháp hành vi, liệu pháp hóa dược ít có ý nghĩa trong điều trịRLHV [3]

1.1.4 Tâm thần phân liệt

Khái niệm: Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần mạn tính, tiến

triển từ từ, ngày càng nặng dần, dẫn đến suy giảm về mặt cảm xúc, tư duy vàhành vi, ảnh hưởng lâu dài đến cuộc sống của bệnh nhân [30]

Dịch tễ: Liên quan đến tuổi khởi phát, rối loạn tâm thần phân liệt ở trẻ

em và thanh thiếu niên được chia thành:

Tâm thần phân liệt khởi phát sớm (khởi phát trước 16 tuổi hoặc 17tuổi): Một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ tâm thần phân liệt xảy ra nhiều gấp

50 lần ở độ tuổi trên 15 [30] Tỷ lệ nam/nữ chiếm ưu thế ở phần nam giới, 4%biểu hiện bệnh trước 15 tuổi [9]

Tâm thần phân liệt khởi phát rất sớm (khởi phát trước 13 tuổi): rấthiếm, tỉ lệ mắc là 2/1000000, tỉ lệ nam/nữ là 2/1 [30], tỉ lệ biểu hiện bệnhtrước 10 tuổi là 0,1 – 1%, rất hiếm khi phát hiện ở trẻ dưới 5 tuổi [9]

Phân loại: Theo ICD-10, tâm thần phân liệt được xếp loại như sau [3]:

F20.0 : Tâm thần phân liệt thể paranoid

F20.1 : Tâm thần phân liệt thể thanh xuân

F20.2 : Tâm thần phân liệt thể thể căng trương lực

F20.3 : Tâm thần phân liệt thể không biệt định

F20.4 : Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt

F20.5 : Tâm thần phân liệt thể di chứng

F20.6 : Tâm thần phân liệt thể đơn thuần

F20.8 : Các thể tâm thần phân liệt khác

F20.9 : Tâm thần phân liệt thể không đặc hiệu

Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo ICD-10):

Ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ thuộc vào một trong các triệu

chứng: tư duy vang thành tiếng, hoang tưởng, ảo thanh bình luận, hoặc ít nhấtphải có hai triệu chứng là ảo giác gián đoạn kèm hoang tưởng, tư duy gián

đoạn.Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thờigian một tháng hay lâu hơn

Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt nếu có các triệu chứngtrầm cảm hay hưng cảm mở rộng

Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt khi có bệnh não rõ rệthoặc bệnh nhân đang ở trạng thái nhiễm độc ma túy [3]

Điều trị tâm thần phân liệt: Thuốc chống loạn thần không điển hình là

lựa chọn hàng đầu trong điều trị tâm thần phân liệt ở người lớn và trẻ em do

có hiệu quả hơn trong việc làm giảm các triệu chứng âm tính và dươngtính, ít nguy cơ gây ra các tác dụng ngoại tháp [3, 9, 27]

1.2 Đại cương về thuốc hướng thần

1.2.1 Khái niệm

Thuốc hướng thần là các thuốc có tác dụng làm dịu hoặc kích thích tâmthần, dẫn đến sự điều chỉnh lại một số tổn thương về hành vi, về tâm trạng,khí sắc, hoặc tư duy, suy nghĩ trong các trạng thái trầm cảm, hưng phấn, lo âumất thăng bằng cảm xúc [2]

1.2.2 Phân loại

Theo Delay và Deniker (1957), thuốc hướng thần được chia làm 4nhóm: Thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, thuốc chống trầm cảm và thuốcchỉnh khí sắc [2]

Phân loại

Thuốc an thần kinh được chia thành hai loại là thuốc an thần kinh thế

hệ thứ nhất (FGA) và thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai (SGA) [46]

Nhóm FGA (hoặc thuốc an thần kinh điển hình hay thuốc đối khángthụ thể dopamin, đặc biệt là thụ thể D2) bao gồm haloperidol, fluphenazin,thiothixen, chlorpromazin, thioridazin, droperidol, loxapin, perphenazin,pimozid, prochlorperazin và trifluoperazin [30]

Nhóm SGA (hoặc thuốc an thần kinh không điển hình hay thuốc đốikháng serotonin – dopamin) bao gồm clozapin, risperidon, olanzapin,quetiapin, ziprasidon, aripiprazol, paliperidon, iloperidon, asenapin và lurasido[30]

Cơ chế và tác dụng dược lý

Mặc dù cơ chế hoạt động cụ thể của thuốc an thần kinh chưa được làmsáng tỏ, thuốc an thần kinh đã được chứng minh là gây phong tỏa sau synaptại thụ thể dopamin D2 và serotonin 5-HT2A [52]

Các thuốc phong toả thụ thể dopamin D2 làm giảm các biểu hiện củabệnh tâm thần Các nơron của hệ tiết dopamin đều xuất phát từ não giữa [30],tạo thành các đường dẫn truyền: não giữa – thể vân, não giữa – hệ viền, nãogiữa – vỏ não, ụ phễu - tuyến yên [2]

Các thuốc phong tỏa thụ thể serotonin 5-HT2A làm tăng hoạt hệ tiếtdopamin não giữa - vỏ não, làm giảm các triệu chứng âm tính [2]

Các thuốc an thần kinh thế hệ một ức chế mạnh D2 hơn 5HT nhiều nêntác dụng trên triệu chứng dương tính mạnh, ít tác dụng trên triệu chứng âmtính, mặt khác gây tác dụng ngoại tháp Các thuốc an thần kinh thế hệ hai đều

có cả hai tác dụng phong tỏa D2 và 5-HT2A và ức chế 5-HT2A mạnh hơn D2

do đó cải thiện được cả triệu chứng âm tính và ít gây hội chứng ngoại tháp,còn với triệu chứng dương tính thì tác dụng như thuốc thế hệ một [2]

Thuốc an thần kinh cũng ảnh hưởng đến các thụ thể khác: Phong tỏahistamin-1 (H1) có tác dụng an thần và có thể tăng cân Phong tỏa α1 -adrenergic gây hạ huyết áp thế đứng và có thể rối loạn chức năng tình dục

Phong tỏa thụ thể muscarinic gây ra các tác dụng kháng acetylcholin như khômiệng, mờ mắt, táo bón và bí tiểu [30].

Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định: Điều trị tất cả các trạng thái loạn thần, các SGA được dùng

để điều trị các triệu chứng âm tính của bệnh tâm thần phân liệt, một số rốiloạn cảm xúc (olanzapin, quetiapin,…), một số rối loạn dạng cơ thể (sulpirid)

Chống chỉ định: Cân nhắc chỉ định và lưu ý liều lượng, thời gian sửdụng trong các trường hợp có bệnh cơ thể nặng, cấp tính, cơ địa dị ứng thuốc,bệnh tăng nhãn áp, hôn mê do ngộ độc, suy chức năng gan, thận,…[3]

Tác dụng không mong muốn

Một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn thuốc an thần kinh là nguy

cơ tiềm ẩn các ADR như hội chứng ngoại tháp, kháng acetylcholin, tim mạch,rối loạn chuyển hóa và tăng prolactin máu, cụ thể:

Hội chứng ngoại tháp: Tỷ lệ hội chứng ngoại tháp do sử dụng thuốc an

thần kinh dường như cao hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi [13] Việc điều trị

an thần kinh lâu dài ở trẻ em cùng với hội chứng ngoại tháp làm tăng mốiquan ngại liên quan đến nguy cơ loạn vận động muộn, tiểu tiện không tự chủ[21]

Tăng prolactin máu: Thường được quan sát thấy trong quá trình điều

trị với các thuốc an thần kinh có cơ chế tác dụng trên receptor D2 hệ ụ phễu tuyến yên (vấn đề này không liên quan đến tuổi) [33] Các FGA, sulpirid,amilsulpirid và risperidon thường gây ra ADR này hơn so với các SGA [16,47] trong khi aripiprazol, một chất chủ vận một phần D2 thì lại ít xảy ra [33].Tăng prolactin máu có khả năng dẫn đến bệnh lý về sinh sản và sinh dục,bất thường về vú, loãng xương và thay đổi tình cảm Tuy nhiên, tươngquan giữa nồng độ prolactin cao và ADR của thuốc an thần kinh là thấp[54]

-Tăng cân: -Tăng cân và rối loạn chuyển hóa là hai ADR được báo cáo

thường xuyên nhất ở bệnh nhân trưởng thành cũng như trẻ em [16, 44] Ở trẻ

em và thanh thiếu niên, điều trị bằng clozapin và olanzapin gây tăng cân đáng

kể nhất [16, 44] so với risperidon, quetiapin và aripiprazol Ziprasidon và cácFGA (như molindon) gây tác dụng tăng cân ở mức trung bình [35]

8

Nguy cơ tim mạch: Kéo dài khoảng QT được nhận thấy với hầu hết các thuốc an thần kinh, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim [].

1.2.3.2 Thuốc bình thần

Khái niệm

Thuốc bình thần có nhiều tên gọi như thuốc an thần thứ yếu hay

thuốc giải lo âu, với đặc điểm chung là ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới

hoạt hóa đồi thị hệ viền và các nơron kết hợp của tủy sống [2]

Phân loại

Nhóm thuốc quan trọng hàng đầu là benzodiazepin với tác dụng giảm

triệu chứng nhanh chóng cùng lợi thế lâm sàng khác biệt so với nhóm thuốc

cũ như barbiturat [30]

Các nhóm khác bao gồm: Buspiron, zolpidem (nhóm imidazopyridin),

thuốc an thần kháng histamin (hydroxyzin), thuốc phong tỏa β giao cảm

(propranolol), thuốc hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm (clonidin) [2]

Cơ chế và tác dụng dược lý

Benzodiazepin có bốn tác dụng riêng biệt: giải lo âu, chống co giật,

giãn cơ và gây ngủ Benzodiazepin đạt tác dụng nhanh, thường được sử

dụng để giảm lo âu cũng như gây tiền mê trước khi phẫu thuật và các thủ

thuật y tế khác [30]

Benzodiazepin gắn trên các receptor đặc hiệu với nó trên thần kinh

trung ương Bình thường, khi không có benzodiazepin, các receptor của

benzodiazepin bị một protein nội sinh chiếm giữ, làm cho GABA (axit

gamma- aminobutyric - trung gian hóa học có tác dụng ức chế trên thần trên

thần kinh trung ương) không gắn vào được các receptor của hệ GABA-ergic,

vì vậy làm cho kênh Cl- của nơron khép lại Khi có mặt benzodiazepin, do có

ái lực mạnh hơn protein nội sinh, benzodiazepin đẩy protein nội sinh và

chiếm lại receptor của nó và làm mở kênh Cl-, Cl- đi từ ngoài vào trong tế bào

gây hiện tượng ưu cực hóa [2] Các receptor của benzodiazepin có liên quan

về giải phẫu và chức phận với receptor của GABA, bao gồm BZ1 (còn gọi là

omega1) và BZ2 (còn gọi là omega2) có ái lực khác nhau với các loại

benzodiazepin Phần lớn

9

benzodiazepin dùng ở lâm sàng đều tác dụng trên cả BZ1 và BZ2 [31] Tácdụng trên receptor BZ1, gây ra hiệu ứng an thần và các rối loạn quên, trongkhi tác dụng trên receptor BZ2 mang lại tác dụng giảm lo âu [30]

Riêng nhóm imidazopyridin thì chọn lọc trên BZ1, nên tác dụng giãn cơ

và chống co giật rất yếu và không gây quen thuốc, nghiện thuốc Nhóm thuốc

an thần kháng histamin ức chế một số vùng trọng yếu dưới vỏ não gây tácdụng an thần [2]

Thuốc phong tỏa β giao cảm: được dùng làm thuốc an thần do có tácdụng ức chế các triệu chứng vận động và các cảm giác lo âu, bồn chồn Thuốc

hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm làm giảm giải phóng noradrenalin tại thầnkinh trung ương, gây an thần [2]

Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định: Tất cả các rối loạn có kèm theo lo âu (bệnh tâm căn, bệnh cơthể tâm sinh và nhiều bệnh nội, ngoại khoa khác nhau) Ngoài ra còn dùngđiều trị động kinh

Chống chỉ định: Làm giảm sự tập trung chú ý nên không dùng chongười điều khiển phương tiện Làm giãn cơ nên không dùng cho người bệnhnhược cơ [3]

Tác dụng không mong muốn

Đối với benzodiazepin: Khi nồng độ trong máu cao hơn liều an thần,đạt tới liều gây ngủ, có thể gặp uể oải, động tác không chính xác, lú lẫn,miệng khô đắng, giảm trí nhớ Độc tính thần kinh tăng theo tuổi

Về tâm thần, có thể có: ác mộng, bồn chồn, lo lắng, tim nhanh, vã mồhôi, sảng khoái, hoang tưởng, muốn tự tử Benzodiazepin ít gây phụ thuộc vàlạm dụng thuốc, nhưng sau một đợt dùng kéo dài, có thể gây mất ngủ trở lại,

lo lắng, bồn chồn, hoặc co giật Mặc dù vậy, benzodiazepin vẫn là một thuốc

an thần tương đối an toàn [2], tuy nhiên chúng được sử dụng hạn chế và cần

có kiểm soát ở trẻ em và thanh thiếu niên [60]

1.2.3.3 Thuốc chống trầm cảm

Khái niệm

(SSRI) (SNRI)

Thuốc chống trầm cảm là những thuốc làm giảm/mất tình trạng ức chế,làm hưng phấn cảm xúc Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của trầm cảm dựatrên các trung gian hóa học bao gồm: Thiếu hụt norepinephrin tại các synapcủa hệ thần kinh trung ương, giảm serotonin, thiếu hụt dopamin, giảmphenyletylamin (chất tiền thân của catecholamin) [2]

Ức chế sự thu hồi norepinephrin, làm tăng năng tính hoạt động

Mức độ tác dụng trên các amin này không giống nhau giữa các dẫn xuất.Tác dụng dược lý của thuốc chống trầm cảm:

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant - TCA) tácdụng trên hệ thần kinh trung ương, tác dụng trên hệ thần kinh thực vật, làmtăng tác dụng của adrenalin và noradrenalin do ức chế sự thu hồicatecholamin của các nơron hệ adrenergic

IMAO ngoài tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, còn

có nhiều tác dụng dược lý khác như ức chế hoạt tính của tyrosin hydroxylase,làm tăng tổng hợp norepinephrin, tác dụng chống đau thắt ngực,…

SSRI và SNRI: Tác dụng chống trầm cảm do ức chế thu hồi serotonin,ngoài ra còn có tác dụng đối kháng nhẹ trên hệ muscarin và histamin

Chỉ định, chống chỉ định

Các SSRI và SNRI có độ an toàn và khả năng dung nạp tốt hơn so vớithuốc chống trầm cảm cũ, nhưng việc sử dụng rộng rãi SSRI đã cho thấy tầnsuất và loại ADR tăng lên so với dữ liệu thử nghiệm lâm sàng [] Các SNRI

có các ADR phổ biến như bồn chồn, mất ngủ, buồn nôn, tiêu chảy, rối loạnchức năng sinh dục,…[]

Chỉ định: Chỉ định trong các rối loạn trầm cảm (rối loạn hoảng sợ, ámảnh xã hội, ám ảnh sợ khoảng trống và rối loạn stress sau sang chấn - PTSD),rối loạn ám ảnh nghi thức, rối loạn khí sắc chu kì, rối loạn nhân cách gianhgiới và rối loạn hoảng sợ

Chống chỉ định: Chống trầm cảm ba vòng không chỉ định cho bệnhnhân glocom góc đóng, viêm/u xơ tuyến tiền liệt, rối loạn nhịp tim, động kinh[3]

Tác dụng không mong muốn

Thuốc chống trầm cảm ba vòng gây rối loạn thần kinh, mất thăng bằng,run đầu chi, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, táo bón, khô miệng, loạn thíchnghi thị lực, vã mồ hôi – liên quan tới tác dụng hủy phó giao cảm, rối loạnchuyển hóa, rối loạn nội tiết và tình dục [2]

Các ADR của IMAO thường nặng: Run, mất ngủ, vã mồ hôi, kích thích,thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, tăng phản xạ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng,viêm gan nhiễm độc, tổn thương tế bào gan, thường không liên quan đến liềulượng và thời gian sử dụng [2]

1.2.3.4 Thuốc chỉnh khí sắc

Khái niệm

Thuốc chỉnh khí sắc có tác dụng điều trị trên các giai đoạn của rối loạnlưỡng cực an thần trong trạng thái kích thích, hoặc dự phòng các rối loạn khísắc trong hưng trầm cảm [2]

Phân loại

Thuốc chỉnh khí sắc bao gồm các muối lithium, natri valproat và cácdẫn xuất, carbamazepin, oxcarbazepin và lamotrigin [63]

Cơ chế và tác dụng dược lý

Li+ ức chế sự nhập Ca2+ vào trong tế bào thần kinh Chuyển vận Na+ bịrối loạn trong hưng cảm và trầm cảm, thể hiện trước tiên là ứ động Na+ trong

tế bào (và cả Ca2+ tự do) Li+ có thể điều chỉnh đặc hiệu sự bất thường này.Trong hưng trầm cảm, có sự mất thăng bằng giữa các hệ adrenergic vàserotoninergic gây hội chứng cường adrenergic và nhược serotoninergic

Li+ làm giảm giải phóng và giảm hoạt tính của catecholamin, đồng thờităng cường hệ serotoninergic Li+ ngăn cản Ca2+ vào tế bào, chủ yếu là chẹnkênh trao đổi Na+

- Ca2+ có nhiều tại nơron, vì vậy có tác dụng điều trị bệnh tâm thần mà không

có tác dụng trên tim mạch Các muối lithium có tác dụng an thần, thuốc không

có tác dụng trên người bình thường Điều trị các tình trạng kích thích, đặc biệt

là kích thích trong hưng trầm cảm [2]

Natri valproat và các dẫn xuất: Natri valproat phân ly thành ion valproat

có tác dụng ức chế enzyme dị hóa GABA, làm tăng nồng độ GABA Ngoài ra,natri valproat cũng ức chế các kênh natri nhạy cảm với điện áp nên có đặctính chống co giật và được sử dụng trong điều trị động kinh [50]

Carbamazepin ức chế các kênh natri, ngăn cản sự vận chuyển qua lại.Carbamazepin cũng có tác dụng kháng cholinergic, chống nôn trung ương,chống loạn nhịp, giãn cơ, chống trầm cảm (có thể thông qua cơ chế phong tỏagiải phóng norepinephrin), thuốc an thần và ức chế thần kinh cơ [32]

Cơ chế chính xác mà oxcarbazepin phát huy tác dụng chống co giật vẫn

chưa được biết rõ Các nghiên cứu invitro đã cho thấy sự phong tỏa các kênh

natri nhạy cảm với điện áp gây ra bởi 10-monohydroxy (MHD), dẫn đến ổnđịnh màng tế bào và làm giảm sự lan truyền của các xung động [39]

Cơ chế của lamotrigin giống như carbamazepin trong việc ức chế cáckênh natri nhạy cảm với điện áp, làm ổn định màng tế bào thần kinh và do đóđiều hòa dẫn truyền của các chất tiền synap như glutamat và aspartat.Lamotrigin là một thuốc chống động kinh thuộc nhóm phenyltriazin được sửdụng trong điều trị động kinh và rối loạn lưỡng cực, có bằng chứng cho thấyhiệu quả lâm sàng trong một số trường hợp đau thần kinh Đây là loại thuốc

đầu tiên được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA)phê chuẩn để điều trị lưỡng cực loại I [17].

Chỉ định

Hưng cảm cấp diễn, cơn cấp diễn rối loạn cảm xúc lưỡng cực, điều trịduy trì rối loạn cảm xúc, thuốc chỉnh khí sắc còn được sử dụng phối hợp liềuthấp với các thuốc an thần kinh hay chống trầm cảm trong các trường hợpkháng điều trị [3]

Tác dụng không mong muốn

Lithium có khoảng trị liệu hẹp (nồng độ trong máu khoảng 0,6 và 1,2mEq/l trong điều trị cơn hưng cảm ở thanh thiếu niên [12]), gây khó khăntrong việc tiến hành điều trị Các tác dụng không mong muốn (ADR –Adverse Drug Reaction) rất khác nhau giữa các bệnh nhân và thường phụthuộc vào liều Đái tháo đường và rối loạn vị giác được tìm thấy trong 25%trường hợp, ngoài ra tăng cân cũng là một ADR phổ biến [63] Trẻ em sẽ dễ

bị ADR về thần kinh hơn người lớn [24]

ADR của natri valproat và các dẫn xuất thường liên quan đến hội chứngbuồng trứng đa nang, rối loạn thần kinh, nhận thức, đường tiêu hóa, tăng cân

và độc tính gan (có khả năng gây tử vong) [63]

Carbamazepin là một chất cảm ứng enzyme chuyển hóa ở gan Ngoài

ra, ở trẻ em và thanh thiếu niên, carbamazepin gây ra ADR thần kinh thứ phát

Sự kết hợp của một thuốc chỉnh khí sắc với một thuốc an thần kinh làmtrầm trọng thêm ADR tăng cân [14] Cuối cùng, ý tưởng hoặc hành vi tự tửcũng được báo báo về ADR của nhóm thuốc này [56]

1.2.4 Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi 1.2.4.1 Khác biệt về dược động học và dược lực học của thuốc

Trọng lượng, cấu tạo và sự hoàn thiện các cơ quan trong cơ thể có ảnhhưởng lớn đến quá trình dược động học của trẻ em Việc dự đoán ảnh hưởngcủa quá trình phát triển và hoàn thiện của trẻ đến dược lực học của thuốc gặpnhiều khó khăn do những dữ liệu về thay đổi liên quan giữa độ tuổi và thụ thểcủa thuốc hiện còn rất hạn chế [18].

Dược động học của thuốc trên trẻ em

Hấp thu thuốc: pH dạ dày của trẻ cao do lượng acid clohydric chưađược bài tiết đầy đủ [20] Chỉ sau 1 tuổi, lượng acid dạ dày mới tăng lên vàdần đạt mức tương đương người lớn [55] Thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻkéo dài hơn nên các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày có thể có mức độ hấpthu lớn hơn so với dự đoán và các thuốc hấp thu ở ruột non có thể không đạtđược hiệu quả điều trị [18] Sau từ 6-8 tháng, thời gian tháo rỗng dạ dày củatrẻ đạt mức gần giống với người lớn [37] Nhu động ruột của trẻ nhỏ mạnhhơn nên làm giảm thời gian lưu thuốc tại ruột và ảnh hưởng đến khả năng hấpthu các thuốc tác dụng kéo dài [7] Đối với đường tiêm bắp, trẻ nhỏ có khốilượng cơ bắp thấp nên hấp thu thuốc có nhiều bất thường và khó dự đoán[18]

Phân bố thuốc: Tổng lượng nước trong cơ thể và tỷ lệ dịch ngoại bào

so với trọng lượng cơ thể giảm dần theo độ tuổi Các thuốc có hệ sốlipid/nước lớn có thể tích phân bố ít khác biệt giữa trẻ nhỏ và người lớntrong khi các thuốc tan nhiều trong nước có sự khác biệt rõ rệt [7] Một yếu tốkhác ảnh hưởng đến phân bố thuốc là liên kết thuốc-protein huyết tương Trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ có nồng độ albumin và axit α1 glycoprotein thấp hơn sovới người lớn nên làm giảm liên kết protein huyết tương và thuốc Nồng độthuốc tự do tăng có thể làm tăng tác dụng cũng như tăng độc tính của thuốc[18] Đến sau 1 tuổi, nồng độ protein huyết tương của trẻ đạt mức của ngườilớn Sự liên kết của thuốc với các mô khác nhau của cơ thể thay đổi theo độtuổi [20]

Chuyển hóa thuốc: Do hệ enzyme ở trẻ nhỏ chưa hoàn thiện nên tốc độchuyển hóa thuốc của trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh yếu hơn rõ rệt so với ngườilớn dẫn đến thời gian bán thải của thuốc kéo dài hơn [7, 61] Sự hoàn thiện

các hệ enzyme theo lứa tuổi có sự dao động mạnh và chưa có dữ liệu nghiêncứu đầy đủ về quy luật này [7].

Thải trừ thuốc qua thận: Thông thường, sau 8 tháng tuổi, chức năng bàitiết của thận của trẻ sẽ đạt được mức của người lớn [7].

Dược lực học của thuốc trên trẻ em

Những dữ liệu về thay đổi dược lực học của thuốc trên trẻ em trong quátrình phát triển hiện còn rất hạn chế [61] Dược động học và dược lực học cómối liên quan lẫn nhau như sự thay đổi về liên kết protein huyết tương haykhả năng thâm nhập mô có thể dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc dẫn đếnthay đổi đáp ứng của cơ thể với thuốc [37] Sự phát triển và hoàn thiện các cơquan trong cơ thể và số lượng receptor có sự thay đổi lớn theo độ tuổi và cóảnh hưởng đến sự đáp ứng của cơ thể với thuốc [7]

1.2.4.2 Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em

Trẻ em thường không được lựa chọn là đối tượng của các thử nghiệmlâm sàng Dữ liệu về độ an toàn của thuốc còn hạn chế, thiếu các nghiên cứutrên đối tượng này, thiếu dạng thuốc sử dụng chuyên biệt và việc sử dụngthuốc ngoài chỉ định (off-label) là những vấn đề nổi bật còn tồn tại về vấn đề

sử dụng thuốc trên trẻ em [29, 36]

Vì vậy, không phải loại thuốc nào hiện được sử dụng trên trẻ em đều cóđầy đủ thông tin về hiệu quả cũng như độ an toàn của thuốc Việc dùng thuốccho trẻ em trong trường hợp này được gọi là dùng thuốc ngoài chỉ định đượccấp phép và được dùng theo kinh nghiệm của cán bộ y tế, bao gồm việc kêđơn với liều lượng, cách dùng và chỉ định khác với mô tả trong tờ hướngdẫn sử dụng [55, 61]

Một số biện pháp đã được đưa ra để cải thiện tình hình sử dụng thuốcngoài chỉ định trên trẻ em bao gồm khuyến khích các nhà sản xuất dược phẩmthực hiện thêm các thử nghiệm lâm sàng [29, 55] WHO cũng đang tập trungthiết lập hướng tiếp cận tốt hơn đối với các thuốc cho trẻ em tại các quốc giađang phát triển Tuy đã có thêm những nghiên cứu được tiến hành trên đốitượng trẻ em trong thời gian gần đây, những nghiên cứu này có một số hạnchế như thời gian tiến hành ngắn, cỡ mẫu nhỏ và ít đánh giá độ an toàn củathuốc Do đó, báo cáo ADR sau khi lưu hành trên thị trường hiện vẫn tiếp tục

là nguồn chính cung cấp các dữ liệu về an toàn thuốc trong Nhi khoa [29]

Đối với các rối loạn lo âu, nghiên cứu tổng quan hệ thống của Ipser JCcùng cộng sự dựa trên tất cả các thử nghiệm lâm sàng trước năm 2009 đã chỉ

lệ đáp ứng tổng thể gần gấp đôi so với giả dược [] Tuy nhiên, thực hành lâmsàng cho thấy trẻ em lo âu có khuynh hướng nhạy cảm đối với các ADR tiềm

ẩn của những loại thuốc này, đặc biệt là sự khó chịu về thể chất Các ADRthường gặp khác bao gồm buồn nôn, nhức đầu, bất thường về giấc ngủ, đặc biệt

là gia tăng ý định tự tử [] Tuy nhiên sau đó, năm 2007, tạp chí của hội tâmthần học Mỹ cùng nhiều bài tổng quan đã kết luận rằng dữ liệu không cho thấy

1.2.4.3 Tính toán liều lượng

Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em cần phải tính tới tuổi, cân nặng vàdiện tích bề mặt cơ thể và khả năng hoàn thiện của chức năng gan thận.Thuốc thường tính liều cho trẻ theo mg/kg Với trẻ em béo phì, không được

sử dụng số cân thực có ở trẻ mà phải tính theo cân nặng lý tưởng liên quanđến chiều cao để tránh quá liều [4]

1.2.4.4 Chọn chế phẩm và đường đưa thuốc

Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm thuốc bao gồm:

Trạng thái bệnh: Bệnh cấp tính, mạn tính, mức độ nặng nhẹ,…

Tuổi: Trẻ càng nhỏ, cho uống thuốc càng khó khăn

Liệu pháp điều trị đang tiến hành

Khả năng có sẵn của dạng thuốc dự kiến [7]

1.3 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi

1.3.1 Ở nước ngoài

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu mô tả, phân tích cũng như cácthử nghiệm lâm sàng được thực hiện với mục đích khảo sát, đánh giá hiệuquả, ADR của thuốc hướng thần trên bệnh nhân dưới 18 tuổi, trong đó tậptrung chủ yếu vào rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu và rối loạn hành vi

ra khả năng dung nạp và hiệu quả của SSRI và SNRI ở trẻ dưới 18 tuổi với tỷ

có sự tăng đáng kể nguy cơ tự sát sau khi bắt đầu sử dụng các thuốc chống trầm cảm [9] Theo tổng quan hệ thống của Kodish và cộng sự năm 2011,

TCA cũng

trẻ em với rối loạn lo âu, đặc biệt là clomipramin [] Tuy nhiên, TCA ít khiđược chỉ định vì nhiều tác dụng phụ nguy hiểm [] Các thử nghiệm đối chứngkhông hỗ trợ việc sử dụng các benzodiazepin ở trẻ em nhưng các nghiên cứunhãn mở cho thấy lợi ích về triệu chứng trên trẻ rối loạn lo âu [].

Đối với rối loạn hành vi, các thuốc chống loạn thần không điển hình nhưrisperidon, olanzapin, quetiapin,… có thể giúp cải thiện các rối loạn này mà ítgây ra các ADR lâu dài Lithium cũng đã được chứng minh trong nhiều nghiên

xung động, mặc dù không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc này trêntrẻ em và vị thành niên Carbamazepin chưa được chứng minh hiệu quả trongviệc kiểm soát tính xung động ở trẻm em và vị thành niên có rối loạn hành vi

Năm 2016, nghiên cứu của Nguyễn Lan Anh về tình hình sử dụng thuốchướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cho thấy thuốc an thần kinhkhông điển hình và benzodiazepin là hai nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất,trong đó 40,72% tương tác thuốc xảy ra ở mức độ nghiêm trọng Tuy nhiên,tương tác thuốc là một vấn đề chưa được thông tin đầy đủ tới các bác sĩ []

Nghiên cứu của Lê Thị Hằng năm 2008 đánh giá tác dụng không mongmuốn ngoại tháp trên bệnh nhân sử dụng thuốc an thần kinh: kết quả thấy rằngđối tượng trong độ tuổi từ 16 đến 24 có nguy cơ gặp tác dụng không mongmuốn lớn nhất và đa số gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt []

cho thấy hiệu quả trong một số thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên đối tượng

cứu là làm giảm tính xung động ở những bệnh nhân có rối loạn hành vi.Propranolol được chọn trong một nghiên cứu nhãn mở để giúp kiểm soát tính

[5]

Đối với rối loạn cảm xúc, theo nghiên cứu của Oberlander và cộng sựnăm 2011, thuốc chống trầm cảm được kê đơn phổ biến nhất là SSRI Bằngchứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên là

có hạn và có phần không nhất quán Cho đến nay, trong các SSRI, fluoxetinđược chứng minh hiệu quả phù hợp, mặc dù có một số bằng chứng về hiệuquả của sertralin và citalopram Tại Canada, chưa có SSRI nào được chấpthuận cho đối tượng dưới 18 tuổi [45]

1.3.2 Ở Việt Nam

thuốc chống trầm cảm tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy sertralin

là thuốc được sử dụng nhiều nhất và có hiệu quả, tuy nhiên cần chú ý đến biến

cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên cân nặng []

Về thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc, không tìm thấy các nghiêncứu riêng biệt khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn tâm

thời, sự hiểu biết trong thực hành lâm sàng liên quan đến vấn đề sử dụng thuốchướng thần trên đối tượng dưới 18 tuổi tại Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế dothiếu dữ liệu nghiên cứu trong quá trình sử dụng thuốc, đặt ra tính cần thiết của

Năm 2018, Nguyễn Thành Hải và cộng sự đánh giá tình hình sử dụng

thần tại Việt Nam

Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần, mục tiêunghiên cứu tập trung vào một loại rối loạn tâm thần hoặc một nhóm thuốc,trên tất cả nhóm tuổi, các nghiên cứu trên đối trên đối tượng nhỏ hơn 18 tuổicòn ít Đồng

đề tài

Đặc điểm của bệnh nhân:

Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại VKSTT - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân ≤ 18 tuổi có sửdụng ít nhất một thuốc hướng thần

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điềutrị

Cỡ mẫu: lựa chọn được 257 bệnh án của bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Tháng 8/2018 đến tháng 4/2019

Địa điểm nghiên cứu: Phòng kế hoạch Tổng hợp và VSKTT - Bệnhviện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu số liệu, dựa trên bệnh án điều trị nội trú tại các khoa của ViệnSức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai có sử dụng thuốc hướng tâm thầntrong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2017 Sau đó, tiến hành thu thậpthông tin bệnh nhân và thông tin về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thôngtin bệnh nhân (Phụ lục 2)

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần

Các rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu

Thay thuốc trong cùng một nhóm trong quá trình điều trị

Thời điểm thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần

ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị

Tình hình sử dụng thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu:

Các nhóm hướng thần được chỉ định

Đường dùng thuốc

Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện

Tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu

dạng X ± SD (X: giá trị trung bình và SD: độ lệch chuẩn)

Tiến hành đánh giá tương tác giữa hai thuốc hướng thần và giữa thuốchướng thần với các thuốc dùng kèm trong quá trình điều trị Xác định nguy cơ

và mức độ tương tác thuốc dựa vào phần mềm trực tuyến tại địa chỉwww.medscape.com

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp, vì vậy không ảnh hưởng đếnsức khỏe của bệnh nhân Những thông tin thu được chỉ phục vụ cho mụcđích nghiên cứu, bảo đảm giữ bí mật các thông tin cá nhân về bệnh tình củabệnh nhân và các thông tin trong hồ sơ nghiên cứu

Nhận xét: 96,89% bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh tâm

Nhận xét: Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi gặp chủ yếu ở độ

thần

Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

tuổi 13-18 (219/257 bệnh nhân chiếm 85,27%), nữ gặp nhiều hơn nam Tuổitrung bình là 15,18 ± 2,86 tuổi

3.1.2 Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần

Bảng 3.1 Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm

Bảng 3.2 Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi

Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các

rối loạn hoang tưởng

Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi

phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên

Nhận xét: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ

em và thanh thiếu niên chiếm tỉ lệ cao nhất là 32,86% Rối loạn tâm thần vàhành vi do sử dụng chất tác động tâm thần chiếm tỉ lệ thấp nhất là 1,56%

Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng

Rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn F06.3 6 60,00

Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần

Rối loạn tâm thần và hành vi do sử

dụng các chất gây ảo giác (Nhiễm

độc cấp)

tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần

Nhận xét: 10/257 (chiếm 3,89%) bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần thực

không có các triệu chứng của tâm thần phân liệt có tỉ lệ mắc cao thứ hai trongcác rối loạn tâm thần (chiếm 16,34%)

Bảng 3.4 Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng

Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Rối loạn loạn thần cấp đa dạng

không có các triệu chứng của bệnh

Rối loạn loạn thần cấp đa dạng với

triệu chứng của bệnh tâm thần phân

Bảng 3.5 Các rối loạn cảm xúc Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện

Nhận xét: 18/257 bệnh nhân (chiếm 7,01%) mắc các rối loạn cảm xúc.

Bảng 3.6 Rối loạn liên quan đến stress

Nhận xét: 57/257 bệnh nhân (chiếm 23,55%) mắc các rối loạn liên quan

Nhận xét: Rối loạn hành vi trầm cảm (chiếm 33,46%) là một trong các

loạn cơ thể hóa, rối loạn trầm cảm tái diễn giai đoạn nhẹ và rối loạn của hoạt

Bảng 3.7 Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và

thanh thiếu niên

Bảng 3.8 Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu

là 28/257 (chiếm 10,89%), trong đó viêm mũi họng cấp chiếm tỉ lệ cao nhấtNhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý khác ngoài rối loạn tâm thần

Nhận xét: 95/257 (chiếm 36,96%) bệnh nhân có thời gian nằm viện là từ

3.1.4 Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu

3.1.5 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện của đối tương nghiên cứu