KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện lão khoa trung ương

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮTAHSP Hội Dược sĩ trong hệ thống chăm sóc y tế Hoa Kỳ American Society of Health-System Pharmacists AMS Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Ant

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO

KHOA TRUNG ƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC

HỌC

Hà Nội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện:

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO

KHOA TRUNG ƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Dương Thị Ly Hương – giảng viên Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội

ThS Phan Việt Sinh – phó giám đốc bệnh viện Lão khoa Trung ương

Là những người thầy đã dành thời gian, công sức đã hướng dẫn, chỉ bảo tậntình cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện khoáluận tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chị Lê Thu Giang tại khoa Dược Bệnh viện Lão khoaTrung ương đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thiện khoá luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy Bùi Sơn Nhật tại Khoa Y Dược – Đại họcQuốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn cho tôi trong quá trình hoàn thiện khoá luận

Tôi cũng xin cảm ơn:

Khoa Dược – bệnh viện Lão khoa Trung ương

Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Lão khoa Trung ương

Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khoá luận này

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn đến những người bạn đã đồng hành vớitôi thu thập số liệu, người thân, bạn bè, gia đình đã luôn bên cạnh động viên, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình làm khoá luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, 09 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶ

T V Ấ N ĐỀ 1

CH ƯƠ NG 1 T Ổ NG QUAN 2

1.1 Kháng sinh Vancomycin 2

1.1.1 Tính chất vật lý – hoá học: 2

1.1.2 C ơ ch ế tác d ụ ng và ph ổ tác d ụ ng 2

1.1.3 Đặ c đ i ể m d ượ c độ ng h ọ c 3

1.1.4 Ứ ng d ụ ng ch ỉ s ố PK/PD c ủ a vancomycin trong đ i ề u tr ị 4

1.1.5 Tác d ụ ng không mong mu ố n 6

1.1.6 Thách th ứ c s ử d ụ ng vancomycin trong th ự c hành lâm sàng 7

1.2 Ch ươ ng trình qu ả n l ý kháng sinh t ạ i b ệ nh vi ệ n 9

1.2.1 N ộ i dung ch ươ ng trình qu ả n l ý kháng sinh t ạ i b ệ nh vi ệ n 9

1.2.2 Đ ánh giá s ử d ụ ng kháng sinh h ợ p l ý t ạ i b ệ nh vi ệ n 10

CH ƯƠ NG 2 - ĐỐ I T ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C Ứ U 15

2.1 Đố i t ượ ng nghiên c ứ u 15

2.1.1 Đố i t ượ ng nghiên c ứ u c ủ a m ụ c tiêu 1 15

2.1.2 Đố i t ượ ng nghiên c ứ u c ủ a m ụ c tiêu 2 15

2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c ứ u 15

2.2.1 Ph ươ ng pháp nghiên c ứ u c ủ a m ụ c tiêu 1 15

2.2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c ứ u c ủ a m ụ c tiêu 2 16

2.3 Ph ươ ng pháp x ử l ý d ữ li ệ u 19

CH ƯƠ NG 3 K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U 20

3.1 Phân tích tình hình tiêu th ụ kháng sinh Vancomycin t ạ i b ệ nh vi ệ n Lão khoa Trung ươ ng giai đ o ạ n 2016 – 2019 20

3.1.1 Mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh chính toàn viện năm 2019 203.1.2 M ứ c độ tiêu th ụ vancomycin trên toàn vi ệ n giai đ o ạ n 2016 – 2019 21

3.1.3 M ứ c độ tiêu th ụ vancomycin t ạ i các khoa lâm sàng n ă m 2019 21

3.2 Phân tích tình hình s ử d ụ ng và tính phù h ợ p c ủ a vi ệ c s ử d ụ ng kháng sinh vancomycin n ă m 2019 22

3.2.1 Mô t ả đặ c đ i ể m chung c ủ a m ẫ u nghiên c ứ u 23

4.1.2 Tình hình tiêu th ụ c ủ a vancomycin trên toàn vi ệ n 37

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng vancomycin trên toàn viện năm 2019 38

4.2.1 Đặ c đ i ể m chung c ủ a m ẫ u nghiên c ứ u 38

4.2.2 Đặ c đ i ể m s ử d ụ ng vancomycin 42

4.3 M ộ t s ố ư u đ i ể m và h ạ n ch ế c ủ a nghiên c ứ u 46 K

Ế T LU Ậ N VÀ KI Ế N NGH Ị 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AHSP Hội Dược sĩ trong hệ thống chăm sóc y tế Hoa Kỳ (American

Society of Health-System Pharmacists)

AMS Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện (Antimicrobial

Sterwardship)

AMR Đề kháng kháng sinh (Antimicrobial Resitance)

AMU Sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Use)

APACHE II Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

AUC Diện tích dưới đường cong (Area under the curve)

AUC/MIC Tỷ số giữa diện tích dưới đường cong 24 giờ và nồng độ ức chế

tối thiểu

Cpeak Nồng độ đỉnh

CDC Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa kỳ (Centers of Disease

Control and Prevention)

DOTs Phép phân tích ngày điều trị (Days of Therapy)

DUE Giám sát sử dụng thuốc (Drug Ultilization Evaluation)

eGFR Tốc độ lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtratio rate)

FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug

Administration)

HICPAC Uỷ ban tư vấn thực hành kiểm soát nhiễm trùng chăm sóc

sức khoẻ (The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)

hVISA Tụ cầu vàng dị kháng trung gian với vancomycin (hetero

Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus)

IDSA Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (Clinical & Laboratory Standards

Institute)

MDRD Hiệu chỉnh trong chức năng thận (Modification of Diet in Renal

Disease)

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory Concentration)

MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)

MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive S.aureus)

NSAIDs Các thuốc chống viêm không chứa steroid (Non-steroidal

anti-inflammatory drug)

PD Dược động học (Pharmacodynamic)

PK Dược lực học (Pharmacokinetic)

PK/PD Chỉ số dược động học-dược lực học

SOFA Đánh giá hậu quả suy đa tạng

T>MIC Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu

VISA Tụ cầu vàng nhạy cảm trung gian với vanncomycin (Vancomycin

intermediate Staphylococcus aureus)

VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án bệnh nhân sử dụng vancomycin 16

trên toàn viện

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ của một số nhóm kháng sinh tại bệnh viện 20

Lão khoa Trung ương năm 2019

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin trên toàn viện giai đoạn 2016- 21

2019

Hình 3.3 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án trên thực tế 23Hình 3.4 Quy trình phân tích tính phù hợp trong chỉ định 32

vancomycin

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá đặc điểm sử dụng vancomycin 17

Bảng 2.2 Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng 18

vancomycinBảng 3.1 Mức độ tiêu thụ của vancomycin tại từng khoa lâm sàng 21

năm 2019Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu của mẫu nghiên cứu 23

Bảng 3.3 Đặc điểm thủ thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

trong quá trình điều trịBảng 3.4 Thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị của bệnh 26

nhân trong mẫu nghiên cứuBảng 3.5 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.6 Đặc điểm độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân trong 28

mẫu nghiên cứuBảng 3.7 Đặc điểm về thời gian điều trị và phác đồ điều trị có 28

vancomycinBảng 3.8 Đặc điểm chỉ định vancomycin trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân dùng vancomycin được chỉ định xét 31

nghiệm vi sinhBảng 3.20 Tính phù hợp về chỉ định vancomycin của mẫu nghiên 32

cứuBảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều nạp và hiệu chỉnh liều 33

vancomycin trong mẫu nghiên cứuBảng 3.42 Đặc điểm về cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên 33

cứuBảng 3.53 Đặc điểm giám sát sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên 34

cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh đã và vẫn luôn là nhóm thuốc quan trọng đối với con người trongđiều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh một cách lạmdụng đã dẫn đến sự xuất hiện và gia tăng không ngừng, về cả số loài và số lượng -của các vi khuẩn kháng thuốc Để có thể làm giảm hoặc đảo ngược tình trạng khángthuốc, cần phải thực hành quản lý kháng sinh tốt, tăng việc sử dụng phù hợp vàgiảm việc sử dụng nhiều theo kinh nghiệm [23,54]

Nói riêng về vancomycin, đây là loại kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, làlựa chọn hàng đầu để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Gram dương đề kháng với

beta- lactam, nổi bật là Staphylococcus aureus kháng methicillin Tuy nhiên, bắt đầu từ năm 1989, vi khuẩn enterocci kháng vancomycin đã xuất hiện và gia tăng nhanh chóng Cho đến nay, chủng vi khuẩn này, cùng với chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin và các chủng trung gian khác trở thành một vấn đề

nghiêm trọng, nhất là đối với nhiễm trùng bệnh viện Uỷ ban Tư vấn Thực hànhKiểm soát Nhiễm trùng bệnh viện đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụngvancomycin một cách thận trọng, giáo dục cán bộ y tế về tình trạng kháng thuốccũng như cập nhật đầy đủ dữ liệu vi sinh [20]

Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu về Lãokhoa, là tuyến cao nhất trong hệ thống thăm khám, điều trị và chăm sóc sức khỏecho người cao tuổi tại Việt Nam Phần lớn bệnh nhân tại bệnh viện đều từ 50 tuổitrở lên, có nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp cũng như mắc nhiều bệnh mắckèm, chức năng sinh lý và sức khoẻ có sự khác biệt Chính vì vậy, việc kê đơnthuốc có kháng sinh tại bệnh viện là rất phổ biến, trong đó có vancomycin.Vancomycin cũng nằm trong danh mục thuốc cần hội chẩn khi kê đơn của bệnhviện Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sửdụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương” với hai mục tiêusau:

1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh vancomycin tại bệnh viện Lão khoaTrung ương giai đoạn 2016-2019

2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019tại bệnh viện Lão khoa Trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Kháng sinh Vancomycin

1.1.1 Tính chất vật lý – hoá học:

Hình 3.1 Cấu trúc hoá học vancomycin [23]

Vancomycin là một kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên, là sản phẩm phụ của

các vi khuẩn thuộc chủng Amycolatopsis directionalis [23].

Vancomycin có cấu trúc glycopeptid nhân 3 vòng phổ hẹp, với phân tử lượngkhoảng 1500 dalton, bao gồm một chuỗi 7 liên kết peptid [54]

Ở điều kiện bình thường, vancomycin có dạng bột trắng hoặc gần như trắng,tan tốt trong nước, ít tan trong ancol Dung dịch 5% pha trong nước có độ pH từ 2.5– 4.5 [23]

Vancomycin được sử dụng làm thuốc ở dạng muối hydroclorid [20]

1.1.2 Cơ chế tác dụng và phổ tác dụng

Vancomycin thể hiện tính kháng khuẩn thông qua việc ức chế sự hình thànhmột trong những thành phần quan trọng của vỏ tế bào vi khuẩn - polimepeptidoglycan và phản ứng transpeptid Bên cạnh đó, vancomycin tác động đến tínhthấm màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn [4,24]

Vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khuẩn gram âm [20]

Khác với penicillin, thể hiện đặc tính diệt khuẩn do thuốc gắn vào một haynhiều protein gắn penicillin của vi khuẩn (PBP), vancomycin lại gắn với nhómcarboxyl ở các tiểu đơn vị peptid chứa D-alanyl-D-alanin tự do Vì vậy, không có sự

đề kháng chéo giữa hai loại thuốc này [20,23]

Vancomycin có tác dụng kìm khuẩn với Streptococcus faecalis, có tác dụng

diệt khuẩn với hầu hết các vi khuẩn gram dương ưa khí và kị khí khác bao gồm[4,20,23,24]:

- Tụ cầu: đáng chú ý là Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis

Vancomycin phối hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside để diệt khuẩn

trên Enterococcus, thậm chí là ở cả các chủng kháng vancomycin Thuốc tác dụng

hiệp đồng với gentamicin mạnh hơn streptomycin Sự phối hợp vancomycin và

rifampicin trên các chủng Staphylococcus aureus lại cho các kết quả khác nhau,

bao gồm đề kháng kháng sinh và giảm tác dụng Vancomycin và kháng sinh

caphalosporin thế hệ thứ 3 tác dụng hiệp đồng chống lại Staphylococcus aureus và enterococci.

Trên lâm sàng, vancomycin chủ yếu được sử dụng trong điều trị

Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) [20].

1.1.3 Đặc điểm dược động học

Vancomycin hấp thu rất ít qua đường uống, hấp thu không ổn định và gâyđau khi sử dụng đường tiêm bắp, tốt khi tiêm trong phúc mạc và truyền qua tĩnhmạch [23] Tuy nhiên, sự an toàn và hiệu quả khi tiêm vancomycin qua phúc mạcvẫn chưa được chứng minh một cách đầy đủ [27]

Sau khi truyền tĩnh mạch, thuốc phân bố rộng rãi trong cơ thể Ở người bìnhthường, cứ với liều 1g (khoảng 15mg/kg) truyền trong hơn 60 phút, nồng độ thuốctrong huyết tương sẽ đạt khoảng 60-63 g/ml ngay sau khi truyền xong, khoảng 23-

25 g/ml sau hai giờ và dưới 10 g/ml sau 11 giờ kết thúc truyền dịch [23,27].Nồng độ thuốc trong huyết tương được ghi nhận là ít bị ảnh hưởng bởi chạy thậnnhân tạo hay lọc màng bụng, cũng như tương đương khi dùng nhiều liều hay mộtliều duy nhất [23,27] Vancomycin đạt được nồng độ ức chế vi khuẩn trong các dịchngoại bào gồm dịch màng phổi, dịch cổ trướng, dịch ngoài màng tim, hoạt dịch, cả

màng xương Chỉ có một lượng nhỏ xâm nhập vào mật Và có rất ít thuốc đượcphân bố vào dịch não

tuỷ kể cả khi màng não bị viêm Sự xâm nhập của vancomycin có thể bị ảnh hưởngbởi tình trạng viêm nhiễm và bệnh Điển hình như nồng độ của thuốc tại mô da củabệnh nhân tiểu đường sẽ thấp hơn (trung bình 0.1 g/ml, trong khoảng 0.1–0.45

g/ml) so với bệnh nhân không mắc bệnh này (trung bình 0.3 g/ml, khoảng 0.94 g/ml) [2] Vancomycin đi qua khoang màng bụng, khoảng 60% liều dùng trong phúc mạc được báo cáo là hấp thu trong 6 giờ [23-24]

0.46-Vancomycin có thể tích phân bố tương đối lớn, dao động từ 0.4 - 0.6 l/kg ởngười có chức năng thận bình thường, và lên tới 0.9 l/kg ở người mắc bệnh thận giaiđoạn cuối Tỉ lệ liên kết protein huyết tương của vancomycin là khoảng 30-60%,chủ yếu là albumin Vì vậy, ở người bị giảm albumin máu (bị bỏng, suy thận giaiđoạn cuối), tỉ lệ này giảm còn 19-29% Thuốc qua được nhau thai, phân bố vào máucuống rốn [20,24]

Vancomycin thải trừ chủ yếu qua thận, với 80-90% liều vancomycin xuấthiện không đổi trong nước tiểu 24h ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường.Phần còn lại được loại bỏ thông qua mật và gan Thời gian bán huỷ thuốc là từ 3-13giờ, trung bình 6 giờ ở người có chức năng thận bình thường Tuy nhiên ở bệnhnhân suy thận, thời gian bán huỷ thuốc cao hơn, có thể hơn 7 ngày đến tận 12 ngày,trung bình là 7.5 ngày [23-24,27] Vancomycin có thải trừ vào sữa

Độ thanh thải trung bình của thuôc trong huyết tương vào khoảng 0.058l/kg/giờ, và của thận là 0.048 l/kg/giờ Vancomycin đường uống được bài tiết chủyếu qua phân Thuốc được loại bỏ tốt hơn trong khi bệnh nhân lọc máu [4,20,24]

1.1.4 Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin trong điều trị

PK/PD là chỉ số liên kết đặc tính dược động học và dược lực học, được áp dụng để nâng cao tính hiệu quả và an toàn khi sử dụng kháng sinh Các chỉ số PK/PD của kháng sinh được thiết lập trên cơ sở của nồng độ thuốc trong huyết tương (giá trị đầu vào của dược động học) và nồng độ ức chế tối thiểu (giá trị đầu vào của dược

lực học) Từ các nghiên cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của

kháng sinh, bao gồm: T/MIC, Cpeak/MIC và AUC0–24/MIC Vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, tức là mức độ diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, chính vì vậy theo dõi nồng độ thuốctrong huyết tương tại từng thời điểm là rất quan trọng [2] Trong đó, có rất ít bằng chứng cho thấy tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng độ đỉnh (Cpeak) mục tiêu [38] Các nghiên cứu của Ackerman, Löwdin và Larsson đã chứng minh rằng

vancomycin giết chết Staphylococcus aureus và Staphylococcus cholermisdis theo

cách độc lập với nồng độ Bằng cách mô phỏng lại các nồng độ đỉnh lần lượt là 20,

20, 10 và 5 g/ml trên in vitro với thời gian bán huỷ trung bình của thuốc là 6 giờ,

kết quả cho được là như nhau đối với tác dụng diệt khuẩn trên Staphylococcus aureus Còn khi sử dụng nghiên cứu trên chuột bạch, các nhà khoa học kết luận

rằng AUC/MIC là thông số dược động học để đo lường hiệu quả của vancomycin

trong điều trị Staphyloccocus, bao gồm cả các chủng kháng methicillin và các

chủng trung gian Cụ thể hơn, tỷ lệ AUC0–24/MIC ≥ 400 được coi là mục tiêu để đạt được hiệu quả điều trị bằng vancomycin trên lâm sàng [2]

Tuy vậy, hiện nay, trong các khuyến cáo, việc giám sát nồng độ đáy củavancomycin được đánh giá là một phương pháp hiệu quả để theo dõi điều trị vàgiảm độc tính trên thận thay cho AUC Sở dĩ như vậy là do trên thực tế, để có thểxác định chính xác tỉ lệ AUC0–24/MIC của bệnh nhân, cần phải tiến hành lấy nhiềumẫu máu, điều này khiến cho quy trình giám sát điều trị trở nên phức tạp và tốnkém Cần phải bắt đầu theo dõi nồng độ đáy của vancomycin trước liều thứ 4 ởbệnh nhân có chức năng thận bình thường để đảm bảo nồng độ đích đạt được.Theo hướng dẫn về liều dùng của vancomycin năm 2009 của Hiệp hội Dược sĩ hệthống y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, cần phải đưa nồng độđáy của vancomycin duy trì trên 10 g/ml cho tất cả các bệnh nhiễm trùng, và đạtmục tiêu 15-20 g/ml cho các ca nhiễm trùng phức tạp, như nhiễm khuẩn huyết,viêm tuỷ xương, viêm màng não, viêm nội tâm mạc và viêm phổi do tụ cầu vàng[38] Nồng độ đáy mục tiêu cho bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra độc tính trênthận là tương đương Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi trong vấn đề thay thế việcgiám sát AUC bằng nồng độ đáy Trên một nghiên cứu cho kết quả AUC0–24/MICđạt 400 gần như 100% khi nồng độ đáy là 15- 20 mg/lít, MIC là 1 mg/lít, nhưng khiMIC lớn hơn 1mg/lít, có tới 60% bệnh nhân đạt nồng AUC0–24/MIC là 400 dù nồng

độ đáy dưới 15 mg/lít Một nghiên cứu khác trên 65 bệnh nhân sử dụngvancomycin được giám sát dựa theo nồng độ đáy (n=35) và dựa theo AUC0–

24/MIC (n=30), kết quả cho thấy việc điều trị bệnh đạt được hiệu quả cao hơn trênbệnh nhân được giám sát bằng chỉ số AUC0–24/MIC (76.7% so với 48.6%,p=0.02) [35] Vì vậy, phương pháp thay thế này không áp dụng cho các chủng tụcầu vàng kháng không đồng nhất với vancomycin, điển hình là chủng hVISA [1].Trong một khảo sát về hướng dẫn giám sát sử dụng vancomycin của 12 tổchức, có đến 7 hướng dẫn khuyến nghị cần phải đo nồng độ đáy của thuốc trong

máu hàng tuần cho đến 2 lần một tuần Chỉ có 3 hướng dẫn khuyến nghị rằng cầnphải

giám sát AUC0–24/MIC là “Theo dõi điều trị vancomycin ở người trưởng thành”(Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ,Hiệp hội dược sĩ về bệnh truyền nhiễm), “Liều lượng của Vancomycin và theo dõinồng độ Vancomycin trong huyết thanh” (Hệ thống chăm sóc sức khoẻ LosAngeles), “Hướng dẫn thực hành giám sát thuốc điều trị bằng vancomycin” (Hiệphội Hoá điều trị Nhật Bản, Hiệp hội Thuốc Nhật Bản) [55].

1.1.5 Tác dụng không mong muốn

Sử dụng vancomycin tiêm tĩnh mạch rất dễ xảy ra hội chứng “cổ đỏ" hay

“người đàn ông đỏ" (“red man"), biểu hiện là ban đỏ, đỏ bừng hoặc nổi mẩn đỏ ởmặt và thân trên Bên cạnh đó là hạ huyết áp và các triệu chứng giống sốc Nguyênnhân một phần do việc giải phóng histamin và truyền thuốc nhanh [23]

Phản ứng quá mẫn xảy ra ở khoảng 5%, gồm phát ban, sốt, ớn lạnh, và hiếmhơn là phản ứng aphylactocid, viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson, hoạt tử

biểu bì độc hại, viêm mạch, viêm đại tràng giả mạc do Clostridium difficile Các

phản ứng xảy ra ít hơn ở các chế phẩm được tinh chế cao hơn [23]

Về huyết học, vancomycin có thể làm giảm bạch cầu có hồi phục, tăng bạchcầu ái toan, phổ biến nhất là giảm bạch cầu trung tính (ở những bệnh nhân dùngtổng liều 25g trở lên), hiếm có giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt [4,20,23]

Nhiễm độc thận do vancomycin gây ra thường nhẹ đến trung bình, và có thểphục hồi sau khi ngừng thuốc Phần lớn nồng độ creatinin trong huyết thanh sẽ tăngkhoảng 0.5 mg/dl (hoặc tăng 50%) so với chỉ số bình thường Đa phần các nghiêncứu chỉ ra nguy cơ bị nhiễm độc thận chỉ cao khi mức nồng độ đáy vượt qua mức 20

g/ml Một yếu tố nguy cơ khác được xác định là thời gian điều trị, đặc biệt là trongkhoảng thời gian 7 ngày trở lên Sử dụng vancomycin cùng một số loại thuốc khácnhư kháng sinh nhóm aminoglycoside cũng làm tăng tỷ lệ suy giảm chức năng thận[16] Nhiễm độc thận do vancomycin còn có thể gây ra viêm khớp kẽ hiếm gặp, đặcbiệt ở liều cao hoặc ở bệnh nhân có yếu tố ảnh hưởng, tuy nhiên không còn thườngxuyên nhờ việc hiệu chỉnh liều [20]

Nhiễm độc tai cũng liên quan đến vancomycin, đặc biệt ở những bệnh nhân

bị cô đặc huyết tương cao, suy thận hoặc mất thính lực trước đó Tác dụng này cóthể không hồi phục sau khi ngưng sử dụng thuốc Việc ù tai khi dùng thuốc là dấuhiệu cần phải ngừng thuốc ngay Tuy nhiên, độc tính trên tai không tương quan vớinồng

độ vancomycin trong huyết thanh, do vậy, không có khuyến cáo theo dõi nồng độthuốc để ngăn ngừa nhiễm độc tai.

Vancomycin đường uống gây ra rối loạn tiêu hoá nhẹ Ngoài ra còn có ớnlạnh, sốt, giảm bạch cầu ưa eosin, viêm thận kẽ, suy thận, ban da, giảm tiều cầu,viêm mạch [20,23]

1.1.6 Thách thức sử dụng vancomycin trong thực hành lâm sàng

chất bị biến đổi này Enterococci kháng vancomycin (VRE) đã nổi lên như là mầm

bệnh đa kháng nghiêm trọng gây nhiễm trùng bệnh viện Một nghiên cứu tại châu

Âu năm 2004 đã chỉ ra rằng bên cạnh Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), thì enterococci kháng vancomycin (VRE) cũng là một trong những vi

khuẩn làm tăng tỷ lệ tử vong trong nhiễm trùng bệnh viện [55] VRE không dễ đểmắc phải và không gây nên các sự nhiễm trùng nghiêm trọng hơn so với các loạikhuẩn cầu ruột khác, nhưng chúng rất khó để trị [20,47] Nhiễm trùng VRE có liênquan đến việc thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện quá cao,

do đó làm gia tăng mối đe doạ sức khoẻ cộng đồng Cụ thể hơn, những bệnh nhân

có nguy cơ nhiễm VRE bao gồm những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc suy giảmmiễn dịch (bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh nhân ung thư hoặc có các thủthuật cấy ghép), những người được điều trị bằng vancomycin kéo dài [20] Tại Hoa

Kỳ, 10 – 30% nhiễm trùng bệnh viện là do VRE gây ra Năm 1995, Uỷ ban Tư vấnThực hành kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện (HICPAC) và Trung tâm Kiểm soát vàPhòng ngừa dịch bệnh (CDC) đã đưa ra hướng dẫn sử dụng vancomycin hợp lý[16] Năm 2017, WHO đã xác định VRE là một trong những vi khuẩn kháng thuốcquan trọng nhất trong danh sách Ưu tiên Toàn cầu trong danh mục vi khuẩn khángkháng sinh Một nghiên cứu 10 năm tại Đức với 857 ca bệnh tại khoa Hồi sức tíchcực và 1119 ca bệnh tại khoa phẫu thuật đã thống kê được rằng: tại khoa Hồi sức

tích cực, tỷ lệ kháng vancomycin trong enterococci tăng đáng kể trong nhiễm trùng

máu (từ 5,9 đến 16,7% ) và nhiễm trùng tiểu (từ 2,9 đến 9,9%);

còn với nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm VRE tăng từ 0,9 đến 5,2% (p

<0,001) [16]

Staphylococcus aureus kháng vancomycin (VRSA) cũng là một thách thức

và gánh nặng tương đối cao vì cơ chế kháng thuốc chưa được xác định rõ Tuynhiên tổng ca nhiễm VRSA trên thế giới vẫn còn hạn chế Người dễ nhiễm VRSA

nhất là những người điều trị kéo dài với Staphylococcus aureus kháng methicillin

(MRSA) [43] Tính đến tháng 5/2015, 14 ca nhiễm VRSA đã được phát hiện ra ở

Mỹ Tại Việt Nam, theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số chủng Staphylococcus aureus phân lập được đề kháng với vancomycin Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn các bệnh viện kể cả Chợ Rẫy không có chủng S.aureus nào đề

kháng với vancomycin trừ một số bệnh viện tỉnh và bệnh viện trực thuốc Sở Y tế(cho kết quả đáng ngờ) [3] Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh

(CDC), người ta đã phân loại các chủng Staphyloccocus nhạy cảm với vancomycin

dựa theo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) [21,47]:

- Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin (VSSA): Vancomycin MIC ≤ 2 µg/ml

- Tụ cầu vàng trung gian nhạy cảm với vancomycin trung gian và tụ cầu vàng

dị kháng trung gian nhạy cảm với vancomycin (VISA và hVISA):Vancomycin MIC = 4-8 µg/ml

- Tụ cầu vàng kháng Vancomycin (VRSA): Vancomycin MIC ≥16 µg/ml1.1.6.2 Thực trạng sử dụng hợp lý vancomycin

Một nghiên cứu trên 127 bệnh nhân được chỉ định vancomycin tại một bệnhviên nhi ở Sudan, phần lớn vancomycin được chỉ định cho nhiễm trùng huyết (29%)

và viêm phổi (19.6%) 81,1% bệnh nhân được giám sát nồng độ creatinin huyếtthanh Dựa theo chương trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE) với bộ tiêu chí làhướng dẫn của HICPAC, vancomycin được sử dụng hợp lý với 67.7% [16] Mộtnghiên cứu tiến cứu trên 95 bệnh nhân điều trị trong khoa hồi sức tích cực taị bệnhviện Nemazee, Iran, vancomycin được dùng chỉ định để điều trị cho viêm phổimắc phải (22.6%), nhiễm trùng huyết (22.1%) và nhiễm trùng hệ thần kinh trungương (12.6%) Tỷ lệ điều trị theo kinh nghiệm là 81%, và chỉ có 47.3% ca bệnhđược đánh giá là sử dụng phù hợp Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, phần lớn cácthiếu sót trong việc sử dụng vancomycin bao gồm: không sử dụng dữ liệu vi sinh,kéo dài việc điều trị theo kinh nghiệm, không theo dõi nồng độ thuốc trong máuhay nồng độ creatin huyết thanh [20,26]

Ở Việt Nam, một nghiên cứu về thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh việnThanh Nhàn 2014-2018 cho thấy 94% bệnh nhân tại đây được chỉ định vancomycinbằng kinh nghiệm Từ thời điểm 24 giờ đầu đến 72 giờ sau, tỉ lệ phù hợp về chỉ địnhtheo kinh nghiệm giảm từ 83.3% còn 62.3%, tỷ lệ phù hợp về chỉ định khi có kếtquả vi sinh tăng từ 5.1% lên 13.8% [2].

1.2 Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

1.2.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện (AMS) đã trở thành chươngtrình chủ yếu nhằm tối ưu hoá việc sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện, cũngnhư thúc đẩy hành vi trong kê đơn thuốc kháng sinh [3,51] Chương trình này có thểmang lại lợi ích về tài chính, cũng như cải thiện việc chăm sóc sức khoẻ bệnhnhân Một chương trình quản lý kháng sinh tốt có thể giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh

từ 22 – 36% và tiết kiệm chi phí hàng nằm từ 200.000 – 900.000 cho bệnh viện [2].Không có một cấu trúc chuẩn nào cho AMS tại bệnh viện, vì mỗi bệnh viện lại cócác vấn đề khác nhau và thách thức riêng trong điều trị nhiễm khuẩn [3] Tuy nhiên,một chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện luôn có 6 yếu tố cốt lõi [47]:

(1) Lãnh đạo: chịu trách nhiệm và triển khai các kế hoạch trong AMS

(2) Các chính sách, hướng dẫn và thông tin lâm sàng: làm bằng chứng để cóthể chuẩn hoá hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn và dự phòng nhiễm trùng tại bệnhviện

(3) Giám sát song song tình hình sử dụng kháng sinh (AMU) và tình trạng đềkháng kháng sinh (AMR)

- AMU cung cấp thông tin chỉ định và kê đơn của kháng sinh, từ đó giải thíchcho sự phát triển của AMR, có tác dụng hữu ích trong việc phát triển và đánhgiá can thiệp của AMS

- AMR thực hiện qua việc thực hiện nuôi cấy vi sinh và phát triển kháng sinh

đồ, phản ánh tác động của AMS đối với sự kháng thuốc, thể hiện những vấn

đề cần phải giải quyết

(4) Thực hiện: thực hiện chương trình với sự kết hợp của nhiều bộ phận, đặcbiệt cần phải có tương tác tích cực giữa bộ phận AMS và bác sĩ kê đơn

(5) Giáo dục: thực hiện việc giáo dục toàn diện và đào tạo lâm sàng

(6) Đánh giá: qua các dữ liệu tiêu thụ thuốc nhằm cải thiện quản lý chấtlượng và hiệu quả của AMS

Tại Việt Nam, năm 2016, Bộ Y Tế ban hành hướng dẫn Thực hiện quản lý sửdụng kháng sinh trong bệnh viện Hướng dẫn chỉ ra quy trình triển khai hoạt độngcủa nhóm quản lý sử dụng kháng sinh, bao gồm các bước quan trọng [5,6,20]:

- Tham gia xây dựng, cập nhật các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mụckháng sinh cần hạn chế hay phê duyệt trước khi sử dụng, hướng dẫn điều trịmột số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, hướng dẫn một số kỹ thuật vi sinh lâmsàng, hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn

- Xây dựng tiêu chí sử dụng kháng sinh, tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện,các tiêu chí liên quan

- Xác định các vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụngkháng sinh, mức độ kháng thuốc Hiện nay, có các phương pháp phân tích và

sử dụng thường được dùng như phân tích DDD, phân tích ABC, đánh giátheo các tiêu chí đã xây dựng Đối với kháng sinh, cần phải tổng hợp vàphân tích dữ liệu vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là các vi khuẩn thườnggây nhiễm khuẩn bệnh viện

- Can thiệp cho đội ngũ cán bộ y tế, từ đó đưa ra đánh giá và phản hồi, thựchiện thông qua các báo cáo cho hội đồng thuốc và điều trị

- Thông tin, báo cáo về mô hình bệnh tật, tình hình sử dụng kháng sinh vàkháng kháng sinh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

Cũng theo Bộ y tế, mục đích chính của việc quản lý sử dụng kháng sinhtrong bệnh viện bao gồm: tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý; giảm hậu quảkhông mong muốn khi dùng kháng sinh; nâng cao chất lượng chăm sóc ngườibệnh; ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh; giảm chi phí y tế

1.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện

1.2.2.1.Đánh giá định tính:

Các nghiên cứu định tính cung cấp trình bày chi tiết những vấn đề giúp choviệc lựa chọn thuốc chưa hợp lý, liều chưa hợp lý, thuốc kê đơn có phản ứng có hạihoặc tương tác thuốc

Đánh giá sử dụng thuốc hay xem xét sử dụng thuốc (DUE) là đánh giá sửdụng thuốc thường xuyên, có hệ thống, dựa trên các tiêu chí giúp cho đảm bảothuốc sử dụng phù hợp (ở mức cá thể từng bệnh nhân) Theo Tổ chức Y tế thếgiới, một hệ

thống DUE tốt cần được xây dựng với mục tiêu đảm bảo các liệu pháp điều trị đápứng tiêu chuẩn hiện có tại cơ sở khám chữa bệnh, thúc đẩy điều trị thuốc tối ưu,ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc, tạo tiêu chí để sử dụng thuốc phù hợp,tăng cường trách nhiệm trong quy trình sử dụng thuốc và kiểm soát chi phí dượcphẩm DUE cũng được khuyến khích để áp dụng đối với thuốc kháng sinh Mộtchương trình DUE bao gồm 8 bước [5,6]:

- Bước 1: Xác định nhiệm vụ và thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụngthuốc

- Bước 2: Xác định kế hoạch trên từng loại thuốc Do số lượng thuốc lớn tạimỗi bệnh viện, hội đồng điều trị cần phải tập trung vào những thuốc quantrọng nhất, có thể là những thuốc còn gặp nhiều vấn đề trong sử dụng, thuốc

có lợi nhuận cao nhất Cần phải tập trung vào một số khía cạnh như: Thuốc

có ADR cao, thuốc đắt tiền, thuốc kháng sinh (bao gồm cả điều trị và dựphòng), thuốc tiêm,

- Bước 3 và 4: Phát triển bộ tiêu chuẩn, tiêu chí và các công cụ đo lường Cáctiêu chí nên được xây dựng từ thông tin y học dựa trên bằng chứng đã đượccông bố từ các nguồn tham khảo đáng tin cậy, những khuyến nghị về sử dụngthuốc cấp quốc gia hoặc địa phương đang có sẵn, các nguồn y văn trong vàngoài nước [31] Các tiêu chí sử dụng thuốc cho DUE bao gồm:

+ Sử dụng: Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định

+ Liều: Liều chỉ định cụ thể, khoảng cách và thời gian điều trị

+ Dùng thuốc: Các bước dùng thuốc, số lượng cấp phát

+ Giám sát: Trên lâm sàng và cận lâm sàng, theo dõi ADR

+ Tiến triển, ví dụ: Giảm huyết áp, giảm đường huyết, cơn hen cấp

- Bước 5: Thiết kế nghiên cứu dựa theo mục đích của từng nghiên cứu Mỗimột loại nghiên cứu, như hồi cứu, hay tiến cứu lại có những ưu nhượcđiểm và phục vụ cho những yêu cầu khác nhau

- Bước 6: Phân tích dữ liệu, gồm:

+ Sắp xếp lại dữ liệu đúng với từng chỉ tiêu

+ Phân tích kết quả đối với các tiêu chí đã lập ra

+ Xác định những kết quả không đáp ứng với các tiêu chí

+ Tiến hành phân tích dữ liệu theo từng quý hoặc thường xuyên hơn

- Bước 7: Lên kế hoạch hành động Sau khi phân tích dữ liệu, hội đồng điều trịcần phải đánh giá cẩn thận, đưa ra các kế hoạch mới nhằm cải thiện việc sửdụng thuốc đúng theo các tiêu chí.

- Bước 8: Lặp lại quá trình Chương trình DUE được khuyến nghị nên đượcthực hiện theo vòng lặp một cách thường xuyên Chỉ có như vậy mới có thểđánh giá việc sử dụng thuốc một cách đầy đủ và toàn diện

1.2.2.2 Đánh giá định lượng:

Các phép đo định lượng thông qua các dữ liệu sử dụng kháng sinh đóng vaitrò quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinhbệnh viện Các chỉ số, kết quả thu thập được là một phần thiết yếu và yếu tố bềnvững để đo lường lượng tiêu thụ kháng sinh định kỳ Tuy nhiên, các đánh giáđịnh lượng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc [47,51]

Cũng theo hướng dẫn của WHO dành cho chương trình quản lý kháng sinhtại các cơ sở khám chữa bệnh các nước đang và kém phát triển, các số liệu địnhlượng tính toán thích hợp và liên quan đến sử dụng kháng sinh trong bệnh việnbao gồm DDD/100 ngày nằm viện, DDD/mỗi bệnh nhân và DOTs/100 ngàynằm viện DDD/100 ngày nằm viện được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là khángsinh, vì dữ liệu để tính toán chỉ số này thường có sẵn và lưu lại trong các phầnmềm lưu trữ (không giống như DOTs hay DDD/mỗi bệnh nhân), cũng như khôngyêu cầu dữ liệu của bất cứ cá nhân nào [51] Còn theo thông tư số 21/2013/TT-BYTcủa Bộ Y tế, một Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cần áp dụng ít nhấtmột trong các phương pháp sau để phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị: Phântích ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN, phân tích theo DDD (liều xácđịnh trong ngày)

Sự ra đời của DDD giúp cho việc đo lường mức tiêu thụ thuốc trở nên thuậnlợi hơn Số liệu tiêu thụ thuốc thể hiện bằng DDD thường được sử dụng nhằm cungcấp thông tin về tình trạng mắc bệnh, cũng như tỉ lệ điều trị bệnh trên một lượng dân

số nhất định Tuỳ từng trường hợp, mục đích nghiên cứu so sánh mà người ta có thểtính DDD/1000 dân mỗi ngày, DDD/mỗi bệnh nhân hay DDD/100 ngày nằm viện[52]

DDD/100 ngày nằm viện thường được áp dụng cho các thuốc sử dụng chobệnh nhân nội trú

Tính DDD/100 ngày theo công thức sau [52]:

DDD/100 ngày nằm viện = !ổ#$ &ố $()* &ử ,ụ#$ × /00

111 × 2ô#$ &4ấ6 $7ườ#$ :ệ#<

Công suất giường bệnh (tên quốc tế là Bed occupancy rate) là tỷ lệ phần trăm

sử dụng giường bệnh so với kế hoạch được giao của một cơ sở khám chữa bệnhtrong một năm xác định Công suất giường bệnh là một trong 88 chỉ tiêu thống kêcủa ngành Y tế, được công bố trên thông tư về Quy định nội dung hệ thống chỉ tiêungành Y tế, là cơ sở cho phân tích và đánh giá tình hình hoạt động công tác khámbệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh Đây là số liệu định kỳ mà bất kỳmột cơ sở khám chữa bệnh nào cũng cần phải có [7] Một bệnh viện được quản lýtốt bao gồm cả các kế hoạch nhằm phân bố giường bệnh hiệu quả Tỉ lệ lưu trú cũngnhư lấp đầy giường phản ánh khả năng hoạt động của bệnh viện [29]

Định nghĩa của một ngày nằm viện (“bed day”) là khác nhau giữa các bệnhviện và các quốc gia Tuy nhiên, định nghĩa phổ biến nhất là: Một ngày nằm viện làmột ngày mà bệnh nhân phải nằm viện và ở lại qua đêm trong bệnh viện Cáctrường hợp bệnh nhân được nhận làm thủ tục y tế hay phẫu thuật vào buổi sáng và

ra viện trước buổi tối đôi khi được tính là một ngày nằm viện, đôi khi lại bị loạitrừ Định nghĩa này phải cố định khi thực hiện các nghiên cứu so sánh Ví dụ nhưvới con số 70 DDD trên 100 ngày nằm viện giúp ta ước tính được rằng khoảng 70%bệnh nhân nội trú nhận được sự điều trị của 1 DDD mỗi ngày [31]

Đôi khi các chỉ tiêu trong các phép đo định lượng khác cũng được sử dụng,điển hình như các số liệu về lượng thuốc bệnh viện nhập về, số lượng thuốc đượcphát, tỉ lệ đơn thuốc được kê kháng sinh Các chỉ tiêu này dễ dàng lấy được, tuynhiên thường không phân tích được yếu tố gì cụ thể, không được áp dụng nhiềutrong các nghiên cứu vì chứa nhiều biến có thể gây nhiễu như: sự khác nhau giữacác nhà phân phối thuốc, số lượng thuốc không sử dụng đến, và nhất là khôngphản ánh đúng về tình trạng sử thuốc bệnh nhân trên thực tế [18]

Bên cạnh các kết quả đo lường mức độ tiêu thụ kháng sinh, còn có các dữliệu trên bệnh nhân và kết quả nuôi cấy vi sinh cũng có ích trong việc đánh giá hiệuquả việc sử dụng kháng sinh trên bệnh viện, có thể kể đến như [47]:

- Trên kết quả xét nghiệm vi sinh

+ Tỉ lệ xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện

+ Tỉ lệ bệnh nhân có kết quả vi sinh là Clostridium difficile, Pseudomonas, Acinetobacter spp., Staphylococci aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin.

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1

Cơ sở dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh Vancomycin tại các khoa lâmsàng và trên toàn viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019, được lưu trongphần mềm quản lý thuốc của khoa Dược

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú được chỉ định sử dụngvancomycin từ ngày 01/01/2019 - 31/12/2019 trên toàn viện Lão khoa Trung ương

Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1

2.2.1.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu phân tích dựa trên mức độ tiêu thụ kháng sinh

vancomycin tại các khoa lâm sàng và trên toàn viện theo năm trong giai đoạn 2016 – 2019

2.2.1.2 Thu thập số liệu

Thu thập số liệu về lượng tiêu thụ vancomycin, công suất giường bệnh và sốgiường bệnh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương theo các năm 2016-2019, trích xuất

từ phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược

2.2.1.3 Nội dung nghiên cứu

Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin của toàn viện giai đoạn 2016-2019thông qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện

Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin của từng khoa lâm sàng tại bệnhviện năm 2019 thông qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện

Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức [23,53]:

DDD/100 ngày nằm viện

=

!ổ#$ &ố $()* &ử ,ụ#$ × /00

Dữ liệu phần mềm quản lý bệnh viện

Danh sách bệnh nhân sử dụng vancomycin từ 01/2019 - 12/2019

Loại những bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ

Mã lưu trữ của bệnh án ở phòng kế hoạch tổng hợp

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phòng kế hoạch tổng hợp

111 × 2ô#$ &4ấ6

$7ườ#$ :ệ#< = &ố

$7ườ#$ :ệ#< = >?@

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, thực hiện phép phân tích định tính dựa trên hồ sơ bệnh

án nội trú của các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.2.2 Thu thập số liệu

Hình 4.1 Quy trình thu thập bệnh án bệnh nhân sử dụng vancomycin trên toàn

viện

2.2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Mô tả đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu:

Đặc điểm chung: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, các bệnh mắc kèm, các thủ

thuật thực hiện trong quá trình điều trị, kết quả điều trị

Các chỉ số cận lâm sàng – diễn biến lâm sàng trước khi bệnh nhân bắt đầu

sử dụng vancomycin đến khi bệnh nhân kết thúc sử dụng vancomycin:

+ Các diễn biến lâm sàng: tình trạng vào viện, nhiệt độ thân nhiệt, huyết áp+ Đặc điểm về công thức máu trong thời gian nằm viện

+ Đặc điểm về nồng độ creatinin trong máu

Dữ liệu vi sinh thu được: số lượng bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm visinh, số lượng bệnh phẩm có kết quả dương tính và âm tính, các chủng vi khuẩnphân lập được

Chức năng thận của bệnh nhân: qua mức độ lọc cầu thận ước tính được tínhtheo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [40] như sau:

eGFR (mL/min/1,73mB= 175 (Scr)^(-1.154) (Tuổi)^(-0.203)

0.742 (nếu

là nữ)

Trong đó

 eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): độ lọc cầu thận ước đoán

 SCr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

 Tuổi: tuổi bệnh nhân

Lựa chọn ban đầu – thay thế

Liều dùng Liều nạp – Liều duy trì – Hiệu chỉnh liều

Cách dùng

Dung môi pha loãngNồng độ pha loãng Tốc độ truyền

Giám sát sử dụng Theo dõi nồng độ thuốc trong máu

Theo dõi chức năng thận

Sử dụng đồng thời các thuốc gây ảnh hưởng đến chức năng thận

Đánh giá tính phù hợp của sử dụng vancomycin

Tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin theo bộ tiêu chí được xây

dựng theo các tài liệu sau (Bảng 2.1) Chi tiết bộ tiêu chí được trình bày trong phụ lục 05

Bảng 2.2 Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng

4 Các hướng dẫn điều trị của IDSA về các bệnh nhiễm khuẩn: Viêm màng não; Nhiễm khuẩn da và mô mềm;

Viêm phổi cộng đồng; Viêm phổi mắc tại bệnh viện/Viêm phổi liên quan thở máy

Liều dùng –

Đường dùng –

Cách dùng

1 Dược thư Việt Nam (2018)

2 Hướng dẫn sử dụng Vancomycin của FDA

3 The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017

Giám sát sử

dụng

1 Dược thư Việt Nam (2018)

2 Theo dõi điều trị Vancomycin ở bệnh nhân trưởng thành(ASHP – Hiệp hội Dược sĩ Mỹ)

Tài liệu tham chiếu:

3 Hướng dẫn theo dõi và liều Vancomycin (Uỷ ban quản lý

Y tế New Bruswick)

4 Hướng dẫn theo dõi và liều Vancomycin đường truyềntĩnh mạch (NHS Group)

Phương pháp đánh giá:

- Tỷ lệ hợp lý về chỉ định vancomycin, đánh giá “phù hợp”, “không phù hợp”

- Tỷ lệ hợp lý về liều dùng, đường dùng, nồng độ pha truyền, tốc độ truyền,đánh giá “phù hợp” hay “không phù hợp”

- Tỷ lệ giảm sát nồng độ thuốc trong máu, đánh giá “có” hay “không”

- Tỷ lệ giám sát chức năng thận, đánh giá “có” hay “không”

- Tỷ lệ sử dụng phối hợp với thuốc có độc tính trên thận, “có” hay “không”

2.3 Phương pháp xử lý dữ liệu

Trong cả hai mục tiêu, phần mềm Epidata 3.1 và Excel 2018 được sử dụng đểtính toán, quản lý, thống kê và phân tích số liệu Các biến liên tục có phân phốikhông chuẩn được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị Các biến liên tục cóphân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Các biến địnhtính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh Vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016 – 2019

Hình 3 3 Mức độ tiêu thụ của một số nhóm kháng sinh tại bệnh viện Lão khoa

Trung ương năm 2019

201

9

3.1.1 Mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh chính toàn viện năm

Trong năm 2019, nhóm kháng sinh penicillin kết hợp chất kháng lactamase, mà cụ thể là piperacillin phối hợp tazobactam (J01CR5) được sử dụngphổ biến nhất tại bệnh viện Tiếp theo đó là 3 nhóm: quinolon (J01MA),cephalosporin (J01DB, DC, DD, DE) và carbapenem (J01DH) Các nhóm khángsinh khác đều có mức độ tiêu thụ chiếm tỉ trọng nhỏ và không chênh lệch nhau quánhiều Kháng sinh nhóm lincosamid với đại diện duy nhất là clindamycin, có tỷ lệtiêu thụ thấp nhất trên toàn viện vào năm 2019

beta-3.1.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin trên toàn viện giai đoạn 2016 – 2019

Hình 3 4 Mức độ tiêu thụ vancomycin trên toàn viện giai đoạn 2016-2019

Có thể thấy được trong giai đoạn 2016-2019, sự thay đổi trong mức độ tiêuthụ vancomycin trên toàn viện không được đồng đều Mức độ tiêu thụ trong năm

2017 thấp hơn hẳn, số liều DDD/100 ngày chỉ có 0,44 Trừ năm 2017, về cơ bản mức độ tiêu thụ vancomycin tăng qua từng năm

3.1.3 Mức độ tiêu thụ vancomycin tại các khoa lâm sàng năm 2019

Bảng 3.6 Mức độ tiêu thụ của vancomycin tại từng khoa lâm sàng năm 2019

Số liềuDDD/100ngày nằmviện

Số bệnhnhân

Số liềuDDD/100ngày nằmviện

Số bệnhnhân

Việc lựa chọn mẫu nghiên cứu được mô tả ở hình 3.3

Phần mềm quản lý tại khoa Dược bệnh viện

124 bệnh nhân sử dụng vancomycin

19 bệnh án không tìm thấy, 5 bệnh án chưa trả, 1 bệnh án ghi sai mã

Lấy mã bệnh nhân và tìm hồ sơ bệnh án tại phòng KHTH

99

hồ sơ bệnh án

Hình 3.3 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án trên thực tế

3.2.1. Mô tả đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.2.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, đánh giá ban đầu khi vào viện

Các đặc điểm về tuổi, giới, đánh giá ban đầu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê trong bảng 3.2

Bảng 3.7 Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu của mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân

(trung vị - khoảng tứ phân vị 25% và

Tuổi của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối cao, có trung vị là

74 Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với nữ, chiếm 64,65% Khi lưu trú tại

viện, chỉ có 19,19% bệnh nhân nằm tại một khoa duy nhất Còn lại có tới 60,60%bệnh nhân được chuyển khoa và 20.20% là chuyển từ viện khác đến.

Trên phiếu đánh giá ban đầu của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có ghicác thông tin về tình trạng khi vào khoa, nguy cơ ngã, nguy cơ loét và cấp độ chămsóc Về tình trạng ban đầu, có 31,31% bệnh nhân ở trạng thái tỉnh, 49,49% bệnhnhân trong trạng thái lơ mơ, còn lại là hôn mê Nguy cơ ngã được đánh giá theothang điểm Morse Kết quả có 24,24% bệnh nhân nguy cơ ngã thấp, 49,49% nguy

cơ ngã cao và 26,26% bệnh nhân có nguy cơ ngã trung bình Bệnh nhân được đánhgiá nguy cơ loét theo thang điểm Norton Trong tổng số 99 bệnh nhân, phần lớnbệnh nhân có nguy cơ loét cao, chiếm 48,48% Số lượng bệnh nhân nguy cơ loét ởmức trung bình đứng thứ 2, chiếm 34,34% 10.10% bệnh nhân nguy cơ loét cao và7,07% còn lại ở nguy cơ loét rất cao Bệnh nhân cũng được đánh giá mức độ độclập (mức độ chăm sóc) theo ADLs Về cấp độ chăm sóc, tỷ bệnh nhân có cấp độchăm sóc 1 là 70,70%, cấp độ 2 là 27,27%, cấp độ 3 là 2.02%

Bệnh nhân tại bệnh viện Lão khoa khi nhập viện thường mắc các bệnh nềnphổ biến ở người cao tuổi Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 là hai bệnh cónhiều người mắc nhất, chiếm tỷ lệ 47,47% và 48,48% Tiếp sau đó là theo dõinhồi máu não, suy thận và suy tim, chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,18%, 17,17% và20,20% Có 10,10% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc các bệnh lý về thần kinh12,12% mắc bệnh gout

3.2.1.2.Đặc điểm điều trị

Một số thủ thuật bệnh nhân nhập viện thường có bao gồm thở oxy máy, đặtsonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt ống nội khí quản, mở khí quản,lọc máu và truyền máu, được thống kê tỷ lệ trong bảng 3.3

Bảng 3.8 Đặc điểm thủ thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trong quá

trình điều trịChỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân (n=99) Tỷ lệ (%)

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 20 20,20

Mở khí quản 11 11,11

Theo bảng, có 54,55% bệnh nhân thở oxy máy, tỷ lệ tương tự với đặt sonde

dạ dày 20,20% được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, 24,24% đặt ống nội khí quản

và 11,11% mở khí quản Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện lọc máu và truyền máu lần lượt

là 8,08% và 17,17%

3.2.1.3 Thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị

Bảng 3.4 thống kê thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị của 99 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.9 Thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứuChỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân ( n = 99) và tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị trung bình ( trung vị

- khoảng tứ phân vị 25% và 75%) 19 (13 - 29) ngày

3.2.1.4 Đặc điểm vi sinh

Đa số các bệnh nhân nhập viện đều được chỉ định nuôi cấy vi khuẩn, với tỷ

lệ lầ 79,80% Đặc điểm các mẫu vi khuẩn được nuôi cấy được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.10 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu

Số lượng Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân có nuôi cấy vi khuẩn