Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa thận – tiết niệu bệnh viện bạch mai

Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuậtđiều trị thay thế thận và trong đó, lọc màng bụng là một phương pháp đơngiản và hiệu quả để thay thế chức năng thận cho những bệnh nhân này

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối luôn là một vấn đề sứckhỏe mang tính toàn cầu Năm 2012 cả nước ta có khoảng 10.000 bệnh nhânbệnh thận giai đoạn cuối đang điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ, 1.400 ngườiđang lọc màng bụng và 500 người đã được ghép thận [1], đây thực sự là mộtgánh nặng của toàn xã hội Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuậtđiều trị thay thế thận và trong đó, lọc màng bụng là một phương pháp đơngiản và hiệu quả để thay thế chức năng thận cho những bệnh nhân này[2]nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạncuối vẫn còn duy trì ở mức cao.Trong đó có vai trò rất quan trọng của tìnhtrạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng Đây là nguy cơ chính của lọcmàng bụng lâu dài do mất protein và các acid amin qua dịch lọc, ngoài ra còn

do tình trạng ăn kém, ăn không ngon miệng, …[3] đồng thời suy dinh dưỡngcũng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của tình trạng bệnh tật và tử vong ởnhững bệnh nhân này [4]

Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhânbệnh thận mạn tính như đánh giá theo BMI, theo nồng độ albumin huyếtthanh, đo độ dày nếp gấp da, hoặctheo phương pháp đánh giá tổng thể đốitượng (Subjective Global Assessment – SGA), … Trong số đó, phương phápSGA là một công cụ rất hữu ích bởi những ưu điểm trong thực hành lâm sàngnhư dễ sử dụng và giúp phát hiện sớm tình trạng cũng như nguy cơ suy dinhdưỡng Theo nghiên cứu của Espahbodi F và cộng sự (2014) cho thấy SGA

là công cụ tốt nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thậnmạn [5], cũng như hướng dẫn của NKF – K/DOQI khuyến cáo nên dùngphương pháp SGA để đánh giá dinh dưỡng ở những bệnh nhân này [6]

Hiện nay số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính ở nước ta ngày cànggia tăng, do đó số lượng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối cần được điều trị

thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng cũng tăng theo Vấn đề dinhdưỡng có vai trò quan trọng không những ảnh hưởng lớn tới sức khỏe và chấtlượng cuộc sống của những bệnh nhân này mà còn ảnh hưởng tới kinh tế toàn

xã hội Ở nước ta đã có một số đề tài đánh giá về dinh dưỡng bằng phươngpháp SGA ở những bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế cũng nhưbệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ nhưng chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu

về vấn đề dinh dưỡng ở những bệnh nhân lọc màng bụng Vì vậy chúng tôi

tiến hànhđề tài “Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng bằng thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở các bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về lọc màng [7], [8]

1.1.1 Định nghĩa

Lọc màng bụng là một trong 3 phương pháp điều trị thay thế (cùng vớithận nhân tạo chu kỳ và ghép thận) được áp dụng cho những bệnh nhân mắcbệnh thận giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận < 1,73 ml/phút/1,73 m2)

Phương pháp lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của người bệnhlàm màng lọc thay thế cho thận suy để lọc các chất chuyển hóa, nước – điệngiải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng

Cấu tạo màng bụng bao gồm lá thành và lá tạng Lá tạng bao bọc cáctạng ở bụng và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông

và cơ hoành Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là áo thanh mạcđây là lá trung mô (một lớp tế bào đơn giống như thượng mô) nhẵn bónghướng về ổ phúc mạc còn lớp trong là tấm dưới thanh mạc là lớp mô liên kếtdính với tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai áo thanh mạc (của mạc nối

và dây chằng) Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm2,lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu thận (khoảng 18000 cm2)

Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60 ml/phút [3] Do màng bụng

có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một máythận nhân tạo, cho phép một số chất qua lại tự do Màng bụng là hàng rào tácđộng trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước Có 3 loại kích thước

lỗ lọc:

 Lỗ lớn: Có đường kính từ 20 – 40 nm Các phân tử protein được vậnchuyển qua lỗ này bằng cơ chế đối lưu

 Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân

tử nhỏ như ure, creatinin, các ion như Na+ , K+,

 Lỗ siêu nhỏ: Có đường kính <0,8 nm chỉ để vận chuyển nước

1.1.3 Nguyên lý của lọc màng bụng

Sự lọc do khuếch tán phân biệt:

 Khi sự chênh lệnh nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía củamàng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có nồng

độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn Nhờ chênh lệch nồng độgiữa một bên là máu và một bên là dịch lọc, các chất có nồng độcao hơn ở máu như ure, creatinin, acid uric, K+, gardenal, … và có khảnăng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng cóchứa dịch lọc Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ cao hơn ởdịch lọc lại được chuyển sang máu

 Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các phân tử nhỏ (ure,creatinin, phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho cácphân tử lớn (protein, albumin, hồng cầu) đi qua

 Sự trao đổi này còn phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng, sựtưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bềmặt của màng

Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu:

 Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch

áp lực thẩm thấu Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sựhiện diện của các phân tử glucose với nồng độ cao trong dịch lọc Sự dichuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Na+, Cl-, )

Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn đếnhút nước từ huyết tương ra khoang dịch LMB

 Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạnđầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc có thể giảmdần theo thời gian [9].

Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào:

 Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu nhưglucose…

Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày của mình trongquá trình điều trị

Phương pháp này cũng có thể thích hợp hơn với trẻ em

Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho bệnhnhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứngmất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải sử dụng heparin toànthân, không tiếp xúc với các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm ganvirus B, viêm gan virus C) giữa các bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn,không cần làm thông động tĩnh mạch

Phương pháp này được chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy timnặng, những bệnh nhân làm thông động – tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ởbệnh nhân tiểu đường).

1.1.5 Các hình thức lọc màng bụng

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory peritoneal dialysis

- CAPD)

 Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB hiện nay (chiếm xấp xỉ

90 % trên toàn thế giới và 100 % tại Việt Nam) để điều trị thay thế chonhững BN bệnh thận giai đoạn cuối

 Mỗi ngày trung bình cần thay dịch lọc 4 lần Ở người lớn thể tích dịchtrung bình mỗi lần thay dịch là 2 lít

Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (Continuous cycling peritoneal dialysis CCPD)

- Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3 – 5 lần lọc trong đêm trongkhi bệnh nhân ngủ

 Buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài cảngày

Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (Nocturnal intermittent peritoneal dialysis NIPD)

- Giống như CCPD nhưng số lần lọc trong đêm nhiều hơn Loại LMBnày rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chứcnăng thận chưa suy hoàn toàn.

1.1.6 Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng

a. Dịch lọc [3]

Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tíchkhác nhau gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu Chấtthẩm thấu được sử dụng chủ yếu là Dextrose

Bảng 1.1: Thành phần dịch lọc

Nồng độ Dextrose Dextrose 1,5 %

(1,5 g/100ml)

Dextrose 2,5 % (2,5 g/100ml)

Dextrose 4,25 % (4,25 g/100ml)

Catheter LMB (catheter Tenckhoff) đạt yêu cầu khi có thể đưa dịch vào

và lấy dịch ra khỏi khoang phúc mạc với tốc độ thích hợp, có thiết kế nhằmgiảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng chỗ lỗ thoát ngoài da của catheter và có thểđặt dễ dàng mà không cần mổ lớn

Catheter Tenckhoff có hai phần là phần trong phúc mạc và phần ngoài phúcmạc Phần trong phúc mạc có rất nhiều lỗ bên, đường kính 1 mm, phần ngoàiphúc mạc có các cuff nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng Thường LMB chỉ bắt đầusau 10 – 14 ngày sau khi đặt catheter nhằm giúp lành vết thương, các cufftrưởng thành và hạn chế rò rỉ quanh catheter và nhiễm trùng

c Màng bụng

Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa haikhoang, một bên là khoang bụng chứa dịch LMB và một bên là các mao mạchquanh màng bụng với giải phẫu và sinh lý đã nói rõ ở phần trên.

1.1.7 Biến chứng của lọc màng bụng

a Biến chứng không nhiễm trùng

 Nguyên nhân cơ học: Thoát vị, rò dịch, tắc catheter, thay đổi vị trícatheter

 Nguyên nhân khác: Xơ hóa màng bụng, rối loạn chuyển hóa glucid, rốiloạn chuyển hóa lipid

1.2 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng

1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay dư thừa (mấtcân bằng) của năng lượng, protein và chất dinh dưỡng khác gây hậu quả xấu

có thể đo lường trên mô hoặc hình dáng cơ thể, chức năng và kết quả lâmsàng [10]

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và chuyển hóa

trên bệnh nhân lọc màng bụng [7]

Suy dinh dưỡng: Là nguy cơ chính của LMB lâu dài gây thiểu dưỡngprotein – năng lượng do [3]

- Mất protein và acid amin trong dịch lọc

- Ăn kém, ăn không ngon miệng

- Sự hiện diện trong dịch LMB có nhiều glucose

- Sự biến đổi lipid cũng được ghi nhận trong dịch LMB nhiều hơntrong chạy thận nhân tạo

 Nhu cầu protein và năng lượng

Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòngsuy dinh dưỡng là 0,8 g/kg/ngày Với bệnh nhân CAPD có thể mất một lượngprotein khoảng 8 g/24 giờ, albumin chiếm 2/3 lượng protein bị mất và mộtlượng quan trọng của vitamin hòa tan (B1, B6,C và acid foclic) cũng bị mấttheo Vì vậy đối với người lọc màng bụng chế độ ăn nên cung cấp lượngprotein tối thiểu là 1,3 g/kg/ngày (theo hướng dẫn của K/DOQI năm 2001) làcần thiết để cân bằng nitơ trong cơ thể [11]

 Hấp thu dưỡng chất

 Lượng glucose hấp thu mỗi ngày thay đổi từ 10 – 180 g Số lượngthực sự phụ thuộc vào từng loại dịch lọc với nồng độ glucose khácnhau và tốc độ vận chuyển qua màng bụng của mỗi bệnh nhân,nghĩa là tỉ lệ thuận với thể tích dịch ngâm, thời gian ngâm dịch vàtốc độ vận chuyển các chất qua màng bụng

 Bình thường sự hấp thu glucose góp phần vào 20 – 30 % tổng nănglượng mỗi ngày.

 Sự hấp thu glucose đi kèm với sự tăng insulin máu và có thể gâytăng cân chủ yếu là tăng khối lượng mỡ.

 Biến dưỡng dinh dưỡng

 Người bệnh LMB có nồng độ cholesterol, LDL –C, triglycerid, caohơn người bệnh đang chạy thận nhân tạo Cơ chế bệnh sinh củanhững thay đổi này chưa rõ ràng

 Giả thuyết cho rằng tăng insulin máu do hấp thu glucose có thể làmtăng tổng hợp từ gan và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trong rất thấp(VLDL – Very low density lipoprotein), đồng thời sự mất proteinqua màng bụng sẽ kích thích gan tổng hợp albumin và các proteinkhác

 Rối loạn lipid đòi hỏi phải được theo dõi chặt chẽ và dùng Statincho thấy có hiệu quả điều trị hạ cholesterol

 Sự làm trống dạ dày

Bệnh nhân LMB có thời gian làm trống dạ dày kéo dài hơn có thể

do việc ngâm dịch trong ổ bụng Nhiều người bệnh có thể xuất hiệntriệu chứng chán ăn

 Sự mất chất dinh dưỡng

 Mỗi lần trao đổi dịch lọc, protein huyết tương di chuyển vào khoangmàng bụng theo chênh lệch nồng độ và mất đi lượng protein mỗingày khác nhau tùy từng người bệnh (khoảng 2 – 15 g/ ngày)

 Sự mất protein có thể tăng lên ở những tuần đầu LMB, khi dùngdịch ưu trương và trong những đợt có viêm phúc mạc

 Đa số protein mất qua dịch lọc là albumin Các loại protein khác baogồm IgG, IgA, α Macroalbumin, β2 Microglobulin, các acid amin(1/3 là các acid amin thiết yếu).

 Có sự mất các vitamin đặc biệt là vitamin tan trong nước (Vitamin

C, A, B2 – B6)

 Có rất ít vitamin tan trong dầu có trong dịch lọc

 Có sự mất không đáng kể sắt, nhôm, kẽm, magiesum…

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh nhân lọc màng bụng

Suy dinh dưỡng là một tình trạng phổ biến ở bệnh nhân LMB, gây ảnhhưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ mắccác bệnh lí tim mạch, tăng tỉ lệ tử vong và tăng nguy cơ nhập viện của bệnhnhân [12], [13]

Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành năm 1996 đối với 680 bệnhnhân LMB tại 14 trung tâm ở Canada và Hoa Kỳ đã cho thấy nguy cơ tươngđối của tỷ lệ tử vong tăng lên khi nồng độ Albumin huyết thanh giảm đi Khinồng độ Albumin huyết thanh giảm 1 g/l sẽ kết hợp với tăng 6% nguy cơtương đối của tử vong Giảm 1 đơn vị theo thang điểm SGA có liên quan đếntăng 25 % nguy cơ tương đối của tử vong [14]

Một nghiên cứu khác của tác giả Chung S.H và cộng sự tại Korea (từnăm 1994 đến 1999) khi đánh giá 94 bệnh nhân LMB đã đưa ra kết luận tỉ lệ

tử vong của những bệnh nhân có SDD (97,1 %) cao hơn so với nhưng bệnhnhân không SDD (tỉ lệ này là 61,7 %), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê(p= 0,02) [15]

1.2.4 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

 Phương pháp nhân trắc học

Trong phương pháp nhân trắc học, các chỉ số chính thường được sửdụng là chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp gấp da, chu vi vòng cánh

tay, sức mạnh của cơ, kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể Trong

đó, chỉ số BMI thường được sử dụng phổ biến nhất Thuận lợi của phươngpháp này là:

 Tiến hành đơn giản, áp dụng dễ dàng

 Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dàitrước đó một cách tin cậy

 Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡngtheo thời gian

 Được coi là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ caovới suy dinh dưỡng

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn một số hạn chế nhưkhông thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trongmột thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu

 Phương pháp hóa sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn bằngphương pháp hóa sinh người ta thường sử dụng các chỉ số xét nghiệm hóasinh máu như nồng độ albumin, creatinin, transferrin, calci, phospho, …Trong đó, chỉ số albumin huyết thanh được sử dụng phổ biến hơn cả Lượngalbumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein trong khẩu phần ăn [16].Tuy nhiên nó vẫn có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tốdinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng.Ngoài ra, albumin có thể bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợpbệnh lí khác

 Phương pháp SGA [17]

Thang điểm SGA là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hỗtrợ trong đánh giá liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tìnhtrạng dinh dưỡng Công cụ này lần đầu tiên được mô tả hơn hai thập kỉ trước

đây và cho đến nay nó vẫn đang được sử dụng thành công như một phươngpháp tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhiều quần thể bệnhnhân khác nhau.

Công cụ này có rất nhiều ưu điểm trong lâm sàng và trong các thiết kếnghiên cứu, đó là không tốn kém, sử dụng dễ dàng, tiến hành đơn giản, sử dụngđược với nhiều đối tượng khác nhau như bác sĩ, điều dưỡng hay các chuyên gia

về dinh dưỡng Chính vì những ưu điểm đó mà NKF – K/DOQI (2001) đãkhuyến cáo sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở cácbệnh nhân bệnh thận mạn chưa hoặc đã điều trị thay thế thận [11]

Phương pháp SGA có liên quan đến các khía cạnh chủ quan và kháchquan về tình trạng dinh dưỡng Một trong những ưu điểm của phương phápnày là cho biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạngdinh dưỡng hay không

Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp SGA gồm hai phần:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa và các thay đổi chức năng).

 Thay đổi cân nặng: Cần đánh giá thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 2tuần gần đây và phân loại cân nặng tăng, không thay đổi hay giảm theo

tỉ lệ %

 Thay đổi ăn uống: Bệnh nhân có thay đổi chế độ ăn uống hay không? Nếu

có thì thay đổi trong thời gian bao lâu? Loại dịch nuôi dưỡng được sửdụng là loại sệt, dịch ít năng lượng, lỏng hoàn toàn hay đói hoàn toàn?

 Các triệu chứng tiêu hóa: Có nôn, buồn nôn, ỉa chảy và chán ăn không?Thời gian gặp các triệu chứng này có kéo dài > 2 tuần không?

 Suy giảm chức năng: Khả năng sinh hoạt hàng ngày có thay đổi không?Nếu có trong bao lâu? Ở mức nào (vẫn hoạt động như thường lệ, cần cóngười giúp đỡ hay nằm liệt giường)?

 Nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: Các bệnh lí chính của bệnh nhân, phânloại nhẹ, vừa, nặng dựa theo các bệnh lí đó.

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và

cổ trướng) giúp sàng lọc tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện.

 Mất lớp mỡ dưới da: Khám vùng cơ tam đầu, cơ ngực

 Teo cơ: Khám vùng cơ delta, cơ tứ đầu đùi, cơ trên gai

 Phù mắt cá chân, cổ trướng không? Mức độ phù như thế nào?

 Cách tính điểm SGA: Được tính điểm từ 2 phần.

 Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn

 Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:

 Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

 Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

 Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

 Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”:

 Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10 %)

 Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50 %)

 Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2 cm, giảm khối cơ vừa

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C”:

 Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10 % cân nặng bình thường)

 Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50 %)

 Mất lớp mỡ dưới da > 2 cm, giảm khối cơ nặng

Mức đánh giá SGA:

 Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng (Tình trạng dinh dưỡng tốt)

 Mức B: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ – vừa

 Mức C: Suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B Khi do dự giữa điểm Bhoặc C thì chọn B.

1.3 Các nghiên cứu về dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng

1.3.1 Nghiên cứu nước ngoài

Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành năm 1996 trên 680 BNLMB ở 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy có 55,4 % BN có SDDbằngcách đánh giá theo SGA trong đó tỷ lệ SDD mức độ nặng là 4,2 % và tỷ

lệ SDD mức độ nhẹ – vừa là 52,2 % [14]

Một nghiên cứu khác tại Ba Lan theo dõi từ năm 2006 đến 2008 trên

106 bệnh nhân LMB cho thấy tỷ lệ SDD đánh giá theo SGA là 28 % [18].Năm 2015 Krishnamoorthy V.và cộng sự cũng đã nghiên cứu trên63 BN

LMB tại Ân Độ thấy tỷ lệ này còn lên tới 82,6 % [19].

Cũng cùng năm 2015, Yanowsky – Escatell F.G và cộng sự tiến hànhmột nghiên cứu trên69 bệnh nhân LMB tại Mexico cho thấy 40,6 % bệnhnhân có SDD nhẹ – vừa và 20,6 % bệnh nhân có SDD mức độ nặng bằngphương pháp SGA [20]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Hiện nay phương pháp SGA đã bắt đâù được áp dụng đánh giá dinhdưỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn ở nước ta, tuy nhiên việc nghiên cứu đánhgiá này đa phần thực hiện trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trịthay thế hoặc trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Trong khi đó đánh giá dinhdưỡng bằng phương pháp SGA cho bệnh nhân LMB hầu như chưa có

Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ (năm 2011) tiến hành trên 90bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại khoa Thận bệnhviện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ SDD ở nhóm BN này dao động từ 22,2 – 79,8 %tùy thuộc vào từng phương pháp đánh giá và có mối tương quan nghịch rấtchặt giữa điểm SGA và nồng độ albumin huyết thanh Đồng thời nghiên cứu

này cho thấy SGA là một phương pháp đáng tin cậy và thích hợp cho bệnhthận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế [21].

Năm 2011, nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thanh trên 150 bệnh nhânthận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy

có 44 % bệnh nhân có SDD nhẹ – vừa và 18 % bệnh nhân có SDD nặng khiđánh giá theo phương pháp SGA Đồng thời nghiên cứu này cũng chỉ ra rằngnguy cơ dinh dưỡng nặng theo SGA có liên quan với BMI thấp (<18,5) có ýnghĩa thống kê [22]

Nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự (năm 2013) trên 144bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có SDD theoSGA là 98,6 % trong đó SDD mức độ nhẹ và vừa chiếm 92,9 %, mức độ nặngchiếm 7,1 % [23]

Tác giả Bùi Thị Quỳnh đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhânbệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại Khoa Thận – Tiết niệubệnh viện Bạch Mai (năm 2015) cũng đưa ra tỉ lệ SDD theo phương phápSGA là 71 %, trong đó có 53 % số bệnh nhân SDD nhẹ và vừa, 18 % số bệnhnhân SDD nặng [24]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tụcngoại trú, có biến chứng phải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệubệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016, không giới hạn lứa

tuổi hay giới tính.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, có biến chứngphải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân bị liệt hoặc bất động lâu ngày, bị bệnh lí gan nặng, rối loạntinh thần không có khả năng trả lời câu hỏi trong bảng thu thập thôngtin hay khi được phỏng vấn

 Những bệnh nhân bị chấn thương, được phẫu thuật chưa hồi phục, cóphẫu thuật cắt đoạn ruột dài

 Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2015 đến 5/2016

 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai .

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 51 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Tất cả các bệnh nhân đều đượctiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất

2.4.2 Công cụ nghiên cứu cơ bản

 Mẫu bệnh án ghi nhận thông tin tiền sử và thăm khám lâm sàng

 Bảng SGA

 Cân

 Thước đo chiều cao

2.4.3 Quy trình nghiên cứu và kỹ thuật thực hiện

 Khai thác thông tin tiền sử

 Thông tin chung: Tên , tuổi, giới, nghiề nghiệp

 Tiền sử bệnh tật: Các bệnh lí thận tiết niệu hoặc các bệnh lí liên quan

và các bệnh lí mạn tính như xơ gan, ung thư,

 Thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng toàn thân theo mẫu bệnh ánthống nhất nhằm phát hiện các triệu chứng cũng như các bệnh lí phối hợp cầnloại trừ

 Đo chiều cao, cân nặng

 Đánh giá tình trạng phù

 Đánh giá số lượng nước tiểu, dịch lọc dư/24 giờ

 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể ( BMI), theoAlbumin huyết thanh

 Đánh giá dinh dưỡng theo SGA

 Các thăm dò cận lâm sàng

 Công thức máu : Xét nghiệm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố

(Hb) Xét nghiệm được làm tại khoa Huyết học – Bệnh viện Bạch Mai.

 Sinh hóa máu: Xét nghiệm ure, creatinine, SGOT, SGPT, acid uric,

protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, HDL – C, LDL –

C, phospho, calci, sắt, ferritin, transferrin, β2 microglobulin, PTH Xét

nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Bạch Mai.

 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng

BMI = c â n n ặ ng /(chi ề u cao)2 (kg/m2)

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2002) đối với người

Châu Á

Bảng 2.3: Mức độ dinh dưỡng theo thang điểm SGA

Bảng 2.4: Phân loại mức độ thiếu máu

6 Thể tích nước tiểu 24 giờ Ml <500; ≥500

8 Chỉ số khối cơ thể (BMI) Kg/m2 <18,5; 18,5 – 23; >23

 Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các thông số thực nghiệm

 Kiểm định Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều

tỉ lệ

 Kiểm định T test để so sánh hai trung bình của các nhóm độc lập

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

 Bảng biểu và đồ thị được vẽ tự động trên máy tính

2.6 Sai số và cách khắc phục

Các sai số có thể gặp phải là sai số nhớ lại và sai số ước lượng

Cách khắc phục sai số:

 Tránh hỏi khi bệnh nhân đang mệt

 Hướng dẫn bệnh nhân cách ước lượng số lượng thực phẩm

 Đưa ra những câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ýcủa Phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,không vì bất cứ mục đích nào khác.

Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

Các xét nghiệm: nồng độ albumin huyết thanh và cácxét nghiệm cận lâm sàng khác.

Khám lâm sàng: Chiềucao, cân nặng, BMI, phù,thiếu máu.

Hỏi và khám bệnh nhân

theo thang điểm SGA

Đánh giá nguy cơ suy

dinh dưỡng bằng thang

điểm SGA

Đánh giá một số yếu tố liênquan với thang điểm SGA ởcác bệnh nhân trên

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoaThận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2015 – 05/2016, chúng tôi thuđược một số kết quả như sau

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, thời gian lọc màng bụng

39.2

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Số BN nam giới chiếm tỉ lệ 60,8 % lớn hơn số BN nữ giới (tỉ lệ là

Nhận xét: Phân bố số lượng BN giữa các nhóm theo thời gian LMB không đều

nhau BN LMB dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 78,4 % cao hơn nhóm bệnh nhân LMBtrên 5 năm (tỉ lệ là 21,6 %)

3.1.2 Các biến chứng khi nhập viện

72.5

5.9 3.9

17.6

Viêm phúc mạc Thiếu máu nặng Nhiễm khuẩn khác Khác

Biểu đồ 3.4: Phân bố biến chứng phải nhập viện

Nhận xét: Số BN phải nhập viện vì viêm phúc mạc có tỉ lệ cao nhất (72,5 %).

Các biến chứng khác khiến BN nhập viện như thiếu máu nặng (5,9 %), nhiễmkhuẩn nơi khác (3,9 %) Có 17,6 % số BN vào viện vì các lý do khác nhau nhưtắc dịch lọc, tiêu chảy, rối loạn điện giải máu, …

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA

Bảng 3 1: Phân loại SGA theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ chung BN có SDD là 62,7 %, trong đó SDD nhẹ –vừa là 52,9

% và SDD nặng là 9,8 % Tỉ lệ SDD ở BN nam là 64,5 % cao hơn BN nữ (tỉ

lệ là 60 %) Không có sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa hai nhóm bệnh nhânnam giới và nữ giới (p > 0,05)

Bảng 3.2: Phân loại SGA theo tuổi

Phân loại SGA

Nhận xét: Tỉ lệ BN có nguy cơ SDD ở nhóm > 40 tuổi là 73,5 % cao hơn so

với nhóm và nhóm ≤ 40 tuổi chiếm tỉ lệ 41,2 % Tuy nhiên sự khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2.2 Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bảng 3.3: Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể

Nhận xét: Tỉ lệ SDD theo BMI ở nhóm BN nghiên cứu là 35,3 % Không có

sự khác biệt giữa nhóm BN nam và nhóm BN nữ về tỉ lệ này

3.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh

Bảng 3.4: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin

Nhận xét: Tỉ lệ SDD đánh giá theo nồng độ albumin huyết thanh là 88,0 %,

trong đó ở nhóm BN nam giới là 86,7 % và nhóm BN nữ giới là 90 %

3.2.4 So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với chỉ số

BMI và nồng độ Albumin huyết thanh

Bảng 3.5: So sánh tình trạng dinh dưỡng theo SGA và chỉ số BMI

Nhận xét: Tỉ lệ SDD khi đánh giá bằng phương pháp SGA là 62,7 % cao hơn

khi đánh giá bằng BMI (tỉ lệ là 35,3 %) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và nồng độ Albumin huyết

Nhận xét: Tỉ lệ SDD khi đánh giá bằng phương pháp SGA là 62,7 % thấp

hơn so với khi đánh giá bằng nồng độ albumin huyết thanh (tỉ lệ là 88 %) tuynhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,111)

3.3 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với một số yếu tố khác

3.3.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với

lâm sàng

Bảng 3.7: Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với thời gian

Nhận xét: Tỉ lệ SDD ở nhóm BN có thời gian LMB dưới 5 năm chiếm tỉ lệ

57,5 % thấp hơn so với nhóm BN có thời gian lọc trên 5 năm (tỉ lệ 81,2 %),tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.8: Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với triệu chứng

Nhận xét: Tỉ lệ SDD ở nhóm BN là 72,7 % cao hơn so với nhóm BN không

phù (tỉ lệ là 44,4 %) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.9: Liên quan giưa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với thể tích dịch

3.3.2 Liên quan giữa thang điểm SGA với cận lâm sàng

Bảng 3 11: Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tình trạng

thiếu máu

Phân loại thiếu máu

Phân loại SGA