ĐIỀU TRỊ SUY TIM cấp (nội KHOA SLIDE)

 Bệnh lý cơ tim nhưng chưa có triệu chứng: nhồi máu/ thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp không kiểm soát tốt, rung nhĩ… ăn, sử dụng thuốc và nhiễm trùng… SINH LÝ BỆNH...  Các dụng cụ, ph

ĐIỀU TRỊ

SUY TIM CẤP

1 Vi t ế được nguyên nhân và y u t thúc ế ố đẩy

2 Mô t ả được tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng ệ ứ ậ

3 Trình bày được các phương ti n i u tr ệ đ ề ị

4 Vi t ế được phác đồ đ ề i u tr suy tim c p ị ấ

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Một trong những NNNV hàng đầu > 65 tuổi ở các nước phát triển

điều trị

 Tỷ lệ nam/nữ < 1

Dịch tể học

 Hội chứng suy tim cấp (Acute heart failure syndrome -AHFS)

failure - ADCHF)

 Suy tim cần nhập viện (hospitalization for heart failure - HHF)

Các thuật ngữ trên chưa được chấp nhận rộng rãi

Thuật ngữ và Định nghĩa

 Cấp là khởi phát triệu chứng đột ngột?

 Là tình trạng mà triệu chứng và dấu chứng suy tim mất bù mới khởi phát hay nặng dần lên đòi hỏi nhập viện và điều trị khẩn trương hay cấp cứu

Thuật ngữ và Định nghĩa

 Suy tim cấp thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý nền của tim

làm thay đổi cấu trúc và/hay chức năng tim

SINH LÝ BỆNH

 Bệnh lý cơ tim nhưng chưa có triệu chứng: nhồi máu/ thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp không kiểm soát tốt, rung nhĩ…

ăn, sử dụng thuốc và nhiễm trùng…

SINH LÝ BỆNH

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY

- Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim.

- Huyết áp tăng cao.

- Loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm nặng.

- Bệnh tim cấp: bệnh van tim cấp, viêm cơ tim cấp,

chèn ép tim cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Không tuân thủ điều trị

- Giảm thuốc điều trị suy tim không phù hợp.

- Nhiễm trùng.

- Nhồi máu phổi.

- Chức năng thận xấu hơn.

- Thiếu máu.

- Sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim

- Có thai, bệnh cơ tim chu sinh.

- Bệnh nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp.

- Nghiện rượu, thuốc phiện

Tại tim Ngoài tim

 Sung huyết: phổi, ngoại biên

 Triệu chứng khác

Lâm sàng

 Khó thở

 Phù chân, báng bụng, tăng cân

 Gan to, lách to

Sung huyết

ngất hay ngất…

 Áp lực mạch giảm, mạch xen kẽ

 Thiểu niệu/ vô niệu

Các triệu chứng của giảm tưới máu

 Mất ngủ, hồi hộp, trầm cảm

 Nghe âm thổi ở tim

 …

Các triệu chứng khác

Đặc điểm lâm sàng của suy tim mất bù cấp tại Mỹ và Châu Âu

 INR nếu đang điều trị kháng đông

 Tổng phân tích nước tiểu

Cận lâm sàng

Xét nghiệm bổ sung

 BNP hoặc NT-proBNP

 Khí máu động mạch

Cận lâm sàng

Siêu âm tim

 Cần thực hiện sớm

 Giúp chẩn đoán, phân loại, xác định nguyên nhân, hay các biến chứng cơ học

Xét nghiệm hình ảnh

Xét nghiệm đặc biệt khác khi cần 

 Tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể

Theo dõi huyết động bằng các phương pháp xâm lấn

 Không giúp giảm tử vong khi nằm viện cũng như sau khi xuất viện 6 tháng

Cận lâm sàng

 Thể tích dịch và áp lực đổ đầy khó đánh giá

 Có chỉ định thay tim cần đánh giá mức độ và khả năng hồi phục áp lực động mạch phổi

cần sử dụng truyền liên tục ngoại trú

Chỉ định:

 Theo kiểu rối loạn huyết động

Phân loại

 Chẩn đoán suy tim

nghỉ

 Mới khởi phát hay nặng dần lên cần nhập viện để điều trị

CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định

 Hen phế quản

 Nhồi máu phổi

Tiền căn hen

Có Nhiều Ran ẩm lan tỏaNhiều

Có Có Ran ẩm, rít lan tỏa

Mờ từ rốn phổi ra ngoài Thường có bất thường Bình thường hay tăng

> 18 mmHg

> 500 pg/ml

< 0,5

Bệnh ngoài tim Chi nóng

Không Không

Ít hay không ran ẩm

Mờ ở ngoại biên Bình thường Bình thường

<18 mmHg

<100 pg/ml

> 0,7

 Các dụng cụ, phương tiện hỗ trợ

 Tái thông mạch vành

CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

Thuốc sử dụng trong suy tim mất bù cấp

Giảm tiền tải, hậu tải

 Nitroglycerin (NTG): giảm tiền tải và giảm áp lực mao mạch phổi

 Có thể ngậm 0,4 mg NTG mổi 5 phút trong khi chờ lập đường truyền tĩnh mạch

Nitroglycerin và nitrat khác

 Furosemide, bumetanide, torsemide

 Giảm tiền tải do giãn mạch xảy ra trước tác dụng lợi tiểu (20-90 phút)

trong 1-2 phút trên bệnh nhân đã dùng Furosemide ngoại trú

Lợi tiểu quai

Khi lợi tiểu không đáp ứng

 Phối hợp thêm một lợi tiểu thứ hai

 Cân nhắc sử dụng lọc máu

Lợi tiểu quai

 Giảm tiền tải và an thần

 Có tác dụng giãn tĩnh mạch phổi và giãn tĩnh mạch ngoại biên

Morphine sulfate

 Liều dùng 2-4 mg TM mỗi 10-25 phút đến khi có hiệu quả hoặc xuất hiện tác dụng phụ

 Cẩn thận khi sử dụng trên bệnh nhân có COPD

Morphine sulfate

 Là B-type Natriuretic Peptide tổng hợp, có tác dụng lợi tiểu và giãn mạch

chỉ định với NTG (n/c ASCEND-HF)

Nesiritide

 Giảm tỉ lệ nhập hồi sức, giảm tgian sử dụng máy thở và điều trị tại phòng hồi sức

 Khởi đầu với Captopril có tg bán hủy ngắn, liều thấp và sau đó dùng đường uống

Ức chế men chuyển

 Giãn động mạch và tĩnh mạch do làm giãn cơ trơn, do đó có tác dụng giảm tiền tải và hậu tải

 Nitroprussid (Nipride): truyền tĩnh mạch 0,5 μg/kg/phút, có thể tăng tới 5 μg/kg/phút

Nitroprusside

 Độc tính nặng nhất là ngộ độc cyanid (thuốc đối kháng là Hydroxocobalamin - vitamin B 12)

máu cơ tim trên mạch vành đã tổn thương

Nitroprusside



 Là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng trội trên bêta 1 giao cảm làm tăng sức co bóp

cơ tim và tăng nhịp tim

huyết áp

Dobutamin

 Dobutamin ± Dopamin

Dobutamin

 Là 1 catecholamin tự nhiên, có tác dụng trên các thụ thể alpha, bêta giao cảm tuỳ theo liều

Dopamin

 Liều trung bình (2-10 µg/kg/phút) chủ yếu kích thích beta1 giao cảm làm tăng sức co bóp

cơ tim và tăng nhịp tim

Dopamin

 Là một catecholamin tự nhiên có tác dụng co mạch và tăng co bóp cơ tim mạnh

tăng sự sống còn có ý nghĩa, nhưng an toàn hơn

Norepinephrin

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer et al, N Engl J Med 2010; 362:779-789

 Ít được sử dụng trong suy tim cấp

ứng thất nhanh

Digitalis

Thuốc vận mạch

tạng

Thông khí

Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học

Chỉ định đặt NKQ và thở máy xâm lấn trên những bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp

 Giảm oxy máu

 Tăng CO2

 Toan máu

 Không tự thở

 Hôn mê sâu

 Kiệt sức cơ hô hấp…

Thở máy xâm lấn

 Là phương pháp lọai bỏ dịch ra ngoài cơ thể, rất hữu ích khi bệnh nhân có suy thận và

đề kháng thuốc lợi tiểu

Lọc thận

Cần cân nhắc dùng sớm khi

cầu nối động mạch vành, hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất

Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học

Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học

 Khuyến cáo của ACCF/AHA 2013

Bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) có thể hữu ích ở

b/n NMCTSTCL kèm sốc tim không ổn định nhanh bằng

thuốc

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

Bóng đối xung nội mạch động

mạch chủ

(Intra-Aortic Balloon

Counterpulsation Pump - IABP)

 Dùng một bóng to và dài, đi vào từ động mạch đùi vào đặt ở động mạch chủ xuống Đầu bóng nằm ngay bên dưới động mạch dưới đòn trái và kéo dài đến tận ĐMC bụng trước chỗ chia ra động mạch thận

 Bóng phồng lên trong thời kỳ tâm trương và xẹp đi trong thời kỳ tâm thu, do vậy sẽ làm tăng dòng máu đến ĐMV trong thời kỳ tâm trương và giảm áp lực hậu tải trong kỳ tâm thu nên làm giảm gánh nặng cho tim

Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra - Aortic Balloon

Counterpulsation Pump - IABP)

 Tác dụng làm giảm hậu tải, tăng áp lực tưới máu động mạch vành, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu mạch vành, tuy nhiên nghiên cứu IABP-SHOCK II (sử dụng IABP trước can thiệp mạch vành qua da sớm) cho thấy không làm giảm tỷ lệ tử vong sau 30 ngày

 Chống chỉ định đặt IABP khi có hở chủ nặng, bóc tách động mạch chủ, bệnh lý mạch ngoại biên.

Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra - Aortic Balloon

Counterpulsation Pump - IABP)

Trao đổi khí oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extra Corporeal

Membrane Oxygenation)

 Dụng cụ hỗ trợ thất cấy qua da Tandem Heart

 Hệ thống Impella Recover

 Máy tạo nhịp tim

 Máy tái đồng bộ tim

Các dụng cụ điều trị khác

Dụng cụ hỗ trợ thất cấy qua da Tandem Heart

Hút máu từ nhĩ trái vào động mạch đùi Khoảng 3,5 - 4.0 L/min

Thuốc tiêu sợi huyết

Tái thông mạch vành

Loại Bằng chứng

Chứng cứ còn TMCB tiếp diễn 12-24 giờ sau khởi đầu triệu chứng và

vùng rộng cơ tim tổn thương hoặc huyết động không ổn định

Khuyến cáo AHA/ACCF 2013 điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên khi cần trên 120 phút mới có thể can thiệp

Tái thông mạch vành

Can thiệp ĐMV qua da – bắc cầu nối ĐMV

Tái tưới máu bằng PCI hoặc BCĐMV bất kể thời gian

từ khi khởi đầu NMCT/ tất cả bệnh nhân NMCTSTCL

chóang tim

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

Can thiệp ĐMV qua da và bắt cầu nối mạch vành

 Nghiên cứu Shock (bn choáng tim do NMCTC): khi tái thông mạch vành sớm bằng PCI hay bắt cầu nối cứu được 132 /1000 trường hợp so với nhóm điều trị nội khoa tích cực (bao gồm IABP, tiêu sợi huyết và sau đó tái tưới máu mạch vành trì hoãn)

Tái thông mạch vành

Can thiệp ĐMV qua da

 Làm tăng tỷ lệ thành công về khôi phục dòng chảy, giảm tỷ lệ biến chứng, tái phát NMCT

và tỷ lệ tử vong

vong và phục hồi choáng tim nhanh

7.3 Tái thông mạch vành

Phẫu thuật bắc cầu nối

 Được đề nghị sử dụng khi tổn thương không thể dùng tiêu sợi huyết, can thiệp qua

da hoặc can thiệp qua da thất bại

dây chằng, thông liên thất, vỡ thành tự do

Tái thông mạch vành

Mục tiêu điều trị

 Cải thiện triệu chứng nhất là tình trạng sung huyết và cung lượng tim thấp

 Xác định bệnh nhân có cần tái thông mạch vành, dụng cụ hỗ trợ thất hay không

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

 Tối ưu hóa điều trị thuốc lâu dài bằng đường uống khi xuất viện

 Giáo dục bệnh nhân những vấn đề liên quan đến thuốc, tự theo dõi và chăm sóc trong quá trình điều trị

ĐIỀU TRỊ

 Đảm bảo thông khí

 Monitoring theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhịp tim, huyết áp, điện tim, SpO2

 Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu, đặc biệt bn choáng tim

Xử trí đầu tiên

ĐIỀU TRỊ



ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

 HKTMS và NMPhổi chiếm 10% trong tử vong do STC

CCĐ và không đang điều trị với kháng đông

 Khi có CCĐ với kháng đông: dụng cụ bơm ép hơi không liên tục, vớ ép được khuyến cáo

sử dụng

Điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

Suy tim cấp có nhồi máu cơ tim

 Nếu huyết động học không ổn định, nên sử dụng thêm bóng nội mạch động mạch chủ ngoài các phương pháp điều trị nội khoa tối ưu sau đó tái thông mạch vành

Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Suy thất thất phải đơn độc

 Cần thận trọng khi sử dụng lợi tiểu và dãn mạch để tránh làm giảm đổ đầy thất phải

Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Suy thất thất phải đơn độc

 Các thuốc ức chế phosphodiesterase Type V (Tadalafil, sildenafil, vardenafil)

 Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (bosentan, macitentan, tezosentan…)

 Nhóm thuốc tương tự prostacycline (epoprostenol, treprostinil và iloprost)

Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Một số nguyên nhân khác

 Loạn nhịp tim nặng: sốc điện, thuốc

Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

 Đang điều trị thuốc dài hạn theo đúng khuyến cáo cần dùng tiếp các thuốc này nếu không

có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định

 Suy tim tâm thu thường dung nạp tốt và kết cục lâm sàng tốt hơn nếu tiếp tục thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và chẹn beta

Duy trì thuốc đang điều trị trước khi nhập

viện?

 Nếu chức năng thận suy giảm nặng cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngưng

BN chưa hay mới dùng chẹn beta

tình trạng ứ dịch và không còn dùng thuốc lợi tiểu, tăng co bóp và vận mạch bằng đường tĩnh mạch

 Liều thấp, tăng liều chậm

Chẹn beta trong suy tim cấp

Với bệnh nhân đang được điều trị chẹn beta ổn định kéo dài trên 3 tháng gần đây

 Ngưng tạm thời chẹn Beta nếu tụt huyết áp, nhịp chậm hoặc cần dùng tăng co bóp TM

Chẹn beta trong suy tim cấp

Hội chứng tim thận

ở tim hay thận và gây ra tổn thương cấp hay mạn ở cơ quan còn lại

 Kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong

ĐIỀU TRỊ

Hội chứng tim thận

 Cân nhắc ngưng hay giảm liều ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và kháng aldosterone

ĐIỀU TRỊ

 Chế độ ăn < 2g muối Natri mổi ngày được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân suy tim

 Hạn chế nước nhập < 2 lít/ngày

 Ngưng rượu, thuốc lá, vận động hợp lý, giảm cân.

 Giáo dục bệnh nhân cách tự chăm sóc, nhận biết các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng bệnh nặng hơn, các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Điều trị không dùng thuốc

 Sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, ECG, SpO2 cần theo dõi liên tục cho đến khi bệnh nhân ổn định huyết động

 Cân nặng và đánh giá lượng nước xuất nhập mổi ngày

Theo dõi trong quá trình điều trị

 < 64 tuổi: Nữ cao hơn nam giới

 ≥ 65 tuổi: Nữ thấp hơn nam giới

 Tỷ lệ tử vong chung sau 1 năm ở nữ giới thấp hơn so với nam giới.

TIÊN LƯỢNG

 Tỷ lệ tái nhập viện sau 6 tháng 50%

 Cấp cứu nội khoa thường gặp

 Vừa chẩn đoán vừa điều trị

TÓM TẮT

 Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị dựa vào

 Hướng dẫn bệnh nhân: ăn uống, tự chăm sóc

TÓM TẮT