ĐIỀU TRỊ SUY TIM cập NHẬT từ một số KHUYẾN cáo mới

TỪ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẾN SUY TIM TÂM THUTái cấu trúc Phì đại thất trái Suy tim Tử vong Phì đại thất trái liên quan tới mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV * Yếu tố nguy cơ THA R

ĐIỀU TRỊ SUY TIM:

CẬP NHẬT TỪ MỘT SỐ KHUYẾN CÁO MỚI

GS.TS NGUYẾN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt Nam)

SUY TIM VẪN LÀ MỘT GÁNH NẶNG BỆNH TẬT

(Một thống kê tại Hoa kỳ)

 Tỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thư cộng lại.

 Có 550.000 BN mới bị suy tim/năm.

 Có 4,7 triệu BN suy tim năm 2000.

 Ước tính có 10 triệu BN suy tim có triệu chứng vào năm 2037.

*Rich M J Am Geriatric Soc 1997;45:968–974.

American Heart Association 2001 Heart and Stroke Statistical Update 2000

3.5

4.7

10

0 2 4 6 8 10

Prevalence of heart failure by age and sex

TỶ LỆ SUY TIM TẠI HOA KỲ

THEO TUỔI VÀ GIỚI

TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SUY TIM THƯỜNG RẤT NẶNG, MỘT NỬA SỐ BỆNH NHÂN SẼ TỬ VONG SAU 5 NĂM

TỶ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM DO SUY TIM CHIẾM HÀNG THỨ 2

TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG

T

TỪ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẾN SUY TIM TÂM THU

Tái cấu trúc Phì đại thất trái

Suy tim

Tử vong

Phì đại thất trái

liên quan tới mảng xơ vữa

Thiếu máu cơ tim

Huyết khối ĐMV

* Yếu tố nguy cơ

THA

RL Lipid máu ĐTĐ

Hút thuốc lá Bệnh thận

Gđ C & D

Rối loạn chức năng Tâm thu

Gđ B

Gđ A

Hoạt hóa hệ thần kinh – thể dịch

RL chức năng

thận

CP1154571-127

TÁI CẤU TRÚC CƠ TIM

PHÂN LOẠI SUY TIM

Có Nguy cơ cao ST song

Suy tim trơ, đòi hỏi phải các

biện pháp điều trị đặc biệt

Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

IV

Có Nguy cơ cao suy tim song

không có bệnh tim thực tổn hoặc

không có biểu hiện suy tim

A

Có bệnh tim thực tổn nhưng

không có biểu hiện suy tim

B

Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang

có biểu hiện suy tim

C

Suy tim kháng trị, đòi hỏi phải có

các biện pháp điều trị đặc biệt

Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

IV

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

PHÁC ĐỒ BẬC THANG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Jessup M, N Engl J Med 2003;348:2007-18

Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh

B-blockers

And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT

SOLVD CONCENSUS

-16 to -31%

CIBIS II COPERNICUS

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

CÁC BIỆN PHÁP CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

QUA CÁC NGHIÊN CỨU

B-blockers And ACE-Inh

+ Aldosterone Inh

ƯCMC = Lựa chọn hàng đầu

cho điều trị suy tim (giai đoạn A-D)

CP1154571-88

Suy tim giai đoạn cuối và tử vong

ƯCMC trong điều trị suy tim

ACEI & diuretic:

Reduces the number of sacks on the wagon

Thuốc chẹn Beta được lựa chọn

cho BN suy tim giai đoạn B-D

CP1154571-91

Suy tim giai đoạn

cuối

Các nghiên cứu về thuốc chẹn beta

trong điều trị suy tim

MI trials; SHEP; các

nghiên cứu về THA

U.S Carvedilol trials;

MERIT-HF; CIBIS-II

COPERNICUS

CAPRICORN

CP1154571-90

Limit the donkey’s speed, thus saving energy

Like the carrot placed in front of the donkey

Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997

0 10 20 30 40 50

DIGOXIN KHÔNG LÀM TĂNG TỬ VONG

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM VỚI LIỀU THẤP

CP1154571-101

 Liều thấp không ảnh hưởng đến tỷ lệ

tử vong.

nhập viện vì suy tim.

vong.

DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ

SUY TIM NẶNG

CP1154571-106

Thuốc kháng Aldosterone

được lựa chọn cho BN suy tim

giai đoạn C-D

CP1154571-91

Tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 35%

 NYHA

0 10

20

30

40

NGHIÊN CỨU RALES : ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ TỬ VONG

1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng

Pitt et al: NEJM, 1997

TV chung TV do

bệnh TM TV do suy tim Đột tử

%

Placebo Spironolactone RR=0.7*

CÁC THUỐC KHÔNG CẢI THIỆN ĐƯỢC

TỶ LỆ TỬ VONG

Thuốc tăng cường co bóp cơ tim như:

dopamine, dobutamine, milrinone.

Thuốc ức chế Vasopeptidase.

Thuốc đối kháng thụ thể endothelin và

cytokine.

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC KHI ĐIỀU TRỊ THUỐC THẤT BẠI

TIÊN LƯỢNG SAU GHÉP TIM

PHƯƠNG PHÁP CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Nhĩ phải

Thất phải

Thất trái

CƠ CHẾ CỦA TÁI ĐỒNG BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Thể tích cuối

tâm thu TT

thể tích cuối tâm trương TT

Tái đồng bộ tim

Đồng bộ nhĩ - thất Đồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất

thể tích nhát bóp TP

Đảo ngược tái cấu trúc (Reverse Remodeling)

Yu CM, Cir 2002; 105: 438

THỬ NGHIỆM CARE-HF (2000-2005)

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.

THỬ NGHIỆM CARE-HF

Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.

THỬ NGHIỆM CARE-HF

Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP KHÁC

 Biện pháp cơ học hỗ trợ thất trái (IABP, thiết bị

hỗ trợ thất, tuần hoàn ngoài cơ thể…):

 Chỉ là biện pháp hỗ trợ trong giai đoạn cấp mất bù.

 Là cầu nối để điều trị nguyên nhân chuẩn bị chờ ghép tim.

 Các biện pháp siêu lọc máu.

 Tế bào gốc: đang nghiên cứu.

HỆ THỐNG BƠM BÓNG NGƯỢC DÒNG TRONG LÒNG ĐMC

(Intra-Aortic Balloon Pump

Systole Diastole

Deflation Inflation Standby Counterpulsation

Arterial Pressure

HỆ THỐNG HỖ TRỢ THẤT TRÁI

PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO GỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

ĐANG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU

The new 2012 ESC Guidelines for management of heart

failure

NHỮNG KHÁC BIỆT CHÍNH YẾU

SO VỚI KHUYẾN CÁO 2008

suy tim

mineralocorticoid (kháng aldosteron).

tim.

CHẨN ĐOÁN SUY TIM:

có vai trò của chất chỉ

điểm sinh học?

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng

gợi ý suy tim

• TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim X quang ngực

siêu âm tim NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn

Khả năng cao suy tim

mạn

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN/ SUY TIM TÂM THU

Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)

 Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

 Ngưng UCMC nếu

mmol/L)

CHẸN BÊTA/ SUY TIM TÂM THU

(Loại I, MCC: A)

 Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

 Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể

 Tử vong hoặc nhập viện vì suy tim

0 100 200 300 400 500 600

Eplerenone ở BN suy tim sau NMCT

P=0.10

P=0.03

P=0.005 P=0.008

CP1154571-109

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ

ALDOSTERONE

Kết quả của nghiên cứu EMPHASIS – HF đã

cho thấy rõ vai trò của Eplerenone (một

thuốc kháng Aldosterone) trong điều trị phối hợp cho:

nhân suy tim sau NMCT cấp.

NGHIÊN CỨU EMPHASIS - HF

Khi phối hợp thêm 50 mg/ngày Eplerenone với

các thuốc điều trị cơ bản thì đã:

 Giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim: 42%

 Giảm tỷ lệ nhập viện vì bất cứ lý do gì : 23%

24%

LƯỢC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

ĐIỂM MỚI VỀ LỰA CHỌN THUỐC:

CHỈ ĐỊNH MỚI CỦA IVABRADINE CHO BỆNH NHÂN SUY TIM

suy tim ở BN nhịp xoang, EF≤35%, nhịp tim ≥ 70/ph và vẫn còn triệu chứng (NYHA II-IV) sử dụng liều tối đa của chẹn beta (hoặc liều BN dung nạp được nhỏ hơn liều này), UCMC, kháng aldosteron.

Với BN đau thắt ngực kèm suy tim tâm thu

Ivabradine được chỉ định thay thế chẹn beta trên BN không dung nạp được với chẹn beta.

(vì tác dụng chống đau thắt ngực hiệu quả và an toàn trên suy tim)

Ivabradine được khuyến cáo cho BN đau thắt ngực có suy tim, kết hợp (hoặc thay thế) chẹn beta để giảm đau ngực (vì tác dụng chống đau thắt ngực hiệu quả và an toàn trên suy tim)

NEW EVIDENCE FROM

THE TRIAL

NC lâm sàng lớn nhất

từ trước đến nay trên BN suy tim

6,505 bệnh nhân, 37 quốc gia, 677 trung tâm

Europe

Germany Portugal

Denmark Ireland Sweden

Finland Italy Turkey

France The Netherlands UK

Bulgaria Czech Republic Estonia

Australia

Latvia Lithuania Norway Poland Romania

Russia Slovakia Slovenia Ukraine

MỤC TIÊU CHÍNH

Đánh giá liệu thuốc Ivabradine có cải thiện được tiên lượng tim mạch cho đối tượng BN sau:

1 Suy tim từ vừa đến nặng.

2 Phân suất tống máu thất trái ≤ 35%.

3 Nhịp tim ≥ 70 lần/ phút.

4 Đã sử dụng điều trị nền theo khuyến cáo.

TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH

Swedberg K, et al Eur J Heart Fail 2010;12:75-81

 Tử vong do mọi nguyên nhân/ tim mạch/ suy tim

 Nhập viện do mọi nguyên nhân/ tim mạch/ suy tim

 Tổ hợp tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim hoặc nhồi máu cơ tim

không tử vong

 Thay đổi phân độ NYHA/ Đánh giá chung của bác sĩ và bệnh nhân

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Swedberg K, et al Lancet 2010;online August 29

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

TIÊU CHÍ CHÍNH

NHẬP VIỆN DO SUY TIM

TỬ VONG DO SUY TIM

TẦN SỐ TIM LÚC XUẤT VIỆN

TIÊN ĐOÁN TỬ VONG:

n/c EVEREST

Elevated heart rate at hospital discharge

predicts one-year mortality

0.2

0

Greene SJ, et al JACC Heart Failure 2013;1:488-496

EVEREST: elevated 1-week and 4-week post-discharge heart rate predicts mortality

N=1947 patients with HF and LVSD in sinus rhythm from EVEREST study

12% increase in death (P<0.001) for every 5 bpm increase

Log rank P<0.0001

Q2: 69–78 bpm Q3: 79–87 bpm

0

LIỀU KHUYẾN CÁO VỚI MỘT SỐ THUỐC CƠ BẢN

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

2013 ACCF/AHA Guideline for the

Management of Heart Failure

Developed in Collaboration With the American Academy of Family Physicians,

American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation

Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

Stages, Phenotypes and Treatment of HF

STAGE A

At high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE B

Structural heart disease but without signs or symptoms of HF

· Identification of comorbiditiesTreatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE C

Structural heart disease with prior or current symptoms of HF

· Diuretics for fluid retention

· ACEI or ARB

· Beta blockers

· Aldosterone antagonistsDrugs for use in selected patients

· Beta blockers as appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

· Establish patient’s of-life goals

end-Options

· Advanced care measures

· Heart transplant

· Chronic inotropes

· Temporary or permanent MCS

· Experimental surgery or drugs

· Palliative care and hospice

· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF

at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at rest

· Recurrent hospitalizations despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including LVH and low EF

· Asymptomatic valvular disease

e.g., Patients with:

disease

Tỷ lệ sống còn trên b/n phẫu thuật CABG

so với điều trị nội

QUY TRÌNH KHẢO SÁT BỆNH NHÂN

NGHI NGỜ SUY TIM CẤP

TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

Nghi ngờ suy tim cấp

Bệnh sử /khám thực thể (bao gồm huyết áp và tần số thở) X-quang ngực ECG

Siêu âm tim hoặc NT-proBNP, Độ bão hoà O 2 BNP (hoặc cả 2)

Sinh hoá máu Công thức máu

Khảo sát

đồng thời

tìm

Thông khí/oxy toàn thân không đủ

Loạn nhịp

đe doạ sự sống Nhịp chậm

Huyết áp

< 85 mmHg hoặc sốc

Hội chứng Động mạch vành cấp

Nguyên nhân cơ học cấp/ bệnh van nặng

Cấp cứu

ngay, nếu có

Oxy Thông khí không xâm nhập Đặt NKQ và thông khí xâm nhập

Sốc điện hoặc Tạo nhịp

Thuốc tăng co

cơ tim/vận mạch Trợ tuần hoàn

cơ học (TD:

bóng dội ngược nội ĐMC)

Tái lưu thông ĐMV Điều trị thuốc chống huyết khối

Siêu âm tim Phẫu thuật/can thiệp qua da

KẾT LUẬN

tình trạng suy tim trên từng bệnh nhân để có chiến lược điều trị phù hợp nhất.

thuốc ức chế kênh “f” (Ivabradine) có hiệu quả

điều trị tốt trên các bệnh nhân suy tim mà vẫn còn nhịp xoang với tần số ≥ 75 ck/ph.

3 Các biện pháp điều trị khác (khi điều trị thuốc thất

bại) ngày càng tỏ ra có hiệu quả trên lâm sàng

như:



XIN CẢM ƠN