Bài viết trình bày việc đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy tim cấp mất bù nhờ lọc máu liên tục. Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân trên 4 triệu chứng quá tải dịch còn cao (85%), Lọc máu liên tục có thể giúp cải thiện triệu chứng quá tải thể tích và làm giảm thời gian thở máy.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP MẤT BÙ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Hoàng Văn Quang*, Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Bảo Huy*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: 90% bệnh nhân suy tim cấp mất bù nhập viện vì quá tải thể tích như khó thở và tăng trọng
lượng Tuy vậy, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm thay đổi khác nhau tùy theo các nghiên cứu trước Điều trị bằng lọc máu liên tục ở bệnh nhân này sẽ cải thiện triệu chứng hô hấp khi có đề kháng với thuốc lợi tiểu
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy tim cấp mất bù nhờ lọc máu
liên tục
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 20 bệnh nhân suy tim mất bù cấp có hoặc không có suy
thận và đề kháng thuốc lợi tiểu
Kết quả: Tuổi trung bình 75,7 ± 5,5; APACHE II 19,5 ± 1,8; EF 41,2 ± 7,1% Số bệnh nhân suy thận chiếm
60% Hầu hết bệnh nhân có ≥ 3 bệnh kèm theo (65%) Liều furosemide: 273 ± 112 mg/ngày Tỉ lệ sử dụng phối hợp với kháng Aldosterone còn thấp Lâm sàng với ≥ 4 triệu chứng quá tải dịch chiếm 85% Có sự giảm nồng độ muối do hòa loãng 130,7 ± 6,5 Ure, NT-proBNP tăng cao trong máu Sau 48 giờ điều trị, có > 10 lít dịch được loại bỏ bởi lọc máu liên tục Có 82,3% bệnh nhân cải thiện trung bình triệu chứng quá tải dịch (p = 0,004) Có 84,6% bệnh nhân thở máy nhỏ hơn 3 ngày (p = 0,05) khi lọc máu rút > 10 lít sau 48 giờ
Kết luận: Tỉ lệ bệnh nhân trên 4 triệu chứng quá tải dịch còn cao (85%), Lọc máu liên tục có thể giúp cải
thiện triệu chứng quá tải thể tích và làm giảm thời gian thở máy
Từ khóa: Lọc máu liên tục, suy tim cấp, suy thận cấp
ABSTRACT
CHARACTERS AND TREATMENT OUTCOMES OF DECOMPENSATEDLY
ACUTE HEART FAILURE PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT AT THONG NHAT HOSPITAL
Hoang Van Quang, Nguyen Xuan Vinh, Le Bao Huy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 227 - 234
Background: There were 90% of acute heart failure patients hospitalized because of symptoms of volume
over load as dyspnea and increased weight However, the clinical symptoms of volume over load and symptoms of laboratory were very variety in last studies The treatment by continuous renal replacement therapy (CRRT) in decompensatedly acute heart failure patients is considered to aim improving respiratory symptoms when they resisted with diuretic
Objective: Define the characters of clinical and laboratory and treatment outcomes of decompensatedly acute
heart failure by continuous renal replacement therapy (CRRT)
Method: Cross - sectional study Our sample was 20 patients who were decompenstedly acute heart failure
with or without kidney failure and resisted diuretic
Result: Mean of age: 75.7 ± 5.5; APACHE II scored 19.5 ± 1.8; EF 41.2 ± 7.1% Number of acute kidney
* Hồi sức tích cực- chống độc, Bệnh viện Thống Nhất ** Khoa cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Văn Quang –ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com
Trang 2failure patients accounted for 60% Almost of patients had 3 or more than 3 underlying diseases (65%) Dose of furosemide: 273 ± 112 mg/day The proportion of patients used anti-Aldosterone was low The clinical feature with ≥ 4 symptoms of volume over load accounted 85% There was a decreasing of concentration of Sodium due to dilute solution, concentration of sodium: 130.7 ± 6.5 The concentration of ure, NT-proBNP were high increasing After 48 hours of treatment, there was 10 litre of fluid to remove by CRRT There were 82.3% patients improved symptoms of volume over load (p = 0.004) There were 84.6% patients who have taken duration of respiratory ventilation less than 3 days (p = 0.05)
Conclusion: EF 41.2 ± 7.1 The symptoms of volume over load were high (85% patients with ≥ 4 symptoms)
CRRT can help them improve symptoms of volume over load and reduce the duration of ventilation
Keywords: continuous renal replacement therapy, acute heart failure, acute kidney failure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoảng 90% bệnh nhân suy tim cấp vào viện
vì quá tải dịch với biểu hiện khó thở và tăng
trọng lượng(1) Nhiều nghiên cứu cho thấy có
nhiều dấu hiệu của quá tải dịch, nhưng tỉ lệ các
dấu hiệu này trong các nghiên cứu là khác nhau
Có sự kết hợp giữa quá tải dịch với tỉ lệ tử vong
đã được chứng minh trong các nghiên cứu so
sánh ngẫu nhiên Điều trị hàng đầu cho 88% các
trường hợp này là sử dụng thuốc lợi tiểu nhằm
giảm quá tải dịch Các trường hợp suy tim cấp
mất bù đề kháng với thuốc lợi tiểu thì điều trị
nội khoa ít có hiệu quả Trong trường hợp đó, lọc
máu liên tục là phương pháp được lựa chọn nhờ
điều chỉnh tốc độ và thể tích nước rút bỏ, đảm
bảo thể tích tuần hoàn, không gây rối loạn điện
giải và đặc biệt là giảm hoạt hóa thần kinh nội
tiết, giúp phần nâng cao hiệu quả điều trị Lâm
sàng và các biểu hiện cận lâm sàng của suy tim
cấp mất bù đã được nghiên cứu, tuy nhiên các
mức độ và triệu chứng biểu hiện không giống
nhau Do đó chúng tôi nghiên cứu nhằm đánh
giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như
kết quả điều trị suy tim cấp mất bù tại khoa
HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi
sức tích cực – chống độc, được chẩn đoán là suy
tim cấp mất bù có lọc máu liên tục
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân này hội đủ các tiêu chuẩn :
- Tiêu chuẩn suy tim cấp mất bù:
Suy tim cấp mới xuất hiện do bệnh lý nặng hoặc suy tim mạn nhưng tiến triển nặng dần lên theo tiêu chuẩn của Hội lồng ngực Hoa Kỳ
- Tiêu chuẩn quá tải dịch: Khi có ≥ 2 tiêu chuẩn sau đây(1,2):
+ Phù ngoại biên (≥ 2+) + Gan to hoặc cổ chướng + Ran ở phổi, khó thở kịch phát hoặc khó thở ngồi
+ Tĩnh mạch cổ dãn ≥ 7cm
+ Phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi + Áp lực tĩnh mạch cổ tăng >10 cmH2O + Áp lực phổi bít hoặc áp lực cuối thì tâm trương thất trái > 20 mmHg
- Tiêu chuẩn đề kháng thuốc lợi tiểu: khi dùng liều Furosemide > 160mg đường tĩnh mạch, dùng đơn thuần hoặc có thể phối hợp với các nhóm thuốc lợi tiểu khác như Thiazide hoặc kháng Aldosterone(3)
- Tiêu chuẩn suy thận cấp: theo tiêu chuẩn RIFLE
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc máu định kỳ
+ HA tâm thu < 90 mmHg + Bệnh lý hẹp nặng van tim + Hội chứng vành cấp + Hct > 45%
Trang 3+ Không thiết lập được đường tĩnh mạch để
lọc máu
+ Không dung nạp hoặc dị ứng với Heparin
+ Dùng thuốc vận mạch liều cao
Phương pháp nghiên cứu:
Tiến cứu mô tả cắt ngang
Các bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán,
được tiến hành làm các xét nghiệm CTM, sinh
hóa, NT-ProBNP, điện tim đồ, Troponin T-hs,
cũng như thăm khám lâm sàng trước khi điều trị
- Ghi nhận đặc điểm chung:
+ Tuổi, giới, APACHE II, bệnh kèm theo, cân
nặng, nhiễm khuẩn
+ Phân loại suy tim theo NYHA
+ EF%
+ Các dấu hiệu quá tải dịch
+ Liều Furosemide đã dùng/ngày
+ Suy thận: nước tiểu, ure, creatinin máu
- Ghi nhận kết quả điều trị: Thời gian thở
máy, thời gian ICU, sống hoặc tử vong
+ Thành công: khi bệnh nhân ổn định,
chuyển khoa khác+ Thất bại: Khi tử vong hoặc
xin về vì bệnh nặng
+ Cải thiện trung bình: Khi còn > 2 triệu
chứng quá tải dịch sau 48 giờ lọc máu
+ Cải thiện tốt: Khi còn ≤ 2 triệu chứng quá
tải dịch sau 48 giờ lọc máu
Thu thập số liệu
Các giá trị lâm sàng trước lọc máu được so
sánh với giá trị trong và sau lọc máu Sử dụng
T-test để so sánh đối với biến định lượng và chi
bình phương (chi-squared test) đối với biến định
tính Giá trị p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống
kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Từ tháng 1/2014 đến 6/2015 có 20 bệnh nhân
suy tim cấp mất bù điều trị tại khoa HSTC-CĐ
Bệnh viện Thống Nhất TPHCM Các bệnh nhân
được chia thành 2 nhóm: sống và tử vong, có
những đặc điểm sau:
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
Bảng 1:
(n=20)
Sống (n=13)
Tử vong (n=7)
p
0,27
Suy thận cấp (%)
Nhận xét:
- Tuổi trung bình 75; điểm APACHE II= 19,5; 55% bệnh nhân có EF <40%; 80% suy tim NYHA III 100% thở máy xâm lấn, 80% trường hợp có kèm viêm phổi bội nhiễm, tỉ lệ suy thận cấp 60% Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
Đặc điểm các bệnh lý phối hợp
Bảng 2:
Bệnh kèm theo Chung
n=20(%)
Sống n=13(%)
Tử vong n=7(%)
p
Tái tưới máu trước đó (%)
Suy thận mạn (%)
Nhận xét:
- Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nhiều bệnh lý phối hợp, tỉ lệ có kèm> 3 bệnh chiếm 65%, và > 4 bệnh chiếm 25% Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
Đặc điểm các thuốc điều trị suy tim
Bảng 3:
n=20
Sống n=13
Tử vong n=7
p
Trang 4Loại thuốc Chung
n=20
Sống n=13
Tử vong n=7
p
(mg/ngày)
Nhận xét:
Liều furosemide sử dụng trong nhóm bệnh
nhân trung bình 273 mg/ngày Kết hợp thuốc lợi
tiểu với các nhóm thuốc lợi tiểu khác còn thấp
(35% với kháng aldosterone) Các nhóm thuốc
khác có tỉ lệ sử dụng đi kèm còn thấp
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Bảng 4:
(n=20)
Sống (n=13)
Tử vong (n=7)
p
Phù ngoại biên
n(%)
Ran ở phổi n(%) 18/20 (90) 12/13 (92,3) 6/7 (85,7) 0,63
Tiếng tim thứ 3
(n%)
12/20 (75) 7/13(53,8) 5/13 (38,4) 0,44
TM cổ nổi căng
n(%)
20/20 (100) 13/13 (100) 7/7 (100) NS
Nhận xét:
Trong suy tim mất bù, mạch nhanh trung
bình 124 l/phút, huyết áp ổn định trước lọc máu,
trong số các triệu chứng quá tai dịch thì tĩnh mạch cổ nổi thường hằng định (100%), tỉ lệ tiếng tim thứ 3 ít gặp nhất (75%) Chủ yếu là có > 4 triệu chứng quá tải dịch chiếm tỉ lệ cao nhất (85%)
Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 5:
NT-ProBNP 7255± 3550 6121±1350 8460±5237 0,12
Nhận xét:
Urê và Creat trung bình còn cao tương ứng
là 20 mmol/L và 170μmol/L do nhiều trường hợp suy thận cấp, Na thấp do hòa loãng trung bình
130 mmol/l NT-ProBNP khá cao do suy tim nặng 7255, Hct trong giới hạn bình thường
Kết quả điều trị suy tim mất bù cấp
Thời gian lọc máu liên tục
Bảng 6:
Thời gian < 24 giờ 24-48 giờ 48-72 giờ > 72 giờ
Nhận xét:
Lọc máu liên tục kéo dai chủ yếu trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ chiếm tỉ lệ 65%, không có trường hợp nào lọc máu sau 72 giờ
Liên quan giữa thể tích nước rút với cải thiện triệu chứng quá tải dịch sau 48 giờ
Bảng 7:
Nhận xét:
Có sự liên quan giữa thể tích nước rút > 10 lít
sau 48 giờ với sự cải thiện triệu chứng quá tải
dịch ở mức độ trung bình (p=0,04)
Không có sự liên quan giữa thể tích nước rút
> 10 lít sau 48 giờ với sự cải thiện tốt triệu chứng
quá tải dịch sau 48 giờ (p=0,2)
Liên quan giữa thể tích nước rút sau 48 giờ với thời gian thở máy
Bảng 8:
Nước rút sau 48 giờ Thở máy < 3 ngày p
Trang 5Nhận xét: Có mối liên quan giữa thể tích
nước rút > 10 lít sau 48 giờ với thời gian thở máy
< 3 ngày (p=0,05) 84,6% bệnh nhân chỉ thở máy
trong vòng 3 ngày đầu
Kết quả điều trị và nguyên nhân tử vong
Tử vong: 7 BN chiếm tỉ lệ 35%
Sống: 13 BN chiếm tỉ lệ 65%
Bảng 9:
Nhận xét:
Tử vong 5/7 (71%) chủ yếu do viêm phổi đi
kèm theo làm bệnh nhân thở máy kéo dài
Tỉ lệ thấp còn lại là do suy tim nặng gây suy
tuần hoàn Không có trường hợp nào tử vong do
rối loạn nhịp tim
BÀN LUẬN
Suy tim cấp mất bù là một trong những
nguyên nhân hàng đầu vào viện ở người cao
tuổi Suy thận cấp thường kết hợp với suy tim,
nhất là khi bệnh nhân đã có suy tim mạn tính
Đặc điểm chung
Tuổi
Tuổi trong nghiên cứu trung bình là 75 tuổi,
không có trường hợp nào< 60 tuổi Đây cũng là
đặc điểm bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất
Tuổi tương tự như nghiên cứu của Costanzo(4) là
74 tuổi, cao hơn tuổi trong nghiên cứu của Bart là
67,5(2), không có sự khác biệt giữa 2 nhóm sống
và tử vong Tuổi cao là yếu tố làm bệnh nặng
hơn, đáp ứng kém hơn với điều trị(Error! Reference source
not found.) Trong nghiên cứu, chúng tôi chưa đánh
giá giá trị tiên lượng của tuổi đối với kết quả
điều trị
APACHE II
Đây là chỉ số tiên lượng nặng của bệnh
ngay khi vào viện ngày đầu tiên, điểm càng
cao thì tiên lượng càng nặng Điểm trung bình
là 19,5 và không có khác biệt giữa 2 nhóm
Điểm số này tương đối hơi cao vì đa số bệnh
nhân chuyển xuống khoa từ các khoa khác đều là muộn Bệnh nhân đa bệnh lý, kể cả suy thận cấp và suy tim khá nặng Chúng tôi chưa đánh giá giá trị tiên lượng của điểm số này đối với kết quả điều trị
Bệnh kèm theo
Các bệnh nhân thường kèm theo nhiều bệnh mạn tính, cụ thể > 3 bệnh chiếm 65%, > 4 bệnh chiếm 25% Đây là đặc điểm của bệnh nhân lớn tuổi, Một số nghiên cứu thấy rằng bệnh kèm theo càng nhiều thì kết quả điều trị càng xấu Do
số lượng bệnh nhân còn ít nên chúng tôi không đánh giá mối liên quan giữa tỉ lệ nhiều bệnh đi kèm với tỉ lệ tử vong
Mức độ suy tim
Trong nghiên cứu, EF trung bình 41,2%, nhóm sống có EF cao hơn nhóm thất bại nhưng khác biệt không có ý nghĩa, trong đó EF<40% chiếm tỉ lệ 55%, NYHA III chiếm 80%, NYHA IV chiếm 20%, không có bệnh nhân suy tim độ II,
đa số bệnh nhân được chuyển đến từ khoa TMCC-CT do đó đã có thời gian điều trị nhiều ngày bằng các thuốc inotropes Nghiên cứu của Bart(2) cho thấy bệnh nhân chủ yếu là NYHA IV
là 84% cao hơn so với chúng tôi, nhưng các bệnh nhân đều được siêu lọc sớm lúc chưa có thở máy nên chỉ có 1 bệnh nhân tử vong sau 30 ngày, Costanzo(6) thấy rằng 71% BN có EF< 40%, tỉ lệ này cũng cao hơn một chút Các bệnh nhân của chúng tôi đa số chuyển đến muộn từ các khoa lúc suy hô hấp phải thở máy, phù to toàn thân, nhiễm khuẩn phổi
Các triệu chứng quá tải dịch
Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được chuyển đến muộn hơn khi có phù to toàn thân, nên các triệu chứng quá tải đầy đủ hơn như: phù ngoại biên (80%), ascite (80,7%), ran ở phổi (90%), tiếng tim thứ 3 (75%), tĩnh mạch cổ nổi (100%)(6), cho thấy tiếng tim thứ 3 44%, tĩnh mạch
cổ nổi 68%, ran phổi 59%, phù ngoại biên 81% Các nghiên cứu cho thấy(2), bệnh nhân không hoàn toàn có đầy đủ các triệu chứng quá tải dịch
Trang 6như tiếng tim thứ 3 gặp trong 79%, dãn tĩnh
mạch cổ 95%, ran phổi 47%, phù 65% Nhiều
nghiên cứu khác thấy rằng tỉ lệ triệu chứng quá
tải dịch khác nhau tùy thuộc vào thời gian
chuyển đến muộn hay sớm, có suy thận hay
không, đáp ứng với lợi tiểu tốt hay không
tốt(2,3,11) Hầu hết các nghiên cứu này cho thấy các
bệnh nhân thường đến sớm và đề kháng với liều
lợi tiểu thấp hơn, do đó siêu lọc được thực hiện
sớm hơn Triệu chứng quá tải dịch càng nhiều
thì thời gian thở máy càng tăng, nguy cơ điều trị
thất bại lớn hơn(9) Trong nghiên cứu, chúng tôi
chưa đánh giá triệu chứng nào có liên quan
nhiều nhất với tỉ lệ tử vong
Suy thận cấp
Trong suy tim cấp mất bù, suy thận cấp đề
kháng với thuốc lợi tiểu có tiên lượng xấu hơn
và chi phí điều trị tốn kém hơn do tình trạng
xung huyết phổi nặng hơn(2) Tỉ lệ suy thận cấp
trong nghiên cứu của chúng tôi là 60%, gặp
đều ở 2 nhóm, khác biệt không có ý nghĩa
Nghiên cứu ADHERE(11) cho thấy thời gian
nằm viện ở nhóm không suy thận là 4,3 ngày
ngắn hơn so nhóm có sCr > 2mg/dl là 6 ngày
Liang(10) thấy rằng tỉ lệ suy thận trong suy tim
cấp mất bù là 25% thấp hơn so với chúng tôi,
khoảng 20% có sCr > 2mg/dl và 9% có
sCr>3mg/dl Kết quả cho thấy suy thận là yếu
tố nguy cơ độc lập đối với tử vong Smith thấy
rằng 63% bệnh nhân có suy thận và 29% bệnh
nhân có suy thận từ trung bình đến nặng Nếu
chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc đơn thuần thì chỉ
rút nước để làm giảm quá tải, nhưng không
giải quyết được suy thận Nhiều nghiên cứu
cho thấy chống chỉ định với siêu lọc máu khi
sCr > 3mg/dl Do đó vai trò của lọc máu liên
tục là quan trọng vì hỗ trợ thận suy, ngay cả
khi không có suy thận Hiệu quả của lọc máu
liên tục là làm tăng Na niệu và thể tích nước tiểu, cho nên bệnh nhân có tỉ lệ ngày nằm viện ngắn hơn cũng như tỉ lệ tái nhấp viện trong 3 tháng cũng giảm hơn Về tỉ lệ tử vong, Benzamin(4) cho thấy nguy cơ tử vong tăng gấp 7 lần khi suy tim cấp mất bù có tăng Creat
> 3mg/dl Trong một nghiên cứu gộp, Damman(11) kết luận tỉ lệ tử vong tăng khi Creat 0,3-0,5mg/dl (OR=1,48) và Creat > 0,5 mg/dl (OR=3,2) Do đó vấn đề là phải làm giảm làm giảm creat máu cũng như ure máu, cũng như tăng bài tiết nước tiểu
Liều thuốc lợi tiểu
Trong suy tim mất bù, lợi tiểu thường dùng đường tĩnh mạch gây hoạt hóa trục thần kinh nội tiết nên làm suy tim nặng thêm Do đó, BNP thường tăng song song với các chất khác trong máu là norepinephrin, renin, aldosteron Liều lợi tiểu của chúng tôi tương đối cao là 273 mg/ngày nhưng hiệu quả còn kém, tỉ lệ kết hợp với nhóm thuốc lợi tiểu khác như Spinorolacton còn thấp chỉ trên 30%, do đó cần xem xét tỉ lệ dùng kết hợp nhiều hơn và sớm hơn Mặc dù định nghĩaliều đề kháng với lợi tiểu còn chưa thống nhất, có thể thấp hơn tiêu chuẩn của chúng tôi, nhưng quan trọng là không nên quá cố gắng đợi hiệu quả của thuốc lợi tiểu mà làm chậm việc lọc máu Benzamin(4) thấy rằng lợi tiểu trong suy tim cấp mất bù làm tăng tỉ lệ suy thận, suy tim cũng như tỉ lệ tử vong
Na máu và NT-ProBNP
Giống như Bart(2), chúng tôi thấy rằng Na máu thường thấp do hòa loãng thể tích, do đó lọc máu loại bỏ thể tích quá tải làm Na máu tăng dần về giới hạn bình thường sau 24 giờ Tuy nhiên hạ Na máu không có biểu hiện các triệu chứng nặng Đối với nồng độ NT-ProBNP trong máu, các nghiên cứu cho thấy giá trị này thường cao trong suy tim do tăng hoạt hóa thần kinh nội tiết đặc biệt là hệ Renin-Angiotensin- Aldosterone Do đó theo dõi sự thay đổi NT-ProBNP là rất quan trọng
Trang 7để đánh giá tình trạng suy tim có cải thiện hay
không Trong nghiên cứu chúng tôi thấy giá
trị này cao trung bình là 7255
Cải thiện lâm sàng
Các nghiên cứu đều thống nhất rằng điều trị
siêu lọc sớm giúp giảm chỉ số đánh giá chung, từ
5,7 ±1,3 xuống còn 1,8 ± 0,8) và còn tiếp tục cải
thiện ở ngày thứ 30 và ngày thứ 90 (p= 0,00003),
vì vậy tỉ lệ tái nhập viện lại ngày thứ 30 và 90 sẽ
giảm đi, chỉ có 2 bệnh nhân vào viện từ ngày thứ
30-90 do nguyên nhân chưa xác định được(5)
Cùng một kết quả, một số nghiên cứu khác cũng
cho rằng điều trị siêu lọc máu làm giảm tỉ lệ tái
nhấp viện, giảm ngày điều trị tại bệnh viện(6,7,8)
Nghiên cứu UNLOAD(6) lọc máu làm tỉ lệ tái vào
viện (5% ở ngày thứ 30) và làm giảm ngày điều
trị, cải thiện điểm số đánh giá khó thở vào 8 giờ
và 48 giờ sau lọc máu Chúng tôi cũng thấy rằng
82,3% bệnh nhân có sự cải thiện triệu chứng quá
tải dịch ở mức trung bình sau 48 giờ lọc máu loại
bỏ dịch >10 lít (p=0,04) , và 86,4% bệnh nhân thở
máy < 3 ngày (p=0,05) Có 7 trường hợp tử vong
thì 5 bệnh nhân là do viêm phổi nặng thở máy
kéo dài nên không bỏ máy được, 2 trường hợp
suy tim nặng hơn tử vong do EF quá thấp, gây
ngừng tim đột ngột
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 20 trường hợp suy tim cấp
mất bù, chúng tôi có kết luận như sau:
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy
tim cấp mất bù
Về lâm sàng
- Tuổi trung bình 75,7
- EF < 40% chiếm tỉ lệ 55%
- Suy tim NYHA III chiếm đa số với tỉ lệ 80%
- Suy thận cấp có tỉ lệ 60%
- Tỉ lệ có > 4 triệu chứng quá tải dịch chiếm 85%
- Liều Lasix trung bình trước lọc máu là 273mg/ngày
Cận lâm sàng
- Na máu thấp do hòa loãng trung bình 130,7mmol/l
- NT-ProBNP tăng cao trung bình 7255
- Suy thận cấp với ure và creatinin máu tăng tương ứng là 20,2 mmol/L và 170μmol/L
- Hct trong giới hạn bình thường
Kết quả điều trị
- Có sự liên quan giữa thể tích nước rút và cải thiện quá tải dịch: 82,3% có cải thiện triệu chứng quá tải dịch ở mức trung bình khi lọc máu rút >10 lít nước sau 48 giờ (p=0,04)
- Có sự liên quan giữa thể tích nước rút và thời gian thở máy: 84,6% có thời gian thở máy < 3 ngày khi rút > 10 lít nước sau 48 giờ (p=0,05)
- Nguyên nhân tử vong chính lần lượt là viêm phổi thở máy, suy tim nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Bart BA, Boyle A, Bank AJ et al.(2004) Randomized controlled trial of ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: preliminary report of the RAPID trial Moderated poster presentation, HFSA, Toronto, CA,
2004 Journal of cardiac failure 2004; 10(4); suppl, S23
2 Bart BA, Boyle A, Bank AJ, Anand I, Olivari MT, Kraemer M, Mackedanz S, Sobotka PA, Schollmeyer M, Goldsmith SR (2005) Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart Failure The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart
Failure (RAPID-CHF) Trial J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2043– 6
3 Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL et al (2012) Ultrafiltration in
Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome N
Engl J Med; 367: 2296-304
4 Freda BJ., Slawsky M, Mallidi J and GL Braden, et al (2011) Decongestive Treatment of Acute Decompensated Heart Failure: Cardiorenal Implications of Ultrafiltration and
Diuretics Am J Kidney Dis 58(6): 1005-1017
5 Costanzo MR et al (2005) Early Ultrafiltration in Patients
With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance J
Am Coll Cardiol; 46: 2047–51
6 Costanzo MR, Mitchel T Saltzberg, Maya E Guglin, Mariell L Jessup, et al (2007) UNLOAD Trial Investigators
Trang 8Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients
hospitalized for acute decompensated heart failure J Am Coll
Cardiol; 49: 675–83
7 Felker MG., RJ Mentz (2012) Diuretics and Ultrafiltration in
Acute Decompensated Heart Failure J Am Coll Cardiol 2012;
59: 2145–53
8 Hanna MA, Tang WH, Teo BW, O’Neill JO, Weinstein DM,
Lau SM, Van Lente F., Starling RC, et al (2012) Extracorporeal
Ultrafiltration vs Conventional Diuretic Therapy in Advanced
Decompensated Heart Failure Congest Heart Fail.18: 54–63
9 Kazory A (2013) Cardiorenal Syndrome: Ultrafiltration
Therapy for Heart Failure—Trials and Tribulations Clin J Am
Soc Nephrol 8: 1816–1828
10 Liang KV, Williams AW, Greene EL, Redfiel MM, et al (2008) Acute decompensated heart failure and the cardiorenal
syndrome Crit Care Med 2008; 36(Suppl.): S75–S88
11 Navis G, Damman K, Voors AA et al (2007) Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and
meta-analysis J Card Fail 2007; 13(8): 599-608
Ngày nhận bài báo: 12/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015