Chẩn đoán và điều trị suy tim cấp PGS nguyễn anh vũ

Tiến triến suy tim Suy tim cấp dẫn tới mạn tính  Hồi phục nếu được điều trị thỏa đáng: + Choáng váng cơ tim giảm chức năng cơ tim sau khi bị thiếu máu cục bộ kéo dài, tồn tại thời gia

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

Định nghĩa

 Khởi phát nhanh chóng các triệu chứng và dấu chứng gây ra do suy chức năng tim

 Nặng, có thể gây tử vong vì thế cần cấp cứu.

 Có thể có hoặc không có bệnh tim trước

đó

 Rối loạn chức năng tim có thể do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương, bất thường nhịp tim hoặc tăng tiền gánh hoặc hậu gánh.

Tỉ lệ mắc bệnh

(số liệu trích từ Euroheart HF

II) Bệnh mạch vành 54%

 Bệnh van tim 33%

 Tắc van nhân tạo Hiếm  Phình tách động mạch chủ Hiếm  Tăng huyết áp Chung 63%/cấp 10%  Suy thận 17%

 Bệnh phổi 19%

 Loạn nhịp tim 33%

 Phẫu thuật ?

Tiến triến suy tim

 Suy tim cấp dẫn tới mạn tính

 Hồi phục nếu được điều trị thỏa đáng: + Choáng váng cơ tim (giảm chức năng cơ tim sau khi bị thiếu máu cục

bộ kéo dài, tồn tại thời gian ngắn sau khi tái tưới máu đủ)

+ Cơ tim ngủ đông (suy chức năng tim

do giảm tưới máu mạch vành nặng mặc dù tế bào cơ tim bình thường).

Xét nghiệm BN vào viện vì suy tim

Công thức máu Luôn làm

Đếm tiểu cầu Luôn làm

INR Nếu đang dùng chống đông hoặc

suy tim nặng

D-Dimer Cân nhắc

Na, K, ure, creatinine Luôn làm

Đường máu Luôn làm

CK MB, Troponin T, I Luôn làm

Khí máu Trong suy tim nặng hoặc đái

đường Transaminase Cân nhắc

Phân tích nước tiểu Cân nhắc

BNP huyết tương hoặc NT

proBNP

Cân nhắc

Khám lâm sàng

 BN lú lẫn, chi lạnh, tiểu ít có cung lượng tim thấp, áp lực làm đầy máu cao, tăng sức cản mạch hệ thống Hay kèm choáng tim.

 Nghe phổi + xem tình trạng phồng tĩnh mạch cổ đánh giá nhanh thể tích máu và

áp lực làm đầy máu, phân biệt suy thất trái

và phải Quan trọng vì điều trị khác nhau (truyền dịch vs lợi tiểu)

 Khám mỏm tim, nghe tiếng tim bệnh lý (ngựa phi, hở van, T2 )

 Chẩn đoán rối loạn nhịp tim

 Hội chứng mạch vành cấp

 Trạng thái tải của tim

X quang và KT hình ảnh khác

thước tim, tình trạng ứ máu phổi Theo dõi kết quả điều trị

mạch chủ

Siếu âm tim

 Là thăm dò nhất thiết phải có để đánh giá cấu trúc chức năng thất cũng như h/c mạch vành cấp

 Thông số: hình thái tim, chức năng thất và van tim, dịch màng ngoài tim, áp lực động mạch phổi, biến chứng cơ học NMCT, cung lượng tim

Siếu âm thung van 2 lá

Nhận định kết quả EF

cứu để nhận diện suy tim xung huyết (tăng khi quá tải thể tích và tăng sức căng lên thành tim)

CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Phân độ Killip

 Độ I: không suy tim, không có dấu ứ trệ

 Độ II: suy tim Tiêu chuẩn: ran, ngựa phi T3, tăng áp tĩnh mạch phổi Ran ẩm nghe nửa dưới phổi.

 Độ III: suy tim nặng có phù phổi (ran nghe khắp phổi).

 Độ IV: choáng tim Triệu chứng gồm tụt

áp (≤90 mmHg), bằng chứng co thắt mạch ngoại vi (thiểu niệu, tím, toát mồ hôi)

Phân loại lâm sàng

(dựa vào tuần hoàn ngoại vi tức sự tưới máu và nghe phổi)

 Loại I: ấm và khô

 Loại II : ấm và ẩm

 Loại III: lạnh và khô

 Loại IV: lạnh và ẩm

Suy tim trái và phải tiến (forward)

 Lâm sàng: khó thở gắng sức, mệt, xanh tím, da lạnh, huyết áp thấp, mạch nhỏ, thiểu niệu, choáng tim

 Nguyên nhân: h/c mạch vành cấp, viêm cơ tim cấp, rối loạn cấp chức năng van tim, TTĐMP, ép tim cấp

Suy tim trái lùi (backward)

 Lâm sàng: khó thở, phù phổi, huyết

áp bình thường hoặc giảm, da lạnh, tím, phổi ̀ xung huyết phù, ran phổi

van hai lá, van chủ, loạn nhịp tim, u tim trái Bệnh ngoài tim: tăng huyết

áp, cung lượng cao (thiếu máu, cường giáp), bệnh thần kinh (u não, chấn thương)

Suy tim phải lùi (backward)

 Do giảm chức năng tim phải và bệnh phổi

 Nguyên nhân: bệnh phổi, tắc ĐMP, bệnh van

ba lá, bệnh màng ngoài tim bán cấp, NMCT thất phải

Hướng dẫn chung điều trị

Mục tiếu điế= u trị cụ thế

 Huyết động: CO, SVI ALMMP, ALNP

CLS: khó thở, phù/ cân, lợi tiểu, SaO2 creatinine, transaminase , BNP

 Thời gian điều trị: thời gian truyền

TM, thời gian nằm viện, số lần nhập viện, tỉ lệ tử vong

Morphine

 Chỉ định: chỉ định trong giai đoạn

sớm của suy tim nặng nhất là nếu có kèm triệu chứng bất an và khó thở

 Cơ chế tác dụng: giãn TM và giãn

nhẹ ĐM

Thuốc chống đống

với có hoặc không có suy tim Ít bằng chứng trong STC

 Sử dụng: theo dõi cẩn thận thời gian đông máu Nếu Creatinine Clearance

< 30 mL/min thì heparin phân tử trong thấp chống chỉ định hoặc cẩn thận theo dõi anti-Factor Xa

Điế= u trị thuốc giãn mạch trong STC

20- 200 μg/kg/phút

Đau đầu, tụt áp

Dung nạp thuốc khi dùng liên tục

IDN STC có

huyết áp BT

1-10 mg/h Đau đầu ,

tụt áp Dung nạp thuốc khi

dùng liên tục

Nitroprussi

de Cơn THA, choáng tim

có dùng thuốc tăng

co bóp

0,3-5 μg/kg/phút Hạ huyết áp, độc tính

isocyanate

Thuốc nhạy cảm với

ánh sáng

Nesiri tide Suy tim

mất bù cấp Tiêm 2μg/kg sau đó

truyền 0,015-0,03 μg/kg/phút

Hạ huyết áp

Thuốc lợi tiếu

 Chỉ định: STC hoặc suy tim mất bù cấp với triệu chứng thứ phát do xung huyết

 Tác dụng: bớt xung huyết ngoại vi cũng như bớt phù phổi Tiêm tĩnh mạch lợi tiểu cũng gây giãn mạch nhưng với liều cao (>1mg/kg) lại gây co mạch phản xạ

 Furosemide 20-40mg tới 40-100mg tiêm bolus

và truyền 5-40mg/h Có thể phối hợp Dobutamine, Dopamine và/hoặc Nitrates

ức chế beta

 Suy tim cấp xem như chống chỉ định

 Chẳng có nghiên cứu nào cho thấy cải thiện suy tim cấp với ức chế beta.

 Trong nhồi máu cơ tim cấp, ức chế beta giảm kích thước nhồi máu, loạn nhịp tim và đau ngực Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân có xung huyết phổi.

 Cách sử dụng: nếu có suy tim mạn cho sau khi ổn định suy tim cấp(>4 ngày) Thận trọng trên bệnh nhân suy tim cấp rõ và > ran đáy phổi

 Cân nhắc Metoprolol IV nếu thiếu máu cục bộ tái lặp, đau trơ với thuốc phiện, nhịp tim nhanh, loạn nhịp nhanh, tăng huyết áp

ức chế beta

 Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp suy tim cấp ổn định có thể khởi động ức chế beta sớm

 Cân nhắc Metoprolone IV nếu: đau ngực tiến diễn, nhịp tim nhanh

Thuốc tắng co cơ: ĐT cụ thế

 tưới máu ngoại vi: hạ áp, suy chức năng thận

phổi

- Trơ với lợi tiểu, giãn mạch

- Sử dụng dễ có hại: MVO2/ nạp canxi

Sử dụng Dobutamine

 Chỉ định trong trường hợp giảm tưới máu ngoại vi (hạ huyết áp, chức năng thận giảm) với có hoặc không có xung huyết hoặc phù phổi trơ với thuốc lợi tiểu và giãn mạch ở liều thích hợp

 Khởi đầu 2-3 µg /kg/phút không có liều nạp Tăng tới 20 µg/kg/phút Ở người bệnh đang dùng ức chế β có thể cần liều cao hơn (15- 20µg/kg/phút) Có thể dùng phối hợp với PDEi

và vì thế có ích nếu huyết áp tụt

 Ứng dụng thực tiễn: liều > 2 µg /kg/phút nếu suy tim cấp có hạ huyết

áp, liều < 2-3 µg /kg/phút nếu suy tim mất bù có huyết áp thấp và thiểu niệu.

Sử dụng PDEi

 Chỉ định : khi giảm tưới máu ngoại vi với có hoặc không có ứ trệ trơ với điều trị lợi tiểu, giãn mạch

ở liều thích hợp và huyết áp bảo tồn

 Thuốc này ưa sử dụng hơn Dobutamine trong trường hợp điều trị ức chế β đồng thời và/hoặc đáp ứng không đầy đủ với Dobutamine

 Tiêm liều nạp 25-75µg/kg trong 10-20 phút, Enoximone 0,25-0,75 mg/kg sau đó truyền (Milrinone 0,375-0,75 µg/kg/phút, Enoximone 1,25-7,5 µg/kg/phút).

 Tác dụng phụ : hạ huyết áp (bệnh nhân có áp lực làm đầy máu thấp), giảm tiểu cầu, loạn nhịp tim.

 Thuốc chỉ định trong suy tim cung lượng thấp có triệu chứng thứ phát sau giảm chức năng tâm thu nhưng không có tụt áp huyết nặng (không

<85mmHg)

/kg/phút, trước đó có liều nạp 12-24 µg/kg trong 10 phút

Thuốc vận mạch

 khi phối hợp thuốc tăng co cơ tim và dịch truyền mà vẫn không cải thiện cung lượng tim, tưới máu các cơ quan thì cần sử dụng thuốc vận mạch

 choáng tim thường phối hợp với tình trạng sức cản mạch máu cao cho nên thuốc vận mạch phải sử dụng thận trọng và chỉ nhất thời do nó làm tăng hậu gánh (làm nặng thêm tim đã suy) và làm giảm lượng máu tới các cơ quan.

 có ái lực cao với cảm thụ quan α và được dùng

để tăng sức cản mạch máu hệ thống Tần số tim ít tăng với Norepinephrine hơn là Epinephrine, liều sử dụng tương tự

 Chọn lựa hai thuốc này tùy thuộc tình huống lâm sàng Norepinephrine (0,2-1µg/kg/phút)

ưa dùng trong trường hợp huyết áp thấp có sức cản mạch hệ thống giảm như choáng nhiễm trùng

 Norepinephrine hay phối hợp với dobutamine

để cải thiện huyết động

Bóng nội động mạch chu:

 trở thành phương tiện chuẩn để điều trị bệnh nhân choáng tim hoặc suy tim trái cấp nặng không đáp ứng nhanh với truyền dịch, thuốc giãn mạch, thuốc tăng

co bóp cơ tim

 Chống chỉ định: phình tách động mạch chủ, hở van chủ quan trọng Cũng không nên dùng ở bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi nặng, suy tim không điều chỉnh được nguyên nhân, suy đa phủ tạng.

Dụng cụ hốK trợ thât

 Là bơm cơ học thay thế hoạt động thất

phục hồi chức năng tim mới nên sử dụng phương tiện này: nhồi máu cơ tim, sốc sau phẫu thuật tim, viêm cơ tim cấp, loạn chức năng van tim, người chờ thay tim

Hội chứng mạch vành câp

mạch vành ngay và nếu tái thông mạch vành sẽ làm cải thiện rõ hoặc phòng ngừa suy tim

thực hiện được hoặc làm được nhưng chậm trễ thì có chỉ định thuốc tiêu sợi huyết sớm

Bệnh van tim

 Hở cấp van hai lá và van chủ nặng nên phẫu thuật nhanh chóng

 Tuy nhiên nếu đã có thời kỳ hở cấp kéo dài

và chỉ số tim <1,5l/phút/m 2 , phân suất tống máu <35% thì phẫu thuật cấp cứu chẳng cải thiện tiên lượng Lúc này bóng nội mạch chủ có giá trị lớn để ổn định bệnh nhân

 Bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng biến chứng hở cấp nặng van chủ có chỉ định mổ cấp cứu.

Tắc van nhân tạo

 Điều trị còn chưa thống nhất Thuốc tiêu sợi huyết với van tim bên phải và bệnh nhân nguy cơ cao,

ưa chuộng phẫu thuật với tắc van tim bên trái

 Liều thuốc: rTPA tiêm TM 10mg sau đó truyền 90

mg trong 10 phút Streptokinase 250.000-500.000

UI trong 20 phút sau đó 1-1,5 triệu UI truyền 10 giờ Sau liệu pháp tiêu sợi huyết sử dụng Heparine không phân đoạn cho mọi bệnh nhân (PTA 1,5-2 lần chứng)

 Có thể dùng Urokinase 4.400UI/kg/h trong 12h không có Heparine hoặc 2000UI/kg/h với Heprine trong 24h.

 Nếu như huyết động không ổn định cần chuyển nhịp cấp cứu nhưng trước đó phải làm siêu âm tim qua thực quản để loại trừ

có cục máu đông Thuốc Amiodarone và ức chế β tác dụng kiểm soát tần số thất tốt trong rung nhĩ

 Cân nhắc sử dụng digitalis đặc biệt nếu rung nhĩ thứ phát sau suy tim

Biến chứng cơ học trong nhố= i

máu cơ tim câp

 Rách thành tự do thất: thường tử vong trước khi chẩn đoán Có thể làm huyết động ổn định nhất thời bằng chọc hút máu màng tim, truyền dịch, thuốc tăng co cơ tim sau đó nên phẫu thuật ngay.

 Thông liên thất: đa số cần phẫu thuật vá thông

do hiện tượng khuyết vách lan rộng gây choáng tim Cũng có thể vá bằng dụng cụ qua thông tim.

 Hở van hai lá: do đứt một phần hay hoàn toàn cơ nhú, loạn chức năng cơ nhú Bệnh nhân hở cấp nặng van hai lá có phù phổi choáng tim cần phẫu thuật cấp cứu.

 suy tim cấp chỉ định khi nhịp nhanh gây suy tim (rung nhĩ kiểm soát tần số thất không đủ bằng thuốc khác chẳng hạn ức chế beta)

 Chống chỉ định: nhịp tim chậm, bloc nhĩ thất

độ 2 và 3, hội chứng nút xoang bệnh lý, hội chứng WPW, hạ kali, tăng canxi máu, hội chứng xoang cảnh, bệnh cơ tim phì đại

 Nói chung không khuyên digitalis trong suy tim cấp, nhất là trong nhồi máu cơ tim.

ĐiỀU TRỊ THEO THỂ LoẠI SUY TIM

Điều trị suy tim phải lùi

 Ứ trệ dịch: lợi tiểu kháng Aldosterone, có thể liều nhỏ ngắn hạn Dopamine

 Kháng sinh nếu có nhiễm trùng phổi hoặc viêm nội tâm mạc

 Ức chế canxi, nitric oxyde, Prostaglandin nếu tăng áp phổi nguyên phát

 TTĐMP: chống đông, TSH, can thiệp lấy cục máu đông

Điều trị suy tim trái lùi (backward)

 Giãn mạch, lợi tiểu, an thần, giãn phế quản

 Có thể cần hô hấp hỗ trợ : thở máy với áp lực dương tính

Điều trị suy tim phải và trái tiến (forward)

mô: giãn mạch, bù dịch, thuốc co cơ, bóng nội động mạch chủ

Khuyến cáo điế= u trị theo huyết động

1 Chỉ số tim giảm (<2,2l/phút/m2), áp lực mao mạch phổi thấp

(<14mmHg) cần điều trị gì?

truyền dịch

2 Chỉ số tim giảm, áp lực mao mạch phổi cao (>18-20 mmHg) hoặc bình thường, áp huyết tâm thu >85mmHg cần điều trị gì?

thuốc giãn mạch, có thể cần truyền dịch

3 Chỉ số tim giảm, áp lực mao mạch phổi cao, áp huyết tâm thu

<85mmHg cần điều trị gì?

cân nhắc dùng thuốc tăng co cơ (DOBU, DOPA), lợi tiểu I.V

4 Chỉ số tim giảm, áp lực mao mạch phổi cao, áp huyết tâm thu

>85mmHg cần điều trị gì?

giãn mạch, lợi tiểu I.V, thuốc co cơ (DoBU, Levosimendan, PDEi)