ĐIỀU TRỊ BỆNH cầu THẬN (nội KHOA SLIDE)

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNGChẫn đoán lâm sàng- cận lâm sàng : -Tiểu máu :tiểu máu ở mọi mức độ từ vi thể đến tiểu máu đại thể ,xem hình dạng hồng cầu từ thận và trụ hồng cầu -Tiểu bạch c

BỆNH CẦU THẬN

• TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Phạm Văn Bùi, Bệnh cầu thận Sinh lý bệnh các bệnh lý thận niệu, 2007, nhà xuất bản Y học

• J.Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Julia B Lewis, Eric g neilson, Glomerular

Diseases, Harison’s nephrology and acid-base disorders 2 nd Ed,The McGraw-Hill,

2013, pp 162-188

• Seth Golgberg, Daniel Coyne, Glomerulopathies, The Washington Manual of

Medical Therapeutics, Lippincott William & Wilkin 33 th ed, pp 421-430

• Serge Quérin, Pierre Russo, P.Robitaille et A Marion, Glomérulopathies Serge

Quérin, Luc Valiquette et collaborateurs, Néphrologie et l’urology, 2 e ed, Maloine 2006.

• Gerald B Appel, Jai Radhakrishman, Vivette D D’Agati, Secondary glomerular

diseases, Brenner and Rector's The Kidney, 10th ed,

Saunders, An Imprint of Elsevier 2015, pp 1092-1160

• Julia B Lewis, Eric G neilson, Glomerular Diseases, Harison’s Principles of Internal Medicine 19 th Ed , The McGraw-Hill, 2015, pp 1831-1950

• KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerul onephritis

• William F Pendergraft ,III, Patrick H Nachman, J Charles Jennette, Ronald J Falk, Primary glomerular diseases, Brenner and Rector's The Kidney, 10th ed,

Saunders, An Imprint of Elsevier 2015, pp 1013-1091

CHẨN ĐOÁN

1- CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

2-CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG 3-CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 4-CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC 5-CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Chẫn đoán lâm sàng- cận lâm sàng :

-Tiểu máu :tiểu máu ở mọi mức độ từ vi thể đến tiểu máu đại thể ,xem hình dạng hồng cầu từ thận và trụ hồng cầu

-Tiểu bạch cầu : một số bệnh nhân có tiểu bạch cầu trong bệnh cầu thận hậu nhiễm , có thể

xuất hiện trụ bạch cầu đi kèm

- Tiểu đạm

Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận

• Tổn thương :cuộn mạch, tế bào nội mô mạch máu, màng nền,

tế bào biểu mô và tế bào gian mạch:

-giảm độ lọc cầu thận : suy thận

-các thành phần có kích thước lớn trong máu protein- hồng cầu- bạch cầu hiện diện

trong nước tiểu : tiểu máu, tiểu đạm, tiểu mủ

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG MÀNG LỌC CẦU THẬN

Tổn thương CT : nguyên phát ( phần lớn vô căn) hoặc thứ phát nhưng có liên quan 2 yếu tố

+ cơ chế miễn dịch:

kích hoạt đáp ứng miễn dịch dịch thể, miễn dịch qua trung gian tế bào, kích hoạt bổ thể

hình thành phức hợp kháng nguyên kháng thể và phóng thích các hoá chất trung gian như cytokin, protease, chất oxy hoá…

Hậu quả gây lắng đọng phức hợp miễn dịch, gây viêm, phá huỷ các cấu trúc, xơ hoá cầu thận

+ cơ chế không phải miễn dịch:

Do mạch máu: bất thường huyết động, tăng áp lực cầu thận, bất thường cấu

trúc, xơ vữa, thiếu máu, thuyên tắc, huyết

khối

độ biến, di truyền gây tổn thương màng lọc và

xơ hoá cầu thận…

-Các tổn thương ở màng lọc cầu thận ( như dày

màng nền, dính các chân giả của tế bào biểu mô) thường đưa đến hội chứng thận hư

-Tăng sinh tế bào gian mô thường biểu hiện hội chứng thận viêm( Viêm vi cầu thận)

- Triệu chứng lâm sàng đi kèm

Suy chức năng thận : tổn thương thận cấp

hoặc bệnh thận mạn

do hậu quả mất đạm giảm áp lực keo,kích

hoạt hệ renin angiotensin-aldosteron , tái hấp thu muối nước, rối loạn ion máu, rối loạn vận mạch- trương lực co dãn mạch máu,rối loạn

hệ nội tiết-thận, mất các yếu tố đông máu,

hoặc kháng đông… gây phù, tăng huyết áp,

giảm Na, giảm Canci, rối loạn đông cầm máu, thiếu máu…

- Triệu chứng lâm sàng bệnh cảnh thứ phát :

Lupus, Henoch-Scholein…

-Tiển triển bệnh cầu thận :

.Tổn thương cầu thận kéo dài sẽ đưa đến viêm

thận mô kẽ,xơ hóa thận và teo ống thận gây

- Triệu chứng lâm sàng: tiểu đạm , tiểu máu , tiểu bạch

cầu : HCTH (tiểu đạm), HC thận viêm ( tiểu máu)

Davidson principle and practice of medicine “glomerular disease”

Chẩn đoán hội chứng lâm sàng :

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1- Nguyên phát : phần lớn liên quan đến miễn dịch 2- Thứ phát:

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC

Histopathology

Mô bệnh học- giải phẩu bệnh

+xơ hóa ( Sclerosis)

+Tăng sinh ( proliferative)

+Khu trú(Focal) – lan

tỏa(diffuse)

+từng phần( segmental) –

toàn phần( Global)

+lắng đọng – lắng đọng dạng sợi (fibrinllary)

+sang thương liềm:

Tăng sinh Tb biểu mô nang Bowman( >50%)

LẮNG ĐỌNG MiỄN DỊCH : IgA,IgG, IgM,C3,C4…

mmunofluorescence for IgG in a case of Goodpasture’ syndrome

See the linear staining in the capillary walls

Giải Phẩu bệnh

MỘT SỐ SANG THƯƠNG CHÍNH

(1)- Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu

( Minimal change glomerulopathy)

(2)-Viêm cầu thận xơ hoá khu trú từng phần

( Focal segmental glomerulosclerosis

(3)- Bệnh cầu thận sang thương màng

( Membranous glomerulopathy)

(4) - Viêm cầu thận Fibrin ( Fibrinllary

glomerulonephritis)

(5)- Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch

(1)-Sang thuong toi

thieu

(2) XƠ HÓA KHU TRÚ TỪNG PHẦN

(4) SANG THƯƠNG

MÀNG

(6) SANG THƯƠNG TĂNG SINH MÀNG

• (8) -SANG THUONG LIỀM

*đạm máu giảm dưới 60g/l

*albumin máu giảm dưới 30g/l

+tăng lipid máu

Cơ chế bệnh sinh

- màng đáy cầu thận bị tổn thương tăng tính thấm, thay đổi kích thước các khe lọc và điện tích :tiểu đạm chủ yếu là albumin giảm

albumin máu làm giảm áp lực keo gây PHÙ

- làm giảm thể tích tuần kích thích hệ

rennin-angiotensin-aldosterone và ADH, gây tăng tái hấp thu Na và nước ở ống thận, kết quả gây tiểu ít, phù tăng, có thể kèm theo các rối loạn điện giải, tăng HA

- Tăng lipit máu :

do giảm áp lực keo máu và rối

loạn điều tổng hợp protein kớch thich gan tăng tổng hợp lipoprotein

do giảm dị hoá lipoprotein vì

các enzym lipoproteinlipaza, lexitin

cholesterol transferaza trong máu

giảm do mất qua n ớc tiểu

- Các protein mất qua n ớc tiểu : các

enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và

protein mang các nguyên tố vi l ợng

- Tình trạng tăng đông máu : do mất qua n ớc tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S

trong huyết thanh; tăng fibrinogen

máu và tăng ng ng tập tiểu cầu

- Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng

có thể dẫn tới hậu quả giảm khả

năng miễn dịch và dễ bị nhiễm

khuẩn

- Tiểu ít, mệt mỏi chán ăn.

- Tiểu máu, tăng huyết áp

Cận lâm sàng

1 Xét nghiệm nước tiểu

-Đạm niệu > 3.5g/24h, + tiểu máu gặp trong hội chứng thận hư không đơn thuần Điện di đạm niệu: Tiểu đạm chọn lọc khi có trên 85%

albumin

-Cặn lắng nước tiểu có thể có trụ hồng cầu, hạt

mở, trụ mở, thể mở, trụ hyaline

2 Xét nghiệm máu

- Protein máu giảm dưới 60g/l, Albumin máu giảm dưới 30g/l Điện di đạm máu ghi nhận α2-globulin tăng, β- globulin tăng, γ-globulin giảm hoặc bình thường.

- Lipid máu rối loạn, cholesterol toàn phần và LDL-

cholesterol tăng HDL- cholesterol không đổi hoặc

giảm, triglyceride máu tăng.

- BUN, creatinin máu có thể tăng do suy thận chức

năng, sau đó BUN creatinin máu có thể trở về mức bình thường.

- Na máu giảm do thừa nước

- Các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt:

+ Kháng thể kháng nhân(ANA), kháng thể

kháng DNA chuỗi đôi trong lupus ban đỏ

+ Antistreptolysin(ASO) trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng biểu hiện lâm

+ Kháng thể HIV trong bệnh thận do HIV.

+ Kháng thể kháng màng đáy( anti-GBM) trong hội chứng Goodpasture, kháng thể kháng bào tương bạch cầu( ANCA) trong U hạt Wegener, yếu tố thấp trong viêm đa khớp dạng thấp

3 Sinh thiết thận đề chẩn đoán điều trị cũng như tiên lượng bệnh.

* không có chỉ định trong những trường hợp sau: .Trẻ em dưới 10 tuổi, có hội chứng thận hư đơn thuần, đáp ứng tốt với corticoid.

Bệnh nhân đái tháo đường lâu năm kèm biến

chứng mạch máu không kèm tiểu máu.

Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng biểu hiện lâm sàng hội chứng thận hư.

Bệnh lý cầu thận đã được xác định trong gia đình, không cần biện pháp điều trị đặc hiệu.

đạm niệu 3-3.5g/24h: tiểu đạm ngưỡng HCTH

*Albumin máu< 30g/l,Protein máu <60g/l

lipid máu toàn phần tăng

- Sang thương giải phẩu bệnh giúp gợi ý chẩn đoán 2.Chẩn đoán phân biệt phù trong hội chứng thận hư với do tim, phù do xơ gan, phù suy dưỡng.

- Tắc mạch: thuyên tắc tĩnh mạch thận, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu Do mất antithrombine III qua nước tiểu gây tình trạng tăng đông và dẫn tới huyết khối thuyên tắc.

- Nhiễm trùng: do mất các globulin miễn dịch

IgA, IgG và dùng các thuốc ức chế miễn dịch: nhiễm trùng huyết, viêm mô tế bào(da vùng phù trở nên đỏ nóng đau), viêm phổi, viêm

phúc mạc nguyên phát

- Suy dinh dưỡng: đối với những bệnh nhân

không đáp ứng điều trị, mất nhiều protein qua nước tiểu

- Rối loạn chuyển hóa khác:

Mất protein có chức năng gắn kết

cholecalciferol gây tình trạng thiếu vitamin D, giảm canxi máu, gây cường cận giáp thứ phát, loãng xương, viêm xương xơ hóa, còi xương, chậm phát triển thể chất thường gặp ở trẻ em Mất protein vận chuyển gây thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

mạn tính trong vòng 5- 10 năm.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ SANG THƯƠNG TỐI

THIỂU

-Chiếm 70-90% HCTH ở trẻ em (TE)và 10-15%

HCTH ở người lớn(NL)

-Lâm sàng : biểu hiện khởi đầu phù , tiểu đạm

chọn lọc chủ yếu là albumin Ít gặp hơn là tăng huyết áp(30% TE, 50% NL), tiểu máu vi thể

( 20% TE, 33% NL) , phản ứng dị ứng ( 40% TE, 30% NL), suy chức năng thận (<5% TE, 30% NL)

và có thể gặp suy thận cấp do giảm thể tích

-Đặc điểm mô bệnh học : bình thường khi quan sát trên kinh hiển vi quang trường 40( KHVBT)

và nhuộm miễn dịch huỳnh quang( MDHQ)

Trên kính hiển vi điện tử (KVHĐT) cho thấy có tổn thương dính, bong tróc chân giả của tế

bào biểu mô gây tổn thương màng lọc – lổ lọc cầu thận Điều này có liên quan đến cytokine qua đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho T với các yếu tố thúc đẩy như dị ứng, nhiễm

virút…

-Nguyên nhân : tiên phát và thứ phát Nguyên nhân thứ phát thường gặp là do thuốc ( kháng viêm non-steroid, rifamycin ), HIV, Hogkin,

Lymphoma…

XƠ HOÁ CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG

-Đây là một phân loại mô bệnh học của bệnh lý cầu thận do nhiều nguyên nhân

-Lâm sàng : tiểu đạm từ nhẹ đến HCTH, tăng

huyết áp, suy thận Khoảng 50% diễn tiến suy thận đến giai đoạn cuối từ 6-8 năm

Cơ chế bệnh sinh có liên quan đến lympho T , TGF-β liên quan đến tăng sinh và tổng hợp

chất gian mạch , bất thường tế bào biểu mô

do đột biến gen

-Mô bệnh học :Tổn thương vùng gian mạch cầu thận tạo thành sẹo- xơ hoá từng vùng và khu trú( < 50% cầu thận tổn thương), thường xuất phát từ cầu thận cận tuỷ , Trên KHVBT có

MDHQ hình ảnh lắng đọng C3 – IgM ở vùng xơ hoá, lắng đọng phức hợp miễn dịch, có thể

kèm sang thương tăng sinh tế bào nội mô

mạch máu, xơ hoá mô kẽ, teo ống thận, hư hại cầu thận gây mất chức năng cầu thận nhanh chóng

-Nguyên nhân: nguyên phát và thứ phát

Nguyên nhân thứ phát thường gặp là HIV, Viêm gan siêu vi B, bệnh thận tăng huyết áp, thuyên tắc cholestrol, do thuốc gây nghiện tiêm tĩnh mạch…

VIÊM CẦU THẬN MÀNG

-Viêm cầu thận màng hay bệnh cầu thận màng chiếm 30% HCTH ở người lớn tuổi từ 30-50, tỉ lệ nam: nữ là 2:1

-Lâm sàng: 80% bệnh cầu thận màng biểu hiện HCTH hoặc tiểu đạm không chọn lọc mức độ nặng, tiểu

máu vi thể trong 50% trường hợp, chức năng thận gần như bình thường Diễn tiến bệnh khoảng 1/3 lui bệnh tự nhiên, 1/3 đưa đến bệnh thận mạn giai

đoạn cuối , 1/3 lui bệnh 1 phần và tái phát HCTH.

- Tuổi tác, giới tính, tăng huyết áp,tiểu đạm dai dẳng có tiên lượng xấu

- Biến chứng thuyên tắc mạch có thể gặp như thuyên tắc mạch máu thận, phổi, tĩnh mạch sâu

-Mô bệnh học: KHVBT thấy màng nền dày lên cùng với sang thương dạng “ gai” trên mẫu nhuộm silver stain, MDHQ có lắng đọng C3, IgG Trên KHVĐT thấy lặng đọng xen giữa

màng nền và dưới nội mô mạch máu

-Nguyên nhân : nguyên phát và thứ phát

Nguyên nhân thứ phát : chiếm 25-30% bệnh cầu thận màng , thường gặp bệnh lý ác tính các

tạng đặc ( phổi, tuyến vú ), nhiễm trùng (viêm gan siêu vi B-C, giang mai,sốt rét ),Lupus,

viêm khớp dạng thấp, thuốc (vàng, thuỷ ngân, penicillamin )

- C¸c bÖnh m¹ch m¸u: viªm m¹ch m¸u d¹ng nót, bÖnh u h¹t Wegener.

- Héi chøng Goodpasture.

- Viªm cÇu th©n liềm

Cơ chế các thuốc UCMD

tối đa 80mg/ngày hoặc 120m g/ngày nếu cỏch

ngày

duy trỡ : giảm liều dần mỗi tuần 10mg Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5- 0,75mg/kg/24giờ) thì duy trì liều này

trong thời gian 4-6 tháng Hết thời gian

duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho

đến khi hết thời gian điều trị là 6

tháng.

- Methylprednisolon( pulse therapy) :

truyền tĩnh mạch 1000mg/ngày truyền

trong vòng 5giờ, truyền 3 ngày liền; sau

đó cho uống duy trì bằng prednisolon

0,5mg/kg/ngày/27ngay, mỗi tháng dùng

một đợt, có thể dùng trong 6 tháng

- Đỏp ứng Corticoid:

Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm; nếu âm tính nhiều năm có thể coi là khỏi , hoặc hết tiểu

đạm sau đt corticoid 8 tuần

Đáp ứng không hoàn toàn (đáp ứng

một phần): khi protein niệu giảm

xuống d ới 3,5g/24giờ, nh ng không trở

về âm tính đ ợc

Không đáp ứng: (đề khỏng

corticoid)protein niệu tuy có giảm, nh

ng không xuống d ới 3,5g/24giờ đ ợc

Phụ thuộc corticoit: điều trị

bằng corticoit, protein niệu về

âm tính nh ng khi giảm liều hoặc

ngừng điều trị trong 2 tuan

bệnh lại tái phát Điều trị lại bằng corticoit liều tấn công thì bệnh lại

đáp ứng làm không thể giảm liều

corticoit đ ợc Tỏi phỏt thường xuyờn và khụng thường xuyờn: đỏp ứng hoàn toàn nhưng tỏi phỏt

trờn hoặc dưới 2lần trong 6 thỏng

+ C¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch:

- Cyclophosphamide(CYP)

§ êng uèng: 1-2 -2,5mg/kg/ngµy  8-12 tuÇn

không cần giảm liều

§ êng tiªm truyÒn tÜnh m¹ch: 500-700 mg/m2

/ngµy, mçi th¸ng tiªm truyÒn mét lÇn.

Có thể dùng phối hợp prednison 0,5mg/kg

/ngày cách ngày

- Chlorambucil 0,1-0,2mg/kg/ngày x8tuần

- Thuốc UC Calcineurin :

Cyclosporin A (CsA) 3-5mg/kg/ngày x 1năm

Tacrolimus 0,05- 0,1 mg/kg/ngày (2lan) 1-2 nam

- Azathioprin 2- 4 mg/kg/ngµy  12 tuÇn.

- MMF( Mycophenolat Mofetil) 500-1000mg/chia

2lần/ ngày trong 1-2 năm

Điều tri theo GPB trong HCTH ngyên phát: 1- sang thương tối thiểu (MCD)

+ Khởi đầu dùng Corticoid đơn tri

+ CCĐ Corti , không dung nạp : CYP, CsA +Tái phát : dùng lại Corti tấn công

+ Tái phát thường xuyên : CYP, CsA , nếu không dung nạp dùng MMF

+Kháng Corticoid phải tìm nguyên nhân khác,

+không đáp ứng Corti chuyển sang dùng CYP, hoặc CsA

+ Nâng đỡ :

nếu có suy thận tiến triển nhanh xem xét lọc máu Statin không dùng để giảm Lipid nếu k có yếu tố

nguy cơ tim mạch

Không sử dụng UCMC, UCTT để làm giảm đạm niệu trên BN có huyết áp bình thường

2- Xơ hoá cầu thận khu trú từng vùng(FSGS):

ít đáp ứng lưu ý loại trừ nguyên nhân thứ phát

- Khởi đầu Prednisone như MCD, đáp ứng hoặc ĐA 1 phần giảm liều duy trì trong 6 tháng

- CCĐ, không dung nạp Corti : CsA (KDIGO)

-không đáp ứng,lệ thuộc corti : CYP liều cao kèm Pred 1mg/kg/ngàyx4w và giảm liều pred

Đề kháng Corti : CsA 4-6 tháng (KDIGO)

- Tái phát : giống MCD

- Không dung nạp CsA : MMF + Dexamethason liều

cao(KDIGO)

3- Bệnh cầu thận màng(MN):

- CĐ UCMD ở MN vô căn, và không đơn trị (KDIGO)

- Theo KDIGO 2012 ,Điều trị UCMD ở MN có HCTH với 1 trong ĐK:

+ đạm niệu ,4g/24g và không giảm dưới 50% đạm niệu khi dùng thuốc hạ áp giảm đạm niệu trong 6 tháng

+HCTH nặng, không ổn định, đe dọa tính mạng

+Creatinin tăng trên 30% trong 6-12 tháng từ khi có

chẩn đoán mà không giải thích được nhưng không dưới 25-30ml/1,73m2 da

- Không dùng UCMD ở bn Creatinin 3,5mg/dL (GFR

30ml/1,73m2) VÀ kích thước thận nhỏ HoẶc nhiễm trùng nặng ( KDIGO)