ĐIỀU TRỊ THOÁI hóa KHỚP (nội KHOA SLIDE)

Thách thức trong điều trị Thoái hóa khớp – Vai trò của thuốc kháng viêm – Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA 5... Mục đích ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚPchậm tiến trình thoái hoá • Bảo vệ và

3 Mục tiêu điều trị THK và các giải pháp

4 Thách thức trong điều trị Thoái hóa khớp

– Vai trò của thuốc kháng viêm

– Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA

5 Kết luận

VN: > 93 triệu, thứ 14 về dân số Tuổi thọ TB > 73 (58/177) Tuổi TB khỏe mạnh 66 (166/177)

GIA TĂNG TUỔI THỌ VÀ SỰ LÃO HÓA DÂN SỐ

Mỗi ngày, có 10.000 người Mỹ bước vào tuổi 65

Tới 2030, có 71 triệu người Mỹ ≥ 65 (chiếm tỷ lệ 20%

dân số )

Tỷ lệ mắc của các bệnh lý Cơ Xương Khớp (Mỹ)

>18 tuổi: 54%

World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases

Mustafa Al Maini, Femi Adelowo et al Global Burden of Diseae Study Clin Rheumatol (2015) 34:819– 829

*Kuo, C.-F et al (2015) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors Nat Rev Rheumatol 2015.91

1% (0,3 – 10%) (>18 tuổi) ~60 million*

Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế

Gánh nặng về sức khỏe của Loãng xương, Thoái hóa khớp so với các bệnh lý khác

(The health impact of osteoporosis, osteoarthritis, RA versus that of other diseases)

The relative burdens of a selection of noncommunicable diseases in Europe estimated using DALYs.

Modified from reference 2: Johnell O, Kanis JA Osteoporos Int 2006;17:1726-1733 Copyright

© 2006, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation.

(disability-adjusted life years)

Abbreviations:

BPH: benign prostatic hyperplasia;

COPD: chronic obstructive pulmonary disease;

IHD: ischemic heart disease.

Osteoarthritis Osteoporosis

Rheumatoid Arthritis

Chi phí cho bệnh lý CXK gia tăng rất nhanh

so với sự gia tăng của GDP

Loãng xương đã là một

bệnh dịch âm thầm…

Cả 2 bệnh đều có Bad news và Good news

Thoái hóa khớp đang trở thành một bệnh

dịch…

Chiếm 50% các loại viêm khớp

Navneet Sonawane and Jayesh Chaudhary,

Choosing a Clinical Center for a Bone/Joint Health Human Study

August 22, 2013 Posted in Articles, Bone Health, Clinical Research, Bone/Joint Health

Năm 2006 có 27 triệu người Mỹ bị THK

Dự tính đến 2030, là 38 triệu (tăng 40%)

Source: Modified from Agency for Healthcare Research and Quality HCUP Facts and Figures, 2006 Available at http://www.hcup-

us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/facts_figures_200 6.jsp#ex1_3 Last accessed August 6, 2010.

LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP, hai gánh nặng sức khỏe quan trọng, đang gia tăng trong XH hiện đại

Gia tăng tỷ lệ Loãng xương ở các quốc gia

từ 2012 đến 2022

và 2050, là 47 triệu

THOÁI HÓA KHỚP

vấn đề lâm sàng rất thường gặp

Là quá trình lão hóa (mang tính

quy luật) của các tế bào và tổ chức

ở khớp và quanh khớp kết hợp với

tình trạng chịu áp lực quá tải kéo

dài của sụn khớp, xương dưới sụn

và các tổ chức quanh khớp

Felson DT, Chaisson CE, Hill CL et al The Association of

Bone Marrow Lesions with Pain in Knee Osteoarthritis

Ann Intern Med 2001;134:541-549.

• Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi

• Ước tính khoảng 10 - 15% dân số,

sẽ tăng tới 18% vào 2020

• Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất, chiếm # 30 % các bệnh lý CXK

• Là nguyên nhân chính gây tàn phế và

giảm chất lượng sống ở người lớn tuổi

Những ảnh hưởng hàng ngày của thoái hóa khớp

Nguyên nhân, bệnh sinh học của Thoái hóa khớp

Các yếu tố nguy cơ

1 Tuổi cao, giới (nữ > nam)

CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA SỤN KHỚP

+ Proteoglycan : Agrecans (Chondroitin Sulfate, Keratan Sulfate -

Glucosamin Sulfate và Acid Hyaluronic)

+ Collagen : type II, type IX, type XI

2 Chức năng của sụn khớp :

− Làm trơn bề mặt khớp

− Ngăn cản hay phân tán lực (stress) lên bề mặt sụn, bảo vệ đầu xương

3 Đặc điểm TB sụn:

− Sống trong MT yếm khí, nhờ glucose từ mao mạch của màng hoạt dịch

− Không có TB mới thay thế khi chết đi.

− Vừa làm nhiệm vụ phát triển vừa làm nhiệm vụ thoái biến.

+ Sản xuất khuôn collagen typ II và proteoglycan cho chất nền

+ Sản xuất vật liệu di truyền cho tổng hợp các men metalloproteases, cytokines (IL-1, TNF α )

Vai trò của viêm màng hoạt dịch trong bệnh sinh THK

Involvement of the synovium in OA pathophysiology

Sellam, J & Berenbaum, F (2010) The role of synovitis in pathophysiology and clinical

symptoms of osteoarthritis Nat Rev Rheumatol doi:10.1038/nrrheum.2010.159

Abbreviations: ADAMTS, a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs; BMP, bone morphogenetic protein; CCL2, CC-chemokine ligand

2; CXCL13, CXC-chemokine ligand 13; EGF, endothelial growth factor; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IL, interleukin; IL-1Ra, IL-1 receptor antagonist; LIF, leukemia inhibitory factor; LTB4, leukotriene B4; MMP, matrix metalloproteinase; NAMPT, nicotinamide phosphoribosyl

transferase (also called visfatin); NO, nitric oxide; NGF, nerve growth factor; OA, osteoarthritis; PGE2, prostaglandin E2; TIMP, tissue inhibitor of

metalloproteinase; TNF, tumor necrosis factor; VCAM-1, vascular cell adhesion molecule 1; VEGF, vascular endothelial growth factor.

Products of cartilage breakdown that are released into the synovial fluid are phagocytosed by synovial cells, amplifying synovial inflammation In turn, activated synovial cells in the inflamed synovium produce catabolic and proinflammatory mediators that lead to excess production of the proteolytic enzymes responsible for cartilage breakdown, creating a positive feedback loop The inflammatory response is amplified by activated synovial T cells, B cells and infiltrating macrophages To counteract this inflammatory response, the synovium and cartilage may produce anti-inflammatory cytokines In addition to these effects on cartilage inflammation and breakdown, the inflamed synovium contributes to the formation of osteophytes via BMPs

Osteoclastogenesis

Osteoclasts

Các vị trí Thoái hóa khớp thường gặp

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Thoái hoá khớp gối nguyên phát

DỰA VÀO LÂM SÀNG

Mục đích ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP

chậm tiến trình thoái hoá

• Bảo vệ và cải thiện cấu trúc sụn khớp

• Tiết kiệm khớp (giảm áp lực lên sụn khớp):

− Chế độ tập luyện

− Chế độ sinh hoạt

− Chế độ làm việc

CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG CHO NGƯỜI BỆNH

Các tổn thương khớp liên quan đến tăng áp lực trong khớp

Chi phí cho một số bệnh lý quan trọng tại Mỹ Total Expenses for Selected Conditions in the United States

Total Expenses (in millions US dollars)

Source: Agency for Healthcare Research and Quality Total Expenses and Percent Distributions for for Selected

Conditions by type of Service, United States 2008

Medicographia 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180)

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression : Glucosamin Sulfat,

Chondroitin Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

McAlindon T E et al Osteoarthritis and cartilage 22 (2014) 363 - 388

Guideline của Osteoarthritis Research Society International (OARSI) 2014

Khuyến cáo 2014-2016

của ESCEO

cho điều trị

Thoái hóa khớp gối

An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and

Osteoarthritis (ESCEO) 2014

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

STEP 2

An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task

force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

STEP 3

or

An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task

force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ THOÁI HÓA KHỚP

hay CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG

THUỐC

1 Giáo dục sức khoẻ

2 Cải tạo cơ địa (Di truyền, giới, tuổi)

3 Duy trì nếp sống năng động, đủ dinh dưỡng :

− Chế độ ăn uống đa dạng, giàu khoáng chất và vitamin

− Sử dụng một cách khoa học các thực phẩm chức năng

− Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi, luyện tập phù hợp

− Tránh quá cân, béo phì

− Sử dụng các dụng cụ trợ giúp : gậy chống, khung tập đi,

xe lăn …

Các loại thức ăn giàu vitamin và khoáng chất

DINH DƯỠNG

TẬP LUYỆN, VẬN ĐỘNG

Carville, et al Ann Rheum Dis 2008;67:536-541.

tập aerobic, yoga, dưỡng sinh, bơi, đạp xe…

trị liệu, TENS, châm cứu, điều trị tâm lý có thể được áp dụng tùy theo nhu cầu của mỗi bệnh nhân

CÁC DỤNG CỤ TRỢ GIÚP (Thích hợp cho từng tình trạng bệnh)

Gậy chống

Khung tập đi

Xe lăn…

6 Phục hồi chức năng, các dụng cụ trợ giúp

7 Phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật thay khớp nhân tạo…

1 Thuốc giảm đau đơn thuần :

− Acetaminophen (<3g/ngày), Tramadol, Codein

− Acetaminophene + Codein/Tramadol, Opioic

2 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) :

− Ưc chế chọn lọc COX2 : Meloxicam, Celecoxib…

− Cổ điển (Ức chế COX1 & COX2) : Ibuprofene, Diclofenac, Naproxen…

+ Thuốc (biện pháp) bảo vệ dạ dày

3 Thuốc kháng viêm steroid : Chủ yếu dùng tại chỗ để kháng viêm,

giảm tiết dịch trong khớp

− Methylprednisolone Acetate (Depo-Medrol)40–80mg/1–2 ml/1 khớp lớn

− Betamethasone dipropionate & Betamethasone disodium phosphate (Diprospan) 2 – 4 mg / 1 – 2 ml / 1 khớp lớn (ví dụ khớp gối).

American Pain Society Releases New Clinical Guideline for Treatment Of Arthritis Pain,

March 2002

1 Giảm đau

2 Giảm tình trạng viêm

3 Cải thiện vận động

4 Bảo vệ xương dưới sụn

HIỆU QUẢ & VAI TRÒ CỦA NSAIDS TRONG THK

NSAID use according to age In some populations, especially among the elderly,

over 30% are regularly using NSAIDs

Chiroli S, et al Utilisation pattern of nonspecific nonsteroidal inflammatory drugs and COX-2 inhibitors in a local health service unit

anti-in northeast Italy 2003 Clanti-in Drug Invest 23(11):751-760

Men Women

Age

Liều thường dùng của một số NSAIDs cho THK

1 Nhóm thuốc cổ điển, không chọn lọc :

chậm, 25 - 50mg x 2 lần/ngày

2 Nhóm thuốc kết hợp

1 Nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX 2

“Nhóm thuốc có độc tính tiêu hóa thấp”

2 Thay đổi dạng bào chế

4 Thay đổi hóa học phân tử bằng công nghệ bào chế tiên tiến để

tạo ra một sản phẩm mới : Piroxicam + ß-Cyclodextrin = BREXIN

CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN ĐỂ LÀM GIẢM

NGUY CƠ TIÊU HÓA

CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM KHƠNG STEROIDs & STEROIDs (Steroidal & Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs) trong TKH

NSAIDs ỨC CHẾ CHỌN LỌC COX2

Diclofenac - Misoprostol (1996) Piroxicam - β

-Cyclodextrin (1997)

Giải Nobel Hĩa học 1994

Giải Nobel

Y học 1982

Meloxicam (1995)

Nhĩm COXIBs

Nhĩm kháng viêm Steroid (Corticosteroid)

CORTONE để điều trị VKDT, Hench P.S Giải Nobel Y học 1950

Methyprednisolone, Prednisolone, Prednisone (tồn thân)

Dùng tại chỗ

−Hydrocortisone acetate

−Methylprednisolone acetate

−Betamethasone dipropioate

Không có một NSAID nào tuyệt đối an toàn trên tim mạch

Fosbøl E L et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:395-405

Case-crossover analysis showing the association between NSAID use and the listed CV end points

PRECISION Cardiovascular Results the Talk of ACR 2016

Precision trial

Yếu tố tiên lượng cho nguy cơ tim mạch

1 Cơ địa và yếu tố gene

4 Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (tuy nhiên phải chấp

nhận việc tăng nguy cơ tiêu hóa)

Các chất cơ bản của sụn khớp

Glucosamine sulfate

(1500 mg / ngày) Chondroitine

sulfate (800 – 1600 mg /

− Bảo vệ sự đàn hồi của sụn

và giúp tái tạo sụn

− Tăng tổng hợp Hyaluronic

− Có mặt trong các mô, đặc biệt là mô liên kết (dây chằng, gân, đầu xương, sụn…)

− Có tác dụng dinh dưỡng cho sụn, hút nước vào phân tử Proteoglycan, giúp sụn hấp thu shock

− Kích thích tế bào sụn sản xuất Proteoglycans.

− Ức chế các men tiêu protein, ngăn chặn sự thoái hoá, bảo

vệ sụn khớp

− Thay thế dịch khớp

− Tăng độ nhớt và tính đàn hồi của dịch khớp

− Nuôi dưỡng và làm giảm tổn thương sụn

− Kích thích tiết hyaluronic nội sinh

CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP

thuốc điều trị dài hạn

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU) 300 mg/ngày

quan tới quá trình hủy hoại sụn

− Giảm tổng hợp các cytokines tiền viêm (IL6, IL8, PGE2…)

− Giảm tổng hợp các men tiêu protein (MMP3, Collagenase)

2 Kích thích sản xuất các yếu tố phát triển liên quan tới quá trình tái tạo sụn :

(TGF- β 1, TGF- β 2, PAI-1)

xuất nhiều cytokines (IL-6, IL-8, MIP-1β ) và Nitric Oxide

CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP

thuốc điều trị dài hạn

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

TÁC DỤNG

cytokin gây viêm : Interleukin 1, 6

Tác nhân điều chỉnh cytokine :

1 Giảm quá trình dị hóa

Ức chế sự tổng hợp và tác động của Interleukin-1 đưa tới giảm MMP và lượng Nitric Oxide.

2 Tăng quá trình đồng hóa

Kích thích Yếu tố phát triển TGF-b đưa tới gia tăng thành phần gian bào như collagen type II,

proteoglycan và acid hyaluronic

CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP

thuốc điều trị dài hạn

Chất điều hòa cytokine: Diacerein

19/3/2014 Restrictions intended to limit risks

of severe diarrhoea and effects on the liver

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

Các biện pháp điều trị ngoại khoa

− Đánh giá trực tiếp mức độ tổn thương của sụn khớp

− Bơm rửa, loại bỏ các mảnh vụn của sụn khớp/ ổ khớp, làm sạch mặt khớp

− Cắt sụn, sửa chữa các tổn thương dây chằng, sụn

− Cấy, ghép sụn khớp…

Các xu hướng mới trong điều trị THK

1 Phát triển các thuốc thay đổi bệnh THK (SYSADOA), hướng vào các mô Sụn khớp

• Ức chế giáng hóa:

− Ức chế men tiêu protein MMPs

− Ức chế nitric oxide synthase (iNOS)

− Ức chế tín hiệu nội bào: MAPK, JNK, p38, ERK1/2

• Kích thích đồng hóa: các yếu tố phát triển: FGF, TGF-ß, BMPs…

Methotrexate (Pseudo - Rheumatoid Arthritis)

Xương dưới sụn :

protease (MMP-13, cathepsin K), ức chế RANKL

• Kích thích tạo xương: PTH, SERM, estrogens

2 Các thủ thuật tái tạo sụn khớp : thủ thuật vi gãy, ghép xương sụn tự thân, cấy ghép tế bào sụn tự thân…

3 Các liệu pháp tế bào: huyết tương giầu tiểu cầu, tế bào gốc (máu, mô mỡ)