Suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não

Tại Thái Lan – một quốc gia có điều kiện kinh tế xã hội và giaothông gần giống nhất với Việt Nam, trong một nghiên cứu tiến hành năm 2011 có 27,1% bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ có ảnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ YẾN PHỤNG

SUY GIẢM NHẬN THỨC SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chuyên ngành: THẦN KINH VÀ TÂM THẦN (THẦN KINH)

Mã số: 60 72 01 47

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS TRẦN CÔNG THẮNG

TP Hồ Chí Minh – Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn này là hoàn toàn trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.

LÊ THỊ YẾN PHỤNG

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3

DANH MỤC CÁC BẢNG 4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Rối loạn thần kinh nhận thức: 3

1.2 Vị trí tổn thương và chức năng nhận thức: 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh của suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não: 9

1.4 Ảnh hưởng của chấn thương sọ não lên trí nhớ ở mô hình động vật: 11 1.5 Một số yếu tố liên quan đến suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não được công bố gần đây: 14

1.6 Một số các nghiên cứu về sa sút trí tuệ sau chấn thương sọ não: 16

1.7 Giới thiệu các thang điểm: 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Thống kê và xử lý số liệu: 35

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu: 36

Chương 3: KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm chấn thương sọ não và tỉ lệ suy giảm nhận thức 37

3.2 Đặc điểm suy giảm nhận thức trên chấn thương sọ não 433.3 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và đặc điểm chấn thương sọnão 45

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chấn thương sọ não và tỷ lệ suy giảm nhận thức 544.2 Đặc điểm suy giảm nhận thức trên bệnh nhân chấn thương sọ não 604.3 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và các đặc điểm của chấnthương sọ não 61

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTTiếng Anh

CT Scan Computed Tomography (Chụp cắt lớp điện toán)DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 4th Edition (Hướng dẫn chẩn đoán và thống

kê các rối loạn tâm thần ấn bản thứ 4)DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 5th Edition (Hướng dẫn chẩn đoán và thống

kê các rối loạn tâm thần ấn bản thứ 5)

(Thang đánh giá nhận thức Montreal)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương sọ não 5

Bảng 1.2 Phân độ Marshall về chấn thương sọ não trên CT Scan 27

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá nhận thức 34

Bảng 3.1 Phương tiện bệnh nhân sử dụng khi tai nạn giao thông 39

Bảng 3.2 Tình trạng đội mũ bảo hiểm và vị trí của người bị chấn thương sử dụng xe máy 39

Bảng 3.3 Đặc điểm của nhóm chấn thương nhẹ và trung bình 40

Bảng 3.4 Phân bố tổn thương trên CT Scan đầu 41

Bảng 3.5 Liên quan giữa các lĩnh vực nhận thức và sự suy giảm nhận thức 43 Bảng 3.6 Liên quan của đặc điểm dịch tễ và suy giảm nhận thức 46

Bảng 3.7 Liên quan giữa các lĩnh vực nhận thức và mức độ chấn thương 47

Bảng 3.8 Liên quan giữa các lĩnh vực nhận thức và tổn thương trên CT Scan đầu 48

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tổn thương thùy trán và các vị trí khác về các chức năng nhận thức 49

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tổn thương thùy thái dương và các vị trí khác về các chức năng nhận thức 50

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tổn thương xuất huyết dưới nhện và các vị trí khác về các chức năng nhận thức 51

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tổn thương thụ máu dưới màng cứng và các vị trí khác về các chức năng nhận thức 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

TrangBIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi 37

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ tiến hành nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não là một trong những bệnh trạng được biết đến sớmnhất trong lịch sử loài người và cũng được ghi nhận dọc theo sự phát triển củanhân loại Một sọ của người vượn cách đây 3 triệu năm được phát hiện có nhiềuđường nứt riêng biệt nằm gần nhau Trong số 42 sọ được tìm thấy ở Nam Phi,62% có nứt sọ chủ yếu ở vùng đính Các mẫu sọ não của người Homo erectustại Java (niên đại 300.000 đến 500.000 năm) và tại Bắc Kinh (niên đại 100.000đến 300.000 năm), cũng như của người Neanderthal tại I-rắc (niên đại 40.000đến 100.000 năm) cũng ghi nhận được dấu vết của chấn thương [15]

Cho tới hiện nay, chấn thương sọ não vẫn là một vấn đề sức khỏe cộngđồng nghiêm trọng không chỉ ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia phát triểntrên thế giới Theo Niên giám thống kê y tế của Bộ Y tế Việt Nam vào các năm

2010 [1], 2011 [2], và 2012 [3], tổn thương do chấn thương trong sọ luôn luôn

là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Đặc biệt vào năm 2011 và

2012, nguyên nhân này đứng hàng cao nhất với tỷ suất 1,69/100000 dân và1,84/100000 dân [2], [3] Tại Hoa Kỳ, theo báo cáo ghi nhận vào năm 2010của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC), trong giai đoạn2002-2006, hàng năm có đến 1,7 triệu trường hợp chấn thương sọ não trong đó

tử vong 52.000 trường hợp và số lượng cần nhập viện là 275.000 trường hợpkhác [14]

Ngoài tỷ suất tử vong cao, các nạn nhân chấn thương sọ não còn chịucác ảnh hưởng về tàn tật, tâm lý và nhận thức sau chấn thương Trong 1 nghiêncứu vào năm 2003, tỷ lệ tử vong và trạng thái thực vật ở bệnh nhân chấn thương

sọ não nặng cần điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ từ 20% đến 56% [6] Trong mộtnghiên cứu khác năm 2011 tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 101 bệnh nhân chấnthương sọ não, tỷ lệ tử vong là 22,8% trong đó 95,7% bệnh nhân có GCS < 5

điểm và 17,8% bệnh nhân ở trạng thái thực vật trong đó 100% bệnh nhân GCS

< 8 điểm ở trạng thái này [5]

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về suy giảm nhận thứcsau chấn thương sọ não Về dịch tễ học, chấn thương sọ não ở tuổi trẻ và trungniên làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ ở khi lớn tuổi gấp 2 đến 4 lần so với dân sốchung [37] Tại Thái Lan – một quốc gia có điều kiện kinh tế xã hội và giaothông gần giống nhất với Việt Nam, trong một nghiên cứu tiến hành năm 2011

có 27,1% bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ có ảnh hưởng tới chức năng điềuhành – là một trong các lĩnh vực của nhận thức [41]

Suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não sẽ trở thành gánh nặng chogia đình của bệnh nhân, cũng như xã hội và với nền kinh tế quốc gia Việc chẩnđoán sớm suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não sẽ giúp ích cho việcphục hồi chức năng của bệnh nhân, giảm được gánh nặng cho thân nhân cũngnhư chi phí điều trị và các hao tổn kinh tế xã hội sau đó

Hiện tại ở Việt Nam chưa có thống kê và công trình nghiên cứu chínhthức được công bố nào đánh giá về nhận thức trên các bệnh nhân sau chấnthương sọ não Như vậy, tình trạng các bệnh nhân chấn thương sọ não ở ViệtNam hiện nay như thế nào? Tỷ lệ các bệnh nhân có suy giảm nhận thức sauchấn thương là bao nhiêu? Có mối liên quan nào giữa các đặc điểm dịch tễ học

và lâm sàng của bệnh nhân chấn thương sọ não tới suy giảm nhận thức sauchấn thương? Những câu hỏi này đã thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu

về “Suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não” tại khoa Chấn thương sọ nãobệnh viện Chợ Rẫy với các mục tiêu sau:

1 Tần suất suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não

2 Đặc điểm suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Rối loạn thần kinh nhận thức:

Trong các tài liệu trước đây, thuật ngữ “sa sút trí tuệ” (dementia) và “suygiảm nhận thức” (cognitive impairment) thường được sử dụng Tuy nhiên, vàonăm 2013, Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ấn bản thứ

5 (DSM-5) của Hội Tâm thần Hoa Kỳ được xuất bản đã đưa ra một thuật ngữmới “rối loạn thần kinh nhận thức” (neurocognitive disorders) và kèm theo đó

là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán được phân chia theo 2 mức độ: điển hình và nhẹ[9]

1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thần kinh nhận thức điển hình [9]:

A Có bằng chứng suy giảm nhận thức đáng kể so với trước đây trong một haynhiều lĩnh vực nhận thức (tập trung, chức năng điều hành, khả năng học tập vàtrí nhớ, ngôn ngữ, hoạt động chủ động, hay nhận thức xã hội) dựa trên:

1 Mối quan tâm của cá nhân, những người cấp thông tin có hiểu biết,hay bác sĩ chỉ ra có suy giảm chức năng nhận thức đáng kể; và

2 Một suy giảm đáng kể trong hoạt động nhận thức, tốt nhất là được ghinhận bởi các bản đánh giá tâm thần kinh chuẩn hay, khi không có bản đánhgiá, được đánh giá lâm sàng đạt chất lượng khác

B Khiếm khuyết nhận thức ảnh hưởng hoạt động độc lập hàng ngày (ví dụ, ởmức thấp nhất, cần sự trợ giúp trong các hoạt động có sử dụng dụng cụ phứctạp trong cuộc sống hàng ngày như trả hóa đơn hay uống thuốc)

C Khiếm khuyết nhận thức không xảy ra trong khi sảng

D Khiếm khuyết thần kinh không nằm trong rối loạn tâm thần khác (như, rốiloạn trầm cảm chủ yếu, tâm thần phân liệt)

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ [9]:

A Có bằng chứng suy giảm nhận thức nhẹ so với trước đây trong một haynhiều lĩnh vực nhận thức (tập trung, chức năng điều hành, khả năng học tập

và trí nhớ, ngôn ngữ, hoạt động chủ động, hay nhận thức xã hội) dựa trên:

1 Mối quan tâm của cá nhân, những người cấp thông tin có hiểu biết,hay bác sĩ chỉ ra có suy giảm chức năng nhận thức nhẹ; và

2 Một suy giảm nhẹ trong hoạt động nhận thức, tốt nhất là được ghinhận bởi các bản đánh giá tâm thần kinh chuẩn hay, khi không có bản đánhgiá, được đánh giá lâm sàng đạt chất lượng khác

B Khiếm khuyết thần kinh không ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các hoạtđộng độc lập hàng ngày (ví dụ, hoạt động sử dụng dụng cụ phức tạp trong cuộcsống hàng ngày như trả hóa đơn hay uống thuốc được bảo tồn, nhưng cần nỗlực và điều chỉnh)

C Khiếm khuyết nhận thức không xảy ra trong khi sảng

D Khiếm khuyết thần kinh không nằm trong rối loạn tâm thần khác (như, rốiloạn trầm cảm chủ yếu, tâm thần phân liệt)

Từ hai bộ tiêu chuẩn trên, ta thấy sự khác nhau giữa mức độ rối loạnthần kinh nhận thức nhẹ hay điển hình dựa vào ảnh hưởng của rối loạn nhậnthức lên hoạt động sống hàng ngày Trong DSM-5 cũng đề cập khái niệm rốiloạn thần kinh nhận thức điển hình (major neurocognitive disorders) được xemnhư thay thế cho khái niệm sa sút trí tuệ (dementia) trong DSM-IV

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gảm nhận thức sau chấn thương sọ não:

Thuật ngữ “Sa sút trí tuệ do chấn thương đầu” đã được đề cập tới trongDSM-IV, nhưng không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể nào được đưa ra, chỉ

tiếp của chấn thương đầu” Các biểu hiện lâm sàng được đề cập bao gồm: mấttrí nhớ sau chấn thương kèm với suy giảm trí nhớ dai dẳng, mất ngôn ngữ, vấn

đề về tập trung, kích thích, lo âu, trầm cảm hay rối loạn cảm xúc, lãnh đạm,hung hăng hay các thay đổi khác [8]

Trong DSM-5, thuật ngữ “rối loạn thần kinh nhận thức do chấn thương

sọ não” được đưa ra kèm theo tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng [9]:

A Đạt tiêu chuẩn của rối loạn thần kinh nhận thức điển hình hoặc nhẹ

B Có bằng chứng của chấn thương sọ não – sự va chạm của đầu hoặc các cơchế của chuyển động nhanh hoặc thay đổi vị trí não trong hộp sọ, với mộthay nhiều biểu hiện sau:

C Rối loạn thần kinh nhận thức biểu hiện ngay sau chấn thương sọ não hayngay sau khi khôi phục tỉnh táo và tồn tại kéo dài sau giai đoạn cấp sau chấnthương

Mức độ nặng của chấn thương sọ não trong DSM-5 cũng được phân chia

rõ ràng dựa vào thời gian mất ý thức, thời gian mất trí nhớ sau chấn thương và

độ mất định hướng và lú lẫn lúc đánh giá ban đầu dựa trên thang hôn mêGlasgow

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương sọ não theo DSM-5

Đặc điểm thương tổn Chấn thương

sọ não nhẹ

Chấn thương

sọ não trung bình

Chấn thương

sọ não nặng

Mất ý thức <30 phút 30 phút-24 giờ >24 giờMất trí nhớ sau chấn

thương

<24 giờ 24 giờ-7 ngày >7 ngày

Mất định hướng và lũ

lẫn lúc đánh giá ban đầu

(điểm hôn mê Glasgow

GCS)

13-15 (khôngnhỏ hơn 13 tạithời điểm 30phút)

1.2 Vị trí tổn thương và chức năng nhận thức [24]:

Tổn thương thùy thái dương gây ảnh hưởng đến sự nhận biết Sangthương bên phải thường ảnh hưởng đến nhận biết khuôn mặt và đồ vật (tổnthương tại thái dương dưới và hồi fusiform) Sang thương bên trái gây mấtnhận biết ngôn ngữ Vỏ não của nửa đoạn sau của hồi thái dương trên ngay sátphía sau của hồi Heschl của bán cầu ưu thế được xem là trung tâm ngôn ngữtiếp nhận là nơi tích hợp xử lý mọi thông tin cảm giác giác quan từ các vỏ nãokhác (thính giác, thị giác, cảm giác thân thể) chuyển qua Khi tổn thương thùythái dương cả hai bên sẽ có triệu chứng mù tâm lý (không thể phân biệt người

lạ và người quen), mất các cảm xúc như nóng giận, sợ hãi, tăng phản ứng vớimọi kích thích thị giác và giảm trí nhớ Tổn thương mặt trong thùy thái dương

sẽ gây mất trí nhớ gần như đột ngột, nhưng trí nhớ tức thời và trí nhớ xa vẫncòn nguyên vẹn

Thùy trán là vùng vỏ não lớn nhất, phân tích nhiều thông tin phức tạp từcác vùng vận động, cảm giác, vỏ não thùy đính, thái dương Các diện vỏ não

thùy trán liên kết với các diện vỏ não cảm giác thân thể, diện thị giác, diệnthính giác thông qua các sợi liên kết Các diện của thùy trán còn liên hệ với đồithị và vùng hạ đồi thông qua các sợi phóng chiếu Từ đó lên kế hoạch ra quyếtđịnh và tạo hành vi thích hợp Tổn thương thùy trán gây triệu chứng đa dạng.Mặt ngoài thùy trán trước ảnh hưởng đến trí nhớ công việc Mặt trong thùy trántrước giúp lên kế hoạch và hành vi trí tuệ Thùy trán trong và trán ổ mắt kiểmsoát hành vi xã hội, bao gồm ức chế sự nóng nảy, hành vi khủng bố, đáp ứng

tự vệ và tạo cá tính

Diện ngôn ngữ vận động còn gọi là diện Broca hay trung tâm Broca, có

ở bán cầu ưu thế và nằm ở đoạn đuôi của hồi trán dưới, ở ngay phía trước củacác trung tâm vận động liên quan đến các cơ phát âm vốn nằm ở đoạn thấp củahồi trước trung tâm Tổn thương gây mất ngôn ngữ Broca, bệnh nhân bị ảnhhưởng ngôn ngữ vận động, mất ngôn ngữ diễn đạt, nhưng bệnh nhân vẫn cònhiểu ngôn ngữ nói Tổn thương kích thích trung tâm Broca trái lại gây chứngtháo lời, bệnh nhân phát âm rất nhiều nhưng nội dung hoàn toàn không có ýnghĩa

Các diện Brodmann 3,1,2 của thùy đính trên hồi sau trung tâm là diệncảm giác sơ cấp, tiếp nhận các thông tin cảm giác hướng tâm từ đồi thị trở về.Bên cạnh diện cảm giác sơ cấp này, còn có diện Brodmann 5a ở phần trên thùyđính và ngay sát phía sau diện 2 và diện 7 ở tiểu thùy đính dưới Các diện 5 và

7 này có sự tích hợp và phân tích các loại cảm giác sơ cấp, giúp nhận định và

so sánh sự giống nhau và khác nhau trong các tương quan về không gian, kíchthước, trọng lượng và định vị cảm giác Hồi trên viền và hồi góc của bán cầu

ưu thế còn có vai trò quan trọng trong chức năng ngôn ngữ, nên khi bị tổnthương có thể ảnh hưởng đến ngôn ngữ tiếp nhận, rối loạn nhận thức và rốiloạn cử động hữu ý giác quan

Thùy chẩm có vai trò trong nhận thức thông tin thị giác Vùng vỏ nãothị giác liên kết hồi thái dương dưới nhận thức màu sắc cũng như nhận thức vẻmặt Từ thùy chẩm kéo dài đến vùng đính thái dương trên nhận thức các đồ vậtchuyển động.

Trong mỗi bán cầu não đều có cấu trúc vỏ não cuộn sâu bên trong rãnhbên gọi là vỏ não thùy đảo Thùy đảo được cho là có liên quan đến cảm xúc vàđiều hòa nội môi Các chức năng này bao gồm nhận thức, kiểm soát hành động,

tự thức tỉnh, kinh nghiệm cá nhân Vỏ não thùy đảo được chia thành 2 phần:phần trước lớn hơn và phần sau nhỏ hơn Phần trước liên quan đến việc phânbiệt mùi, thậm chí có thể cảm nhận mùi khi chỉ tưởng tượng dựa vào kinhnghiệm có sẵn Thùy đảo còn chịu trách nhiệm tạo nên hành vi, ứng xử của đốitượng với các chuẩn mực đạo đức, cảm xúc, đồng cảm và cực khoái

Vỏ não thùy đảo phần trước được coi là vỏ não liên kết, đại diện chokinh nghiệm về cảm xúc, tạo ra cảm giác có ý thức Thùy đảo thu nhận cácthông tin hướng tâm từ đó tạo nên tình huống có liên quan với kinh nghiệmcảm giác Phần trước liên quan đến khứu giác, vị giác, trong khi đó phần sau

có liên quan đến chức năng thính giác

Vỏ não thùy đảo trước được cho là chịu trách nhiệm cho cảm xúc tìnhcảm, kể cả tình yêu, lãng mạn, sợ hãi, nỗi buồn, hạnh phúc, hưng phấn tìnhdục, chán ghét, bất công, bất bình đẳng, sự phẫn nộ, không chắc chắn, hoàinghi, loại trừ xã hội, niềm tin, đồng cảm, vẻ đẹp Thùy đảo nhận thông tin quacác con đường đồi thị, tín hiệu ly tâm đến một số cấu trúc dưới đồi khác chẳnghạn như hạch hạnh nhân, thể vân bụng, vỏ não trán ổ mắt cũng như vỏ não vậnđộng thùy trán

1.3 Cơ chế bệnh sinh của suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não

[43]:

Cơ chế bệnh sinh của suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não vẫnchưa được hiểu biết đầy đủ, tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu trên mô hìnhđộng vật để nâng cao hiểu biết về vấn đề này Có 3 mô hình thực nghiệmthường được sử dụng:

1.3.1 Mô hình dịch chuyển chất lỏng:

Là mô hình được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu Chấn thươngđược tạo ra ở trung tâm ngay vùng khớp dọc giữa khớp bregma và khớplambda, hoặc tạo ra ngay vùng bên ở vỏ não đính Một xung động chất lỏngngắn được tạo ra trên bề mặt màng cứng qua vết mở sọ tạm thời tạo ra sự thayđổi vị trí và thay đổi cấu trúc mô thần kinh thoáng qua Bằng cách thay đổi ápsuất khối chất lỏng tác động lên não bộ, một phạm vi các khiếm khuyết thầnkinh, mô học và nhận thức được sinh ra Sinh bệnh học chấn thương bao gồmxuất huyết, tạo hốc, phá vỡ mạch máu, ngăn cản chuyển hóa, thay đổi cân bằngion nội môi và dòng máu, tổn thương sợi trục chấn thương dẫn tới phù và làmmất liên kết sợi trục, và chết tế bào Khiếm khuyết về trí nhớ không gian, trínhớ công việc, và chức năng vận động thường thấy sau tổn thương gây dịchchuyển chất lỏng Các nhiệm vụ trí nhớ phụ thuộc chức năng hồi hải mã cũng

bị gián đoạn ở chuột Tuy nhiên, suy giảm trí nhớ cũng xuất hiện mà không cóchết tế bào ở hồi hải mã sau chấn thương dịch chuyển chất lỏng Điều này gợi

ý suy giảm trí nhớ có thể không chỉ do chết tế bào, mà còn do gián đoạn hoạtđộng chức năng bình thường của neuron, đặc biệt ở trong hồi hải mã

1.3.2 Mô hình rơi:

Tạo ra tổn thương não lan tỏa bằng cách sử dụng thiết bị đơn giản tạo ratrạng thái rơi tự do với những độ cao và khối lượng khác nhau Để tránh gây

nứt sọ, các động vật thí nghiệm được đội mũ bảo hiểm tổn thương do rơi gây

ra tổn thương hàng rào máu-não, hình thành phù, và làm tăng huyết áp Môhình này cũng tạo ra tổn thương neuron trải rộng, gián đoạn sợi trục và tổnthương vi mạch Tổn thương neuron xuất hiện ở vỏ não 2 bên cũng như ở thânnão Hơn nữa, tổn thương do rơi tạo ra tổn thương sợi trục lan tỏa xuất hiệnthứ phát sau chấn thương và thường được thấy trên lâm sàng Điều này làm môhình rơi trở thành mô hình hữu hiệu trong nghiên cứu thay đổi neuron, sợi trục

và mạch máu trong nghiên cứu

1.3.3 Mô hình va chạm vỏ não kín:

Sự khác biệt so với 2 mô hình trước là thiết bị va chạm kiểm soát bằngkhí nén so với thả rơi tự do trong mô hình rơi Ưu điểm của chấn thương đượckiểm soát là cho phép kiểm soát sự biến đổi của thời gian, vận tốc và độ sâucủa tác động Và như vậy, va chạm thứ phát hay hiện tượng dội do rơi tự dokhông thể xảy ra như trong mô hình rơi Tương tự như các mô hình khác, môhình va chạm vỏ não kín tạo ra phù, thay đổi mạch máu nhỏ của não, tổn thươngneuron và tổn thương sợi trục cuối cùng dẫn đến chấn thương sợi trục Chấnthương va chạm vỏ não có kiểm soát cũng gây ra khiếm khuyết hành vi thầnkinh cần thiết Suy giảm trí nhớ không gian ở chuột thí nghiệm trong mê cungnước Morris được ghi nhận sau 34 ngày chấn thương Gần đây, biểu hiện nàyđược báo cáo có thể tồn tại tới 1 năm sau chấn thương Khiếm khuyết vận độngcũng như khiếm khuyết khả năng học tập và trí nhớ cũng được quan sát trênchuột Những khiếm khuyết hành vi thần kinh này cũng đồng dạng trên chấnthương sọ não ở người, khiến cho mô hình va chạm vỏ não kín trở nên hữudụng trong nghiên cứu về chấn thương

1.4 Ảnh hưởng của chấn thương sọ não lên trí nhớ ở mô hình động vật

[43]:

1.4.1 Trí nhớ ngược chiều:

Mất trí nhớ ngược chiều là một hiện tượng phổ biến trong chấn thương

sọ não Người bị chấn thương sọ não thường quên những việc diễn ra trongvòng vài phút tới nhiều năm trước khi bị chấn thương

Ommaya và cộng sự so sánh thời gian trong hoàn thành công việc đãđược học tập trước đó cho chuột trước và sau khi bị chấn thương Trong thửnghiệm này, khi chuột bước vào khoang màu đen sẽ bị sốc điện ở chân, khichúng đi qua khoang màu trắng sẽ không bị sốc điện Sau đó chuột được lấy rakhỏi khoang, được gây chấn thương sọ não và được làm lại thử nghiệm Khichuột được đặt ở trong khoang màu trắng, khoảng thời gian trì hoãn cho tới khichúng chạy qua khoang màu đen được ghi nhận Khoảng thời gian này càngdài chứng tỏ chuột hoàn thành tốt thí nghiệm Ngược lại, thời gian này càngngắn chứng tỏ chuột có thiếu hụt về chức năng (ví dụ: trí nhớ,…) Kết quả ởnhững chuột bị gây chấn thương ngắn hơn ở nhóm chứng không chấn thương.Điều này chứng tỏ chấn thương sọ não gây mất trí nhớ ngược chiều như thấy

ở con người

Trong thử nghiệm của Zhou và Riccio về mức độ tạm thời của mất trínhớ ngược chiều do chấn thương sọ não Mức độ trí nhớ được giữ lại tăng liênquan tới khoảng thời gian từ lúc học tới lúc gây mất trí nhớ, với sự kiện cànggần lúc chấn thương càng dễ bị tổn thương mất trí nhớ Sự kiện trong vòng 6giờ trước chấn thương bị mất trí nhớ sâu Sự kiện từ 24 giờ đến 3 ngày ít bị tổnthương hơn và độ giữ trí nhớ được thấy ở các sự kiện 5 ngày trước chấn thương

Sự phân ly mất trí nhớ tạm thời này cũng được quan sát ở chấn thương sọ não

ở người

Cơ chế gây mất trí nhớ ngược chiều sau chấn thương cũng được nghiêncứu Giả thiết được chấp nhận là: mất trí nhớ sau chấn thương là hậu quả củakhiếm khuyết thu hồi trí nhớ hơn là giảm củng cố trí nhớ hay là giảm lưu trữtrí nhớ Để khẳng định điều này, có 3 thí nghiệm đã được tiến hành Thí nghiệm

1 là thí nghiệm về học tập – gây chấn thương kinh điển và đánh giá mức độgiữ trí nhớ 3 ngày sau chấn thương Thí nghiệm 2 làm như thí nghiệm 1 nhưng

có thêm sốc ở chân không ngẫu nhiên ở vị trí khác 2 phút trước khi đánh giágiữ trí nhớ Thí nghiệm 3 là thí nghiệm chứng, chuột được nhận sốc điện trongmôi trường lý tưởng Thí nghiệm 2 tạo ra mất trí nhớ ngược chiều do chấnthương điển hình

Chấn thương sọ não gây ra mất trí nhớ ngược chiều ở mức độ tạm thời

Do các mô hình và độ nặng chấn thương khác nhau nên khó có thể tổng quátđược về mức độ mất trí nhớ ngược chiều, nhưng có vẻ như thời gian mất trínhớ sau chấn thương liên quan tới độ khó của nhiệm vụ cần ghi nhớ Nhữngnhiệm vụ đơn giản hay nhiệm vụ đã được đào tạo nhiều chỉ gây ra mất trí nhớtạm thời, trong khi các nhiệm vụ phức tạp có thể gây ra khiếm khuyết trongthời gian lâu dài hơn

hợp chấn thương trung bình, suy giảm trí nhớ công việc nặng hơn và lâu dàihơn.

Gorman và cộng sự cũng tiến hành nghiên cứu về trí nhớ công việc sauchấn thương sọ não nhưng theo một cách khác Trong thí nghiệm này, chuộtđược đứng trước 1 đòn bẩy Sau khi chuột nhấn đòn bẩy thì đòn bẩy được thulại Sau khoảng thời gian 2 đến 12 giây, có 2 đòn bẩy hiện ra Để nhận đượcphần thưởng thức ăn, chuột phải ấn đúng đòn bẩy ban đầu (nghĩa là chuột phảinhớ đòn bẩy đã ấn trước đó) Sau đó chuột được gây chấn thương sọ não Chuột

bị chấn thương biểu hiện khiếm khuyết lưu giữ trí nhớ khi đòn bẩy được thulại 2 giây và 4 giây, không có khác biệt khi đòn bẩy thu lại 8 giây Tuy nhiên,khi đòn bẩy được thu lại 12 giây, chuột có chấn thương sọ não biểu hiện kémtrong 5 ngày sau chấn thương Và khi thời gian thu đòn bẩy càng lâu thì độnặng và thời gian mất trí nhớ công việc càng tăng

1.4.3 Trí nhớ xuôi chiều:

Thực nghiệm về chấn thương sọ não trên chuột gây ra mất trí nhớ xuôichiều tương tự như thấy được trên chấn thương sọ não ở người Trong khinhiệm vụ của trí nhớ ngược chiều được thiết kế để đánh giá về biểu hiện trênnhiệm vụ được học trước khi xảy ra chấn thương, nhiệm vụ của trí nhớ xuôichiều được thiết kế để đánh giá biểu hiện ở nhiệm vụ chưa từng được học trướcđây Khiếm khuyết trong trí nhớ xuôi chiều có thể được gây ra ở bất cứ giaiđoạn nào của quá trình xử lý thông tin

Mất trí nhớ xuôi chiều được tiến hành qua nhiều thực nghiệm và đượcchứng minh có thể xảy ra ở bất kì mô hình thực nghiệm gây chấn thương nào.Khiếm khuyết trí nhớ xuôi chiều sau chấn thương sọ não xảy ra phổ biến Tuynhiên, cơ sở nhận thức của suy giảm trí nhớ xuôi chiều vẫn còn chưa được biết

rõ Về mặt xử lý thông tin, khiếm khuyết trí nhớ xuôi chiều liên quan đến sự

gián đoạn trong tiếp nhận, mã hóa, lưu trữ và thu hồi thông tin Tuy nhiên, khichuột bị chấn thương đi vào mê cung nước với tầm nhìn rõ ràng, khiếm khuyếttrong thời gian chạy thoát mê cung so với nhóm chứng không còn Điều nàygợi ý chuột bị chấn thương không chịu đựng khiếm khuyết trong xử lý tậptrung – cảm giác Hơn nữa, bằng chứng thực nghiệm chỉ ra hồi hải mã là vùngchọn lọc dễ bị chấn thương Vùng não này đặc biệt quan trọng trong xử lý trínhớ và liên quan tới mã hóa và lưu trữ trí nhớ, gợi ý suy giảm trí nhớ do thấtbại trong mã hóa và lưu trữ thông tin thích hợp về môi trường xung quanh.Tiến bộ sau này trong hiểu biết về nền tảng nhận thức của suy giảm trí nhớxuôi chiều sau chấn thương sọ não tùy thuộc vào sự phát triển và ứng dụng cáccông cụ đo lường nhạy hơn về hậu quả hành vi sau chấn thương sọ não

1.5 Một số yếu tố liên quan đến suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ

não được công bố gần đây:

1.5.1 Tuổi khi bị chấn thương:

Theo nghiên cứu của Gardner và cộng sự, tuổi khi bị chấn thương sọ não

có liên quan tới nguy cơ suy giảm nhận thức về sau đặc biệt là nhóm bệnh nhântrên 65 tuổi [17]

Trong một nghiên cứu so sánh về tuổi khi bắt đầu chơi bóng bầu dục vàsuy giảm nhận thức ở cựu cầu thủ trong giải bóng bầu dục quốc gia, các nhànghiên cứu đã tìm ra mối tương quan giữa suy giảm nhận thức và chơi bóngbầu dục trước 12 tuổi Điều này gợi ý ra khả năng do não bộ chịu tác động lặp

đi lặp lại trong giai đoạn phát triển thần kinh thiết yếu làm tăng nguy cơ suygiảm nhận thức về sau [40]

1.5.2 Chấn thương lặp đi lặp lại [22]:

Trong nghiên cứu của Guskiewicz và cộng sự trên các cựu cầu thủ bóngbầu dục chuyên nghiệp đã nêu ra tương quan về số lần chấn thương sọ não vàkhả năng được chẩn đoán sa sút trí tuệ hay suy giảm trí nhớ Theo kết quả củanghiên cứu này, những cầu thủ có từ 3 lần chấn thương sọ não trở lên trong sựnghiệp có nguy cơ được chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ tăng gấp 5 lần vànguy cơ có vấn đề về trí nhớ tăng gấp 3 lần so với người không có chấn thươngtrước đó Hơn nữa, các nhà nghiên cứu cũng nêu ra không có sự liên quan giữachấn thương lặp đi lặp lại với bệnh Alzheimer nhưng họ cũng quan sát đượctuổi khởi phát bệnh Alzheimer xảy ra sớm hơn trên những cầu thủ nam ngườiMỹ

1.5.3 Liên quan tới tau protein và mảng amyloid-β sau chấn thương sọ não

[25]:

Trong nghiên cứu của Jonhson và cộng sự, so sánh giữa mô não tử thiếtcủa nạn nhân chấn thương sọ não so với nhóm chứng người bình thường khôngchấn thương, cho thấy đám rối vi sợi thần kinh hiếm khi được thấy ở nhómngười trẻ, không chấn thương trong khi đó lại xuất hiện nhiều và phân bố tạinhiều nơi trong não bộ ở 1/3 số ca chấn thương sọ não Hơn nữa, mảngamyloid-β cũng được tìm thấy với mật độ lớn ở người chấn thương sọ não sovới nhóm chứng

Cũng trong nghiên cứu này, nhóm tác giả cũng nhận thấy đám rối vi sợithần kinh và mảng amyloid-β cũng hiện diện ở những người chỉ có 1 lần chấnthương sọ não, gợi ý khả năng phát triển bệnh học thần kinh ở những ngườichấn thương sọ não dù chỉ 1 lần giống như ở người mắc các bệnh lý thoái hóathần kinh Điều này cũng có thể gợi ý mối liên quan giữa tiền sử chấn thương

sọ não với nguy cơ mắc các bệnh lý thoái hóa thần kinh về sau, như bệnhAlzheimer.

1.6 Một số các nghiên cứu về sa sút trí tuệ sau chấn thương sọ não:

1.6.1 Đánh giá nhận thức Montreal ở người có chấn thương sọ não (de Guise

và cộng sự, 2014) [21]:

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá MoCA trên bệnh nhân chấn thương sọnão mức độ nặng, trung bình, nhẹ trong giai đoạn cấp với để cô lập yếu tố nhânkhẩu, lâm sàng, y tế có thể tiên đoán kết cục nhận thức sớm và đánh giá tínhkhả thi và thiết thực của thang MoCA trên người chấn thương sọ não

Phương pháp nghiên cứu: MoCA test được đánh giá trên 214 bệnh nhânchấn thương sọ não trong giai đoạn cấp khi nằm viện tại trung tâm chấn thươngcấp 1

Kết quả: bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng có điểm MoCAthấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình và nhẹ F(2,211)=10,35,

p=0,0001 Sự khác biệt này thể hiện ở chức năng thị giác không gian/điều

hành, chú ý và định hướng Hồi quy tuyến tính đã chứng minh rằng tuổi tác,giáo dục, mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não, và tiền sử bệnh thầnkinh là những dự đoán tốt nhất của các khiếm khuyết nhận thức giải thích 42%thay đổi của MoCA

Kết luận: MoCA test có thể ứng dụng để tiên đoán suy giảm nhận thức

và lên kế hoạch phục hồi nhận thức sớm cho bệnh nhân ở giai đoạn hồi phục

1.6.2 Suy giảm nhận thức 3 tháng sau chấn thương sọ não trung bình và nặng:

Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu (Skandsen và cộng sự, 2010)[39]

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá mức độ và tần suất suy giảm nhận thức 3tháng sau chấn thương sọ não mức độ trung bình tới nặng, và đánh gia mối liên

hệ với tàn tật tại 1 năm theo dõi

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu theo dõi tiến cứu, không can thiệp,đánh giá các lĩnh vực của chức năng nhận thức sau 3 tháng chấn thương sọ nãotrên 61 bệnh nhân (35 người mức độ trung bình và 26 người mức độ nặng) sosánh với 47 người không chấn thương làm nhóm chứng thông qua 9 bài đánhgiá khác nhau; và đánh giá tàn tật sau 3 tháng và 1 năm

Kết quả: Bệnh nhân chấn thương sọ não biểu hiện kém hơn nhóm chứng,thường ở tốc độ xử lý thông tin và ghi nhớ từ vựng Tuy nhiên, tối đa có 43%bệnh nhân chấn thương sọ não có giảm điểm (định nghĩa <1,5 độ lệch chuẩn

so với trung bình bình thường) ở bất kì bài kiểm tra nào Dựa trên 9 bài kiểmtra, giảm điểm ở 0 hay 1 bài có ở 46/47 bệnh nhân nhóm chứng (98%), trong20/35 bệnh nhân chấn thương sọ não trung bình (57%), và trong 9/26 chấnthương sọ não nặng (35%) Thời điểm 1 năm sau chấn thương, tàn tật (điểmGOSE ≤6) trong 57% bệnh nhân giảm điểm ở 2 bài đánh giá hay nhiều hơn và

21% ở bệnh nhân giảm điểm ở 0 hay 1 bài (P=0,05).

Kết luận: trong mẫu bệnh nhân với chắc chắn có chấn thương sọ não gầnđây và nhóm tình nguyện khỏe mạnh, chấn thương sọ não ảnh hưởng nhận thứctrên các ca chấn thương trung bình và cả nặng sự hiện diện suy giảm nhận thứcliên quan tới tàn tật trong tương lai Tuy nhiên, một nửa số bệnh nhân chấnthương sọ não nhẹ và ngay cả 1/3 số ca chấn thương sọ não nặng có đánh giánhận thức bình thường sau 3 tháng chấn thương sọ não

1.6.3 Chấn thương sọ não và nguy cơ sa sút trí tuệ ở cựu chiến binh lớn tuổi

(Barnes và cộng sự, 2014) [11]

Mục tiêu nghiên cứu: xác định chấn thương sọ não có liên quan độc lậpvới nguy cơ sa sút trí tuệ ở cựu chiến binh lớn tuổi sau khi tính toán nguy cơ

tử vong và điều chỉnh yếu tố gây nhiễu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 188.764 cựuchiến binh Mỹ từ 55 tuổi trở lên, có ít nhất 1 lần khám nội trú hoặc ngoại trútại thời điểm khởi đầu (giai đoạn năm 2000-2003) và lúc theo dõi (giai đoạnnăm 2003-2012) và không có sa sút trí tuệ vào lúc khởi đầu Chẩn đoán chấnthương sọ não và sa sút trí tuệ được xác định theo mã ICD-9 trên bệnh án điện

tử Mô hình tỷ lệ nguy cơ Fine-Gray được sử dụng để xác định liệu chấn thương

sọ não có liên quan tới nguy cơ mắc sa sút trí tuệ cao hơn, kể cả nguy cơ tửvong và hiệu chỉnh yếu tố nhân khẩu học, bệnh kèm theo và rối loạn tâm thần

Kết quả: Cựu chiến binh có tuổi trung bình ban đầu là 68 Sau 9 nămtheo dõi, 16% người có chấn thương sọ não tiến triển sa sút trí tuệ so với 10 %người không có chấn thương sọ não (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh, 1,57; khoảngtin cậy 95%: 1,35-1,83) Có bằng chứng về mối liên quan phụ giữa chấn thương

sọ não và các điều kiện khác về nguy cơ sa sút trí tuệ

Kết luận: chấn thương sọ não ở cựu chiến binh lớn tuổi liên quan đếngia tăng 60% nguy cơ tiến triển sa sút trí tuệ sau 9 năm sau khi loại bỏ nguy cơcạnh tranh và yếu tố đồng thời tiềm năng Kết quả gợi ý chấn thương sọ não ởcựu chiến binh lớn tuổi có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của sa sút trí tuệ cótriệu chứng và nâng cao các mối quan tâm về hậu quả lâu dài tiềm năng trongchấn thương sọ não ở các cựu chiến binh trẻ hơn và thường dân

1.6.4 Nguy cơ sa sút trí tuệ sau chấn thương sọ não so với chấn thương không

ảnh hưởng não bộ: Vai trò của tuổi và độ nặng (Gardner và cộng sự, 2014) [17]

Mục tiêu nghiên cứu: xác định nguy cơ sa sút trí tuệ ở người lớn có chấnthương sọ não gần đây so với người có chấn thương không ảnh hưởng não bộ

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến hành từ01/01/2005 đến 31/12/2011 (theo dõi 5-7 năm) Tất cả bệnh nhân từ 55 tuổi trởlên được chẩn đoán có chấn thương sọ não hay chấn thương không ảnh hưởngnão bộ trong năm 2005 và 2006 và không được chẩn đoán sa sút trí tuệ trước

đó hay tử vong khi nằm viện (n=164.661 bệnh nhân) được ghi nhận ở kho dữliệu y tế bang California về phòng cấp cứu và bệnh nhân nội trú Nghiên cứuxác định tỷ lệ chẩn đoán sa sút trí tuệ mới ở bệnh nhân nhập cấp cứu hay bệnhnhân nội trú 1 năm hoặc hơn sau chấn thương sọ não hay chấn thương khôngảnh hưởng não bộ Mối liên quan giữa chấn thương sọ não và nguy cơ sa súttrí tuệ được ước tính bằng mô hình tỷ lệ nguy cơ Cox trước và sau hiệu chỉnhyếu tố tiên đoán sa sút trí tuệ thông thường và các yếu tố kèm theo tiềm năng.Nghiên cứu cũng phân tầng độ nặng chấn thương sọ não và nhóm tuổi (55-64,65-74, 75-84, và ≥85 tuổi)

Kết quả: Có 51.799 bệnh nhân có chấn thương sọ não (31,5%) Trong

số đó, 4.361 (8,4%) bệnh nhân tiến triển sa sút trí tuệ so với 6.610 bệnh nhânchấn thương không ảnh hưởng não bộ (5,9%) (p< 0,001) Chấn thương sọ nãoliên quan tới gia tăng nguy cơ sa sút trí tuệ (tỷ số nguy cơ, 1,46; khoảng tin cậy95%, 1,41-1,52; p< 0,001) Hiệu chỉnh các biến ít có hiệu quả ngoại trừ hiệuchỉnh với yếu tố tuổi (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh toàn bộ, 1,26; khoảng tin cậy95%, 1,21-1,32; p< 0,001) Trong phân tích phân tầng hiệu chỉnh, chấn thương

sọ não trung bình và nặng có liên quan nguy cơ sa sút trí tuệ trên mọi lứa tuổi

(tuổi 55-64: tỷ số nguy cơ, 1,72; khoảng tin cậy 95% , 1,40-2,10; p< 0,001; sovới tuổi 65-74: tỷ số nguy cơ, 1,46; khoảng tin cậy 95%, 1,30-1,64; p< 0,001),trong khi chấn thương sọ não nhẹ có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng vớigia tăng theo tuổi (tuổi 55-64: tỷ số nguy cơ, 1,11; khoảng tin cậy 95%, 0,80-

1,53; p=0,55; so với tuổi 65-74: tỷ số nguy cơ, 1,25; khoảng tin cậy 95%, 1,51; p=0,02; tương tác tuổi p< 0,001).

1,04-Kết luận: Giữa các bệnh nhân được đánh giá tại cấp cứu hay bệnh nhânnội trú với chấn thương sọ não mức độ trung bình tới nặng ở độ tuổi trên 55 vàchấn thương sọ não nhẹ ở độ tuổi 65 hoặc hơn có tăng nguy cơ phát triển sasút trí tuệ Những người trẻ tuổi có thể ứng phó tốt hơn với những tác động củachấn thương sọ não nhẹ gần đây hơn người lớn tuổi

1.6.5 Gia tăng nguy cơ sa sút trí tuệ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ:

Một nghiên cứu đoàn hệ toàn quốc (Lee và cộng sự, 2013) [28]

Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu tỷ lệ mới mắc sa sút trí tuệ ở bệnh nhânchấn thương sọ não nhẹ ở Đài Loan để đánh giá liệu có nguy cơ cao hơn so vớidân số chung

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu sử dụng dữ liệu của bảo hiểm y tếquốc gia bao gồm 1 triệu người hưởng bảo hiểm, theo dõi tất của người lớnhưởng bảo hiểm từ 01/01/2005 đến 31/12/2009 có được chẩn đoán sa sút trítuệ hay không Sau đó xác định bệnh nhân có chấn thương sọ não và so sánhnguy cơ sa sút trí tuệ của họ so với dân số chung

Kết quả: so sánh 28.551 bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ và 692.382người làm nhóm chứng Sau khi kiểm soát yếu tố tuổi, giới tính, mức đô thịhóa ở nơi sinh sống, tình hình kinh tế, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnhmạch vành, tăng lipid máu, tiền sử nghiện rượu, tiền sử đột quỵ, tiền sử xuất

huyết nội sọ và điểm chỉ số bệnh kèm Charlson, tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh là3,26 (khoảng tin cậy 95%, 2,69-3,94).

Kết luận: chấn thương sọ não là yếu tố nguy cơ độc lập thiết yếu trongphát triển sa sút trí tuệ ngay cả khi chấn thương nhẹ

1.6.6 Tiền sử chấn thương sọ não liên quan tới tuổi khới phát sớm hơn của sa

sút trí tuệ trán – thái dương (LoBue và cộng sự, 2015)[31]

Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu đánh giá liệu tiền sử chấnthương sọ não có liên quan tuổi khởi phát triệu chứng sớm hơn và tuổi lúc chẩnđoán trên mẫu lớn bệnh nhân với biến thể về hành vi của sa sút trí tuệ trán –thái dương

Phương pháp nghiên cứu: dữ liệu về bệnh nhân có biến thể hành vi của

sa sút trí tuệ trán – thái dương (n=678) được lấy từ bộ dữ liệu trung tâm điềuphối bệnh Alzheimer quốc gia Chấn thương sọ não được phân loại dựa trêntiền sử trong suốt đời sống được báo cáo với mất ý thức nhưng không có khiếmkhuyết mạn tính xuất hiện trên 1 năm trước chẩn đoán biến thể hành vi của sasút trí tuệ trán – thái dương Phân tích đồng biến được dùng để xác định liệutuổi khởi phát triệu chứng ước lượng trên lâm sàng và tuổi được chẩn đoánbiến thể hành vi của sa sút trí tuệ trán – thái dương ở người được báo cáo cótiền sử chấn thương sọ não với mất ý thức và người không có chấn thương sọnão

Kết quả: sau khi kiểm soát về yếu tố giới tính, nhóm có chấn thương sọnão và biến thể hành vi của sa sút trí tuệ trán – thái dương có tuổi khởi pháttriệu chứng và tuổi lúc chẩn đoán sớm hơn trung bình 2,8 và 3,2 năm so vớinhóm có biến thể hành vi của sa sút trí tuệ trán thái dương không và có chấnthương (p< 0,01)

Kết luận: tiền sử chấn thương sọ não với mất ý thức xuất hiện trước chẩnđoán 1 năm hoặc hơn có liên quan đến tuổi khởi phát triệu chứng và tuổi chẩnđoán sớm hơn ở bệnh nhân với biến thể hành vi của sa sút trí tuệ trán – tháidương Chấn thương sọ não có thể liên quan tới quá trình thoái hóa thần kinhtiềm ẩn trong biến thể hành vi của sa sút trí tuệ trán – thái dương, nhưng tácđộng của tuổi tại thời điểm tổn thương, mức độ nghiêm trọng và chấn thươnglặp đi lặp lại vẫn chưa rõ ràng.

1.6.7 Hiệu lực của đánh giá nhận thức Montreal trên bệnh nhân chấn thương

sọ não có xuất huyết não (Wong và cộng sự, 2013) [44]

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá đặc tính tâm lý trên bệnh nhân chấnthương sọ não có xuất huyết não

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát cắt ngang mô tả trên 40người nhóm chứng và 48 bệnh nhân chấn thương sọ não có xuất huyết não ởHồng Kông Hiệu lực được đánh giá đồng thời qua bộ xét nghiệm tâm thầnkinh và MMSE Tính hợp lệ của tiêu chí đánh giá qua sự khác biệt của nhómbệnh và nhóm chứng

Kết quả: Ở bệnh nhân chấn thương sọ não có xuất huyết não, Z-score

của thang nhận thức (β=0,573; p<0,001) và MMSE (β=0,336; p=0,012) liên

quan mật thiết với điểm trên thang MoCA sau khi hiệu chỉnh với tuổi, giới vàđiểm tổng cho thang trầm cảm người lớn tuổi Sự khác nhau giữa nhóm bệnh

và nhóm chứng, phân tích đường cong đặc tính thu nhận trong MoCA gợi ra

sự cân bằng tối ưu của độ nhạy và độ đặc hiệu với điểm 25/26 với diện tích

dưới đường cong là 0,704 (p=0,001) MoCA có thể áp dụng được và liên quan

mật thiết với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương sọ não có xuất huyếtnão

Kết luận: MoCA là công cụ hữu dụng và có hiệu lực đo về tâm thần đểđánh giá sơ bộ chức năng nhận thức ở bệnh nhân chấn thương sọ não có xuấthuyết não.

1.7 Giới thiệu các thang điểm:

1.7.1 Thang điểm MoCA:

Được thiết lập từ năm 1996 bởi Nasreddine Z ở Montreal, Canada vàđược sử dụng rộng rãi từ năm 2006 Thang điểm sàng lọc nhanh suy giảm nhậnthức Thang điểm đánh giá các lĩnh vực nhận thức như chức năng điều hành/thịgiác không gian, chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, gọi tên, trừu tượng, định hướng.Thang điểm MoCA tổng cộng 30 điểm, thực hiện khoảng 10 phút Bình thường

≥ 26 điểm Thang điểm MOCA được dịch ra khoảng 35 thứ tiếng

Từ khi thang điểm MoCA được sử dụng rộng rãi, tại Châu Á đã có nhiềucông trình nghiên cứu về điểm cắt của thang MoCA được tiến hành tại nhiềunước khác nhau với phiên bản được chuyển ngữ phù hợp với ngôn ngữ củatừng quốc gia Các nghiên cứu của Hàn Quốc, Hồng Kông, Malaysia,Singapore và Nhật Bản được tiến hành trên nhóm dân số trên 60 tuổi Kết quảcủa Hàn Quốc, Hồng Kông, Malaysia cho kết quả điểm cắt xung quanh 22điểm Kết quả điểm cắt của Singapore là 24/25 điểm, và của Nhật Bản là 25/26điểm [16], [27], [30], [36], [45] Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nàođánh giá hiệu lực của thang điểm MoCA trên người Việt

Cấu trúc thang MoCA (xem thêm trong phần phụ lục)

Thị giác không gian/Chức năng điều hành: gồm 3 test, tổng cộng 5 điểm.

Test thứ tự xen kẽ (1 điểm): hướng dẫn bệnh nhân nối một đường từ 1 số đến

1 chữ theo thứ tự tăng dần Cho điểm nếu vẽ đúng đường

1-A-2-B-3-C-4-D-5-E, không nét gạch chéo, nếu có lỗi thì tự sửa ngay

Test chức năng kiến tạo thị giác (1 điểm): yêu cầu vẽ khối hộp Cho 1 điểm

nếu hình vẽ 3 chiều, vẽ tất cả các cạnh, không có cạnh thừa, các cạnh songsong nếu chiều dài bằng nhau

Test chức năng kiến tạo thị giác (3 điểm): vẽ một mặt đồng hồ, vẽ tất cả các

chữ số chỉ giờ và vẽ đồng hồ đang chỉ 11 giờ 10 phút Cho 1 điểm cho mỗi tiêuchuẩn:

Gọi tên: gồm 1 test có 3 hình vẽ con vật, tổng cộng 3 điểm Chỉ từng hình cho

bệnh nhân gọi tên con vật Cho 1 điểm với mỗi con vật đúng

Sự chú ý: gồm 3 test, tổng cộng 6 điểm.

Test đọc dãy số (2 điểm): cho bệnh nhân nghe dãy số, tốc độ 1 số/giây Dãy số

đọc xuôi có 5 số, dãy số đọc ngược có 3 số Cho điểm khi đọc đúng

Test sự tỉnh táo (1 điểm): đọc cho bệnh nhân nghe danh sách chữ cái với tốc

độ 1 chữ/giây với yêu cầu gõ tay xuống bàn khi nghe chữ A Cho 1 điểm nếukhông sai hay sai 1 lỗi (gõ tay khi không đọc chữ A hay không gõ tay khi đọcchữ A)

Test 100 trừ 7 liên tiếp (3 điểm): hướng dẫn bệnh nhân làm 100 trừ 7 liên tiếp

5 lần

Cho 0 điểm nếu không chính xác lần nào, cho 1 điểm nếu 1 lần trừ chính xác,cho 2 điểm nếu 2 đến 3 lần trừ chính xác, cho 3 điểm nếu 4 đến 5 lần trừ chínhxác Các phép trừ làm độc lập, nếu ra kết quả sai mà lấy kết quả này trừ lần sauchính xác vẫn tính chính xác lần sau

Test nhắc lại câu (2 điểm): đọc lần lượt 2 câu cho bệnh nhân nhắc lại ngay sau

mỗi câu Cho điểm với mỗi câu nhắc chính xác Không cho điểm dù là bỏ sótchữ hay dùng chữ bổ sung

Test nói lưu loát từ (1 điểm): yêu cầu bệnh nhân kể các từ bắt đầu từ chữ L

trong 1 phút Cho 1 điểm nếu bệnh nhân nói trên 11 từ

Trừu tượng: gồm 1 test, tổng cộng 2 điểm Cho bệnh nhân tìm điểm giống

nhau trong một cặp từ, làm 1 ví dụ và 2 cặp từ tính điểm

Nhớ lại có trì hoãn: gồm 1 test, tổng cộng 5 điểm Đọc 5 từ cho bệnh nhân ghi

nhớ, sau đó yêu cầu bệnh nhân lặp lại các từ đã được cho ghi nhớ Với mỗi từnhắc lại đúng mà không cần gợi ý cho 1 điểm

Định hướng: gồm 1 test, tổng cộng 6 điểm Yêu cầu bệnh nhân cho biết ngày,

tháng, năm, thứ, địa điểm và thành phố Cho 1 điểm cho mỗi câu trả lời đúng.Với bệnh nhân học <12 năm được thêm 1 điểm

Thang điểm MoCA được sử dụng trong nghiên cứu là thang MoCAphiên bản tiếng Việt được lấy từ http://www.mocatest.org/

1.7.2 Thang IADL [19]:

Thang điểm đánh giá hoạt động sống hàng ngày có dụng cụ được Lawton

và Brody thiết lập năm 1969 để đánh giá nhu cầu hoạt động sống phức tạp chosinh hoạt cộng đồng Vì chức năng sử dụng dụng cụ trong hoạt động sống hàngngày (IADL) thường mất trước chức năng hoạt động sống cơ bản hàng ngày,cho nên đánh giá hoạt động sống hàng ngày có dụng cụ có thể nhận diện suygiảm thể chất hoặc nhận thức sớm hoặc cả hai ở người có vẻ như khỏe mạnh

và có năng lực

Thang hoạt động sống hàng ngày có dụng cụ đánh giá 8 chức năng cho

nữ giới và 5 chức năng cho năm giới (chuẩn bị bữa ăn, giữ nhà và giặt giũ đượcloại trừ)

Điểm được cho theo mức cao nhất mà bệnh nhân có thể thực hiện được.

Có 2 mức đánh giá là 0 điểm và 1 điểm Chỉ cần 1 chức năng bị ảnh hưởng thì

có bất thường về chức năng hoạt động sống hàng ngày có dụng cụ Cụ thể ở

nữ ≤ 7 điểm, ở nam ≤ 4 điểm

Các chức năng được đánh giá trong IADL (chi tiết xem trong phụ lục):khả năng sử dụng điện thoại, mua sắm, chuẩn bị bữa ăn, giữ nhà, giặt giũ,phương thức di chuyển, dùng thuốc, quản lý tài chính

1.7.3 Phân độ Marshall:

Phân độ Marshall được thiết lập năm 1991, sử dụng tình trạng đè ép nãothất, độ lệch đường giữa tính theo milimet, sự xuất hiện của 1 hay nhiều khốichoán chỗ cần phẫu thuật trên CT Scan Thuật ngữ “tổn thương lan tỏa” đượcchia thành 4 độ và có liên quan tới tỷ lệ tử vong [32]

Bảng 1.2 Phân độ Marshall về chấn thương sọ não trên CT Scan

Đè ép hoặc mất não thất với lệch đường giữa 5mm, không có tổn thương tăng đậm độ hay đậm

0-độ hỗn hợp >25ccTổn thương lan tỏa độ

Bất kỳ tổn thương được phẫu thuật

Khối choán chỗ không

phẫu thuật

Tổn thương tăng đậm độ hay đậm độ hỗn hợp

>25cc, không được phẫu thuật

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu:

Bệnh nhân sau chấn thương sọ não được điều trị tại Khoa chấn thương

sọ não bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến31/01/2016 Thời gian đánh giá vào 3 tháng sau chấn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

 Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não theo điều kiện B của tiêuchuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức sau chấn thương sọ não của DSM-5

 Nhập khoa chấn thương sọ não bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2016 đến31/01/2016

 Tuổi từ 18 trở lên

 Các bệnh nhân có tiền sử đột quỵ phải không có các biểu hiện suy giảmtrí nhớ được nhận biết bởi chính bản thân bệnh nhân hay thân nhân trướcthời điểm xảy ra chấn thương

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân có tiền sử: rối loạn tâm thần, chậm phát triển tâm thần

 Bệnh nhân có khiếm khuyết về thính lực và thị lực

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giảm nhận thức trước đó

 Bệnh nhân và/hoặc thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân không tái khám lại sau 3 tháng

2.1.4 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ dân số:

D là trị số chính xác (hay là sai số cho phép), d=0,1

Áp dụng vào công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu là:

𝑁 = (1 − 0,2) × 0,2 × 1,962÷ 0,12 = 61,5 (𝑏ệ𝑛ℎ 𝑛ℎâ𝑛)Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 62 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả tiến cứu, đánh giá tại thời điểm 3 tháng sau chấn thương sọ não

2.2.2 Thu thập dữ liệu:

Phương pháp thu thập số liệu:

 Bước 1: Thu thập số liệu về dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng củabệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện từ 01/01/2016 đến 31/01/2016trong thời gian bệnh nhân nằm nội trú

 Bước 2: Khi bệnh nhân tái khám vào thời điểm 3 tháng, đánh giá thangđiểm MoCA và IADL cho bệnh nhân, thời gian từ 01/04/2016 đến30/04/2016

Công cụ thu thập số liệu: bảng số liệu

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu:

 Bước 1: Trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/01/2016, trênnhóm bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não tại khoa Chấnthương sọ não bệnh viện Chợ Rẫy, giải thích cho bệnh nhân và/hoặc thânnhân mục đích của nghiên cứu, lưu lại thông tin liên lạc Sau đó ghi nhậncác thông tin liên quan dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng theo bảngthu thập số liệu

 Bước 2: Hẹn lại bệnh nhân tái khám sau 3 tháng chấn thương sọ não.Đánh giá thang điểm MoCA và IADL trên bệnh nhân

 Bước 3: Nhập số liệu, tiến hành thống kê các kết quả thu thập được, viếthoàn chỉnh luận văn

Bệnh nhân CTSN được

nhập khoa CTSN BV Chợ

Rẫy từ từ 01/01/2016 đến

31/01/2016

Giải thích cho bệnh nhân

và/hoặc thân nhân về

nghiên cứu  đưa vào

nghiên cứu, cho kí cam

 Tiền căn sa sút trí tuệ

 Tiền căn chậm phát triển tâmthần, rối loạn tâm thần

 Khiếm khuyết thị giác, thính giác

Loại trừ: bệnh nhân không táikhám để thực hiện đánh giásau 3 tháng

Hẹn lại bệnh nhân để thực

hiện đánh giá sau 3 tháng

Nhập và phân tích số liệu

thu thập được từ tất cả các

bệnh nhân thỏa điều kiện

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ tiến hành

nghiên cứu

2.2.4 Các biến số thu thập và định nghĩa biến:

2.2.4.1 Yếu tố dịch tễ

Tuổi: biến liên tục, theo năm sinh, từ đó tính theo năm tròn

Giới: biến nhị giá, có hai giá trị là nam và nữ

Nơi cư trú: biến danh định, có 2 giá trị: nông thôn và thành thị

Nông thôn: gồm các đơn vị hành chính cấp xã hay huyện thuộc tỉnh, các huyệnngoại thành của thành phố trực thuộc trung ương

Thành thị: gồm các đơn vị hành chính cấp thị xã thuộc tỉnh, các quận nội thànhcủa thành phố trực thuộc trung ương

Thời gian đi học: biến thứ tự, có 3 giá trị: từ 1 – 6 năm, từ 7 – 12 năm, và > 12năm

Tình trạng nghề nghiệp: là biến số định tính, có 2 giá trị: lao động trí óc và laođộng tay chân

Tình trạng gia đình: biến số định tính, có 4 giá trị: đủ vợ chồng, độc thân, lihôn, góa

Trong mục tai nạn giao thông có: Phương tiện sử dụng lúc tai nạn: xe máy, ô

tô và khác (đi bộ hoặc xe đạp) Với người sử dụng xe máy: vị trí: người lái hayngười ngồi sau; đội mũ bảo hiểm: có hoặc không

Trong mục tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt: té trên mặt phẳng, rơi từ trêncao, vật nặng rơi

Mất ý thức sau chấn thương: là biến định lượng, được tính bằng thời gian bệnhnhân mất ý thức, có 3 giá trị: < 30 phút, 30 phút – 24 giờ, > 24 giờ

Mất trí nhớ sau chấn thương: là biến định lượng, có 3 giá trị: < 24 giờ, 24 giờ– 7 ngày, > 7 ngày Mất trí nhớ là không có khả năng nhớ lại các sự kiện gầnđây hay sự kiện nhiều năm về trước sau chấn thương

Điểm hôn mê Glasgow: là biến định lượng không liên tục, có giá trị từ 3 đến

15 điểm, được đánh giá bằng tổng điểm theo đáp ứng về mắt (tối đa 4 điểm,tối thiểu 1 điểm), ngôn ngữ (tối đa 5 điểm, tối thiểu 1 điểm) và vận động (tối

đa 6 điểm, tối thiểu 1 điểm)

Co giật: là biến định tính, có 2 giá trị: có và không Co giật được định nghĩa là

sự xuất hiện co giật mới hay là tình trạng co giật xấu hơn co giật sẵn có.Yếu vận động nửa người: biến số định tính, có 2 giá trị: không và có

Mất khứu giác: là biến định tính, có 2 giá trị: có và không Mất khứu giác làtình trạng suy giảm chức năng khứu giác so với trước khi tai nạn

Giới hạn thị trường: là biến định tính, có 2 giá trị: có và không Giới hạn thịtrường được đánh giá thông qua khám thị trường ước lượng trên bệnh nhân sauchấn thương sọ não

Mất ngôn ngữ: biến số định tính, có 2 giá trị: có và không: