Đánh giá và tiên lượng tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn

Cácyếu tố ảnh hưởng đến suy tim bao gồm: kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân,chế độ ăn uống không hợp lý và suy giảm khả năng nhận biết cũng như phảnhồi các triệu chứng sớm của suy tim m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ CẨM TÚ

ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG SUY GIẢM NHẬN THỨC

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trình bày trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từngcông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

TÁC GIẢ

LÊ CẨM TÚ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH - SƠ ĐỒ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SUY TIM 4

1.2 CHỨC NĂNG NHẬN THỨC 13

1.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ SUY TIM MẠN 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH 31

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 34

3.2 TÌNH TRẠNG NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 42

3.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 43

3.4 LIÊN QUAN GIỮA SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ TÁI NHẬP VIỆN HOẶC TỬ VONG 30 NGÀY 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 53

4.2 TÌNH TRẠNG NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 53

4.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 55

4.4 LIÊN QUAN GIỮA SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ TÁI NHẬP VIỆN HOẶC TỬ VONG 30 NGÀY 69

KẾT LUẬN 71

HẠN CHẾ 72

KIẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phiếu thu thập số liệu - Thang điểm MMSE - Danh sách bệnh nhân - Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh - Kết luận của Hội đồng - Bản nhận xét của người phản biện 1 và 2 - Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH:

ACC American College of Cardiology

Trường môn Tim mạch Hoa KỳADA American Diabetes Association

Hội Đái tháo đường MỹAHA American Heart Association

Hội Tim mạch Hoa KỳAPA American Psychiatric Association

Hội Tâm thần Hoa KỳBNP B-type Natriuretic Peptide (Brain Natriuretic

Peptide)Peptid lợi niệu típ BDSM-IV The Diagnostic and Statistical Manual of Mental

DisordersHướng dẫn chẩn đoán và thống kê những rối loạntâm thần lần thứ tư (do APA phát hành)

EF Ejection Fraction

Phân suất tống máu

HFmrEF Heart Failure with mid-range Ejection Fraction

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn giới hạn

HFpEF Heart Failure with preserved Ejection Fraction

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

HFrEF Heart Failure with reduced Ejection Fraction

Suy tim phân suất tống máu giảm

ICD-10 The International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problem 10th RevisionHướng dẫn phân loại thống kê bệnh tật lần thứ 10(do Tổ chức Y tế Thế giới phát hành)

LVEF Left Ventricular Ejection Fraction

Phân suất tống máu thất tráiMCI Mild Cognitive Impairment

Suy giảm nhận thức nhẹMMSE Mini-Mental State Examination

Thang đánh giá tâm thần rút gọnNHLBI The National Heart, Lung and Blood Institude

Viện Tim, Phổi và Huyết học quốc gia Hoa KỳNT-proBNP N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide

NYHA The New York Heart Association

Hội Tim New York

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 8

Bảng 1.2: Phân loại suy tim 9

Bảng 3.1: Tuổi trung bình bệnh nhân theo giới 34

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 35

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sống hiện tại 37

Bảng 3.4: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đi kèm 38

Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị suy tim thường xuyên 39

Bảng 3.6: Trung bình số lần nhập viện trong năm và thời gian nằm viện 39

Bảng 3.7: Giá trị trung bình của huyết áp và các cận lâm sàng 40

Bảng 3.8: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuổi 43

Bảng 3.9: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và nhóm tuổi 44

Bảng 3.10: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố dịch tễ 45

Bảng 3.11: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và các bệnh lý đi kèm 47

Bảng 3.12: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố lâm sàng bệnh nhân suy tim 48

Bảng 3.13: Tương quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố lâm sàng bệnh nhân suy tim 48

Bảng 3.14: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và phân độ NYHA 49

Bảng 3.15: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và phân suất tống máu 50

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố liên quan trong phân tích đa biến 51

Bảng 3.17: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tái nhập viện hoặc tử vong 30 ngày 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trung bình của bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 36

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 36

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng con cái 37

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các bệnh lý đi kèm 38

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phân độ NYHA 40

Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân suất tống máu 41

Biểu đồ 3.9: Điểm số MMSE 41

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim 42

Biểu đồ 3.11: Mức độ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim 42

Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa tuổi và điểm số MMSE 44

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ suy tim ……… 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 32

Suy tim làm tăng tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong và làm giảm chất lượngcuộc sống của người bệnh Người ta ước tính rằng những bệnh nhân suy timcao tuổi thì tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 6 tháng lên đến 40-50% [59] Cácyếu tố ảnh hưởng đến suy tim bao gồm: kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân,chế độ ăn uống không hợp lý và suy giảm khả năng nhận biết cũng như phảnhồi các triệu chứng sớm của suy tim mất bù, mà những điều này có thể là hậuquả của suy giảm nhận thức [34], [67].

Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng suy giảm nhận thức đặc biệt phổbiến ở những bệnh nhân suy tim, với 30% đến 80% bệnh nhân suy tim bị suygiảm nhận thức ở các mức độ khác nhau Tuy hầu hết bệnh nhân suy tim bịsuy giảm nhận thức ở mức độ nhẹ, nhưng tỷ lệ suy giảm nhận thức từ trungbình tới nặng cũng khá cao, với khoảng 25% Và ngược lại, mức độ nặng củasuy tim cũng liên quan đến tăng nguy cơ của suy giảm nhận thức [24], [86]

Suy giảm nhận thức làm tăng tỷ lệ tái nhập viện, chi phí điều trị cũngnhư tỷ lệ tử vong ngoại viện, nội viện ở bệnh nhân suy tim Theo Zuccalà,

nguy cơ tử vong tăng lên gấp 5 lần ở những bệnh nhân suy tim có suy giảmnhận thức so với những bệnh nhân suy tim có chức năng nhận thức bìnhthường [94]

Chính vì mối liên quan trên, việc đánh giá tình trạng nhận thức ở bệnhnhân suy tim là thật sự cần thiết Với mong muốn có cái nhìn ban đầu về vấn

đề này, chúng tôi sử dụng thang điểm MMSE đã được Việt hóa để tiến hànhnghiên cứu: “Đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy timmạn”

- Xác định tỷ lệ và các mức độ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim

mạn theo thang điểm MMSE

- Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố ảnh

hưởng ở bệnh nhân suy tim mạn

- Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và tỷ lệ tái nhập viện

hoặc tử vong 30 ngày ở bệnh nhân suy tim mạn

Có nhiều định nghĩa về suy tim (ST):

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất kỳ rối loạn về cấutrúc và chức năng của tim dẫn đến suy giảm khả năng đổ đầy và/hoặc khảnăng tống máu của tâm thất Những biểu hiện chính của ST là khó thở và mệt,làm hạn chế gắng sức và ứ đọng dịch, có thể dẫn đến phù phổi và phù ngoại vi[89]

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thươngthực thể hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năngtiếp nhận máu (ST tâm trương) hoặc tống máu (ST tâm thu) [11]

Theo Hội Tim mạch châu Âu, ST là một hội chứng lâm sàng được đặctrưng bởi những triệu chứng cơ năng (khó thở, sưng mắt cá chân, mệt mỏi) cóthể đi kèm với những dấu hiệu thực thể (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ởphổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năngcủa tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc gia tăng áp lực bên trong timlúc nghỉ hay khi gắng sức [70]

1.1.2 Dịch tễ học của suy tim

Suy tim có khuynh hướng ngày càng tăng tại các nước trên thế giới, tại

Mỹ hàng năm có trên 550000 trường hợp mới mắc Tỷ lệ bệnh nhân ST tăngtheo tuổi: nếu như có 1-2% số người độ tuổi 45 đến 54 tuổi bị ST, thì trên 75tuổi tỷ lệ này lên đến 10% [27]

Theo nghiên cứu Framingham được tài trợ bởi NHLBI [63]:

• Tỷ lệ mới mắc của ST tiến đến 10/1000 dân số sau 65 tuổi

• Ở tuổi 40, nguy cơ cả đời phát triển thành ST ở cả nam và nữ là 1/5

Ở tuổi 80 nguy cơ ST trong quãng đời còn lại vẫn là 20% ở nam và

nữ, thậm chí với triển vọng sống thấp hơn

• Ở tuổi 40 nguy cơ cả đời của ST không có nhồi máu cơ tim trước

đó là 1/9 ở nam và 1/6 ở nữ

Tại châu Âu, thống kê năm 1995, với hơn 500 triệu dân, ước lượng tầnsuất ST từ 0,4-2% Tại Việt Nam, chưa có thống kê con số chính xác, tuynhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, ước đoán sẽ

có từ 320000 đến 1,6 triệu người ST trong dân số [11]

Một vài thống kê về tỷ lệ ST tại một số bệnh viện ở Việt Nam, như bệnhviện Bạch Mai năm 1959, trong số 1140 bệnh nhân nhập viện vì bệnh timmạch có 309 trường hợp ST, riêng trong 9 tháng đầu năm 1960 đã có 268bệnh nhân ST [1] Tại Viện Tim mạch Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai trongthời gian 6 năm (1991-1996) đã tiếp nhận 10860 bệnh nhân mắc bệnh timmạch thì trong số đó có đến 5408 bệnh nhân ST, chiếm tỷ lệ 50% [3]

Về tiên lượng, theo nghiên cứu Framingham, theo dõi 44 năm [63]:

- Suy tim gây tử vong trong vòng 8 năm trong dân số < 65 tuổi là

80% ở nam và 70% ở nữ

- Sau khi được chẩn đoán ST, tỷ lệ sống sót ở nam thấp hơn nữ,

nhưng dưới 15% nữ sống sót hơn 8 đến 12 năm

- Tỷ lệ đột tử do tim xảy ra ở những người ST cao gấp 6-8 lần so với

dân số chung

Tại châu Âu, tiên đoán có khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán ST sẽ

tử vong trong vòng 4 năm và ở những bệnh nhân ST nặng, trên 50% sẽ tửvong trong vòng 1 năm [79]

Chi phí trực tiếp và gián tiếp ước tính của ST ở Mỹ cho năm 2009 là37,2 tỷ đô la [63]

1.1.3 Các nguyên nhân suy tim

Những nguyên nhân hàng đầu gây ST là tăng huyết áp, bệnh động mạchvành, kế đến là các nguyên nhân: bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh,bệnh cơ tim, bệnh lý màng ngoài tim…[2]

Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của ST làbệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở

Tại Việt Nam, nguyên nhân bệnh sinh có điểm khác biệt do bệnh van timhậu thấp còn nhiều, nên nguyên nhân chính của ST ở người < 40 tuổi thường

là bệnh van tim Mặc dù vậy, số bệnh nhân ST do tăng huyết áp, bệnh độngmạch vành cũng đang có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt [11]

1.1.4 Phân loại: có nhiều phân loại suy tim [10]

- ST tâm thu, ST tâm trương

Suy tim cấp được định nghĩa là sự khởi phát hay thay đổi nhanh dấu hiệu

và triệu chứng của ST, cần phải điều trị khẩn cấp Suy tim cấp có thể là một

ST mới khởi phát, cũng có thể là tình trạng nặng lên của ST mạn trước đó,bệnh nhân biểu hiện một tình trạng cấp cứu như là phù phổi cấp [37]

Suy tim mạn có đặc điểm là dai dẳng, ổn định, có thể nặng lên hoặc mất

bù Thuật ngữ “cấp” trong ngữ cảnh ST cấp dễ bị nhầm lẫn, một số bác sĩ lâmsàng dùng từ này để ám chỉ mức độ nặng (tình trạng phù phổi cấp đe dọa tínhmạng) còn những người khác dùng từ này để chỉ ST mất bù, khởi phát gần

1.1.5 Chẩn đoán suy tim

Suy tim có rất nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng điển hình vàkhông điển hình (bảng 1.1) Chẩn đoán ST có thể rất khó khăn, đặc biệt ở giaiđoạn sớm bởi vì các triệu chứng điển hình đôi khi rất ít, kín đáo và thường chỉhay gặp ở giai đoạn muộn Ngoài ra, các biểu hiện này có thể khó xác định ởnhững bệnh nhân béo phì, cao tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn, suy thận hay đangtrong tình trạng cấp

Trước đây, chẩn đoán ST là dựa vào tiêu chuẩn Framingham Nhưngthực tế lâm sàng cho thấy, khi áp dụng tiêu chuẩn này một cách cứng nhắc cóthể dẫn đến chẩn đoán nhầm vì đôi khi ở một số bệnh lý không phải ST cũng

có triệu chứng tương tự

Năm 2016, Hội Tim mạch châu Âu đã đưa ra lưu đồ hướng dẫn chẩnđoán và phân loại suy tim dựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF) (bảng1.2)

Theo hướng dẫn này, một lần nữa nhấn mạnh vai trò của siêu âm tim vàxét nghiệm Natriuretic peptic như BNP hay NT-proBNP trong việc loại trừhay củng cố cho chẩn đoán xác định Và điểm cắt của nồng độ BNP hay NT-proBNP khác nhau tùy theo từng hoàn cảnh khởi phát, tình trạng bệnh là cấptính sử dụng 100 pg/mL cho BNP và 300 pg/mL cho NT-proBNP, còn khibệnh không khởi phát cấp tính, điểm cắt cho nồng độ BNP là 35 pg/mL, NT-proBNP là 125 pg/mL [70]

Bảng 1.1: Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [70]

- Mệt, đuối sức, gia tăng thời

gian hồi phục sau gắng sức

- Phù mắt cá chân Không điển hình:

- Ho khi nằm

- Khò khè

- Tăng cân trên 2 kg/tuần

- Giảm cân (suy tim tiến triển)

Về vấn đề giá trị trong loại trừ chẩn đoán, điểm cắt này có giá trị tiênđoán âm rất giống nhau và cao là 0,94 - 0,98, ở 2 nhóm bệnh nhân khởi phátkhông có cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thì lại thấp: đốivới khởi phát không cấp tính là 0,44 - 0,57 và trong trường hợp cấp tính là0,66 - 0,67 [56], [75], [90]

Do đó, xét nghiệm natriuretic peptid có giá trị cao hơn trong loại trừ suytim hơn là chẩn đoán xác định Nguyên nhân của vấn đề này là do có rất nhiềubệnh lý tim mạch và không tim mạch làm tăng nồng độ của natriuretic peptid,như: rung nhĩ, tuổi và suy thận…[66], còn béo phì có thể làm giảm nồng độnày [65]

Bảng 1.2: Phân loại suy tim [12], [70]

Loạisuy tim

Suy tim

EF giảm(HFrEF)

Suy tim

EF trung gian(HFmrEF)

Suy tim

EF bảo tồn(HFpEF)

Tiêu

chuẩn

1 Triệu chứng ±dấu hiệu của ST

Triệu chứng ±dấu hiệu của ST

Triệu chứng ±dấu hiệu của ST

2 LVEF < 40% LVEF 40-49% LVEF ≥ 50%

3

1.Tăng nồng độnatriuretic peptic

2.Có ít nhất 1 trong 2tiêu chí:

a.Có bệnh tim cấutrúc (phì đại thất tráivà/hoặc dãn nhĩ trái)

b.Rối loạn chứcnăng tâm trương

1.Tăng nồng độnatriuretic peptic.2.Có ít nhất 1 trong 2tiêu chí:

a.Có bệnh tim cấutrúc (phì đại thất tráivà/hoặc dãn nhĩ trái).b.Rối loạn chứcnăng tâm trương

Hình 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ suy tim [37]

1.1.6 Phân độ suy tim

Phân độ suy tim theo Hội Tim New York (NYHA): [5]

Độ I: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt,khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khinghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệuchứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thểlực, triệu chứng cơ năng gia tăng

Với ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ; có ích trong nhiều nghiêncứu về tỷ lệ mới mắc, tiên lượng, tử suất, diễn tiến, hiệu quả điều trị; phân độNYHA được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới, trở thành ngônngữ chung giúp cho các bác sĩ trao đổi thông tin cũng như kinh nghiệm điềutrị [8]

Tuy nhiên cách đánh giá này cũng có một số hạn chế [8]:

- Mô tả rối loạn chức năng đôi khi mơ hồ như hoạt động thể lực bình

thường, dưới mức bình thường Theo Goldman, tính lặp lại của nóchỉ 56% và vững chắc 51%

- Mang tính chủ quan nhiều và thường xuyên thay đổi theo những

khoảng thời gian ngắn

- Bỏ qua các dấu hiệu thực thể và các thăm dò huyết động, vì vậy

không đánh giá được những rối loạn không triệu chứng

- Điều trị cũng không khác nhau đáng kể giữa các phân độ suy tim.

Phân độ suy tim theo hướng dẫn của ACC/AHA: [5], [49]

Suy tim giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnhtim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim Ví dụ: các bệnh cóthể gây suy tim như: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền căngia đình mắc bệnh cơ tim dãn nở, bệnh nhân sử dụng thuốc độc cho tim, béophì, hội chứng chuyển hóa…

Suy tim giai đoạn B: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không cótriệu chứng của suy tim Ví dụ: bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim; rốiloạn chức năng tâm thu thất trái; bệnh van tim không triệu chứng suy tim.Suy tim giai đoạn C: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệuchứng cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại.Ví dụ: bệnh nhân có bệnhtim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức

Suy tim giai đoạn D: Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim khángtrị, cần can thiệp đặc biệt Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặngkhi nghỉ ngơi, mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu

Phân độ này được ACC/AHA đưa ra năm 2001, nhấn mạnh đến sự tiếntriển của suy tim và các chiến lược điều trị cụ thể cho từng giai đoạn Chúng

tỏ ra có nhiều ưu điểm:

- Đánh giá một cách khách quan hơn so với phân loại NYHA.

- Diễn tiến qua từng giai đoạn khá hằng định, ít khi các giai đoạn đảo

ngược một cách tự nhiên, có chăng là diễn tiến của bệnh chậm hoặcngừng lại do điều trị

- Nhận diện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển đến suy tim

để từ đó đưa ra chiến lược phòng ngừa và điều trị sớm

- Và cuối cùng là đưa ra chiến lược điều trị cụ thể cho từng giai đoạn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ nặng của suy tim sẽ dựa trênphân độ NYHA vì để thuận tiện cho việc so sánh, bàn luận kết quả nghiên

Nhận thức và suy giảm nhận thức (SGNT): nhận thức được hình

thành trong quá trình hoạt động do chức năng vận động và chức năng cảm thụđóng vai trò then chốt Nhận thức là biểu hiện của việc sử dụng động tác, làquá trình thống nhất của hoạt động vận động gắn liền với hoạt động thụ cảmtrong hoạt động hằng ngày Khi nhận thức bị suy giảm con người trở nên mấtkhả năng sử dụng động tác, nhận thức đồ vật, cảm giác…mà trước đó vẫn cònbình thường trong hoạt động sống hằng ngày của họ

Chức năng nhận thức bao gồm những nội dung sau:

Trí nhớ và giảm trí nhớ: trí nhớ được định nghĩa là khi khả năng thu

nhận, lưu giữ những thông tin trong quá trình học tập và kinh nghiệm tronghoạt động sống mỗi ngày của mỗi cá nhân Quá trình này xảy ra ở hệ thầnkinh trung ương gồm nhiều triến trình xảy ra độc lập như sự ghi nhận và mãhóa, sự lưu trữ thông tin và khả năng truy xuất hay nhớ lại Suy giảm trí nhớ

có thể xảy ra bất kỳ một trong các quá trình này hay phối hợp nhiều quá trìnhcùng lúc, trí nhớ gần (ngắn hạn) hay trí nhớ xa (dài hạn)

Sự tập trung chú ý:

Là khả năng tập trung và duy trì suy nghĩ cũng như sự hiểu biết ổn định(ví dụ trong lúc đọc hoặc tính toán) Sự tập trung có thể đánh giá bằng cáchyêu cầu bệnh nhân thực hiện phép trừ bảy: 100 trừ 7 và tiếp tục trừ 7 Bệnhnhân với trình độ học vấn thấp có thể yêu cầu đếm ngược từ 20 về 1 hoặc đọcngược tên những tháng của năm Khả năng thay đổi sự tập trung có thể đánhgiá bằng cách cho bệnh nhân đếm từ 1 đến 10 rồi đọc chữ cái từ A đến Z, sau

đó kết hợp xen kẽ nhau giữa số và chữ (1, A, 2, B, 3, C…)

Hầu hết những bệnh lý não bộ và những rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng

sự tập trung chú ý Sự mất tập trung có thể phản ánh một sang thương não bộnhư hệ thống trán-thể vân, vỏ não đính hoặc hạch nền Tuy nhiên ta cũng cóthể gặp trong những bệnh lý khác như sa sút trí tuệ, sảng, rối loạn phát triển(ví dụ như chứng khó đọc, trì trệ tâm thần), trầm cảm, chứng cuồng loạn haytâm thần phân liệt

Tư duy và rối loạn tư duy: tư duy là trung tâm của mọi hoạt động tâm

lực, là lĩnh vực khó đánh giá nhất trong hoạt động tâm thần Đó là quá trìnhsắp xếp có trật tự, chọn lọc các hiện tượng để giải quyết một vấn đề, là khảnăng suy luận, phán xét vấn đề để có được những hành động có lợi cho nhucầu sống Khi tư duy bị rối loạn, con người trở nên mất khả năng phán đoán

sự việc, mất nhận thức sự việc, mất khả năng điều hòa cảm xúc và tình cảm

Định hướng: định hướng về thời gian và không gian Bệnh nhân giảm

nhận thức có thể biết năm gì nhưng không biết là thứ mấy cũng như họ có thểbiết tỉnh, thành phố họ sống nhưng không biết số nhà của họ đang ở Rối loạnđịnh hướng có thể do sảng hay sa sút trí tuệ

Chức năng ngôn ngữ:

Được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân gọi tên những đồ vật, lặplại một câu, làm theo một hiệu lệnh lời nói, đọc hay viết một câu Mất khả

1.2.2 Ảnh hưởng của tuổi lên chức năng nhận thức

Tuổi luôn có những ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng thần kinh nóichung và chức năng nhận thức nói riêng Những thay đổi liên quan đến tuổiđược định nghĩa là những thay đổi có tính chất tiến triển, không hồi phục,xuất hiện gia tăng theo tuổi và gặp hầu hết mọi người mà không có một bệnh

lý rõ ràng nào Những biểu hiện về nhận thức sau, được xem là bình thường ởtuổi già:

Suy giảm chức năng nhận thức liên quan tuổi già xảy ra chủ yếu từsau 60 tuổi Vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng mức độ trí tuệ của mộtngười đạt tối đa ở giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành rồi giảm dần sau đó.Tốc độ suy giảm khoảng 5% ở tuổi 70, 10% ở tuổi 80 và thường không suy

Nhìn chung những thay đổi nhận thức theo tuổi bao gồm: giảm tốc độcủa quá trình xử lý trung ương, giảm tốc độ hoàn thành công việc trong mộtkhoảng thời gian, giảm trí nhớ gần và khả năng học tập.

1.2.3 Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) [7], [29]

Thật ra, suy giảm nhận thức nhẹ là một hội chứng trong đó chỉ có suygiảm trí nhớ ở mức độ nhẹ là bất thường duy nhất nhưng hội chứng này có thểdiễn tiến theo hai chiều hướng trái ngược nhau, hoặc không tiến triển, hoặctiến triển nặng hơn để từ từ trở thành sa sút trí tuệ hoặc bệnh Alzheimer[4],[6]

Mỗi phân nhóm của suy giảm nhận thức nhẹ sau đó có thể được phânchia theo nguyên nhân như: thoái hóa, mạch máu, tâm thần hoặc chấn thương.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc toàn bộ của suy giảm nhận thức nhẹ thay đổi từ 4,6-28,3%trong các nghiên cứu đoàn hệ những người cao tuổi ở Mỹ Tỷ lệ này tăng tỷ lệthuận với tuổi và tỷ lệ nghịch với trình độ học vấn

Theo Visser và cộng sự, tỷ lệ mắc toàn bộ của suy giảm nhận thức nhẹthay đổi từ 2-30% trong dân số [85]

Tỷ lệ mắc của suy giảm nhận thức nhẹ thay đổi từ 8,5-76,8 trường hợp/

1000 người mỗi năm

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Các nguyên nhân về bệnh suy giảm nhận thức nhẹ không rõ ràng, nhưngbệnh thường gặp ở những người có những yếu tố nguy cơ tương tự như bệnhAlzheimer

Chấn thương đầu: nghiên cứu của Guskiewicz và cộng sự cho thấy

những cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp với nhiều hơn 3 lần chấn động nãotrong năm, khi về hưu có khả năng bị suy giảm nhận thức nhẹ gấp 5 lần ngườikhông hay ít bị chấn động não [45]

Tuổi và trình độ học vấn: tỷ lệ phát triển suy giảm nhận thức nhẹ tăng

lên ở những người trên 75 tuổi và trình độ học vấn thấp [82] Tuổi ảnh hưởng

đến mọi chuyển tiếp từ chức năng nhận thức bình thường đến các hình thứckhác nhau của suy giảm nhận thức nhẹ, cũng như chuyển đổi từ suy giảmnhận thức nhẹ đến sa sút trí tuệ hoặc tử vong [60]

Tăng huyết áp: làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ lên 1,4 lần và

liên quan nhiều đến tỷ lệ mới mắc suy giảm nhận thức nhẹ không giảm trí nhớhơn là thể suy giảm nhận thức nhẹ có suy giảm trí nhớ, đặc biệt ở nhóm bệnhnhân cao tuổi [73]

Béo phì: béo phì có liên quan đến nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ, sa

sút trí tuệ cũng như bệnh Alzheimer Một nghiên cứu được đăng trên tạp chíNội tiết và Chuyển hóa lâm sàng tháng 12 năm 2015 cho thấy rằng ở nhữngbệnh nhân béo phì cao tuổi có suy giảm nhận thức nhẹ khi thực hiện chế độgiảm cân đã giúp cải thiện được trí nhớ, chức năng điều hành bản thân vàngôn ngữ [21]

Đái tháo đường: là một yếu tố nguy cơ của suy giảm nhận thức nhẹ nói

chung và đặc biệt là đối với suy giảm nhận thức nhẹ thể suy giảm trí nhớ [64]

Giảm hoạt động thể chất, tâm thần, xã hội: nếu não không được thử

thách và “luyện tập” thường xuyên sẽ có nhiều khả năng teo vỏ não dẫn đếntăng nguy cơ suy giảm nhận thức [20]

Trầm cảm: theo Rapp và cộng sự những người với tiền sử trầm cảm sẽ

có sự gia tăng những mảng hoặc đám rối trong hồi hải mã, là một dấu hiệucủa bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức [72]

Nam và nữ có những yếu tố nguy cơ khác nhau đối với suy giảm nhận thứcnhẹ Theo Artero, các can thiệp cần tập trung chủ yếu vào nguy cơ đột quỵ ởnam giới; các triệu chứng, dấu hiệu trầm cảm và sử dụng thuốc khángcholinergic ở nữ [22]

Thay đổi gen tương ứng Apolipoprotein E: trong một nghiên cứu gần

đây của Tyas và cộng sự, kết quả cho thấy sự hiện diện của gen mã hóa choApolipoprotein E (Apo E) ở phụ nữ làm gia tăng tiến triển của suy giảm nhậnthức nhẹ gấp 4 lần ở những người 95 tuổi [82]

Teo não: các nghiên cứu trên hình ảnh học của Ries và cộng sự đã chỉ ra

rằng: teo thể tích hồi hải mã trên MRI và teo vỏ não lan rộng có thể là yếu tốtiên đoán tốt nhất của tiến triển từ suy giảm nhận thức nhẹ thành bệnhAlzheimer [74]

1.2.4 Thang điểm MMSE

Thang điểm đánh giá tình trạng tâm thần thu nhỏ này được Folstein vàcộng sự công bố năm 1975 và được sử dụng rộng rãi đến nay [41] Thangđiểm này được sử dụng để đánh giá những lĩnh vực của nhận thức Vì tínhđơn giản và dễ sử dụng nên có thể được thực hiện bởi bất kỳ những ai đãđược qua huấn luyện thực hành như bác sĩ lâm sàng, nhà tâm thần học, điềudưỡng viên,…

Thang điểm MMSE được chia thành 5 phần: định hướng, sự ghi nhậnhay ghi nhớ, sự tập trung chú ý và tính toán, nhớ lại và ngôn ngữ Điểm sốđược cho tổng cộng từ 0 đến 30 điểm Trình độ học vấn và tuổi ảnh hưởngđến điểm số cao hay thấp, nhưng chủng tộc và giới tính thì không ảnh hưởng.Giá trị trung vị của điểm MMSE là 29 ở những người từ 18-24 tuổi, 25 điểm

ở những người từ 80 tuổi trở lên Một người với thời gian học từ 0-4 năm,điểm số MMSE mong đợi là 22; từ 5-8 năm là 26; từ 9 năm trở lên là 29 Nếumột bệnh nhân có điểm số thấp hơn mức chuẩn theo tuổi và trình độ học vấn

để phát hiện bệnh nhân bị suy giảm nhận thức” [69].

Hiện nay đa số các nước trên thế giới sử dụng thang điểm này nhưngđược dịch ra ngôn ngữ riêng của mỗi quốc gia để thật sự phù hợp Ở ViệtNam, nghiên cứu của Nguyễn Kinh Quốc và Vũ Anh Nhị thực hiện năm

2005, giúp chuẩn hóa thang điểm MMSE bằng tiếng Việt (phụ lục) [9]

1.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ SUY TIM MẠN

Mối liên hệ giữa suy giảm nhận thức và suy tim mạn

Suy giảm nhận thức là một trong những vấn đề phổ biến ở những bệnhnhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim cao tuổi Tỷ lệ mới mắchàng năm của suy giảm nhận thức trong dân số suy tim thay đổi từ 25% đến70-80%, phụ thuộc vào những đặc điểm của mẫu, của bệnh, công cụ để đánhgiá tình trạng nhận thức và thiết kế của nghiên cứu [24], [48], [86]

Suy giảm nhận thức sẽ gây trở ngại cho vấn đề tự chăm sóc ở nhữngbệnh nhân suy tim Khi có tình trạng này, bệnh nhân sẽ giảm khả năng nhậnbiết cũng như phản hồi với người xung quanh về những triệu chứng liên quan,làm cho các can thiệp điều trị chậm trễ khi tình trạng bệnh xấu đi, dẫn đếntăng tỷ lệ nhập viện, tử vong và suy giảm chức năng

Tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn

Trong một nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên 44 bệnh nhân suytim ngoại trú ≥ 65 tuổi, tuổi trung bình là 76 tuổi, 52% bệnh nhân NYHA III

Trong nhóm 50 bệnh nhân, có tuổi trung bình là 67,3 tuổi, nhập viện vìđợt mất bù cấp, không có tiền căn nhồi máu cơ tim và đột quỵ trong vòng 6tháng trước đó, phân suất tống máu thất trái < 45%, có 54% bệnh nhân bị suygiảm nhận thức (đánh giá theo thang điểm MMSE) [62].

Theo thống kê của Vogels, so sánh nguy cơ của suy giảm nhận thức giữa

2 nhóm bệnh nhân: 2937 bệnh nhân suy tim và 14848 người khỏe mạnh haymắc các bệnh tim mạch khác không phải suy tim, kết quả cho thấy nguy cơsuy giảm nhận thức ở nhóm suy tim cao hơn 1,62 lần so với nhóm chứng[86]

Các loại suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn

Tổn thương nhận thức ở bệnh nhân suy tim có nhiều loại khác nhau,thường gặp là giảm trí nhớ học tập, khả năng phản hồi, tập trung chú ý, chứcnăng điều hành, tốc độ tâm thần vận động và trí nhớ công việc Còn những rốiloạn về khả năng ngôn ngữ và định hướng không gian thì ít gặp ở bệnh nhânsuy tim hơn [23], [34]

Trong một nghiên cứu cắt ngang, so sánh 249 bệnh nhân suy tim mạnvới 165 người thuộc nhóm chứng, tương đồng về tuổi và trình độ học vấn.Kết quả cho thấy, tình trạng trí nhớ, tốc độ tâm thần vận động và chức năngđiều hành ở nhóm bệnh nhân suy tim đều xấu hơn một cách có ý nghĩa so vớinhóm chứng [71]

Vogels cũng chỉ ra rằng tình trạng trí nhớ, tốc độ tâm thần vận động, sựtập trung chú ý và nhận thức không gian ở bệnh nhân suy tim đều giảm so vớinhững người khỏe mạnh [86]

Một kết quả khác, trong 577 bệnh nhân nhập viện vì suy tim, tuổi trungbình là 71 tuổi, nữ chiếm 50%, 33% bệnh nhân có các vấn đề về trí nhớ, 40%giảm tốc độ tâm thần vận động, 56% suy yếu khả năng điều hành [47]

Sinh lý bệnh

Giảm lưu lượng máu não (cerebral blood flow-CBF) là thay đổi thườnggặp ở bệnh nhân suy tim Khi so sánh 17 bệnh nhân suy tim, NYHA II hoặcIII với 18 người cao tuổi khỏe mạnh về lưu lượng máu não – đánh giá bằngmáy xạ hình SPECT sử dụng chất đánh dấu 99mTC-HMPAO – cho thấy có sựgiảm lưu lượng máu não, mà cụ thể là những thay đổi ở hồi trước chêm, hồichêm 2 bên, vỏ não thái dương – đỉnh phải, hồi đai dưới và giảm diện tích vỏnão sau, tương quan thuận đến thiếu hụt nhận thức ở bệnh nhân suy tim [17].Lưu lượng máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: cung lượng tim,huyết áp và mạch máu não Giảm cung lượng tim, huyết áp và cơ chế tự điềuhòa có thể làm suy giảm lưu lượng máu não, gây ra những thay đổi về giảiphẫu cũng như chức năng tâm thần kinh [23]

Mạch máu não: được đánh giá thông qua siêu âm Doppler xuyên sọ,

thấy có giảm tốc độ dòng máu ở động mạch não giữa ở những bệnh nhân suytim khi so sánh với nhóm chứng, có sự tương quan đến mức độ nặng của suytim theo NYHA và phân suất tống máu thất trái [43]

Cung lượng tim: những nghiên cứu đầu tiên về ảnh hưởng của giảm tưới

máu hệ thống lên chức năng nhận thức là nhằm vào những bệnh nhân trước vàsau khi ghép tim Trong một nghiên cứu nhỏ về những đối tượng suy tim giaiđoạn cuối, có chỉ định ghép tim, cho thấy có sự cải thiện ý nghĩa về khả năngnhận thức ở những bệnh nhân sau cấy ghép [26], [76]

Trong 1504 đối tượng lấy từ nghiên cứu Framingham, tuổi trung bình là

61, không mắc sa sút trí tuệ hay đột quỵ và chỉ khoảng 7% bệnh nhân có bệnhtim mạch đi kèm, kết quả cho thấy chỉ số tim thấp (< 2,5 L/phút/m2) làm giảmtốc độ tâm thần vận động ở bệnh nhân [54] Các tác giả cho rằng giảm cunglượng tim làm giảm lưu lượng máu hệ thống, giảm tưới máu não và làm suyyếu các cơ chế tự điều hòa, ảnh hưởng đến sự hằng định nội môi, có thể dẫnđến những tổn thương lâm sàng hoặc dưới lâm sàng, trầm trọng thêm nhữngthay đổi vi mạch hoặc bệnh Alzheimer

Huyết áp: một nghiên cứu ở Ý, gồm 13635 bệnh nhân (1583 bệnh nhân

suy tim) không bị sa sút trí tuệ hay bệnh mạch máu não, huyết áp tâm thu <

130 mmHg là yếu tố tiên lượng suy giảm nhận thức ở nhóm có suy tim vàtrong phân tích hồi quy đa biến, tăng 10 mmHg làm giảm nguy cơ suy giảmnhận thức, OR = 0,78 (khoảng tin cậy 95%: 0,71– 0,86) [93]

Gần đây, béo phì và trầm cảm được bổ sung vào những yếu tố nguy cơcủa tình trạng nhận thức kém ở những bệnh nhân suy tim Nhiều nghiên cứuchứng minh rằng béo phì có liên quan đến tình trạng giảm tưới máu não, thoáihóa sợi trục, myelin và chất trắng của não, gây ảnh hưởng đến chức năng điềuhành và độ tập trung chú ý (chức năng của thùy trán) [25], [46], [87] Trầmcảm cũng có vai trò khá quan trọng gây ra những thay đổi về chức năng nhậnthức ở bệnh nhân suy tim Cả trầm cảm và suy giảm nhận thức đều có sự liênquan đến những thay đổi về mặt giải phẫu của hệ thần kinh như giảm chấtxám, chất trắng ở vùng vỏ và dưới vỏ, nguyên nhân của sự thay đổi này mộtphần là do suy tim [14], [16]

Nhiều nghiên cứu về thần kinh thể dịch như cortison, các cytokine tiềnviêm (IL-6, TNF-α, C-reactive protein) cũng góp phần giải thích mối liên hệgiữa suy tim, trầm cảm và suy giảm nhận thức [15], [78]

Mối liên hệ giữa suy giảm nhận thức với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn

Phân suất tống máu thất trái (LVEF)

Trong một nghiên cứu của Zuccalà và cộng sự, đối tượng nghiên cứu lànhững bệnh nhân cao tuổi (trung bình 76,6 tuổi) suy tim mạn (NYHA III,LVEF 44%) cho thấy có sự tương quan thuận giữa LVEF và điểm số MMSE,chức năng nhận thức thấp có ý nghĩa ở những đối tượng có LVEF ≤ 30%[91]

Festa và cộng sự, ghi nhận ở 207 bệnh nhân suy tim (tuổi từ 17-72), ảnhhưởng của phân suất tống máu lên trí nhớ thay đổi theo tuổi: bệnh nhân < 63tuổi cho thấy không có sự thay đổi về trí nhớ dù ở bất kỳ mức LVEF nào,trong khi những người > 63 tuổi giảm trí nhớ một cách có ý nghĩa khi LVEF

< 30% (p < 0,02) [40]

Trong nghiên cứu Framingham (the Framingham Heart Study off springCohort) [53], thực hiện trên 1114 người chưa từng được chẩn đoán suy tim vàkhông có tiền căn đột quỵ hoặc sa sút trí tuệ, tuổi trung bình là 67, nữ chiếmhơn 50%, kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân LVEF < 62% tình trạng trí nhớkém hơn nhóm còn lại, có sự tương quan thuận nhẹ giữa thể tích chất xám vàLVEF (r = 0,51; p = 0,06), điều này đồng nghĩa với LVEF càng thấp thì mức

độ giảm thể tích chất xám càng cao, nhưng không có sự liên quan giữa thểtích chất trắng và LVEF

Huyết áp

Huyết áp đóng một vai trò quan trọng trong suy tim cả trong vấn đề tiênlượng cũng như nguy cơ suy giảm nhận thức Huyết áp tâm thu càng thấpkhông những làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ suy giảm nhận thức

do giảm tưới máu não [28], [91], [92] Trong một nghiên cứu thực hiện ở Ý,gồm 1075 bệnh nhân, có 8,2% bệnh nhân suy tim sung huyết, 23% bệnh nhân

có điểm số MMSE < 24, huyết áp tâm thu có sự tương quan nghịch với phân

độ NYHA ở nhóm có suy giảm nhận thức (r = −0,981, p < 0,02) [92].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Là những bệnh nhân suy tim nhập viện khoa Nội Tim mạch bệnh việnChợ Rẫy, từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu vàkhông thuộc tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Đối tượng chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêuchuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 (bảng 1.2) hoặc đãđược chẩn đoán suy tim trước đó

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không hợp tác, mù chữ.

- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp một cách chính xác: giảm

thính lực, sa sút trí tuệ, rối loạn tri giác (sảng, lơ mơ, hôn mê,…)

- Bệnh nhân có tổn thương não như đột quỵ, u não, viêm não, chấn

thương đầu gây máu tụ, hội chứng não – gan,…

- Bệnh nhân có tình trạng nội khoa kèm theo nặng như: nhiễm trùng,

nhiễm độc, rối loạn điện giải

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân suy tim nhập viện trongthời gian lấy mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

Theo ghi nhận từ sự tổng hợp các nghiên cứu thì tần suất lưu hành củasuy giảm nhận thức trong dân số suy tim khoảng từ 30-80% [24], [86], nênchúng tôi chọn p = 0,5 để tăng cỡ mẫu lên tối đa

Với α = 0,05  Z = 1,96d: Sai số tối đa của ước lượng, chúng tôi chọn d = 0,1

Tính được n = 96,04Vậy cỡ mẫu tối thiểu chúng tôi cần thu thập là 97 bệnh nhân

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu: bảng thu thập số liệu

• Nông thôn: gồm các đơn vị hành chính cấp huyện thuộc tỉnh hoặcthành phố trực thuộc trung ương

Trình độ học vấn: biến định tính có 4 giá trị là cấp 1, cấp 2, cấp 3 và trên

cấp 3

Tình trạng hôn nhân: biến định tính có 2 giá trị là: sống chung (cùng vợ

hoặc chồng) hoặc không sống chung (bao gồm ly hôn, độc thân, góa bụa)

Tình trạng sống hiện tại: biến định tính có 3 giá trị là sống chung với

người thân, sống chung với người khác (không phải người thân) và sống mộtmình

Tình trạng con cái: biến định tính có 2 giá trị là có con hoặc không có

con

Béo phì: biến định tính có 2 giá trị là có béo phì hoặc không béo phì,

bệnh nhân được gọi là béo phì khi BMI ≥ 25 Kg/m2, dựa vào bảng đánh giátheo chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI & WPRO): [55]

BMI: < 18,5 GầyBMI: 18,5 – 22,9 Bình thườngBMI: 23 Thừa cânBMI: > 23 – 24,9 Tiền béo phìBMI: 25 – 29,9 Béo phì độ 1BMI: 30 – 39,9 Béo phì độ 2BMI: ≥ 40 Béo phì độ 3

Nghiện rượu: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không nghiện rượu,

theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD 10 [88] Một người được xem là nghiện rượukhi có 3 trong 6 biểu hiện sau:

• Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

• Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũngnhư mức độ hằng ngày

• Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai rượu, cụ thể là: lo

âu, vã mồ hôi, nôn mửa, co rút, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịptim, cáu gắt, thô bạo…và bệnh nhân có ý định uống rượu trở lại để

né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai

• Có bằng chứng về số lượng rượu uống hằng ngày càng gia tăng(khả năng dung nạp)

• Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìmkiếm rượu, uống rượu

• Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả

cơ thể và tâm thần

Tăng huyết áp: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Có tăng

huyết áp khi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo JNC VIII [52] (tăng huyết áp khihuyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, đo ítnhất 2 lần) hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó hoặc đang dùngthuốc hạ áp

Đái tháo đường: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Được gọi

có đái tháo đường khi bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặcđang sử dụng thuốc điều trị hoặc thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đườngtheo Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA 2016) [18]:

• Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) hoặc

• Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết kèm vớiđường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) hoặc

• Đường huyết sau ăn 2 giờ hoặc sau nghiệm pháp dung nạp glucose

≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) hoặc

• HbA1c ≥ 6,5%

Bệnh mạch vành: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Có bệnh

mạch vành khi bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó hoặc dựa vào tiêuchuẩn hình ảnh học như: MSCT mạch vành, chụp DSA, điện tâm đồ gắngsức…hoặc bệnh nhân có đau thắt ngực kiểu mạch vành

Bệnh thận mạn: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Bệnh thận

mạn được chẩn đoán khi có độ thanh lọc creatinin ước đoán < 60ml/phút/1,73 m2, kéo dài > 3 tháng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnhthận mạn ghi nhận trong giấy xuất viện cũ hoặc bệnh nhân đang lọc thận địnhkỳ

Thời gian mắc bệnh: là biến định lượng, đơn vị tính là năm.

Thời gian nằm viện: ngày xuất viện – ngày nhập viện + 1, là biến định

lượng, đơn vị tính là ngày

Điều trị suy tim thường xuyên: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc

không, được gọi là điều trị suy tim thường xuyên khi bệnh nhân uống thuốctheo toa mỗi ngày, tái khám định kỳ theo lời dặn bác sĩ

Số lần nhập viện trong năm: là biến định lượng, đơn vị tính là lần, để có

sự tương đồng cho các bệnh nhân, chúng tôi sẽ tính số lần nhập viện trongvòng 12 tháng trước đó, tính từ tháng nhập viện bao gồm cả lần nhập việnnày

Phân độ NYHA: biến định tính có 4 giá trị là độ I, độ II, độ III, độ IV.

Độ I: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây

mệt, khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu

chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thểlực, triệu chứng cơ năng gia tăng

Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương: biến định lượng, đơn vị tính

mmHg, là trị số huyết áp được đo lúc bệnh nhân nhập viện

Số lượng hồng cầu: là biến định lượng, đơn vị là triệu/mm3, ghi nhận từ

Phân suất tống máu (EF): là biến định lượng, đơn vị là %, ghi nhận từ

kết quả siêu âm tim, đo bằng phương pháp Teichholz hoặc phương phápSimpson trong trường hợp có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Tái nhậpviện 30 ngày: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không, ghi

nhận tình trạng tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày xuấtviện bằng cách điện thoại cho người nhà bệnh nhân

Tử vong 30 ngày: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không, ghi nhận

tình trạng tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày xuất viện bằngcách điện thoại cho người nhà bệnh nhân

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH

Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn củaHội Tim mạch châu Âu, được làm các xét nghiệm cận lâm sàng: thường quy,BNP, điện tim, siêu âm tim đo EF

Khi tình trạng lâm sàng ổn định (có thể xuất viện) bệnh nhân đượcphỏng vấn, thu thập thông tin (theo mẫu thu soạn sẵn) và đánh giá theo thangđiểm MMSE

có phân phối bình thường, dùng phép kiểm T-test.

Nếu không có phân phối bình thường, biến số được biểu diễn bằng trung

vị và khoảng tứ phân vị, dùng phép kiểm định phi tham số Mann-Whitney

Bệnh nhân suy tim nhập viện

Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫuKhông thuộc tiêu chuẩn loại trừ

Tình trạng lâm sàng ổn định

Ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án:

lâm sàng, cận lâm sàng Hỏi tiền sử

bệnh và các yếu tố liên quan

Phỏng vấn bệnh nhân

Đánh giátheo thang điểm MMSE

Mục tiêu 1

Mục tiêu 3

Ghi nhận tình trạng tái nhậpviện hoặc tử vong 30 ngày

xuất viện

Mục tiêu 2