khảo sát tỉ lệ máu tụ xuất hiện mới sau phẫu thuật mở sọ giải áp do chấn thương sọ não

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆTAcute subdural hematoma Máu tụ dưới màng cứng cấp Decompressive hemicraniectomy Mở sọ giải áp nửa bán cầu Epidural hematoma Máu tụ ngoài màng c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ BÁ TÙNG

KHẢO SÁT TỈ LỆ MÁU TỤ XUẤT HIỆN MỚI

SAU PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP

DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ BÁ TÙNG

KHẢO SÁT TỈ LỆ MÁU TỤ XUẤT HIỆN MỚI

SAU PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Những số liệu và kết quả công bố trong luận văn này là trung thực vàchưa từng được công bố trong bất kỳ công tr nh nghi n cứu nào kh c

Tác giả

Lê Bá Tùng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sợ lược về tình hình CTSN ở trên toàn thế giới và ở Việt Nam 3

1.2 Các bệnh lý CTSN 4

1.2.1 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính 5

1.2.2 Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính 9

1.2.3 Xuất huyết trong nhu mô và dập não 11

1.3 Phẫu thuật mở sọ giải áp 14

1.3.1 Những nhận định về phẫu thuật 17

1.3.2 Kỹ thuật mở sọ giải áp 21

1.4 Các biến chứng được ghi nhận ở BN có phẫu thuật MSGA 26

1.5 Các số liệu về biến chứng chảy máu sau phẫu thuật MSGA 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2 1 1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 31

2 1 3 Phương ph p nghi n cứu 31

2.1.4 Các biến số nghiên cứu 33

2.1.5 Xử lý số liệu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Tỉ lệ máu tụ và dập phù não (MTDPN) mới sau MSGA 41

3.2 Các yếu tố nguy cơ 43

3 2 1 C c đặc điểm dân số 43

3.2.2 C c đặc điểm hình ảnh học 51

3.2.3 Các biến số li n quan đến chức năng đông m u 59

3.2.4 Các biến số về điều trị và kết quả 60

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Tuổi 66

4.2 Giới tính 67

4.3 Lí do nhập viện 68

4.4 Tri giác lúc nhập viện – độ nặng chấn thương 69

4.5 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện 70

4.6 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật 71

4.7 Thời gian từ lúc kết thúc phẫu thuật đến lúc chụp CT Scan sau mổ 71

4.8 C c đặc điểm hình ảnh học 72

4.8.1 Nứt sọ 72

4.8.2 Các tổn thương nội sọ trước mổ 73

4.8.3 Các tổn thương nội sọ sau mổ 74

4.8.4 Xuất huyết não thất 75

4.8.5 Xuất huyết dưới nhện 76

4.8.6 Mức độ đẩy lệch đường giữa 77

4 8 7 Kích thước nắp sọ 77

4.8.8 Xét nghiệm đông m u 78

4.8.9 Bể nền 78

4 8 10 Thang điểm Rotterdam 79

4.8.11 Sự hồi phục theo GOS được đ nh gi lúc XV 80

4.8.12 Các yếu tố nguy cơ 82

KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GCS Đ nh gi tri gi c theo thang điểm Glasgow

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Acute subdural hematoma Máu tụ dưới màng cứng cấp

Decompressive hemicraniectomy Mở sọ giải áp nửa bán cầu

Epidural hematoma Máu tụ ngoài màng cứng

Expansion of hemorrhagic contusion Sự lan rộng của dập não xuất huyết

Extention of hematoma Sự lan rộng máu tụ

Intracerebral hematoma Xuất huyết trong não

Intracerebral pressure (ICP) Áp lực nội sọ

Intraventricular hematoma Xuất huyết não thất

Progressive brain contusion Dập phù não tiến triển

Traumatic brain injury Chấn thương sọ não

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại máu tụ dưới màng cứng 6

Bảng 2 1: Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) 34

Bảng 2 2: Thang điểm Rotterdam 37

Bảng 2 3: Thang điểm GOS 39

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 43

Bảng 3.2 Liên quan giữa các nhóm tuổi với sự xuất hiện MTDPN mới sau mổ 44

Bảng 3.3 Liên quan giữa giới tính với sự xuất hiện của máu tụ cũng như não dập mới sau mổ 45

Bảng 3.4 Liên quan giữa lí do nhập viện với sự xuất hiện MTDPN mới sau mổ 46

Bảng 3.5 Liên quan giữa độ nặng chấn thương lúc nhập viện với sự xuất hiện của MTDPN mới sau mổ 48

Bảng 3.6 Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện với sự xuất hiện MTDPN mới sau mổ 49

Bảng 3.7 Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với sự xuất hiện MTDPN mới sau mổ 51

Bảng 3.8 Liên quan giữa ca có máu tụ ngoài màng cứng cấp tính với bên nứt sọ 53

Bảng 3.9 Liên quan giữa xuất huyết não thất với sự xuất hiện MTDPN mới sau mổ 54

Bảng 3.10 Liên quan giữa xuất huyết dưới nhện với sự xuất hiện MTDPN mới sau mổ: 55

Bảng 3 11 Độ lệch đường giữa 55

Bảng 3.12 Liên quan giữa mức độ đẩy lệch đường giữa với sự xuất hiện

MTDPN mới sau mổ 56Bảng 3.13 Tình trạng chèn ép bể nền 56Bảng 3.14 Liên quan giữa tình trạng bể nền với sự xuất hiện MTDPN mới

sau mổ 57Bảng 3 15 Điểm rotterdam tr n phim CT scan trước mổ 57Bảng 3.16 Liên quan giữa các số đo kích thước mở sọ với lượng MTDPN

mới sau mổ 59Bảng 3.17: Liên quan giữa các chỉ số đông m u với lượng MTDPN mới sau

mổ 60Bảng 3.18 Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện 60Bảng 3.19: Liên quan giữa lượng máu tụ và dập phù não mới sau mổ với

GOS lúc XV 63Bảng 3.20: Liên quan giữa điểm Rotterdam với lượng máu tụ và dập phù não

mới sau mổ 63Bảng 3.21: Liên quan giữa tình trạng bể nền với lượng MTDPN mới sau mổ

63Bảng 3.22: Liên quan giữa XHNT với lượng MTDPN mới sau mổ 63Bảng 3.23 Liên quan giữa sự xuất hiện máu tụ ngoài màng cứng với sự xuất

hiện MTDPN mới sau mổ: 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 44

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương 45

Biểu đồ 3 3 Độ nặng chấn thương trước phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.4 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện 48

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.6 Thống kê nứt sọ 52

Biểu đồ 3.7 Phân bố nứt sọ theo bên tổn thương 53

Biểu đồ 3.8 Mức độ phục hồi chức năng lúc xuất viện 61

Biểu đồ 3.9 Mức độ phục hồi của BN ở thời điểm xuất viện 62

DANH MỤC CÁC HÌNH

H nh 1 1 Tư thế BN và các loại máy hỗ trợ 23

H nh 1 2 Đường rạch da và đường cắt sọ trong mở sọ giải ép 24

H nh 1 3: Kích thước mở sọ giải ép 25Hình 2.1: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng cấp tính gây đẩy lệch đường giữa

35Hình 2.2: Hình ảnh trước mổ và sau mổ của bệnh nhân có máu tụ dưới màng

cứng cấp tính 36

H nh 2 3: Kích thước nắp sọ 38Hình 2.4: Xuất huyết tăng th m rải rác sau khi mở sọ giải áp 38Hình 2.5: Hình ảnh trước mổ và sau mổ có máu tụ tăng th m dù phẫu thuật đã

lấy hết máu tụ 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

CTSN là một trong những nguyên nhân gây tử vong và khuyết tật thầnkinh trên toàn cầu Mỗi năm, có khoảng 1.5 triệu người tử vong và hàng triệungười được điều trị cấp cứu sau CTSN Tỉ lệ tử vong và di chứng thần kinhsau chấn thương phụ thuộc vào độ nặng và cơ chế chấn thương, tuy nhi n kếtquả không mong muốn do CTSN như tử vong hay tàn phế nặng có thể xảy racao hơn 20% [121] Tại Hoa Kỳ, trung bình cứ khoảng 15 giây lại có một BNCTSN, điều đó dẫn đến khoảng 1.5 triệu ca bệnh chấn thương đầu mỗi năm

Ở những BN này, hơn 260000 BN (chiếm khoảng 17%) nhập viện, trong đóthì khoảng 50000 BN tử vong và 80000 BN sẽ chịu tàn phế suốt phần đời cònlại [104] Trên toàn cầu, CTSN đang ngày càng tăng l n, khoảng 1.2 triệungười đã tử vong mỗi năm do bởi TNGT Và điều này còn cấp thiết hơn đốivới c c nước đang ph t triển cùng với nguồn thu thấp dẫn đến việc cơ sở hạtầng về đường xá xuống cấp Đây là một trong những yếu tố làm tăng sự nguyhiểm trong việc di chuyển cũng như TNGT xảy ra ngày một nhiều hơn

Những BN CTSN thường phối hợp giữa các tổn thương trong sọ cùngvới các tổn thương ngoài sọ Ở một bệnh cảnh đa chấn thương mà c c b c sĩđối mặt ngay lúc nhận bệnh thì việc đ nh gi độ nặng mang tính phức tạp vàthật sự quan trọng trong việc dự đo n kết quả, c c nguy cơ cũng như tỉ lệ tửvong về sau Và điều đó còn phụ thuộc vào sự vận chuyển các BN phải chịuđựng tai nạn thảm khốc đến các trung tâm chấn thương gần nhất Cụ thể là,việc vận chuyển sớm các BN này càng đến sớm c c trung tâm được chứngminh là làm giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong và cải thiện các kết cuộc không mongmuốn [54], [131] Hướng dẫn sơ cứu trước nhập viện CTSN của Hiệp hộiCTSN khuyến cáo việc vận chuyển các BN có chấn thương đầu nặng đến các

trung tâm nên phối hợp với CT scan, chăm sóc phẫu thuật thần kinh kèm vớitheo dõi áp lực nội sọ.

Trong các chỉ định phẫu thuật th phương ph p MSGA là một trongnhững phương ph p thực sự có hiệu quả, đặc biệt là khi có sự phối hợp vớiviệc lấy bỏ đi khối máu tụ, làm giảm việc tăng p lực trong sọ được biểu hiệnqua lâm sàng cũng như c c phương tiện hình ảnh học Các phẫu thuật viênthần kinh bên cạnh thực hiện thì cũng ghi nhận những biến chứng xảy ra củaphẫu thuật này như là những thách thức nhất định khiến chúng ta không thể lơ

là, đặc biệt là trong thời gian hậu phẫu Biến chứng được ghi nhận là phổ biếnnhất sau phẫu thuật MSGA là tụ dịch, tuy nhiên biến chứng được xem là nặng

nề, ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng BN và biểu hiện rõ trên lâm sàng cùnghình ảnh học là chảy máu Tỷ lệ máu tụ sau phẫu thuật MSGA được kể đến:máu tụ mới ngay tại hố mổ, máu tụ đối bên vùng phẫu thuật được y văn ghinhận với tỉ lệ 10,3%, trong đó th m u tụ đối bên vùng phẫu thuật chiếmkhoảng 7,4% trong số ca có máu tụ mới phát sinh sau mổ và còn lại là máu tụmới tại hố mổ Vì tính chất tạo khối chèn ép gây hội chứng tăng p lực trong

sọ nên việc chỉ định mổ là cấp thiết trong việc cứu chữa người bệnh, chúngtôi xin được thực hiện đề tài:

“Khảo sát tỉ lệ máu tụ xuất hiện mới sau phẫu thuật mở sọ giải áp

do chấn thương sọ não.”

Với các mục tiêu sau:

 X c định tỉ lệ máu tụ xuất hiện mới sau phẫu thuật mở sọ giải áp ởbệnh nhân chấn thương sọ não

 X c định các yếu tố nguy cơ gây n n m u tụ xuất hiện mới sau phẫuthuật mở sọ giải áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sợ lược về tình hình CTSN ở trên toàn thế giới và ở Việt Nam

CTSN là vấn đề sức khỏe cũng như là vấn đề kinh tế xã hội trên toànthế giới Hơn 10 triệu người trên giới đã vào viện cũng như tử vong do CTSNmỗi năm Chỉ riêng Hoa Kỳ đã có gần 1 triệu 565 trường hợp CTSN vào viện

và tiêu tốn khoảng 76,5 tỉ đô la Mỹ cho việc chữa trị và chứng kiến 51000 cáichết mỗi năm Con số thống k được vào năm 2003 là gần 5,3 triệu ca CTSN.Tại Châu Âu, vào năm 2014, khoảng 2,5 triệu trong tổng số 507,4 triệu người

cư trú được chẩn đo n là CTSN mỗi năm và trong đó th có khoảng 1 triệungười nhập viện và gần 75000 ca tử vong Tổ chức WHO đã dự b o vào năm

2030 thì CTSN chiếm 9% số lượng ca tử vong trên khắp các châu lục và làmối đe dọa cho các quốc gia Tại Na Uy, tỉ lệ hiện mắc ở con số 229/100000,

ở miền bắc Thủy Điển là 354/100000 và ở miền nam là 546/100000 Các con

số mang tính đồng nhất ở Áo và New Zealand Còn ở đất nước láng giềngTrung Quốc thì 6,3/100000 cho thành thị và 9,7/100000 cho nông thôn Tỉ lệmắc phải như là những minh chứng cho mức độ nghiêm trọng của CTSN vớitừng dân số [132]

Ở Châu Á – Th i B nh Dương vào năm 2010, tổ chức y tế thế giới đãđưa ra con số 336 439 trường hợp tử vong do TNGT, và tỷ lệ tử vong là18,8/100000 dân, tăng 2,4% so với năm 2007 Tính chất của khu vực này làphần lớn là c c nước đang ph t triển (chiếm 95%), trong đó có Việt Nam, lạichiếm tỉ lệ tử vong do TNGT nhiều nhất [140]

Tại Việt Nam, năm 2010 đã nổi bật với những con số đ ng lưu tâm,gần 15000 vụ TNGT trên cả nước dẫn đến 11 029 người tử vong Trung bình

tỉ lệ tử vong là 24,7/100000 dân, đứng thứ ba trong khu vực Châu Á – Thái

B nh Dương mặc cho luật ph p đã ban hành c c điều lệ về đội nón bảo hiểmcũng như cấm sử dụng các loại rượu bia khi tham gia giao thông Những diễnbiến mang tính phức tạp và mất kiểm soát của TNGT nói chung và bệnh lýCTSN nói ri ng đã đặt ra cho xã hội bài to n cũng như cảnh b o để có cácbiện pháp khắc phục và phòng ngừa [140]

1.2 Các bệnh lý CTSN

Chỉ định cũng như thời điểm phẫu thuật đối với BN CTSN vẫn còn làvấn đề gây nhiều tranh cãi, và còn thiếu những dữ liệu có độ tin cậy cao, cùngvới việc tiếp cận sao cho hiệu quả cũng như theo dõi kết cuộc và dự hậu saunày Các phẫu thuật viên đòi hỏi phải x c định được những dấu hiệu lâm sàng

và hình ảnh học, bên cạnh những mong muốn của BN và thân nhân trong lúcđưa ra quyết định giữa việc nên phẫu thuật hay sử dụng điều trị khác Việc chỉđịnh nhanh chóng đối với các tổn thương ngoài trục do chấn thương gây mấtchức năng thân não đem lại kết quả cải thiện, trong khi đó với các tổn thươngtrong trục thì hiệu quả của phẫu thuật đến nay vẫn chưa được rõ ràng [30],[43], [83], [111]

Những yếu tố còn đặt nhiều dấu chấm hỏi dẫn đến ―Hướng dẫn điều trịngoại khoa cho BN chấn thương đầu‖ được đưa ra vào năm 2006 Lựa chọnđiều trị được đưa ra trong hướng dẫn này nhắm đến c c đối tượng là bệnh lýmáu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng cấp tính, tổn thương nhu

mô do chấn thương, tổn thương khối choán chỗ ở hố sau và lõm sọ Mặc dùcác chứng cứ chỉ giới hạn ở mức độ III, tuy nhiên những khuyến c o này đều

x c định bệnh cảnh lâm sàng và dấu hiện trên CT scan để cung cấp cho cácnhà lâm sàng những hướng dẫn hữu dụng trong điều trị ngoại BN CTSN

Điều trị BN CTSN cần sự kĩ lưỡng và theo dõi sát, thì hình ảnh học vàlâm sàng cùng với các xét nghiệm thiết yếu được sử dụng để làm sao x c địnhđược các tổn thương trong sọ một cách rõ ràng nhất CTSN là một bệnh lý cónhiều yếu tố phức tạp với nhiều cơ chế bệnh sinh, thường đến sớm và nhanhtrong một hoàn cảnh nhất định Gần 20% BN có tổn thương não lan tỏa xuấthiện tổn thương khối mới trên CT scan nhắc lại và gần 25% BN mở sọ để xácđịnh chẩn đo n máu tụ sau khi có phim CT scan thứ hai là có sự lan tỏa thêmcủa ổ máu tụ [10], [71], [113] Hình ảnh học được xem là công cụ phổ biếnnhất trong chẩn đo n dập não xuất huyết giúp chẩn đo n từ 25% đến 50% BNCTSN, điều đó cho thấy được sự phổ biến và tính hiệu quả của CT nhắc lạitrong 24 giờ đầu [10], [15], [23], [88], [90] Khoảng thời gian từ lúc chấnthương đến lúc chụp CT scan sọ não ban đầu, kích thước khối não dập và sựxuất hiện của máu tụ dưới màng cứng cùng với xuất huyết dưới nhện có thể

dự đo n được sự phát triển của ổ chảy máu Những nghiên cứu gần đây chothấy những tổn thương mang tính tương phản trên phim CT ở BN có dập nãoxuất huyết do chấn thương là một yếu tố dự đo n độc lập với việc mở rộng từ

từ khối m u cũng như sự nặng lên về mặt lâm sàng và sự cần thiết để thựchiện phẫu thuật [50], [103] Máu tụ ngoài màng cứng tăng dần từ 9% đến23% c c trường hợp trong khi đó th lại có 11% c c trường hợp tăng l n ởmáu tụ dưới màng cứng

1.2.1 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính chiếm khoảng 1/3 c c trường hợp cóCTSN nặng và 50% đến hơn 2/3 trong số đó th vượt qua với phẫu thuật lấymáu tụ [30], [69], [129] Máu tụ dưới màng cứng cấp có tỉ lệ tử vong cao từ40% đến 90%, mặc cho những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ này có cảithiện chỉ còn thấp khoảng 14% [34], [79], [105], [111], [134], [145] ĐiểmGCS mới nhập viện thấp, lớn tuổi và có tăng p lực trong sọ sau phẫu thuật

được x c định là những yếu tố gây nên kết cuộc xấu ở BN có máu tụ dướimàng cứng cấp tính [58], [145] Thêm vào đó, sự xuất hiện của xuất huyếtnhu mô cũng cộng gộp làm tăng tỉ lệ tử vong do sự phù não sau phẫu thuậtdẫn đến tăng p lực trong sọ [69], [108] Cho nên, việc dự phòng những tổnthương thứ phát này là biện pháp hữu ích giúp cải thiện kết quả về sau.

1.2.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Các loại máu tụ dưới màng cứng nằm giữa màng cứng và màng nhện

có thể do chảy máu từ các nguồn là động mạch hay tĩnh mạch Trước đây, c cloại máu tụ dưới màng cứng được cho là bắt nguồn từ việc đứt c c tĩnh mạchcầu nối mà nối liền giữa khoang dưới màng cứng đến c c xoang tĩnh mạch,giúp dẫn lưu c c mạch máu vỏ não Máu tụ dưới màng cứng thì có thể chia ralàm 3 loại: cấp, bán cấp và mạn tính Máu tụ dưới màng cứng được gọi là cấpkhi khối máu tụ hình thành trong 48 giờ và có xuất hiện cục máu và cả máu,bán cấp khi hình thành cục máu và dịch (2-14 ngày), và mạn khi thấy dịch(trên 14 ngày) Về phương diện lâm sàng, máu tụ dưới màng cứng cấp tínhxuất hiện trong vòng 3 ngày sau chấn thương, b n cấp là từ 3 đến 21 ngày, vàmạn khi trên 21 ngày tính từ khi chấn thương đến lúc phát hiện trên lâm sàng

Về hình ảnh học, máu tụ dưới màng cứng cấp biểu hiện ở việc tăng đậm độtrên CT, bán cấp có sự đồng đậm độ và mạn thì có biểu hiện với việc giảmđậm độ lân cận đến não

Bảng 1.1: Phân loại máu tụ dưới màng cứng [42]

Bán cấp 2-14 Khối máu kèm dịch Đồng đậm độMạn >14 M u loãng như dịch Giảm đậm độ

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính chiếm khoảng 50% đến 60% các loạimáu tụ dưới màng cứng Chúng thường gặp nhất sau một chấn động gấp ởđầu do bị đ nh hoặc đập đầu [78] Trong một khảo sát lại các BN có máu tụdưới màng cứng cấp tính, 72% có xuất hiện dấu hiệu của việc có t c độngmạnh vào đầu do bạo lực, trong khi đó chỉ có 24% là do TNGT [38] Và hiếmhơn là ở c c trường hợp máu tụ dưới màng cứng cấp tính tự phát ở BN đangđiều trị kh ng đông lâu dài hoặc sau sự vỡ c c túi ph nh động mạch não [57],[147].

Hầu hết các máu tụ dưới màng cứng là do bởi tổn thương tĩnh mạch vỏnão, dẫn tới hai bệnh học rõ ràng và riêng biệt [53] Loại đầu tiên, gây ra bởilực t c động và đi kèm với dập não hay vết thương não Loại này do chảymáu vỏ não đến c c khoang dưới màng cứng lân cận, phổ biến nhất ở thùy

th i dương Loại thứ hai nằm trên vỏ não và được tạo ra bởi lực quán tính làmđứt c c tĩnh mạch cầu nối [3], [38], [53], Tổn thương chính tr n não ở loạinày th thường nhẹ hơn và bắt nguồn từ sự thiếu máu cục bộ do hiệu ứng khốichoán chỗ hoặc là do dòng m u không được dẫn lưu về Cũng như c c tổnthương ngoài màng cứng đơn thuần, việc suy giảm dấu hiệu thần kinh nhanh

có thể cùng lúc với tổn thương, đặc biệt là nếu động mạch vỏ não bị tổnthương Mặc dù nhìn chung tổn thương não mang tính không nặng nề, nhưng

sẽ là ti n lượng kém nếu các BN này không được lấy máu tụ sớm [111]

Thiếu m u não đóng vai trò chính trong bệnh học của máu tụ dướimàng cứng và được nêu ra trong thực nghiệm lâm sàng [3], [75], [86] Những

cơ chế đ p ứng cho việc thiếu máu sau máu tụ dưới màng cứng còn được hiểuchưa rõ, tuy nhi n chúng đều có li n quan đến hiệu ứng chèn ép của khối máu

tụ và sự tăng p lực trong sọ dẫn đến làm giảm áp lực tưới máu não Nhữngbằng chứng về việc chèn ép não gây nên thiếu m u được Schroder và cộng sựbáo cáo [109]; trong hai BN có máu tụ dưới màng cứng cấp tính, dòng máu

l n não được xem là thiếu m u được ghi nhận <18mL/100g trong một phút vàthể tích máu não xấp xỉ chỉ ½ so với b nh thường Những giá trị này bìnhthường lại sau khi phẫu thuật lấy máu tụ Trong 5 ca lâm sàng có máu tụ dướimàng cứng cấp tính kèm theo GCS thấp (<=5), Verweij và cộng sự đã ghinhận bằng laser Doppler các chỉ số trước khi lấy máu tụ: áp lực trong sọ từ 40đến 80mmHg, áp lực tưới máu não từ 10 đến 60mmHg, độ bão hòa oxy trong

m u tĩnh mạch 40%-60% và dòng máu lên não thấp [139] Và các giá trị này

về lại trị số b nh thường sau khi MSGA kèm theo có lấy máu tụ

Về tổng thể, thời gian lấy máu tụ (trong khoảng 4 giờ) sẽ cho kết quảcải thiện về chức năng thần kinh [112] Tuy nhiên, trên những BN có bằngchứng về CT scan lúc nhập viện có phù não toàn thể hay nửa bán cầu lại cókết cuộc rất xấu cho dù có phẫu thuật sớm hay không [108] Và dự hậu đốivới máu tụ dưới màng cứng vẫn là ti n lượng kém trong nhiều trường hợp Sựphối hợp kèm theo các tổn thương não như tổn thương sợi trục lan tỏa haydập não thường dẫn đến chức năng thần kinh bị tổn thương nặng nề sau chấnthương Th m vào đó, sự chèn ép hệ vi tuần hoàn và dòng máu lên não thấp

có thể giải thích cho kết quả và tình trạng lâm sàng kém [109]

1.2.1.2 Chỉ định điều trị:

Theo ―Hướng dẫn điều trị ngoại cho CTSN‖, máu tụ dưới màng cứngcấp tính có độ dày khối máu tụ trên 10mm hoặc gây đẩy lệch đường giữa trên5mm th được chỉ định lấy khối máu tụ bất chấp thang điểm GCS [20] Vớinhững BN có khối máu tụ có độ dày dưới 10mm hoặc đẩy lệch đường giữadưới 5 mm, chỉ định lấy khối máu tụ khi GCS của BN tụt từ 2 điểm trở lên từlúc chấn thương cho đến lúc nhập viện, hoặc đồng tử mất chức năng, hoặc áplực trong sọ lớn hơn 20mmHg Và cuối cùng, những BN có máu tụ dướimàng cứng cấp có GCS dưới 9 được khuyến cáo nên thực hiện theo dõi áp lựctrong sọ [1], [3], [20]

1.2.2 Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính:

Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính thì ít phổ biến hơn m u tụ dưới màngcứng cấp tính Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính thì chiếm khoảng 20% cáctrường hợp có CTSN nặng và chiếm khoảng 14% đến 39% các tổn thươngchảy máu do chấn thương cần mở sọ [68], [129], [130] Tỉ lệ tử vong khoảng

từ 9% đến 33%, nhưng khi tổn thương được lấy đi trước khi có sự thay đổi vềtri giác thì tỉ lệ này xấp xỉ 0% [47], [64] Ở BN có CTSN nặng kèm máu tụngoài màng cứng, đ p ứng vận động trước mổ không phù hợp, đồng tử khôngđều và sự xuất hiện của các bệnh lý khác trong sọ là tác nhân chính ảnhhưởng đến kết cuộc [66], [68], [73]

1.2.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Máu tụ ngoài màng cứng xảy ra ở 10,6% BN CTSN vào viện [70],[107] và chiếm khoảng 5% đến 15% những ca chấn thương đầu tử vong [77].Chúng phổ biến nhất ở người trẻ, mặc dù lứa tuổi nào cũng có thể có gặp[32], [48], [78], [100] Ở người lớn, máu tụ ngoài màng cứng thì ít phổ biếnhơn m u tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não

Máu tụ ngoài màng cứng hình thành do sự tổn thương mạch máu màngcứng hoặc hộp sọ, và chúng thường phối hợp với nhau biểu hiện ở c c đườngnứt sọ Chúng hiếm khi xảy ra tự phát ở BN mà có nhiễm trùng [44], viêmxoang [92], bất thường mạch máu[106] hoặc suy thận mạn [115], [117],[127], [128] Một BN có máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần xảy ra b n dướimột nứt sọ th i dương đính dễ cho chúng ta dự đo n được nguyên nhân phầnlớn là do tổn thương động mạch màng não giữa Sự tách ra của màng cứng vàxương sọ th thường xảy ra ngay lúc tổn thương hơn là bị bóc tách do khốimáu tụ lan rộng sau thương tổn Máu tụ ngoài màng cứng th được phân loạidựa trên hình ảnh học thành ba loại: type I: cấp hay tối cấp – ngày 1, thườngphối hợp với dòng máu xoáy và m u không đông tr n phim CT, chúng chiếm

khoảng 58%, type II: bán cấp – ngày 2 đến ngày 4, chúng chiếm khoảng 31%

; và type III: mạn – ngày 7 đến ngày 20, có sự lẫn lộn của nhiều đậm độ,chiếm khoảng 11% [152]

BN có máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần có ti n lượng tốt sau phẫuthuật lấy máu tụ, trong khi đó nếu có phối hợp thêm các tổn thương dướimàng cứng nữa thì kết cuộc tốt chỉ diễn ra ở 44% c c trường hợp [47] Việcchẩn đo n nhanh kèm theo lấy máu tụ là tác nhân quyết định, n n chúng đượckhuyến cáo là điều trị đặc hiệu và vô cùng quan trọng để đưa đến một kết quảtốt cho BN [142], [143]

Tỉ lệ tử vong của BN có máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần phụ thuộcvào mức độ trì hoãn và điều trị chuyên biệt Lee và cộng sự đã t m ra được thểtích khối máu tụ lớn hơn 50cm3 dễ dẫn đến kết cuộc không mong muốn nhiềuhơn và làm tăng tỉ lệ tử vong Mà những trì hoãn này chủ yếu là do việc thăm

kh m lâm sàng chưa kĩ càng Và các phẫu thuật viên tập sự nên thực sự cẩnthận hơn trong c ch kh m, đặc biệt là chú ý khoảng tỉnh và phim CT scan cóbiểu hiện m u đang chảy Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm có các dấu thầnkinh khu trú, giảm tri gi c, hay dãn đồng tử một bên là những dấu chứngchúng ta thường gặp khi thăm kh m Máu tụ ngoài màng cứng hố sau thìhiếm gặp hơn [27], [154], chúng chiếm khoảng 5% tổng số ca có tổn thươngchoán chỗ trong sọ [102], [149] Tuy nhiên chúng là thách thức đối với phẫuthuật viên thần kinh trong việc x c định sớm và đưa ra chỉ định mổ kịp thờimặc dù BN vẫn chưa rơi vào trạng thái giảm tri giác Khi BN có trạng tháigiảm tri giác th thường tri giác tụt nhanh, BN không thở được và dẫn đến tửvong Khối máu tụ ở dưới lều có xu hướng mở rộng lên trên lều bằng cáchbóc tách màng cứng ở vùng xoang ngang tạo nên một bệnh cảnh là máu tụngoài màng cứng tr n dưới lều Nhưng nh n chung, kết cuộc của BN có máu

tụ ngoài màng cứng hố sau thì cải thiện ở trẻ em và có sự li n quan đến điểm

GCS lúc nhập viện và tình trạng đầu nước xuất hiện trên phim CT (do sự chèn

ép vào não thất tư) [76]

1.2.2.2 Chỉ định điều trị:

Hướng dẫn điều trị ngoại khuyến cáo: chỉ định lấy máu tụ ngoài màngcứng khi thể tích khối máu tụ từ 30ml trở lên bất kể BN có GCS bao nhiêu.Việc theo dõi thận trọng và dè dặt dành cho các BN có khối máu tụ thể tíchdưới 30ml, độ dày khối máu tụ ít hơn 15mm, mức độ đẩy lệch đường giữadưới 5mm và BN có GCS trên 8 mà không kèm theo các dấu thần kinh khutrú [25] Sự xuất hiện các tổn thương não đồng thời cũng như phù não cũngphải được x c định một cách cẩn trọng Trong một báo cáo về 141 BN CTSNkhông kèm máu tụ ngoài màng cứng hoặc máu tụ dưới màng cứng được theodõi sát, 95% BN có tổn thương có độ dày dưới 1cm và không có bằng chứngcủa phù não là có kết quả tốt Điểm GCS ban đầu th không được cho là yếu

tố dự đo n cho kết cuộc trong nhóm này Vì vậy, điều trị không phẫu thuật ở

BN có máu tụ ngoài màng cứng cũng như m u tụ dưới màng cứng nhỏ vàtách biệt sẽ cho một kết quả khả quan [1], [2], [33]

1.2.3 Xuất huyết trong nhu mô và dập não:

Tổn thương nhu mô sau chấn thương là biến chứng phổ biến sauCTSN, và chúng bao gồm nhiều cơ chế bệnh sinh, từ xuất huyết nhu mô khutrú và dập não đến tổn thương lan tỏa và phù não Vì tính không đồng nhất đãdẫn đến việc tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật ở BN có xuất huyết nhu mô

và dập não Chỉ định lấy não dập thường sử dụng sau khi đã thực hiện cácđiều trị mang tính dè dặt khác [30] Việc xuất hiện thêm khối máu tụ trongnhu mô được x c định như là chất gây độc cho não bộ Hiệu ứng khối choánchỗ gây nên bởi khối máu tụ kèm với phù não kế cận cũng dẫn đến tổnthương não thứ phát Gần đây, thử nghiệm lâm sàng STITCH đã đưa ra chỉđịnh phẫu thuật lấy máu tụ trong nhu mô do chấn thương sẽ cung cấp kết cuộc

cải thiện khi so sánh với c c điều trị dè dặt trước đó Tuy nhi n thử nghiệmngẫu nhiên mang tính quốc tế ở đa trung tâm này đã bị tạm dừng sớm do sốlượng mẫu ít Tuy nhiên, thử nghiệm này cũng cho thấy được lợi ích rõ ràngtrong việc cải thiện khả năng tồn tại của BN khi được phẫu thuật sớm [84].

1.2.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Dập não thường xuất hiện ở những vùng nhất định gây nên chảy máu

và phù não lân cận, biểu hiện ở 22% đến 31% BN có CT ngay lúc nhập viện[21], [72], [107] Mặc dù sự khác biệt này là không rõ ràng nhưng vẫn chia rathêm thuật ngữ ―vết thương não‖ Dập não thường hay gặp nhất ở những vùngthường có liên quan nhiều với bề mặt xương tạo thành vòm như là vùng tr nhay cực th i dương, hồi trán ổ mắt, các vùng vỏ não cạnh khe sylvian và mặttrước bên của thùy th i dương

Dập não có thể được phân loại theo nhiều cơ chế, vị trí giải phẫu hay làtổn thương xung quanh Ví dụ, dập não kèm lõm sọ là do t c động trực tiếpcủa chấn thương và nơi có ổ dập não Dập não chấn động tại chỗ là do tácđộng tại vùng có não dập tuy nhiên lại không xuất hiện vết nứt hay lõm sọ tại

đó, còn dập não chấn động dội là do tổn thương xảy ra đối bên với nơi có t cđộng Dập não rìa là xuất huyết khu trú tại vỏ não và vùng chất trắng ở rìa báncầu đại não, chúng hình thành bởi cơ chế xoay hơn là t c động trực tiếp Dậpnão ở vùng gian não, là những tổn thương đến các cấu trúc não sâu, như là thểchai, hạch nền, hạ đồi và thân não Dập não thoát vị xảy ra ở những vùng cóliên quan với lều tiểu não như là thùy th i dương hay là hạnh nhân tiểu não

mà có liên quan với lỗ chẩm [3]

Dập não dẫn đến nhiều mức độ của giảm chức năng thần kinh tùy theovùng tổn thương Thỉnh thoảng, dập não có thể gây nên hiệu ứng choán chỗdẫn đến phù não xung quanh hoặc chảy máu tiến triển thành máu tụ trongnão Dập não cũng được bắt nguồn từ những tổn thương thứ ph t đến các mô

xung quanh trong việc dẫn truyền thần kinh và sự thay đổi sinh hóa tại chỗ.Adams và cộng sự đã đề ra một giải ph p để đếm lượng não dập do chấnthương đầu [8], [9] Họ tìm thấy rằng não dập hay gặp và nặng nhất ở thùytrán, thùy th i dương và không có sự liên quan hằng định với cơ chế chấnthương Dập não nặng hơn khi phối hợp với lõm sọ, ít nặng hơn ở BN có tổnthương sợi trục lan tỏa, và nặng hơn ở BN không có khoảng tỉnh [3].

Còn về máu tụ trong não trong chấn thương, chiếm tỉ lệ khoảng 20%đến 30% trong các loại máu tụ trong sọ do chấn thương [107], [153] Chúngthường phối hợp với dập não tiến triển mà khiến cho c c b c sĩ lâm sàng khónhận biết [45], [101] Máu tụ trong não khác với dập não ở chỗ nó hầu hết làgây nên bởi việc chảy m u, nhưng chúng thường là sự phát triển hay sự hợplại của các ổ dập não nhỏ hơn Về định nghĩa, th xuất huyết não là một tổnthương nhu mô gây ra bởi ít nhất là 2/3 đến từ máu, bệnh cạnh đó, tổn thươngnày được mô tả như là những mô bị hủy hoại kèm theo các vùng có chảy máu

li ti Nhiều ổ xuất huyết não được tìm thấy ở 20% BN CTSN

Vì xuất huyết não bắt nguồn từ sự vỡ các mạch máu bên trong nhu mônão mà thường là c c động mạch não nhỏ, chúng thường bắt nguồn từ các ổnão dập Dẫn đến việc hầu hết xuất huyết não do chấn thương thường xảy ra ởthùy trán và thùy th i dương mà phần lớn đều kèm thêm dập não [4], [14],[45], [82], [153] Xuất huyết não sâu hơn như ở các vùng hạch nền hay baotrong th ít hơn và chiếm chỉ khoảng 2% Xuất huyết não do chấn thương ththường gặp ở các tổn thương do vết thương đạn bắn, vết thương xuy n thấucũng như là lõm sọ có chèn ép, được ghi nhận là chiếm 61% máu tụ trong sọ[85] Những BN đang điều trị kh ng đông lâu dài làm tăng nguy cơ gây n nxuất huyết não thậm chí sau một chấn thương đầu nhẹ Một số nghiên cứu đã

đề nghị sử dụng yếu tố VII sẽ làm giảm sự lan rộng của khối máu tụ trong sọ,

không những thế, thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc x c định điều trị liệu

ph p này để cho kết quả cải thiện hơn [144], [151]

1.2.3.2 Chỉ định điều trị:

Khuyến c o được đưa ra dựa trên sự phối hợp giữa dấu hiệu lâm sàng

và hình ảnh học Những BN có tổn thương khối trong nhu mô cùng với nhữngdấu hiệu gây giảm chức năng thần kinh, hoặc sự tăng p lực trong sọ daidẳng, hay là những dấu hiệu của khối choán chỗ tr n CT n n được điều trịngoại Những BN có tổn thương nhu mô hơn 50cm3, hoặc có dập não vùng

tr n hay th i dương nhiều hơn 20cm3

kèm theo có đẩy lệch đường giữa nhiềuhơn 5mm hoặc chèn ép các bể nền và điểm GCS từ 6 đến 8, cũng n n đượcchỉ định phẫu thuật [4], [19]

1.3 Phẫu thuật mở sọ giải áp

Lịch sử lâu dài đã đề cập đến tính ứng dụng của việc mở sọ trong điềutrị CTSN Từ thời Hy Lạp cổ đại, Hippocrates, ông tổ ngành y, đã khuyến cáoviệc khoan mở sọ trong điều trị các loại lõm sọ Galen và Heliodorus đã chothấy được tiếp cận phẫu thuật cũng như chuẩn bị BN trong khi khoan sọ [62].Vào đầu thế kỉ XX, Theodor Kocher ủng hộ việc mở sọ để giảm áp lực trong

sọ Harvey Cushing cho thấy các BN của ông được mở sọ dưới th i dươngvào năm 1908, điều đó làm giảm tỉ lệ tử vong từ 50% xuống dưới 15% [60]

Trong thời hiện đại, khoảng 100000 BN mỗi năm tại Hoa Kỳ vượt quaphẫu thuật đối với CTSN và hầu hết là ở BN có tổn thương chảy máu sauchấn thương Khối máu tụ là cơ chế trực tiếp gây nên sự chèn ép vào não bộ,

có thể gây giới hạn tưới máu và gây thiếu máu Khối máu tụ lớn có thể gâytăng p lực toàn bộ trong sọ dẫn đến các triệu chứng của thoát vị não kèmtheo tổn thương mạch máu ở thành phần não tối quan trọng, ví dụ như thânnão [93], [123]

Tăng p lực trong sọ là vấn đề thứ phát quan trọng sau CTSN Cụ thể

là, các khối máu tụ, dập não, tổn thương não lan tỏa hay đầu nước đều có thểgây n n tăng p lực trong sọ, và việc tăng p lực trong sọ ngày càng diễn tiến

sẽ dẫn đến thiếu máu Các nghiên cứu lớn lấy mẫu trong cộng đồng đã kếtluận rằng tăng p lực trong sọ làm tăng nguy cơ tử vong ở BN CTSN [11],[12]

Như vậy, việc làm giảm áp lực trong sọ là cần thiết nên phẫu MSGAđược coi là điều trị mang tính hiệu quả trong những năm gần đây Ở thế kỉ 21,những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhi n được tiến hành để chứng minh đượcMSGA giúp cải thiện kết cuộc lâm sàng và đóng vai trò quan trọng hơn trongliệu ph p điều trị BN CTSN nặng

Tuy nhiên, chúng ta cần hiểu rằng, MSGA là một thuật ngữ bao trùmnhiều phẫu thuật, mà cụ thể là bao gồm ba phẫu thuật chính là mở sọ giải ápnửa bán cầu (mở sọ rộng tr n th i dương đính một bên), mở sọ giải áp haibên, mở sọ trán hai bên (mảnh sọ mở rộng từ sàn sọ trước đến rãnh liên tránđính về phía sau và đến hố sọ giữa về hai bên) Việc giải áp này được chialàm nguyên phát và thứ phát MSGA nguyên phát là lấy đi mảnh sọ sau khi đã

x c định ở BN chấn thương đầu có máu tụ trong sọ phối hợp với phù não vànhững tổn thương trong giai đoạn cấp sau chấn thương M u tụ dưới màngcứng cấp tính là chỉ định phổ biến nhất trong MSGA nguyên phát [30], [69].MSGA thứ ph t được chỉ định với những trường hợp đang trong qua tr nhtheo dõi áp lực trong sọ, mục đích là để điều chỉnh và kiểm soát áp lực tướimáu não

Trong thử nghiệm lâm sàng của Cooper và cộng sự, các nhà nghiên cứu

đã kh m ph được sự hiệu quả của mở sọ giải áp thứ phát sớm trong việc bảo

vệ não ở BN CTSN lan tỏa [31] Trong nghiên cứu này, BN được chọn lựa ởđây là những người có CTSN có thể tự chăm sóc cơ bản và được chăm sóc

trong 72 giờ đầu sau chấn thương, có áp lực trong sọ đạt 20mmHg trongkhoảng ít nhất 15 phút cho đến một giờ Lựa chọn phẫu thuật được sử dụngtrong nghiên cứu này là mở sọ giải áp trán hai bên mà không có sự xuất hiệnxoang dọc giữa hay liềm não Số liệu của thử nghiệm này đã cho biết đượcviệc MSGA trán hai bên không tốt hơn điều trị nội cho BN có CTSN lan tỏa.

Mặt khác, trong nghiên cứu của Hutchinson và cộng sự, một thửnghiệm hiệu quả lâm sàng của mở sọ giải áp thứ ph t được xem như là liệu

ph p điều trị cuối đối với BN CTSN nặng và có áp lực trong sọ tăng dai dẳng[52], BN được lựa chọn ngẫu nhiên có hoặc không có MSGA trước đó hoặc

có điều trị nội trước đó với áp lực trong sọ trên 25mmHg trong khoảng mộtgiờ mặc dù đã trải qua nhiều phương ph p để giảm ICP Về ngoại khoa, mở

sọ tr n hai b n được chọn lựa, chỉ khác với tác giả Cooper là thấy được xoangdọc trên ở BN có phù não lan tỏa, và mở sọ rộng nửa bán cầu được thực hiện

ở BN có phù não nửa bán cầu hoặc có đẩy lệch đường giữa hoặc cả hai [31]

MSGA được ứng dụng trong việc điều trị tăng áp lực trong sọ khôngkiểm so t được do nhiều nguyên nhân, bao gồm dập não, xuất huyết dướinhện do chấn thương và xuất huyết não tự phát Lựa chọn BN, thời điểm phẫuthuật, loại phẫu thuật cũng như độ nặng trên lâm sàng của BN và tổn thươngnão trên hình ảnh học có thể giúp dự đo n được kết quả của cuộc mổ Hiệuquả của MSGA sớm được thể hiện trong một nghiên cứu lâm sàng bao gồm

có 27 trẻ có chấn thương đầu, có tỉ số nguy cơ giảm về tử vong là 0.54, vàđiều đó cũng đúng sau 6 đến 12 tháng kể từ khi chấn thương Một số nghiêncứu khác ở người lớn cũng cho những kết luận tương tự Rõ ràng rằng việcMSGA hiệu quả làm giảm áp lực trong sọ ở hầu hết (85%) BN có tăng p lựctrong sọ kéo dài cũng như kh ng trị với nội khoa Trong một nghiên cứu khác,Polin và cộng sự đã b o c o về về tính cải thiện của kết cuộc trong nhóm các

BN có phù não lan toả mà được thực hiện mở sọ trán hai bên Kết quả được

ghi nhận ở 46% BN trong 48 giờ đầu, PO2 mô và hệ động mạch trong sọ cũngđược cải thiện sau MSGA Những kết quả từ 33 BN có CTSN nặng mà đãthực hiện MSGA được đ nh gi về mặt dài hạn (3 năm), đã chứng minh đượchiệu quả của MSGA, với 40% BN có thể dẫn đến tử vong Th m vào đó,những thử nghiệm như của Cooper và của Hutchinson được nêu lên ở trêncũng góp phần chứng minh tính hiệu quả của MSGA và các thử nghiệm nàyđều đang được thực hiện [31], [52].

1.3.1 Những nhận định về phẫu thuật

1.3.1.1 Thời điểm phẫu thuật:

Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật được xem là nhân tốchính trực tiếp ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong ở BN CTSN Một khi áp lực trong

sọ tăng không kiểm soát và gây chèn ép vào thân não, MSGA không nhữngđược xem là biện pháp cứu mạng mà còn làm giảm các di chứng thần kinh vềsau Tuy nhi n, không như hội chứng vành cấp hay đột quỵ thiếu m u, đều cóthời gian cụ thể, thì không có bất kì giá trị chính x c nào trong điều trị ngoạikhoa ở BN CTSN [22], [67] Seelig và cộng sự đã b o c o sự giảm rõ rệt tỉ lệ

tử vong từ 85% xuống còn 30% và sự cải thiện chức năng từ 7% lên 65% ở

BN có máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật trước 4 tiếng so vớisau 4 tiếng [111] Haselsberger và cộng sự cho thấy được là việc điều trị phẫuthuật giải áp đối với máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng cấp tínhtrong vòng 2 tiếng trước khi hôn mê thì có liên quan với tăng tỉ lệ tồn tại vàcho kết quả tốt [47] Những kết quả này ủng hộ việc mở sọ được chấp nhậnđối với BN có máu tụ ngoài màng cứng và máu tụ dưới màng cứng trongvòng khoảng 4 tiếng, được xem là chỉ định tiêu chuẩn của American College

of Surgeons Committee on Trauma [40]

Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy nhiều lợi ích hơn khichỉ định phẫu thuật sớm Điểm GCS, bất thường đồng tử, sự mở rộng của tổn

thương, sự tăng p lực trong sọ thì gợi ý nhiều giá trị dự đo n về kết quả sau

mổ [34], [58], [79], [145] Một vài nghiên cứu đã tập trung vào khoảng cáchgiữa thời điểm chấn thương với thời điểm phẫu thuật có thể bị ảnh hưởng bởinhững tổn thương chưa x c định Những BN được điều trị trì hoãn có thể có íttổn thương nặng hơn Đối với những BN có CTSN nặng chuyên biệt có chỉđịnh lấy máu tụ ngoài màng cứng hay dưới màng cứng, thì việc chỉ định phẫuthuật sớm có liên quan với việc cải thiện tỉ lệ tử vong [80], [134] Những BN

có bằng chứng về mất chức năng thân não cũng như đồng tử không đều thì cókết cuộc khả quan hơn, so với khi được điều trị lúc phát hiện dấu hiệu củagiảm tri giác hay rối loạn chức năng thần kinh hay [29], [66] Vì vậy, thờigian từ lúc biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh cho đến khi hôn mê haymất chức năng thân não, và thời gian từ lúc chấn thương đến khi chỉ địnhphẫu thuật th đóng vai trò quan trọng cho một kết quả khả quan Những BN

có CTSN và biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh thứ phát sau tổn thươngchoán chỗ trong sọ n n được điều trị phẫu thuật không trì hoãn sẽ cho kết quảphục hồi tốt nhất [25]

Trước khi chọn lựa phẫu thuật MSGA là một biện pháp cứu sống ngườibệnh thì điều trị nội khoa không những được xem là tiêu chuẩn để giảm áplực trong sọ mà còn giúp hỗ trợ cho phẫu thuật có kết quả khả quan hơn Cácbiện pháp bao gồm: nâng đầu cao 30 độ, sử dụng thuốc an thần có kèm haykhông kèm với chống động kinh, tăng thông khí và duy tr pCO2 trong m uđộng mạch từ 30 đến 35mmHg, duy trì lợi tiểu, tr nh làm tăng đường huyết,

ổn định áp lực tưới máu não và dẫn lưu dịch não tủy BN có thể chịu đựngđược áp lực trong sọ từ 20 – 25mmHg với điều kiện là áp lực tưới máu nãovẫn ở trong khoảng chấp nhận được [5], [6]

có máu tụ dưới màng cứng cấp tính, nhưng chỉ có khoảng 26% nhận được sựđồng thuận với nhau [59].

Trong c c trường hợp máu tụ dưới màng cứng cấp tính, các nghiên cứu

so sánh kết quả sau mở nắp sọ với gỡ bỏ nắp sọ bị giới hạn bởi thiết kế nghiêncứu hồi cứu và tính không đồng nhất của của các bệnh lý CTSN Những BNvượt qua phẫu thuật MSGA có tổn thương não nặng hơn với biểu hiện triệuchứng của tăng p lực trong sọ và tụt não [69], [91], [137], [148] Như một hệquả, gỡ bỏ nắp sọ vô hình chung có liên quan với việc làm tăng tỉ lệ tử vong.Tuy nhiên, kết cuộc tổng thể thì lại không có sự khác biệt giữa hai nhóm khixét về độ nặng của chấn thương [24], [91], [148] Một nghiên cứu cũng chothấy là tỉ lệ sống còn được cải thiện ở BN có gỡ bỏ nắp sọ hơn là chỉ mở hộp

sọ rồi đặt lại, điều đó cho thấy được việc gỡ bỏ nắp sọ sẽ hiệu quả hơn đối vớimột số BN nhất định [69]

Với những nguồn dữ liệu đ ng tin cậy còn thiếu thốn thì mở nắp sọ và

gỡ bỏ nắp sọ vẫn là hai chỉ định phẫu thuật được khuyến cáo bởi hiệp hội

chấn thương đầu trong điều trị tổn thương khối choán chỗ do chấn thương

Gỡ bỏ nắp sọ có thể thích hợp ở BN có đe dọa tụt não hoặc khi có dấu hiệuphù não sau mổ và tăng p lực trong sọ, đặc biệt là có sự xuất hiện của tổnthương nhu mô [60]

1.3.1.3 Kích thước nắp sọ:

Không như các phẫu thuật kẹp túi ph nh động mạch não hay dị dạngmạch máu não, chúng ta có thể x c định nguồn chảy rõ trước phẫu thuật,nhưng nguồn gốc chảy máu hay nguồn gốc của tổn thương trong chấn thươngthì hiếm khi x c định rõ bởi hình ảnh học trước phẫu thuật Phẫu thuật viênphải luôn chuẩn bị cho các tình huống có thể xảy ra, bao gồm nứt sọ phức tạp,

r ch động tĩnh mạch, rách não, và tổn thương c c xoang tĩnh mạch Việc tiếpcận thông qua đường mở sọ trán - th i dương - đính giúp cho việc quan sát bềmặt vỏ não và tiếp cận với nền sọ cũng như xoang tĩnh mạch màng cứng thì

dễ dàng hơn Hơn thế nữa, chọn lựa này n n được thực hiện để chúng ta còn

dự trù cho tình trạng phù não sau phẫu thuật [69], [95] Kích thước mở sọ cóliên quan trực tiếp với thể tích mô não mở rộng và liên quan mật thiết với việcgiảm áp lực trong sọ [118] Một đường mở sọ lớn có thể cung cấp tới 92,6

cm3 thể tích thêm Một đường mở sọ nhỏ dưới 10cm có liên quan với việctăng lượng máu chảy khi mở sọ do hiện tượng nấm não gây nên bởi não phù

đi qua vùng mở sọ nhỏ bị giới hạn lại [141] Trong một nghiên cứu so sánhkết quả của việc mở sọ rộng với diện tích 12x15-cm với nắp sọ giới hạn là6x8-cm, khi mở sọ trán - th i dương - đính ở BN CTSN nặng, người ta thấyrằng những BN được điều trị với việc mở sọ rộng hơn th nhận được kết quảkhả quan hơn [55] Một nghiên cứu so sánh gần đây về điều trị phẫu thuật cho

BN CTSN nặng ở hai khu vực là Hoa Kỳ và Anh quốc đã cho thấy được mở

sọ rộng hơn làm giảm áp lực trong sọ sau mổ và cho kết quả khả quan hơn[46] Và cuối cùng, một phân tích hồi cứu của 526 BN được phẫu thuật

MSGA cho thấy là được cải thiện khả năng sinh tồn ở BN trẻ với nắp sọ cóđường kính hơn 12cm

1.3.1.4 Những phối hợp với công tác gây mê:

Việc phối hợp và luôn trao đổi với b c sĩ gây m là việc làm cần thiếttrong phẫu thuật chấn thương thần kinh Sự xuất hiện của đa chấn thương,những nguy cơ của việc mất máu nhiều và nhanh, cùng với các bệnh lý đông

m u đòi hỏi việc theo dõi phải thật sự sát sao và chặt chẽ Hạ áp và thiếu oxyphải được dự phòng để tránh phù não trong lúc phẫu thuật [17] Những BN cótăng p lực trong sọ có thể tr nh tăng p động mạch bằng cách sử dụng việc

đ p ứng tâm thu với giảm áp lực sọ não Đ p ứng Cushing này giúp phục hồi

áp lực tưới m u não b nh thường để ngăn ngừa thiếu máu về sau [96] Trongsuốt phẫu thuật MSGA, với việc giảm nhanh áp lực trong sọ và sự ổn địnhcủa áp lực tưới m u não, c c nguy n nhân gây tăng huyết áp tâm thu nhanhchóng biến mất và BN có thể trải qua sự suy sụp sau đó Đội gây mê phảiđược chuẩn bị để đối phó với khả năng như vậy và phẫu thuật vi n cũng n ntrao đổi với đội gây m cũng như b c sĩ gây m chính về tình trạng BN trướckhi thực hiện phẫu thuật Thuốc gây m n n được chọn lựa để tránh việc tăng

áp lực trong sọ có thể diễn ra Thuốc được đ nh gi là lý tưởng sẽ làm giảmdòng máu não và thể tích sao cho phù hợp với tỉ lệ cân bằng với sự trao đổichất trong não [65] Propofol làm giảm dòng máu não, tiêu thụ oxy não và áplực trong sọ kèm theo không ảnh hưởng đến cân bằng nhu mô não Đây thực

sự là thuốc lý tưởng để gây mê trong thần kinh [56], [138]

1.3.2 Kỹ thuật mở sọ giải áp:

Mở sọ giải ép được thực hiện trong nhiều tình huống lâm sàng ở nhữngnhóm BN không đồng nhất Nó có thể kết hợp với với việc lấy đi tổn thươngkhối trong hay ngoài trục, có khi là lấy đi khối máu tụ trong não, có khi là lấy

đi cả một thùy não; và ở trong c c trường hợp như phù não lan tỏa, những tổnthương mang tính xuy n thấu qua khỏi bản sọ vào trong nhu mô não, có thểkèm hay không kèm các dị vật hoặc trong nhiều bệnh cảnh phối hợp khác.Điều này đòi hỏi các phẫu thuật viên luôn phải có chiến thuật khi tiếp cận vớicác tổn thương để có thể lường trước và chuẩn bị đối phó với các tình huốngmang tính cấp bách có thể xảy ra Kĩ thuật mở sọ và vá màng cứng là điềuđầu ti n cũng là ti u chuẩn để tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy máu tụcũng như MSGA đủ rộng [135].

Việc đầu tiên là cần x c định xem cần thiết MSGA trán hai bên hay lànửa bán cầu một b n, điều đó được quyết định dựa vào vị trí và mức độ lantỏa của tổn thương, tổn thương có xuy n thấu hay không và đường giữa có bịđẩy lệch không Trong những ca có phù não lan tỏa mà không đi kèm với bất

kì tổn thương dạng khối nào thì MSGA nửa bán cầu hay trán hai bên ở báncầu không ưu thế được thực hiện Mặt khác, bên mà có nhiều tổn thương cũngnhư phù não nhiều hơn th n n được chọn để MSGA [135]

Về vị trí và tư thế của BN, BN được đặt ở tư thế Trendelenburg ngượcvới đầu cao và chân cao Đầu BN được nghiêng về phía ngược lại để tạo điềukiện thuận lợi cho việc giải áp bên này Phần vai cùng bên với bên cần MSGA

n n được nâng hoặc kê lên bởi túi cát hay là một tấm vải dày Đầu BN đượcgiữ bằng vòng đầu dạng hình móng ngựa hay hình tròn hoặc tốt hơn nữa cóthể sử dụng khung đầu Mayfield hay Sugital để việc cố định mang tính chắcchắn hơn, giúp cho phẫu thuật viên yên tâm trong việc khoan và cưa sọ [135]

Hình 1.1 Tư thế BN và các loại máy hỗ trợ

“Nguồn: Youmans, 2017” [51].

Sau khi tóc đã được cạo bên phần đầu cần MSGA th đường mở cầnđược đ nh dấu và được tiêm Lidocaine 1% cùng với adrenaline để tạo nênhiệu ứng co mạch, làm giảm lượng máu chảy ở đường mổ trước khi rạch da.Đối với MSGA nửa bán cầu một b n th đường rạch da là theo hình dấu hỏi.Đường da n n được ở bắt đầu ở 1cm trước bình tai, ngay tại cung gò má, mởrộng ra phía sau b n dưới ụ đính rồi đi đến phía trước phần trán và tận cùng ởđường chân tóc Đường da kết thúc ở trán nên tới được đường giữa, còn vềphía sau th đường da n n ra sau đủ để được kích thước của mở sọ giải ép như

đã n u tr n Di tích của thóp lambda hồi còn nhỏ n n được tránh vì phần đóhay bị t đè, dễ bị loét về sau Lựa chọn kh c cho đường rạch da bao gồm

Bàn dụng cụ

M y sưởi ấm

Vòng đầu

Điểm đo huyết áp

Máy theo dõi

đường rạch hai bên coronal tiêu chuẩn Mỗi đường đều có ưu và khuyết điểmkhác nhau [135].

Hình 1.2 Đường rạch da và đường cắt sọ trong mở sọ giải ép

“Nguồn: Youmans, 2017” [135].

Mặc dù kích thước chính xác của nắp sọ có thể có nhiều kích thước vàhình dạng khác biệt, thì việc mở rộng da đầu là cần thiết để tiếp cận được tốtvới đường mở sọ Một ví dụ cụ thể, việc mở rộng xuống dưới vùng tháidương cho phép việc giải áp phần th i dương phải tiếp cận được phần sàn sọ

ở hố th i dương sau khi nắp sọ được mở ra Sau khi rạch da xong và lật phầnvạt da l n để lộ cân bao phủ quanh xương và cân cơ th i dương Dao điện đơncực được sử dụng để có thể tách sọ với phần cơ th i dương Cơ th i dương ởđây thường phù và hay có ứ m u, được lật l n phía trước hoặc xuống theo vạt

da và được cố định bởi móc kéo sau khi khối da cơ này được nâng ở phía saubằng tấm gạc cuộn tròn nhằm tránh thiếu m u nuôi Điều này làm tương tựvới mở sọ giải ép trán hai bên [135]

Bình tai

MSGA một bên phải đảm bảo đủ bao phủ và đủ rộng để tránh thoát vịnão và kẹt não, từ mặt b n đến xoang dọc trên, ở tr n th đến đường đồng tử,phần dưới là đến sàn sọ của hố th i dương, và ra sau là vùng đính chẩm Độdài từ trước ra sau của nắp sọ là đảm bảo khoảng 14 – 15 cm ở người lớn Mở

sọ trán hai bên nên kéo dài từ sàn sọ của hố sọ trước đến rãnh khớp vành vàđến sàn sọ của hố th i dương hai bên Việc quan s t được các rãnh gian nãotrên phim CT sau mổ li n quan đến khoảng cách từ đường mở sọ đến nền sọ,kích thước nắp sọ li n quan đến việc giảm áp lực trong sọ [135]

Hình 1.3: Kích thước mở sọ giải ép.

“Nguồn: Youmans, 2017” [110].

Đối với những BN có tổn thương dạng vạt dài th được xử trí là lấy tổnthương khối, bên cạnh việc dự phòng rơi mảnh xương ra ngoài Tuy nhi n,đường rạch da phải đảm bảo bao phủ lên mảnh xương rời để dự trù được cáctình huống có thể xảy ra Quan trọng là đường rạch da nên mở rộng tới rìa củamảnh xương để không đè vào phần mô não b n dưới Dấu hiệu trong lúc mổbao gồm có xuất hiện não phù và lan rộng ra ngoài chỗ mở sọ sau khi đã lấytổn thương choán chỗ là chỉ định của việc vá chùng màng cứng và gỡ bỏ nắp

sọ Ngược lại, trong những trường hợp mà việc loại bỏ tổn thương choán chỗ

để giải áp một phần não (như là lấy máu tụ dưới màng cứng hay loại bỏ ổmáu tụ lớn trong nhu mô), hoặc khi cơ chế chấn thương nghi ngờ do tốc độchậm, thì nắp sọ được đặt lại Tuy nhiên, cần cẩn thận trong việc đưa ra quyếtđịnh đặt lại nắp sọ vì phù não sau mổ có thể mở rộng và việc mổ lại để loại bỏnắp sọ là cần thiết Trong những trường hợp xuất huyết trong nhu mô, đặcbiệt là có dập não, việc ngăn não dập lan tỏa có thể dự phòng để bảo vệ các

mô não còn tốt, đặc biệt là thùy th i dương sau Vá chùng màng cứng chophép bảo tồn mô não và nếu phần nắp sọ được mở đủ rộng thì tình trạng phùnão cũng không bị chèn ép [135]

1.4 Các biến chứng đƣợc ghi nhận ở BN có phẫu thuật MSGA

Các biến chứng được ghi nhận là có li n quan đến phẫu thuật mở sọgiải áp ở BN CTSN xảy ra theo một trình tự thời gian nhất định [122] Ở ngaytại vùng phẫu thuật hay thường gọi là hố mổ, có thể có sự xuất hiện của máu

tụ mới sau khi đã lấy hết khối máu tụ hay máu tụ hình thành thêm sau ổ máu

tụ cũ Trong một báo cáo, việc phẫu thuật lại cho khối máu tụ ở ngay tại hố

mổ cũng như vùng lân cận là cần thiết và chiếm 5,9% c c trường hợp sau khi

đã lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính [41] Sau mở sọ giải áp, việc giảm sựchèn ép có thể thúc đẩy việc hình thành máu tụ mới hoặc tiến triển của khốimáu tụ đã tồn tại trước đó, có thể xảy ra gần đó hoặc ở một nơi c ch xa với hố

mổ, cũng có trường hợp đối bên Ở những BN có thực hiện phẫu thuật MSGAmột bên, một nghiên cứu cho thấy được 58% trường hợp có dập não xuấthuyết mới hoặc mở rộng hơn tr n h nh ảnh học sau phẫu thuật [36] Trong cáctrường hợp này, các BN có CTSN nặng mà được thực hiện CT và được đ nh

gi tr n thang điểm Rotterdam khoảng 5 hay 6, thì có tới 80% nguy cơ mởrộng dập não xuất huyết [36] Xấp xỉ gần một nửa BN có dập não xuất huyết

do chấn thương được theo dõi sát sẽ biểu hiện trên hình ảnh học chụp sau đó[10], [88], [90] Một so sánh gần đây của 57 BN có CTSN nặng kèm theo có

ít nhất một ổ não dập thì việc điều trị nội không khác biệt với phẫu thuật mở

sọ giải ép về tỉ lệ mở rộng của não dập được kiểm chứng trên CT [124]

Tổn thương xuất huyết cũng có thể phát triển từ vùng MSGA Trongmột nghiên cứu ở 108 BN có chấn thương đầu được phẫu thuật mở sọ giải ép,máu tụ nội sọ đối b n được tìm thấy ở 7,4% BN, và hầu hết đều được chỉ địnhphẫu thuật lấy máu tụ [150] Mặc dù hiếm, nhưng m u tụ ngoài màng cứng vàdưới màng cứng cấp tính đối bên sau phẫu thuật giải áp lấy máu tụ dưới màngcứng cấp tính cũng được báo cáo [37], [87], [116], [136] Trong c c trườnghợp máu tụ ngoài màng cứng cấp đối bên, việc chảy m u thường xảy ra ở cácđường nứt sọ mà có thể nhìn thấy ở phim CT đầu tiên [87] Mặc dù nhữngbiến chứng này không phổ biến, chúng cũng gây n n những t c động hủyhoại Hình ảnh học thường quy sau mổ, theo dõi các chức năng thần kinh thật

sự là cần thiết trong việc phát hiện sớm để có chỉ định kịp thời

Nhiễm trùng vết mổ và dò dịch não tủy là biến chứng phổ biến nhấtđược ghi nhận trong tuần đầu sau mổ [150] Tỉ lệ mắc phải rơi vào khoảng4% đến 35%, cao hơn so với mở sọ đối với các bệnh lý khác [35], [126],[150] Vùng phẫu thuật dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kh c nhau, đặc biệt làcác loại vết thương phức tạp Đường rạch da dấu hỏi rộng tạo nên một đườngrạch da dài với điểm đầu và điểm cuối tạo nên khoảng cách nhỏ, th m vào đó,động mạch th i dương nông dễ bị tổn thương trong quá trình lật vạt da làmcho nguồn nuôi của phần da lật lên giảm xuống [122] Sự hở vết may thườngthấy ở phần đính và ở phần sau th i dương Những vị trí này thì xa với nơicấp m u nuôi đi từ vùng chân của vạt da và cũng là vùng hay bị t đè ở bênnhân hôn mê hay bất động tại chỗ [98], [122] Sau các phẫu thuật MSGA, sựlưu thông dịch não tủy có bất thường và dẫn đến việc tụ dịch dưới cân galeal,

dễ gây nên tình trạng dò dịch não tủy Theo một loạt các ca lâm sàng báo cáo,50% BN có tụ dịch dưới màng cứng trong trung bình khoảng 8 ngày sau mở

sọ giải ép [7] Việc đóng da kĩ vết mổ là tác nhân chính trong phòng tránh cácbiến chứng tại vết mổ.

Bệnh đầu nước sau chấn thương là một biến chứng trì hoãn xuất hiện từvài tuần đến vài tháng kể từ khi gặp chấn thương Dãn não thất ( chỉ số Evan0,3) xuất hiện ở 45% BN có CTSN nặng [49], [97] Dãn não thất có thể xuấthiện thứ phát sau viêm hệ thần kinh do tổn thương mô não hoặc do sự thayđổi hay sự bất thường của dịch não tủy trong qu tr nh điều hòa chảy máu dochấn thương Nhiều nghiên cứu cố gắng làm sáng tỏ vấn đề này, tuy nhiênvẫn còn giới hạn trong việc đưa ra một định nghĩa thống nhất về bệnh đầunước và dân số chung không đồng nhất [49], [81], [99]

1.5 Các số liệu về biến chứng chảy máu sau phẫu thuật MSGA

Các biến chứng sau phẫu thuật MSGA xảy ra ở những thời điểm nhấtđịnh và có thể được phòng tránh trong một số trường hợp Xuất huyết cũngnhư sự xuất hiện mới hay mở rộng thêm ổ não dập có thể biểu hiện qua sựphù não hoặc sự tăng p lực trong sọ trong vài giờ đầu hoặc vài ngày đầu saukhi giải áp Ở vùng sọ đã được giải áp, áp lực trong sọ đo được khoảng20mmHg cũng đ ng lo ngại Thoát vị não và phù não sau mổ trong nhữngngày đầu cũng là vấn đề đ ng chú ý và cần được theo dõi nếu như việcMSGA không đủ lớn để não có thể được giải phóng khỏi sự chèn ép Tronggiai đoạn hậu phẫu sớm (<1 tuần), bất thường trong lưu thông dịch não tủynhư là dấu chứng cho tình trạng tụ dịch dưới màng cứng đang tiến triển Sốtcũng là triệu chứng lâm sàng phổ biến trong thời gian này nên việc lấy dịchnão tủy làm xét nghiệm và đặt dẫn lưu thắt lưng như để loại trừ các yếu tốnguy cơ của việc thoát vị ngược

Những BN có CTSN nặng được đ nh gi là có nhiều nguy cơ cho việcphát triển biến chứng sau phẫu thuật MSGA Yang và cộng sự đã b o c o lạicác tỉ lệ phần trăm hay gặp biến chứng ở BN có CTSN, 62% với GCS từ 3 –