NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI NồNG Độ CORTISOL MáU, HOCMON TĂNG TRƯởNG, HOCMON TUYếN GIáP, HOCMON TUYếN SINH DụC Và CáC YếU Tố KHáC LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG TRONG VòNG 6 THáNG SAU CHấN THƯƠNG Sọ
Trang 10,48% Các vi khuẩn: Citrobacter koseri, Edwardsiella
tarda, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae,
Enterococcus faecalis, Moraxella sp, Salmonella
paratiphiB, Streptococcus group D mỗi loại có 01
trường hợp chiếm 0,24%
2 Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
Ampicillin/Sulbactam, Cefoperazol/Sulbactam từ
28,57% đến 29, 46%;
Pseudomonas alkaligenes kháng với Gentamycin
rất cao 47,19%
Escherrichia coli kháng Trimethoprim/Sulfamethox
với tỷ lệ khá cao 75,44%
Ampicillin/Sulbactam và Amikacin với tỷ lệ 77,36% và
Trimethoprim/Sulfamethox với tỷ lệ cao 86,96%
Staphylococcus aureus kháng với Gentamycin:
80%
Ampicillin/Sulbactam, Cefoxitin và Ertapenem theo tỷ
lệ lần lượt là 33,33%, 66,67% và 33,33%
Streptococcus spp chỉ kháng 10% với Gentamycin
Stenotrophomonas maltophilia kháng kháng sinh
với tỷ lệ khá cao 85 đến 100% các trường hợp cấy
TàI LIệU THAM KHảO
1 Lê Bảo Châu (2001) Khảo sát tác nhân gây nhiễm trùng huyết mắc phải trong bệnh viện và từ cộng đồng
2 Hồ Liên Biện (2008) Các nguyên lý y học nội khoa Harrison Nhà xuất bản Y học, 2, pp.118-128
3 Lê Xuân Trường (2009) Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của proaclcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng huyết Y học TP Hồ Chí Minh, 13(1), 189-194
4 Nguyễn Nghiêm Tuấn (2007) Vai trò của procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Y học
TP Hồ Chí Minh, 13, 327-333
5 Adgoke, A A (2010) Studies on multiple antibiotic resistant bacterial isolated from surgical site infection Scientific Research and Essays, 5, 3876-3881
6 Jaggi, N (2012) Control of multidrug resistant bacteria in a tertiary care hospital inIndia Antimicrobial Resistance and Infection Control, 10, 2047-2994
7 Mutlu, M (2011) Neonatal sepsis caused by Gram-Negative Bacteria in a Neonatal Intensive care unit: A six years Analysis HK J Pediatr, 16, 253-257
8 Richard K Root, M (2009) Principles of internal medicine 2, 118-127
9 Softic, I (2011) Antimicrobial resistance by bacteria that colonize neonates with suspected sepsis Paediatrics Today, 7, 96-101
NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI NồNG Độ CORTISOL MáU, HOCMON TĂNG TRƯởNG, HOCMON TUYếN GIáP, HOCMON TUYếN SINH DụC Và CáC YếU Tố KHáC
LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG TRONG VòNG 6 THáNG SAU CHấN THƯƠNG Sọ NãO
Phan Hữu Hên, Dương Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê TóM TắT
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa suy thùy
trước tuyến yên và các yếu tố liên quan đến tử vong
trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến
cứu Thời gian thực hiện từ tháng 04/2011 – 04/2012
tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ
Rẫy Bệnh nhân chấn thương sọ não trong vòng 3
tuần, có tổn thương não trên CT scan và có Glasgow
< 13 điểm được chọn thuận tiện, liên tục Bệnh nhân
được lấy máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH,
testosterone (nam giới), Estradiol ở phụ nữ, FSH, LH
và IGF1 Mẫu máu được lấy trong từ 8h00- 9h00 sáng
ngoài các xét nghiệm thường qui cơ bản khác Riêng
cortisol, đo nồng độ cortisol máu 8 - 9 giờ sáng liên
tiếp trong 3 ngày Suy giáp thứ phát được chẩn đoán
với FT4 thấp kết hợp với TSH bình thường hoặc thấp
Suy thượng thận thứ phát được xác định khi 2 mẫu
cortisol máu liên tiếp < 150 ng/ml kết hợp ACTH thấp
hoặc bình thường Suy sinh dục thứ phát khi nồng độ
testosteron (ở nam) hay Estradiol thấp (ở nữ) thấp
cùng với FSH và LH bình thường hoặc thấp Thiếu
GH khi IGF1 < 84 ng/ml Bệnh nhân được ghi nhận
điểm Glasgow, điểm Marshall lúc nhập viện, kết quả
đường huyết, Hct trong vòng 24 giờ sau nhập viện
và theo dõi dự hậu (sống chết) trong vòng 06 tháng sau chấn thương
Kết quả: Có 156 bệnh nhân được khảo sát, 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não, chiếm tỉ lệ 34% Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4% Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8% Tuổi trung bình 38,8 ± 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85), giới nam chiếm 83% Nhóm bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi
có nguy tử vong tăng 3% (HR 1,03; p = 0,009) Bệnh nhân có Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy
tử vong giảm 13% (HR 0,87; p = 0,039) Bệnh nhân có Marshall lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử tăng 68% (HR 1,68; p = 0,001) Bệnh nhân với đường huyết lúc nhập viện lớn hơn 1 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng 1% (HR 1,01; p=0,001) Hct khác biệt không đáng kể giữa hai nhóm với HR =1,00 Nguy cơ tử vong ở nhóm nam thấp hơn nữ 39% (HR 0,61; p = 0,172) Bệnh
Trang 2nhân có đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl có
nguy cơ tử vong cao hơn 3,74 lần (HR 3,74; p=0,000)
Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thượng
thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan
đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng
Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng
trưởng có nguy cơ tử vong tăng lần lượt là 1,86 lần và
1,95 lần (p < 0,05) Phân tích hồi qui Cox cho thấy:
Điểm Marshal lúc nhập viện, đường huyết lúc nhập
viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp
thứ phát là 05 yểu tố ảnh hưởng đến tử vong có ý nghĩa
thống kê trong số các yếu tố được khảo sát Theo đó
bệnh nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện ≥
180 mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng
nguy cơ tử vong trong 6 tháng lần lượt là 2,63 lần; 1,37
lần, 4 lần và 1,52 lần Riêng với Glasgow lúc vào viện,
bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử
vong trong 6 tháng thấp hơn 2%
Kết luận: Điểm Marshal lúc nhập viện, đường
huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp
cứu và suy giáp thứ phát là 05 yểu tố ảnh hưởng độc
lập đến đến tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn
thương sọ não
Từ khóa: Đường huyết, chấn thương sọ não, tử
vong
summary
Background/Objectives: Hypopituitarism after
traumatic brain injury (TBI) is considered to be a
prevalent condition The objective of this study is to
determine the prevalence of anterior hypoptuitarism in
acute phase - traumatic brain injury patients
Subjects/methods: This was a prospective cohort
study During the period of time from 04/2011 to
04/2012 at the Neurosurgical Department of Cho Ray
Hospital Traumatic brain injury patients within 3 week
with brain lesions on CT scan and Glasgow <13 points
were chosen consecutively Each patient was
measured serum ACTH, fT4, TSH, testosterone
(male), Estradiol (female), FSH, LH and IGF1 at 8 am
Cortisol was measured three consecutive days at 8 am
besides routine tests Secondary hypothyroidism was
defined as low fT4 and low or within nomal range of
TSH level Secondary adrenal insufficiency was
defined as two consecutive samples of blood cortisol
<150 ng/ml and low or within nomal range of ACTH
level Secondary hypogonadism defined as low
testosterone or estradiol and low or within nomal range
of ACTH level Growth hormone deficiency defined as
IGF1 < 84ng/ml Patients recorded Glaggow scale,
Marshall score at admission, the results of blood
glucose, hematocrit within 24 hours after admission
and follow-up outcomes (life and death) within 06
months after injury
Results: A total of 156 cases of traumatic brain
injury were enrolled, 53 patients died within 06 months
after injury, accounting for 34% Of these, 35 patients
during hospitalization, accounting for 22.4% After
discharge, 18 patients died, accounting for 14.8%
Mean age 38.8 ± 13.8 (minimum age 17, maximum
85), with men accounting for 83% Patients with 1 year higher of age were at risk of death increased by 3% (HR 1.03; p = 0.009) Patients with Glasgow at the hospital one point higher risk of death by 13% (HR 0.87; p = 0.039) Marshall 1 point higher incresed risk
of death by 68% (HR 1.68; p = 0.001) Hct no significant difference between the two groups with HR
= 1.00 Lower risk of death in men than in women by 39% (HR 0.61; p = 0.172) Patients with admission blood glucose level ≥ 180mg/dl risk of death was 3.74 times higher (HR 3.74; p = 0.000) Mortality were not related to secondary adrenal failure and secondary reproductive failure, only related to secondary hypothyroidism and reduced growth hormone Patients with secondary hypothyroidism and growth hormone deficiency reduced the risk of death increased 1.86 times and 1.95 times, respectively (p <0.05) Cox regression analysis showed that: Marshal score at admission, blood glucose at admission, Glasgow at admission, emergency surgery and secondary hypothyroidism were 05 statistically significant factors affecting mortality Accordingly patients with 1 point higher Marshall, blood glucose at admission ≥ 180 mg / dl, emergency surgery and secondary hypothyroidism increases the risk of death within 6 months, respectively 2.63 times; 1.37, 4 times and 1.52 times Particularly patients with Glasgow at admission one point higher decreased the risk of death within 6 months 2%
Conclusions: The Marshal at admission, blood glucose at admission, Glasgow at admission, emergency surgery and secondary hypothyroidism are
05 factors that independently influence mortality within
06 months after traumatic brain injury
Keywords: hypopituitarism, traumatic brain injury, mortality
ĐặT VấN Đề Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất ở những nước công nghiệp, với nhiều hậu quả nghiêm trọng: tàn phế, mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại
Mỹ, có khoảng 180-250 người chết hoặc phải nhập viện mỗi năm trên 100000 dân Tại Việt Nam, chấn thương sọ não do tai nạn giao thông là một vấn nạn chưa có biện pháp khắc phục Theo số liệu thống kê của Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 9 tháng đầu năm 2008 Khoa Cấp cứu bệnh viện đã tiếp nhận 12.583 bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông Trong
đó, tổng tỉ lệ tử vong trước nhập viện và tại khoa cấp cứu là 1073 bệnh nhân (chiếm 8,5%) Tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não do nhiều nguyên nhân, phần lớn là do tổn thương trục tiếp cấu trúc não Ngoài
ra còn nhiều yếu tố khác như tổn thương gián tiếp, thiếu hụt hoc mon tuyên yên, tăng đường huyết
Có nhiều bằng chứng cho thấy, chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên nhưng các rối loạn nội tiết này không được quan tâm xử lý Phẫu thuật tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các
Trang 3trường hợp [5] Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca
bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng
minh có tình trạng suy tuyến yên cấp hoặc mãn tính
sau chấn thương sọ não [8] Hoạt động của tuyến yên
là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau
chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên
- thượng thận Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính
mạng người bệnh Suy thượng thận không được điều trị
có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự
hậu xấu Nghiên cứu của tác giả Bernard [4] cho thấy
việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thượng
thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng
(đánh giá bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale)
sau 6 tháng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
đánh giá chức năng tuyến yên, tăng đường huyết cũng
như các yếu tố khác liên quan đến tử vong trên các đối
tượng chấn thương sọ não Mục đích nghiên cứu nhằm
tìm ra các yếu tố tiên lượng tử vong giúp điều trị và cải
thiện tỉ lệ này trên bệnh nhân chấn thương sọ não
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa suy thùy
trước tuyến yên và các yếu tố liên quan đến tử vong
trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân chấn thương
sọ não giai đoạn cấp có điểm Glasgow Coma Scale
lúc nhập viện <13 điểm và có tổn thương não trên
CT scan sọ
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã được chẩn
đoán đái tháo đường
Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Thời
gian thực hiện từ tháng 04/2011 … 04/2012 tại khoa
Hồi sức Ngoại thần kinh … Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh
nhân chấn thương sọ não trong vòng 3 tuần, có tổn
thương não trên CT scan và có Glasgow < 13 điểm
được chọn thuận tiện, liên tục Bệnh nhân được lấy
máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH,
testosterone (nam giới), Estradiol ở phụ nữ, FSH, LH
và IGF1 Mẫu máu được lấy trong từ 8h00 - 9h00 sáng
ngoài các xét nghiệm thường qui cơ bản khác Riêng
cortisol, đo nồng độ cortisol máu 8 - 9 giờ sáng liên tiếp
trong 3 ngày
Định nghĩa biến số
Độ nặng của chấn thượng sọ não dựa vào thang
điểm Glasgow lúc vào viện, được chia thành hai mức
độ trung bình (9-13 điểm) đến nặng (3-8 điểm) Điểm
Marshall dựa vào tổn thương sọ trên CT scan, chia
thành nhóm > 3 điểm và ≤ 3 điểm
Đường huyết được chia thành hai nhóm
(≥180mg/dl và < 180 mg/dl)
Suy giáp thứ phát được chẩn đoán với FT4 thấp
kết hợp với TSH bình thường hoặc thấp Suy thượng
thận thứ phát được xác định khi 2 mẫu cortisol máu liên
tiếp < 150 ng/ml kết hợp ACTH thấp hoặc bình thường
Suy sinh dục thứ phát khi nồng độ testosteron (ở nam)
hay Estradiol thấp (ở nữ) thấp cùng với FSH và LH
bình thường hoặc thấp Thiếu GH khi IGF1 < 84 ng/ml
Bệnh nhân được ghi nhận điểm Glasgow, điểm
Marshall lúc nhập viện, kết quả đường huyết, Hct trong vòng 24 giờ sau nhập viện
Dự hậu: Theo dõi dự hậu (sống chết) trong vòng 06 tháng sau chấn thương
Thống kê: Số liệu được xử lý bằng phần mềm R 2.10.1 Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ
lệ, phần trăm Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định lượng không có phân phối chuẩn
được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị) Dùng phương pháp Kaplan Meier để đánh giá xác suất tử vong theo thời gian trong vòng 06 tháng Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong theo thời gian bằng phương pháp log … rank và hồi qui Cox…s Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95%
KếT QUả
Đặc điểm chung
Tỉ lệ tử vong Bảng 1: Tỉ lệ
Tỉ lệ Trong thời gian nằm viện xuất viện Sau (n=156) Chung
Tử vong (22,4%) 35 (14,8%) 18 (34%) 53 Thời gian từ
chấn thương
đến TV (ngày)*
5,0 (3,0 – 11,0)
30,0 (25,0 – 61,3)
9,0 (3,5 – 30,0)
(*) Biến được trình bày trung vị (khoảng tứ phân vị, Q1- Q3)
Trong số 156 bệnh nhân nghiên cứu, có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não, chiếm tỉ lệ 34% Thời gian từ lúc chấn thương đến
tử vong trung bình là 09 ngày Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4% Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8% (18/121)
Đặc điểm về giới tính và tuổi Tuổi trung bình 38,8 ± 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85) Trong số 53 bệnh nhân tử vong có 44 bệnh nhân nam, chiếm 83%; 09 bệnh nhân nữ, chiếm 17%
Đặc điểm của các yếu tố liên quan đến hai nhóm sống và tử vong
Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh nhân (sống – chết)
Bảng 2: Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh nhân:
Đặc điếm Sống
(n = 103)
Tử vong (n = 53) P ACTH (U/L)* 28,53
(20,71 – 49,96)
41,19 (22,44 – 85,27) 0,063 Cortisol 1
(ng/ml)*
236,0 (187,0 – 350,0)
291,5 (211,5 – 455,7) 0,047+ Cortisol 2
(ng/ml)*
206,0 (154,7 – 282,7)
223,0 (165,7 – 338,5) 0,223 Cortisol 3
(ng/ml)* (156,0 – 258,0) 193,0 (164,0 – 233,0) 193,0 0,980 TSH (mU/L)* 0,79 (0,30 – 1,46) 0,51 0,030+
Trang 4(0,17 – 1,17) fT4 (pg/ml) 11,12 ± 3,07 10,93 ± 3,46 0,730
LH (mU/L)* 2,20
(1,20 – 4,90)
2,30 (0,70 – 4,50) 0,881 FSH (mU/L)* 2,40
(1,40 – 4,03)
2,00 (0,80-4,52) 0,429 Testosterone
(ng/ml)* (0,44- 1,18) 0,82 (0,45 – 1,16) 0,68 0,526
Estradiol
(pg/ml)* (17,82 – 30,85) 24,25 (44,45 – 75,37) 54,75 0,001+
IGF1 (ng/ml) 138,2 ± 59,7 114,1 ± 57,6 0,030+
(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ
vị), (+) Khác biệt có ý nghĩa thống kê
Nhận xét: Nồng độ của các hoc mon như ACTH,
cortisol máu qua 3 thời điểm, LH, estradiol ở nhóm tử
vong đều cao hơn nhóm sống Tuy nhiên chỉ có
cortisol ở ngày khảo sát đầu, estradiol là có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Ngược lại,
nồng độ TSH, fT4, FSH, testosterone và IGF1 ở nhóm
sống cao hơn nhóm tử vong, tuy nhiên chỉ có sự khác
biệt của TSH và IGF1 là có ý nghĩa thống kê
Mối liên quan của tuổi, đường huyết lúc nhập viện,
độ nặng của chấn thương sọ não
Bảng 3: Mối liên quan của tuổi, đường huyết lúc
nhập viện, độ nặng của chấn thương sọ não
Đặc điếm (n = 103) Sống Tử vong (n = 53) (95% KTC) HR P*
Tuổi (năm) 31,8±13,5 38,8±13,8 (1,01 -1,04) 1,02 0,009
Điểm
Glasgow 7,4±2,1 6,7±2,3
0,87 (0,76 - 0,099) 0,039
Điểm
Marshall 3,9±1,2 4,6±0,9
1,68 (1,23 – 2,30) 0,001
Đường huyết
lúc NV
(mg/dl)
127,5±29,
2
146,4±52,
9
1,01 (1,00- 1,02) 0,001 Hct (%) 36,6±5,5 36,3±5,5 (0,96 – 1,06) 1,00 0,814
(*)Kiểm định log rank
Nhận xét: Bệnh nhân tử vong có tuổi trung bình
38,8 tuổi, cao hơn nhóm sống (tuổi trung bình 31,8)
Nhóm bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử vong trong
vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não tăng 3% (HR
1,03; p = 0,009) Bệnh nhân với Glasgow lúc vào viện
cao hơn 1 điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng
sau chấn thương sọ não giảm 13% (HR 0,87; p =
0,039) Bệnh nhân có Marshall lúc vào viện cao hơn 1
điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn
thương sọ não tăng 68% (HR 1,68; p = 0,001)
Bệnh nhân với đường huyết lúc nhập viện lớn hơn 1
mg/dl có nguy cơ tử vong tăng 1% (HR 1,01; p=0,001)
Riêng nồng độ Hct khác biệt không đáng kể giữa hai
nhóm với HR =1,00
Bảng 4: Mối liên quan của giới, đường huyết lúc
nhập viện, mức độ chấn thương sọ não
Đặc điếm (n = 103) Sống Tử vong (n = 53) (95% KTC) HR P
Giới Nữ 10 (52,6%) 9 (47,4%) 0,61 0,172
Nam 93 (67,9%) (32,1%) 44 (0,29 – 1,24) Glasgow lúc vào viện
< 9 điểm (63,2%) 72 (36,8%) 42
9 -12 điểm (73,8%) 31 (26,2%) 11
0,65 (0,89 – 1,28) 0,214
Đường huyết
< 180 mg/dl (69,9%) 100 (30,1%) 43
≥180mg/dl (23,1%) 3 10(76,9%)
3,74 (1,87 – 7,46) 0,000 Hct
< 30% 13
(68,4%)
6 (31,6%)
≥30 % (65,7%) 90 (34,3%) 47
1,22 (0,52 – 2,85) 0,647 Marshall
(83,3%)
8 (16,7%)
>3 63
(58,3%)
45 (41,7%)
2,85 (1,34 – 6,06) 0,006
Nhận xét: Nguy cơ tử vong ở nhóm nam thấp hơn nữ 39% (HR 0,61; p = 0,172) Bệnh nhân có đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm còn lại 3,74 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 Bệnh nhân có điểm Marshall lúc vào viện > 3 có nguy cơ tử vong cao hơn 2,85 lần,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006
Trang 5Biểu đồ 1: Xác suất sống của bệnh nhân theo giới và Glasgow
Biểu đồ 2: Xác suất sống theo thời gian theo phân loại đường
huyết lúc vào viện và Hct lúc vào viện
Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn cấp
và tỉ lệ tử vong
Bảng 5: Mối liên quan giữa suy tuyến yên trong giai
đoạn cấp và kết quả điều trị
Đặc điếm Sống
(n = 103)
Tử vong (n = 53)
HR (95% KTC) p Suy thượng thận thứ phát
Không 91(65,9%) 47 (34,1%)
Có 12(66,7%) 6 (33,3%)
0,99 (0,42 – 2,28) 0,960 Suy giáp thứ phát
Không 91(69,5%) 40 (30,5%)
Có 12 (48%) 13 (52%)
1,86 (1,01 – 3,49) 0,048* Suy sinh dục thứ phát
Không 20(60,6%) 13 (39,4%)
Có 83(67,5%) 40 (32,5%)
0,76 (0,41 - 141) 0,382 Giảm hormone tăng trưởng
Không 84(71,8%) 33 (28,2%)
Có 19(48,7%) 20 (51,3%)
1,95 (1,12 – 3,40) 0,019*
Đái tháo nhạt Không 99(66,4%) 50(33,6%)
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thượng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng có nguy cơ tử vong tăng lần lượt là 1,86 lần và 1,95 lần Cả 03 trường hợp đái tháo nhạt
đều tử vong trong thời gian nằm viện
Biểu đồ 3: Xác suất sống theo thời gian của 02 nhóm bệnh nhân
có hay không có suy thượng thận thứ phát và suy giáp thứ phát
trong giai đoạn cấp chấn thượng não
Kết quả phân tích hồi qui đa biến (hồi qui Cox’s) các yếu tố liên quan đến tử vong
Bảng 6: Mô hình Cox
Đăc điểm P HR hiệu chỉnh 95 % KTC Suy giáp thứ phát 0,043* 1,52 1,25 – 2,08 Suy thượng thận thứ phát 0,397 1,53 0,57 – 4,09 Suy sinh dục thứ phát 0,668 1,25 0,44 – 3,55 Giảm hoc mon tăng trưởng 0,092 1,59 1,14 – 3,55
Trang 6Tuổi 0,677 1,01 0,98 – 1,04
Giới nam 0,978 0,98 0,27 – 3,49
Điểm Marshall 0,000* 2,63 1,69 – 4,10
ĐH nhập viện ≥ 180 mg/dl 0,036* 1,37 1,15 – 1,93
Điểm Glasgow lúc vào viện 0,045* 0,98 0,83 – 1,12
Mổ cấp cứu 0,001* 4,00 1,80 – 8,85
Kết quả phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm
Marshal lúc nhập viện, đường huyết lúc nhập viện,
Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát
là 05 yểu tố ảnh hưởng đến tử vong có ý nghĩa thống
kê trong số các yếu tố được khảo sát Theo đó bệnh
nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện ≥ 180
mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy
cơ tử vong trong 6 tháng lần lượt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4
lần và 1,52 lần Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh
nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong
trong 6 tháng thấp hơn 2% Sự khác biệt này không
phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác
BàN LUậN
Tỉ lệ tử vong có liên quan đến tuổi, độ nặng chấn
thương sọ não Bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử
vong trong vòng 06 tháng tăng 3% (p = 0,009)
Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong
trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não giảm
13% (p = 0,039) Điểm Marshall lúc vào viện cao hơn 1
điểm có nguy tử vong tăng 68% (p = 0,001) Nghiên
cứu của tác giả Krahulik [10] trên 186 đối tượng chấn
thương sọ não có Glasgow từ 3 … 14 điểm Bệnh nhân
được khảo sát chức năng tuyến yên giai đoạn cấp, 3
tháng, 6 tháng và 1 năm sau chấn thương Kết quả có
54 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, chiếm 29%
Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp của nghiên cứu chúng
tôi là 22,4%, thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả
tuy nhiên sau xuất viện có thêm 15% bệnh nhân tử
vong trong khi nghiên cứu của tác giả không có bệnh
nhân tử vong sau xuất viện Tần suất thiếu hụt TSH,
ACTH, FSH/LH và GH lần lượt là 3%, 10%, 33% và
37% Tương tự nghiên cứu năm 2009 của Wachter trên
55 bệnh nhân, Glasgow lúc nhập viện 3 -15 Nghiên
cứu bao gồm 196 bệnh nhân, 41 bệnh nhân tử vong
(21%) trong đó 25 bệnh nhân chết trong thời gian nằm
viện, 16 bệnh nhân chết trong vòng 2 năm
Nồng độ Hct khác biệt không đáng kể giữa hai
nhóm (36,6 và 36,3) với HR =1,00 Bệnh nhân có
đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl có nguy cơ tử
vong cao hơn nhóm còn lại 3,74 lần, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p = 0,000 Tỉ lệ tử vong không có
mối liên quan đến suy thượng thận thứ phát và suy
sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát
và giảm hoc mon tăng trưởng Bệnh nhân bị suy giáp
thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng có nguy cơ tử
vong tăng lần lượt là 1,86 lần và 1,95 lần
Kết quả phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm
Marshal lúc nhập viện, đường huyết lúc nhập viện,
Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát
là 05 yểu tố ảnh hưởng đến tử vong có ý nghĩa thống
kê trong số các yếu tố được khảo sát Theo đó bệnh
nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện ≥ 180
mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy
cơ tử vong trong 6 tháng lần lượt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4 lần và 1,52 lần Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong trong 6 tháng thấp hơn 2% Sự khác biệt này không phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác Tương
tự nghiên cứu của Malekpour B, Mehrafshan A năm
2012 khảo sát chức năng trục tuyến yên … tuyến giáp trên 72 bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng trong vòng 24 giờ sau chấn thương Kết quả cho thấy tỉ
lệ tử vong là 19,4% và giảm hoc mon T4 sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong
Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi và cộng sự năm 2007 ở Thổ Nhĩ Kỳ trên 104 bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp Có 20 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, trong đó 15 bệnh nhân có mức độ chấn thương nặng Không có mối liên quan của nồng
độ các hoc mon giữa hai nhóm sống và tử vong Độ tuổi của nhóm chết lớn hơn (48 ± 15,8 và 36,7 ± 14,4;
p =0,001), mức độ chấn thương nặng hơn (Glasgow 7,4 ± 4,5 và 11,7 ± 3,3; p = 0,0001), phân tích hồi qui
đa biến cho thấy tử vong không liên quan đến nồng độ các hoc mon nhưng liên quan với tuổi (p=0,003) và Glasgow (p=0,0001 Nghiên cứu này có kết quả giống nghiên cứu chúng tôi là bệnh nhân chấn thương càng nặng càng tăng nguy cơ tử vong Những bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu là những bệnh nhân chấn thương nặng nên làm gia tăng nguy cơ tử vong
Nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy tuổi càng lớn càng tăng tỉ lệ tử vong giống tác giả Tanriverdi mặc dù khi phân tích đa biến thì không có ý nghĩa thống kê Riêng nghiên cứu chúng tôi cho thấy tử vong có liên quan đến suy thượng thận thứ phát và suy giáp thứ phát mặc dù khi phân tích đa biến chỉ có suy giáp thứ phát liên quan có ý nghĩa thống kê Điều này có thể do
có thể do can thiệp điều trị, những bệnh nhân bị suy thượng thận chúng tôi theo dõi sát về huyết động, điện giải đồ, đường huyết… Có một số trường hợp bệnh nhân bị tụt huyết áp không giải thích được nguyên nhân và điều trị không hiệu quả với các biện pháp như
bù dịch, vận mạch… thì chúng tôi có dùng hydrocortisone trong 5 … 7 ngày cho kết quả tốt, huyết
áp ổn định, tình trạng bệnh tốt và xuất viện Một nghiên cứu được công bố năm 2011 [1], là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, đa trung tâm bao gồm
149 bệnh nhân chấn thương sọ não (Glasgow < 9
điểm) bị đa chấn thương (thang điểm SSI > 15) Bệnh nhân được chia thành hai nhóm có và không có thiếu thiếu hụt cortisol dựa vào: cortisol máu < 150 ng/ml hay không đáp ứng test synacthene 1 mcg (nồng độ cortisol sau 30 phút không tăng quá 90 ng/ml so với cortisol nền) Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng
và không dùng hydrocortisone 50mgx4/ngày (trong 7 ngày) sau đó giảm liều và ngưng Kết cục chính là viêm phổi bệnh viện trong 28 ngày Kết cục phụ là thời gian thở máy, tử vong trong thời gian nằm viện Kết quả nhóm có dùng corticoid giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện (35,6% so với 51,3%), giảm thời gian thở máy (12 ngày so với 16 ngày) Không có sự khác biệt
về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm Đây là nghiên cứu cỡ
Trang 7mẫu chỉ tính cho kết cục chính, do đó khó có thể kết
luận mối liên quan giữa tử vong và suy thượng thận
Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi
không khảo sát điểm Marshall và đường huyết lúc
nhập viện nên không thể so sánh được Khi bệnh nhân
bị stress nặng như phẫu thuật hay chấn thương sọ não
sẽ làm gia tăng đường huyết Stress tăng đường huyết
là tình trạng tăng đường huyết gặp ở bệnh nhân nặng,
nguy kịch [6,7] Các yếu tố làm gia tăng đường huyết
bao gồm các hormone tress gia tăng trong máu
(catecholamine, cortisol, glucagon…), vận mạch và vai
trò của các chất trung gian trong nhiễm trùng huyết
hay chấn thương, phẫu thuật Tất cả các yếu tố này sẽ
làm gia tăng đề kháng insulin, tăng quá trình tân sinh
đường, giảm tổng hợp glycogen, giảm quá trình chuyên
chở đường vào tế bào Ngoài ra việc truyền glucose
nuôi ăn hay dung môi truyền thuốc cũng góp phần
làm tăng đường huyết Tăng đường huyết ở bệnh
nhân nguy kịch sẽ dẫn tới dự hậu xấu trên bệnh nhân
chấn thương sọ não Một nghiên cứu bao gồm 170
bệnh nhân [91] chấn thương sọ não mức độ nặng
(Glaggow < 9 điểm), theo dõi đường huyết mỗi ngày
trong vòng 10 ngày sau nhập viện Kết quả cho thấy
nếu bệnh nhân có ít nhất một lần đường huyết > 200
mg/dl sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm
viện gấp 3,6 lần (p = 0,02) Việc tăng đường huyết lúc
nhập viện không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong trong
thời gian nằm viện mà còn ảnh hưởng sau khi bệnh
nhân xuất viện
Một nghiên cứu khác gồm 59 [3] bệnh nhân bị chấn
thương sọ não Kết quả cho thấy bệnh nhân có mức
đường huyết >200 mg/dl trong vòng 24 giờ sau nhập
viện sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong vòng 18 ngày, 3
tháng và 1 năm sau chấn thương Trên đối tượng chấn
thương sọ não ở trẻ em cũng có sự liên quan giữa tăng
đường huyết và tử vong Một nghiên cứu gồm 61 bệnh
nhân nhi, mức đường huyết lúc nhập viện > 150 mg/dl
sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và
sau 6 tháng [2] Tăng đường huyết cấp tính được định
nghĩa khi đường huyết => 200 mg/dl nhưng năm 2010
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ công bố mức 140
mg/dl Tuy nhiên chỉ can thiệp insulin khi đường huyết
> 180 mg/dl [6] nhằm đưa mức đường huyết < 180
mg/dl Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng
đường huyết lúc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập
của tử vong Qua đó, đường huyết lúc nhập viện ≥ 180
mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 1,37 lần
KếT LUậN
Trong số 156 bệnh nhân nghiên cứu,tuổi trung bình
38,8 ± 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85) Có 53 bệnh
nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ
não, chiếm tỉ lệ 34%, bệnh nhân nam chiếm 83% Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4% Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8% Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan
đến suy thượng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng có nguy cơ tử vong tăng lần lượt
là 1,86 lần và 1,95 lần Tuy nhiên kết quả phân tích đa biến (hồi qui Cox) cho thấy: Điểm Marshal lúc nhập viện, đường huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện,
mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yếu tố ảnh hưởng đến tử vong có ý nghĩa thống kê
TàI LIệU THAM KHảO
1 Antoine Roquilly, MD, Pierre Joachim Mahe, MD, Philippe Seguin, MD, PhD (2011) …Hydrocortisone Therapy for Patients With Multiple Trauma…, JAMA 305(12):1201-1209
2 Asilioglu N, Turna F (2012), …Admission hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children with severe traumatic brain injury…, J Pediatr 87 (4): 325
… 8
3 Byron Young, M.D., Linda Ott, M.S (1989),
…Relationship Between Admission Hyperglycemia and Neurologic Outcome of Severely Brain-Injured Patients…, Ann Surg Vol 210: 466 … 472
4 Bernard F, Outtrim J, Lynch AG, Menon DK (2006), …Hemodynamic steroid responsiveness is predictive of neurological outcome after traumatic brain injury… Neurocrit Care.5(3):176-9
5 Brooke AM, Kalingag LA, Miraki-Moud F, et al (2006) …Dehydroepiandrosterone (DHEA) replacement reduces growth hormone (GH) dose requirement in female hypopituitary patients on GH replacement… Clin Endocrinol (Oxf) 65(5):673…80
6 Brian P Kavanagh, M.B., and Karen C McCowen, M.D (2010), …Glycemic Control in the ICU…, N Engl J Med 363:2540-6
7 Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC (2009),
…Stress hyperglycaemia…, Lancet; 373:1798-807
8 F Bernard1, J Outtrim, D K Menon and B F Matta (2006) …Incidence of adrenal insufficiency after severe traumatic brain injury varies according to definition used: clinical implications… British Journal of Anaesthesia
96 (1): 72…6
9 Griesdale DE, Tremblay MH (2009), …Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury…, Neurocrit Care 11 (3): 311 … 316
10 Krahulik D, Zapletalova J (2010) …Dysfunction of hypothalamic … hypophysis axis after traumatic brain injury in aldult” J Neurosurg 113: 581 – 584
Nghiên cứu tác dụng giảm đau của bupivacain kết hợp clonidin
trong gây tê tuỷ sống cho mổ lấy thai
Trần Thị Kiệm, Nguyễn Ngọc Tường
Bệnh viện Bạch Mai
