sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu

Màng não Màng não bao g m: màng não c ng, màng nh n và màng nuôi.

T V N

Ch n th ng s não là lo i c p c u th ng g p nh t trong t t c c p c u

ch n th ng ngo i khoa hàng ngày và là nguyên nhân gây t l t vong cao Theo

th ng kê, t l t vong do CTSN t i b nh vi n Vi t c là 17,4%

nh ng n c phát tri n CTSN là nguyên nhân th ba gây t vong sau b nh

ung th và b nh tim m ch T l t vong M (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%)

[12]

tránh t l t vong c ng nh các di ch ng n ng x y ra sau ch n th ng,

nh ng b nh nhân trong khi n m vi n c n ph i đ c theo dõi v lâm sàng và c n lâm

sàng m t cách t m , ch t ch đ phát hi n k p th i nh ng d u hi u b t th ng giúp

cho công tác đi u tr và ch m sóc n i ho c ngo i khoa đ c t t h n

Ng i đi u d ng theo dõi b nh nhân ch n th ng s não bao g m các d u

hi u v tri giác đó là đánh giá theo thang đi m Glasgow coma Score; nh ng d u

hi u th n kinh khu trú đó là li t n a ng i hay giãn đ ng t m t bên; m c đ ch y

máu qua d n l u sau m c n ph i đ c ti n hành hàng gi

Tình tr ng huy t đ ng và hô h p, nhi t đ c th c ng là nh ng y u t c n

theo dõi ch t ch trong công tác đi u tr & ch m sóc b nh nhân ch n th ng s não

Gi đ c các ch c n ng s ng c a b nh nhân trong gi i h n bình th ng s

giúp cho kh n ng ph c h i t t h n, ít di ch ng sau ch n th ng h n

Nh n th y vai trò c a ng i đi u d ng ngo i khoa v i b nh nhân sau ph u

thu t th n kinh và t m quan tr ng c a vi c ch m sóc và theo dõi toàn di n, chúng

tôi đã ti n hành nghiên c u đ tài:

“ S thay đ i các d u hi u lâm sàng c a b nh nhân sau m ch n th ng

s não qua theo dõi 3 ngày đ u”

V i m c tiêu sau:

1 Mô t các d u hi u lâm sàng c a các b nh nhân CTSN tr c m t i

khoa ph u thu t Th n kinh - B nh vi n Vi t c

2 ánh giá s thay đ i các d u hi u lâm sàng c a b nh nhân CTSN

sau m t i khoa ph u thu t Th n kinh – B nh vi n Vi t c

CH NG 1

T NG QUAN TÀI LI U

1.1 c đi m gi i ph u – sinh lý ch c n ng s não

Não n m trong h p s và đ c h p s b o v , có cân c và da bao ph bên ngoài

1.1.1 Da đ u và các t ch c d i da

Bao ph c vòm s là da và t ch c d i da, g m 4 l p T ngoài vào trong là da, t ch c d i da và màng x ng dính vào x ng vòm s , có tác d ng

ch ng đ nh ng ch n th ng t bên ngoài Nh ng thành ph n này có th b t n

th ng t ng ph n ho c hoàn toàn trong ch n th ng s não

- Các xoang tnh m ch: là nh ng ch khuy t trong x ng và là nh ng h máu, thông v i các xoang t nh m ch bên trong h p s v i da đ u Khi v x ng

th ng gây ch y máu nhi u N u màng c ng rách thì máu có th qua l th ng c a màng c ng vào trong khoang DMC t o thành máu t DMC

- N n s d b v h n vòm s vì c u trúc không đ ng đ u, ch này x ng

x p, ch kia x ng đ c Khi n n s b v t ng tr c th ng gây ra máu t xung quanh h c m t (d u hi u đeo kính râm) ho c ch y máu m i

- X ng s có tác d ng nh m t cái h p ch a đ ng não và các t ch c c a

th n kinh trung ng Ngoài ra nó còn có tác d ng ch ng đ đ i v i các va ch m, vì

x ng s bên ngoài đ c bao ph b i cân galéa, bên trong b i màng c ng Khi

x ng s b v , đ ng m ch màng não gi a b rách, máu ch y ra tách màng c ng khu v c này t o thành máu t NMC

1.1.3 Màng não

Màng não bao g m: màng não c ng, màng nh n và màng nuôi Gi a các

x ng và các màng c ng nh gi a các màng v i nhau có các khoang đ làm gi m

nh các va ch m c bi t khoang d i nh n và các não th t còn ch a d ch não

tu có tác d ng nuôi d ng và b o v cho não

- Màng c ng bao ph m t trong c a h p s , dày 1-2 mm, r t dai Ch màng

Hình 1.1 C u trúc hình th não

1.1.4 Não

Não g m hai bán c u i não, Ti u não và Thân não

1.1.4.1 Bán c u đ i não

Bán c u đ i não g m có 3 m t (trên ngoài, d i và trong) và 3 c c (trán

tr c, ch m sau, thái d ng bên) đ c các khe, rãnh Sylvius va Rolando chia thành nhi u ph n nh g i là các thu và các h i, trong các rãnh có m ch máu não đi kèm

- V não là l p ch t xám bao quanh hai bán c u đ i não, là trung tâm c a

nhi u ch c n ng v n đ ng, c m giác, ch c n ng th c v t…

+ Các đ ng v n đ ng xu t phát t v não: Bó v - tu (bó tháp), xu t phát

t vùng v n đ ng c a v não n m phía tr c rãnh trung tâm, xu ng đ n hành não 9/10 s s i b t chéo sang bên đ i di n và đi xu ng tu t o ra bó tháp chéo, t i tu

t o synap v i n ron v n đ ng c a tu 1/10 s s i còn l i đi th ng xu ng t y t o ra

bó tháp th ng, t i tu b t chéo sang bên đ i di n t o synap v i n ron v n đ ng s ng

tr c tu Do v y, t n th ng vùng v n đ ng m t bên c a v não gây ra li t v n

+ Vùng Wernicke (vùng nh n th c l i nói), n m h i n p cong thu thái

d ng Ng i b t n th ng vùng này s không hi u đ c l i nói, không nói đ c

1.1.4.2 Ti u não

- Ti u não là m t ph n c a h th n kinh trung ng, n m trên đ ng qua l i

gi a tu s ng và c u trúc trên tu s ng

- Ch c n ng quan tr ng là đi u hoà tr ng l c c , gi th ng b ng trong c

th và đi u hoà các đ ng tác ph i h p, làm cho đ ng tác chính xác

- T n th ng ti u não gây ra: gi m tr ng l c c , c đ ng sai t m sai h ng

1.1.4.3 Thân não

Thân não g m hành não, c u não và não gi a

- C u trúc v n đ ng: hành não là ph n th n kinh n m trên tu s ng và trong h p s , c u não n m ngay trên hành não Hành- c u não là n i xu t phát c a các dây th n kinh s : V, VI, VII, IX, X, XI, XII

- Ch c n ng chi ph i v n đ ng c a nhãn c u, các c đ u – m t – c , các

c và tuy n tiêu hoá Hành- c u não là trung tâm c a các ph n x đi u hoà hô h p

và tim m ch, trung tâm đi u hoà thân nhi t, ph n x tiêu hoá [ trg 266 -273, 5 ]

- CTSN là l c đ p vào h p s gây t n th ng n ng hay nh da đ u , x ng

s , màng não và mô não [ trg 125, 2 ]

- CTSN là m t ch n th ng mà n ng l ng ch n th ng truy n t i s não

và c th gây nên r i lo n ch c ph n s não ho c t n th ng c th s não [Theo Col.Glemy medical.M.Wasserman Hawai 2001]

1.2.2 Phân bi t gi a V t th ng s não và CTSN

- V t th ng s não (VTSN) là th ng tích làm cho d ch não tu (DNT) và

mô não thông th ng v i môi tr ng bên ngoài xuyên qua các th ng tích c a màng não, x ng s và da đ u Nguyên nhân th ng do dao đâm, do đ n b n, do

m nh bom mìn V sàn s làm cho DNT ch y ra tai hay ra m i c ng có th xem

nh m t d ng VTSN tuy da đ u không có t n th ng và trên phim X- quang [ 4]

M t nguy c l n trong các VTSN là vi khu n xâm nh p vào DNT và mô não

- CTSN ( hay g i là ch n th ng s não kín ) th ng do da đ u va ch m vào các v t không s c nh n Không thông th ng tr c ti p gi a DNT và mô não v i môi tr ng bên ngoài (dù cho tr ng h p x ng s b v , th m chí khi m nh x ng

s r i ra và chèn ép hay làm rách màng não v i DNT và mô não)

1.3 c đi m lâm sàng c a các th ng t n do CTSN gây ra

1.3.1 Ch n đ ng não

- Là m t tri giác (m t trí nh ) t m th i vài ch c giây ho c vài phút, th ng

ch trong th i gian ng n sau khi đ u b m t l c va ch m – tác đ ng vào đ u

- RLTK th c v t: có r i lo n nh ng m c đ nh nh bu n nôn, nôn Không

1.3.3 D p não (hay t n th ng nhu mô não)

B nh nhân th ng mê ngay sau t nh, tiên l ng n ng hay khá d n tu thu c vào m c đ ch n th ng

- DN th ng khu trú đáy hai thu trán và /ho c thái d ng

- C ch b nh sinh: do các thành ph n trong s di chuy n v i t c đ khác nhau khi b m t l c va ch m m nh tác đ ng vào đ u, vì v y khi đ u đ ng vào v t

c n, đáy não “v ” tr c ti p vào sàn s g gh nh t là cánh bé x ng b m phân chia t ng tr c sàn s cao h n v i t ng gi a th p h n Chính s chuy n đ ng v i

v n t c khác nhau không d ng l i cùng m t lúc đã gây ra nhi u th ng t n g i chung là d p não

1.3.4 Ch y máu màng m m

Màng m m có c u t o b ng mô liên k t l ng l o, ch a nhi u vi m ch đ nuôi

d ng não, là c u trúc quan tr ng c a hàng rào máu não Khi b t n th ng thì

th ng lan to và gây co th t m ch máu não, tiên l ng r t n ng

1.3.5 Máu t n i s

7

Máu t ngoài MC Máu t d i MC

Máu t trong não

Màng c ng

X.s Não

Máu t trong não

Hình 1.2 V trí máu t

- C ch b nh sinh: Khi có m t l c ch n th ng m nh tác đ ng vào s và

não s làm cho toàn b ch t não b rung chuy n và kích thích Nh ng bi n d ng v hình dáng c a h p s , có th d n t i v x ng s S t ng gi m t c đ đ t ng t, s xoay tr t c a v não trên các g x ng l i lõm, gây d p nát t ch c não, ho c làm cho đ ng m ch màng não gi a b bong ra kh i các rãnh m t trong c a vòm s , làm đ t ho c rách các m ch máu này s gây ch y máu, t o thành máu t trong s

Nh ng kh i máu t này, s đè ép não gây r i lo n tu n hoàn, r i lo n v th n kinh –

th d ch gây thi u oxy não, làm cho phù não t ng lên và chèn ép các m ch máu h u

qu là thi u máu não hay thi u oxy não

- Máu t n i s g m: máu t NMC, máu t DMC và máu t trong não

Máu t trong não

- Là b c máu t n m trong nhu mô não có đ c đi m là máu c c ( MT đ n thu n ) ho c máu c c l n v i t ch c não ho i t (MT kèm DN)

- Th tích máu t dao đ ng t 30-150ml, đ ng kính máu t có th 3cm

- V trí máu t hay g p : thu thái d ng và thu trán

- MTTN th ng k t h p v i gi p não l n, máu t DMC Ph n l n máu t trong não đ c đi u tr n i khoa ( không m ) Máu t s đ c h p thu sau 4- 6 tu n

nh quá trình đ i th c bào và quá trình t ng sinh th n kinh đ m [1]

- B nh nhân th ng mê ngay sau tai n n nh ng không t nh l i mà ch chuy n t tr ng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông h n

- Máu t trong não hình thành đ c là trên c s nh ng d p não Khi DN

có đ t các s i tr c lan to , th ng kèm theo đ t m ch máu đi theo s i tr c

1.4 T ng áp l c n i s trong CTSN

Theo m t s tác gi , trong h p s có ch a và b o v 3 thành ph n: não, DNT và máu trong lòng m ch

ALNS t th n m là 5-10 mmHg Bình th ng ALNS ng i r t ít thay đ i

và luôn luôn h ng đ nh Vì m t lý do nào đ y mà m t trong 3 thành ph n nói trên

t ng lên v th tích s d n đ n t ng ALNS N i dung c b n c a thuy t Monro- Kelle nh sau: n u m t trong 3 thành ph n trong h p s mà t ng lên v th tích thì hai thành ph n còn l i ph i thay đ i theo chi u h ng ng c l i đ đ m b o cho ALNS không thay đ i Ví d : sau ch n th ng xu t hi n kh i máu t trong nhu mô não thì th tích não s t ng lên cân b ng ALNS thì các não th t khác ph i thu

nh l i đ gi m b t s l ng DNT và các m ch máu b ép l i đ t ng máu v tim nhanh h n Lúc đ u s bù tr nói trên còn đáp ng nên ALNS đ c duy trì trong

gi i h n bình th ng Nh ng vì th tích c a kh i máu t v n t ng lên, s bù tr nói trên đ n m t ch ng m c nào đ y không còn đáp ng đ c n a s d n đ n t ng ALNS

Bi u hi n đau đ u ngày m t t ng kèm theo nôn và bu n nôn, kích thích v t vã Soi đáy m t th y phù đ a th

- Các bi u hi n c a t ng ALNS:

+ M ch ch m và huy t áp t ng

+ Tri giác gi m xu ng đ c bi u hi n b ng thang đi m GCS th p

+ Có th có d u hi u th n kinh khu trú nh li t m t bên c th , đ ng t giãn m t bên

+ Có th xu t hi n co gi t; r i lo n hô h p

- Ch p c t l p vi tính có hình nh t n th ng não bi u hi n b ng d p não hay máu t trong s ( máu t NMC, DMC, TN) hay hình nh phù não

1.5 M t s bi n ch ng sau m

+ Ch y máu v t m + Phù não

+ Máu t tái phát + Nhi m trùng v t m

+ Loét t đè + Nhi m trùng hô h p

1.6 i u tr n i khoa sau m trong ch n th ng s não

H i s c hô h p

- m b o thông thoáng đ ng th : hút s ch đ m rãi, đ t canuyl tránh t t

l i, cho b nh nhân th oxy

- t NKQ, th máy và t ng thông khí khi c n thi t:

+ Khi tri giác gi m, GCS d i 8 đi m

- Th i gian h n ch truy n d ch sau 48 - 72 gi , r i đ c đi u ch nh d n tu theo l ng n c th i c a BN

Ch ng phù não

- Tác d ng gián ti p: Các bi n pháp h i s c nh t ng thông khí, duy trì l u

l ng tu n hoàn, t th b nh nhân, tránh kích đ ng có tác d ng gián ti p tránh t ng

áp l c n i s

- Tác d ng tr c ti p: đi u tr tích c c b ng thu c ch ng phù não Hi u qu là

t o ra s chênh l ch th m th u gi a m ch máu và t ch c, tác d ng kéo n c t gian bào ra lòng m ch và đào th i qua đ ng ni u

+ Mannitol 20% truy n t nh m ch làm t ng n ng đ th m th u trong lòng

m ch kéo n c ra kh i nhu mô não, làm gi m ALNS trong vòng 5- 10 phút sau khi

s d ng Li u ban đ u là 1g/kg tr ng l ng c th , tác d ng kéo dài 4-6h; không dùng quá 3 ngày Li u duy trì là 0.25 g – 0.5 g/ kg cách 6 gi 1 l n

+ Lasix (Furosemide): tác d ng làm gi m ALNS t t h n n u n ng đ Natri trong máu t ng Vì tác d ng c a Lasix là làm gi m Na+ và Cl- ng th n Li u

l ng 20mg tiêm t nh m ch 8 gi / l n

T th này giúp cho tu n hoàn não tr v tim đ c d dàng và s l u thông

d ch não t y t trong h p s xu ng ng s ng đ c d dàng h n, t o đi u ki n gi m

b t tình tr ng t ng ALNS

Nuôi d ng: ây là m t khâu h t s c quan tr ng trong đi u tr ch m sóc b nh

nhân CTSN, vi c bù n ng l ng và Protein tránh t t cân, teo c , s c đ kháng gi m,

ch m lành v t m , gây loét t đè Vì đ ng ru t b nh nhân CTSN th ng không

nh h ng nên vi c nuôi d ng có th b t đ u ngay sau m t 8-24h ho c s m h n, ngày đ u v i 500 Kcal sau đó t ng d n, cân đ i các ch t Glucid, Lipid và Protid, chú ý thành ph n Vitamine và các y u t vi l ng

V t lý tr li u: Xoa bóp, xoay tr các t th phòng ch ng loét n m, ch ng đ ng

đ m rãi, tránh nhi m khu n đ ng hô h p, tránh teo c c ng kh p

CH NG 2

I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

2.1 S l ng, đ c đi m đ i t ng

Chúng tôi ti n hành nghiên c u 60 b nh nhân CTSN sau ph u thu t

2.2 Tiêu chu n l a ch n/ lo i tr b nh nhân

- Tiêu chu n l a ch n BN nghiên c u

+ T 16 tu i tr lên

+ G m nh ng b nh nhân CTSN sau ph u thu t đ c theo dõi, ch m sóc và

đi u tr t i khoa Ph u thu t th n kinh - B nh vi n Vi t c

+ B nh án ph i có đ y đ ch n đoán lâm sàng, k t qu ch p CTVT và cách

th c ph u thu t Ch n các b nh án phù h p v i tiêu chu n đ t ra theo m u b nh án nghiên c u

- Tiêu chu n lo i tr :

+ B nh nhân sau ph u thu t u não

+ Nh ng b nh nhân CTSN có ch n đoán theo v trí th ng t n nh ng không

ph u thu t, hay sau ph u thu t không đ c đi u tr t i khoa Ph u thu t th n kinh –

B nh vi n Vi t c

+ B nh nhân sau ph u thu t sau CTSN nh ng không có đ y đ h s b nh

án

+ B nh nhân CTSN có kèm các b nh lý khác

2.3 Phân nhóm các m c đ CTSN theo thang đi m GCS

Theo thang đi m GCS phân đ i t ng nghiên c u thành 3 nhóm:

- Th i gian vào vi n, n m đi u tr (ngày)

- Tri giác khi vào vi n theo thang đi m Glassgow Coma Scale

2.5.2 Bi n s c n theo dõi trong nghiên c u

- c đi m lâm sàng khi vào vi n, sau ph u thu t và lúc ra vi n:

+ Tình tr ng tri giác theo thang đi m Glasgow

+ DHTKKT: đ ng t và li t v n đ ng

+ DHTKTV: Hô h p; M; HA M; Nhi t đ

- M t s bi n ch ng sau ph u thu t:

+ Ch y máu v t m + Nhi m trùng v t m

+ Máu t tái phát + Loét

+ Nhi m khu n hô h p

- Bi n s c n ch m sóc:

+ T th đ u và t th d n l u

+ Các can thi p đi u d ng khi d u hi u lâm sàng b t th ng

2.5.2.1 Theo dõi và ch m sóc b nh nhân CTSN trong 24 gi đ u sau m

- Chu n b b nh nhân: Thông báo gi i thích cho ng i nhà b nh nhân khi

m i l n th m khám và ch m sóc cho b nh nhân

- T th sau m : T th n m ng a, đ u cao 30 đ

- Theo dõi và ch m sóc hô h p:

+ Theo dõi nhp th , ki u th , SpO2, t n s theo dõi tùy thu c vào tình tr ng

- Theo dõi sát tri giác theo thang đi m GCS t 30 phút đ n 1 gi / 1l n

- Theo dõi d u hi u th n kinh khu trú

+ Khám đ ng t : Dùng đèn soi khám kích th c (đ u hai bên, giãn m t bên, giãn c hai bên); Ph n x ánh sáng (còn hay m t)

So sánh s thay đ i c a đ ng t v i lúc tr c ph u thu t

+ Khám v n đ ng: tình tr ng co c ng c do m t v hay m t não M c đ li t

và so sánh hai bên Li t đ i bên hay cùng bên đ ng t giãn [4]

- Theo dõi d u hi u sinh t n: + Nh p th ( ghi s l n th ): 30 phút/ 1l n

+ Huy t áp, m ch đ c theo dõi 1 gi / 1l n

Huy t áp đ c duy trì b i d ch truy n

+ Nhi t đ theo dõi 3 gi /1 l n trong 6h đ u

- Khám phát hi n d u hi u ch y máu tai, m i và x trí n u có

- Theo dõi bi n ch ng v ch y máu v t m (có hay không và x trí n u có)

Các tiêu chu n đánh giá các d u hi u lâm sàng trong nghiên c u:

- Tiêu chu n đánh giá v hô h p:

+ Hô h p gi m: nh p th ≤ 12 l n/phút

+ Hô h p t ng: nh p th ≥ 25 l n/phút

- Tiêu chu n đánh giá v d u hi u th n kinh:

+ Tri giác theo đi m GCS:

• T t lên khi: GCS t ng > 2 đi m trong 24 gi

• X u đi: GCS gi m ≤ 2 đi m trong 24 gi

+ DHTK khu trú:

• ng t giãn 1 bên khi kích th c bên giãn t ng 1mm so v i tr c

• ng t giãn hai bên khi kích th c 2 bên đ ng t > 2 mm

- Tiêu chu n đánh giá v huy t áp:

+ T ng: Khi HA t i đa > 140 mmHg ho c gi m < 40 mmHg so v i HA

n n

+ H : Khi HA t i đa < 90 mmHg ho c gi m < 20 mmHg so v i HA n n

- Tiêu chu n đánh giá v nhi t đ : S t khi nhi t đ ≥ 38 5 C

- Tiêu chu n đánh giá ch y máu v t m : D n l u v t m ra > 200 ml/ 1gi 2.5.2.2.Theo dõi nh ng ngày sau

Tu t ng tình tr ng tri giác b nh nhân, s l n theo dõi 3 gi /l n

- Theo dõi d u hi u nhi m khu n đ ng hô h p: Theo dõi và báo bác s khi

có các d u hi u s t hay t ng ti t đ m, m Làm xét nghi m c y đ m n u có y l nh

Sau 6 gi đ u m i thông s đ c theo dõi 3 gi / 1l n trong 24 gi và sau 24

gi cho t i khi ra vi n theo dõi 3-4 gi /1 l n và khi c n thi t

- M i di n bi n c a ng i b nh đ c đi u d ng ghi vào phi u ch m sóc và

n u có gì b t th ng ngoài ch c n ng đ c l p, đi u d ng thông báo cho bác s

đi u tr

2.6 X lý s li u

S li u thu th p đ c x lý b ng ph n m m SPSS 16.0 và các bi u đ đ c thi t k b ng ph n m m Microsoft Office Excel 2003

2.7 V n đ đ o đ c trong nghiên c u

- Nghiên c u đã đ c s ng h và ch p thu n c a ban lãnh đ o trong khoa

Ph u thu t Th n kinh b nh vi n Vi t c

- Các b nh nhân sau m tham gia nghiên c u đ u đ c gi i thích rõ ràng

m c đích và n i dung nghiên c u, ng i nhà b nh nhân t nguy n cho b nh nhân hôn mê sau m tham gia nghiên c u

- T t c nh ng thông tin v b nh nhân và b nh án n i trú đ u đ c gi bí

m t đ m b o tính pháp lý

2.8 a đi m, th i gian nghiên c u

- Chúng tôi ti n hành nghiên c u trên 60 BN CTSN sau m (phù h p v i tiêu chu n l a ch n) đ c đi u tr n i trú t i khoa Ph u thu t Th n kinh s não

B nh vi n Vi t c

- Th i gian nghiên c u t tháng 02 n m 2011 đ n tháng 06 n m 2011

CH NG 3

K T QU

Qua th ng kê 60 b nh nhân CTSN sau ph u thu t t i khoa Ph u thu t Th n kinh b nh s não - B nh vi n Vi t c trong th i gian t tháng 02 n m 2011 đ n tháng 06 n m 2011 chúng tôi thu đ c các k t qu sau đây

≥60

Bi u đ 3.1 Phân b theo tu i

Nh n xét:

L a tu i g p nhi u nh t là: 19-39 tu i ( chi m 56,7%)