đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HOÀNG KHÁNH HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HOÀNG KHÁNH HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (Ngoại thần kinh)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học : PGS TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Hoàng Khánh Hòa

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LỊCH SỬ VỀ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG NỘI SỌ 4

1.1.1 Ngoài nước 4

1.1.2 Trong nước 6

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SỌ NÃO 7

1.2.1 Hộp sọ 7

1.2.2 Não bộ 8

1.2.3 Giải phẫu màng não 10

1.2.4 Sinh lý dịch não tủy 11

1.3 CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 13

1.4 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ 14

1.5 BỆNH LÝ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH NỘI SỌ 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 26

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Giới 34

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 34

3.1.4 Biểu hiện tri giác trước nhập viện 35

3.1.5 Tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm GCS 36

3.1.6 Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo nhóm tuổi 36

3.1.7 Phản xạ đồng tử 37

3.1.8 Phân bố tình trạng đồng tử theo điểm GCS trước phẫu thuật 37

3.1.9 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện 38

3.1.10 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật 39

3.1.11 Tri giác trước phẫu thuật và thời điểm xuất viện theo thang điểm GCS 40

3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 40

3.2.1 Vỡ xương sọ 40

3.2.2 Độ dày khối máu tụ đo được trên phim CT- scan 41

3.2.3 Độ lệch đường giữa 41

3.2.4 Tình trạng bể nền 42

3.2.5 Các tổn thương nội sọ kèm theo 42

3.2.6 Đánh giá phim CT-scan theo thang điểm Rotterdam score 43

3.3 CÁC BIẾN SỐ VỀ ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ 44

3.3.1 Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật 44

3.3.2 Thời gian nằm viện 44

3.3.3 Thời gian thở máy 45

3.3.4 Biến chứng 45

3.3.5 Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện 45

3.3.6 Sự phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng theo thang điểm GOS 46

3.3.7 Sự phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng theo thang điểm GOS 47

3.4 PHÂN TÍCH 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 58

4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 66

4.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT, KẾT QUẢ, BIẾN CHỨNG 72

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

GCS Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow

GOS Đánh giá sự hồi phục chức năng của Glasgow

MTDMC Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC Máu tụ ngoài màng cứng

MTTN Máu tụ trong não

TALNS Tăng áp lực nội sọ

TNGT Tai nạn giao thông

TNLĐ Tai nạn lao động

TNSH Tai nạn sinh hoạt

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Acute form Dạng cấp tínhAsymptomatic Không triệu chứngChronic form Dạng mạn tínhConservative treatment Điều trị bảo tồnCraniectomy Mở bỏ nắp sọCraniotomy Mở nắp sọDigital Subtraction Angiography

(DSA)

Chụp mạch máu xóa nền

Head trauma Chấn thương đầuLoss of consciousness Mất tri giácLucid interval Khoảng tỉnhMagnetic Resonance Imaging

(MRI)

Cộng hưởng từ

Subacute form Dạng bán cấpSurgical management Điều trị phẫu thuậtVegetative state Trạng thái thực vật

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.3 Phân bố tình trạng đồng tử theo điểm GCS trước phẫu thuật 37

Bảng 3.4 Tương quan giữa tri giác trước phẫu thuật và thời điểm ra viện 40

Bảng 3.5 Hình ảnh vỡ xương sọ trên phim CT- scan 40

Bảng 3.6 Độ lệch đường giữa 41

Bảng 3.7 Tình trạng chèn ép bể nền 42

Bảng 3.8 Điểm rotterdam trên phim CT scan trước mổ 43

Bảng 3.9 Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện 46

Bảng 3.10 Phân bố mức phục hồi chức năng theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.11 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo nguyên nhân chấn thương 48

Bảng 3.12 Phân bố mức phục hồi chức năng theo tri giác trước phẫu thuật 49 Bảng 3.13 Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian từ chấn thương đến nhập viện 50

Bảng 3.14 Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian từ chấn thương đến thời điểm phẫu thuật 50

Bảng 3.15 Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo tình trạng tri giác sau chấn thương 51

Bảng 3.16 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng đồng tử trước phẫu thuật 51

Bảng 3.17 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng yếu liệt chi trước phẫu thuật 52

Bảng 3.18 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ dày khối

máu tụ 53

Bảng 3.19 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ di lệch đường giữa 53

Bảng 3.20 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng bể nền 54

Bảng 3.21 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng xuất huyết dưới nhện do chấn thương 54

Bảng 3.22 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng tụ máu ngoài màng cứng kèm theo 55

Bảng 3.23 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình xuất huyết não thất kèm theo 55

Bảng 3.24 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng phù não lan tỏa kèm theo 56

Bảng 3.25 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng dập xuất huyết não kèm theo 56

Bảng 3.26 Phân bố mức phục hồi chức năng theo điểm Rotterdam trước phẫu thuật 57

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi các nghiên cứu 59

Bảng 4.2 So sánh GCS trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu 62

Bảng 4.3 So sánh phản xạ đồng tử giữa các nghiên cứu 63

Bảng 4.4 So sánh độ lệch đường giữa giữa các nghiên cứu 67

Bảng 4.5 So tình trạng bể nền giữa các nghiên cứu 68

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ máu tụ ngoài màng cứng giữa các nghiên cứu 68

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ xuất huyết dưới nhện giữa các nghiên cứu 69

Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ xuất huyết não thất giữa các nghiên cứu 70

Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ dập xuật huyết não giữa các nghiên cứu 70

Bảng 4.10 So sánh tỉ lệ phù não lan tỏa giữa các nghiên cứu 71 Bảng 4.11 So sánh điểm Rotterdam giữa các nghiên cứu 72 Bảng 4.12 So sánh mức độ phục hồi chức năng giữa các nghiên cứu 73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 34

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương 34

Biểu đồ 3.3 Biểu hiện tri giác trước nhập viện 35

Biểu đồ 3.4 Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm GCS 36

Biểu đồ 3.5 Phản xạ đồng tử 37

Biểu đồ 3.6 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện 38

Biểu đồ 3.7 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật 39

Biểu đồ 3.8 Độ dày khối máu tụ 41

Biểu đồ 3.9 Các tổn thương nội sọ kèm theo 42

Biểu đồ 3.10 Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật 44

Biểu đồ 3.11 Biến chứng 45

Biểu đồ 3.12 Mức độ phục hồi chức năng sau 3 tháng 46

Biểu đồ 3.13 Mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng 47

Biểu đồ 4.1 So sánh tỉ lệ nam nữ giữa các nghiên cứu 59

Biểu đồ 4.2 So sánh nguyên nhân chấn thương giữa các nghiên cứu 61

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hộp sọ nhìn từ trên 8

Hình 1.2 Não, lát cắt đứng dọc 10

Hình 1.3 Giải phẫu màng não 11

Hình 1.4 Sinh lý dịch não tủy 12

Hình 1.5 Máu tụ dưới màng cứng trên phim CT- Scan không cản quang 22

Hình 1.6 Bệnh nhân được nằm ngửa, đầu nghiêng và được cố định bằng khung đầu 31

Hình 1.7 Các bước phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng 32

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vùng Châu Á-Thái Bình Dương năm 2010

có 336.439 trường hợp tử vong do TNGT, với tỷ lệ tử vong là 18,48 trên100.000 dân, tăng 2,4% so với năm 2007 So với các vùng khác thì đây là vùng

có tỷ lệ chết do TNGT cao nhất với 95% là ở các nước thu nhập thấp và trungbình, trong đó có Việt Nam TNGT làm cho GDP thiệt hại khoảng 1,1- 3,5%,49% người bị nạn là những người độ tuổi từ 15-44 với 75% là nam giới TNGT

là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau các thảm họa khác như chiến tranh vàthiên tai.[38], [39]

Tại Việt Nam, tình hình TNGT đường bộ những năm gần đây cũng diễnbiến phức tạp Trong năm 2010, cả nước xảy ra gần 15.000 vụ tai nạn giaothông, làm chết trên 11.029 người [38], [39] Trong đó đường bộ xảy ra nhiềuTNGT nhất Nếu tính trung bình thì số người thiệt mạng do TNGT là 24,7 trên100.000 dân, đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [38], [39].Mặc dù có nhiều biện pháp được đưa ra như đội mũ bảo hiểm, nghiêm cấm sửdụng rượu bia khi tham gia giao thông nhưng vì nhiều lý do khác nhau, tìnhhình TNGT nói chung và đặc biệt là chấn thương sọ não vẫn còn tỷ lệ khá cao,đặc biệt số người chết do TNGT không giảm nhiều so với cách đây 10 năm[38], [39]

Người tham gia giao thông chưa có sự hiểu biết cụ thể luật giao thôngđường bộ, chưa làm tốt việc sơ cứu, cấp cứu ban đầu, tỷ lệ chuyển tuyến trêncòn trong tình trạng nặng và muộn đòi hỏi phải có hệ thống cấp cứu vận chuyểnCTSN kịp thời hơn Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến trung ương, đángtiếc số lượng bệnh nhân chuyển đến thường muộn, đặc biệt là các trường hợpmáu tụ dưới màng cứng cấp tính nặng có nguy cơ tử vong cao Đặc biệt ở nhómbệnh nhân có tình trạng tri giác lúc nhập viện thấp với GCS ≤ 8 điểm, thời giannằm viện, tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật còn cao Thời gian từ thời điểm chấnthương đến thời điểm phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong bệnh lí máu tụ.Một can thiệp sớm và kịp thời có thể thay đổi kết quản điều trị theo hướng cólợi Trong nước có nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ não và bệnh lí máu tụ,tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu toàn diện và đầy đủ về nhómbệnh nhân này.

Trước tình hình đó, với sự giúp đỡ của Bộ môn Ngoại thần kinh Đại Học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy,chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính

bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tínhtheo thang điểm GOS trên bệnh nhân chấn thương sọ não có GCS ≤ 8điểm

2 Khảo sát mối liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫuthuật, tri giác trước phẫu thuật, đặc điểm của khối máu tụ và các tổnthương sọ não phối hợp trên phim CT-scan với kết quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ VỀ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG NỘI SỌ

1.1.1 Ngoài nước

Leitgeb nghiên cứu kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng do máu tụdưới màng cứng cấp trên 738 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, 360 trườnghợp (49%) có máu tụ dưới màng cứng cấp Trong số này, 46,7% chết tại bệnhviện, 18,6% có kết quả xấu, và 32,2% có kết quả tốt Tỉ lệ tử vong dự đoánbằng thang điểm Rotterdam tương quan tốt với tỉ lệ tử vong quan sát Tuổi,mức độ nặng của chấn thương sọ não, và tình trạng thần kinh là những yếu tốchính ảnh hưởng kết quả sau chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màngcứng cấp Điều trị không phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn [27]

Kyu-Hong Kim nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và tử vong trên bệnhnhân máu tụ dưới màng cứng cấp do chấn thương được phẫu thuật ghi nhận

256 trường hợp, ghi nhận nhiều khả năng phục hồi chức năng ở những bệnhnhân dưới 40 tuổi, bệnh nhân bị tai nạn xe mô tô và còn phản ứng đồng tử trướcphẫu thuật, điểm GCS cao và không có phù não cấp trong khi phẫu thuật [26]

Tien Homer và cộng sự vào năm 2011 có bài báo cáo trên tạp chí “Annals

of Surgery” về “Việc rút ngắn thời gian trước mổ làm giảm tử vong của bệnhnhân chấn thương với máu tụ dưới màng cứng cấp” trên 149 bệnh nhân Nhìnchung, 40% (n = 60) bệnh nhân tử vong Có một xu hướng mạnh mẽ cho thấyrằng các bệnh nhân đến trong "giờ vàng sau chấn thương" đã giảm tỷ lệ tử vong

Tuy nhiên, không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân được mở

sọ trong vòng 4 giờ và sau 4 giờ [36]

Philipp Taussky năm 2008 báo cáo “Kết quả điều trị sau máu tụ dướimàng cứng và ngoài màng cứng ở Thụy Sĩ” những bệnh nhân nhập viện vớichấn thương ngoài màng cứng cấp tính và tụ máu dưới màng cứng cấp đượcđiều trị trong vòng thời gian trung bình 3 giờ sau khi chấn thương, các yếu tốnhư tuổi, GCS ban đầu và bất thường đồng tử là yếu tố quan trọng nhất liênquan với kết quả điều trị [34]

Năm 1982, tác giả Gennareli nghiên cứu ảnh hưởng của các tổn thươngnội sọ khác nhau lên dự hậu của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nhận thấyđối với những bệnh nhân có GCS dưới 8, tỉ lệ tử vong thay đổi phụ thuộc vàoloại tổn thương chính, trong đó máu tụ dưới màng cứng là 61%, máu tụ ngoàimàng cứng là 20%, các tổn thương khu trú khác là 39% Đối với tổn thươnglan tỏa, tỉ lệ tử vong là 32% [42]

Năm 2003, Chantal và cộng sự nghiên cứu 5600 bệnh nhân chấn thương

sọ não nặng phân tích ảnh hưởng của tuổi lên dự hậu của bệnh nhân, nhận thấytuổi càng cao thì tỉ lệ tử vong và dự hậu xấu càng cao Tuy vậy, có một sự bấtlợi khi xác định ảnh hưởng của tuổi lên dự hậu bởi các yếu tố gây nhiễu [43]

Năm 2007, Marmarou và cộng sự nghiên cứu giá trị tiên đoán của thangđiểm Glasgow và phản xạ đồng tử trước khi nhập viện và lúc nhập viện ở bệnhnhân chấn thương sọ não Tác giả nhận thấy mối liên hệ mạnh giữa đáp ứngđồng tử và điểm Glasgow với dự hậu sau 6 tháng Trong đó những giá trị ghinhận tại bệnh viện liên quan mật thiết hơn [44]

Năm 2005, Maas và cộng sự nghiên cứu sự liên quan giữa dự hậu củabệnh nhân và các đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính Tác giả đề xuất thang điểmRotterdam để tiên lượng bệnh nhân Thang điểm có các tham số: tình trạng bể

nền, lệch đường giữa, xuất huyết não thất hay dưới nhện do chấn thương và sự

có mặt của khối choán chỗ [64]

1.1.2 Trong nước

Vũ Văn Hòe nghiên cứu 126 trường hợp chấn thương sọ não nặng được

mở sọ giải áp, kết quả khá và tốt sau mổ là 50%, tử vong 30,16% Kết quả phẫuthuật phụ thuộc vào điểm Glasgow, giãn đồng tử, thể tích máu tụ, đè đẩy đườnggiữa và bể đáy trên phim CT-scan [4]

Nguyễn Hùng Minh nghiên cứu 69 trường hợp chấn thương sọ não nặngđược phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giải áp cho kết quả tốt ở nhóm dưới

30 tuổi và tri giác trên 7 điểm, thời gian mổ trước 8 giờ Mở sọ rộng giải áp có

vá chùng màng cứng giúp giải áp triệt để hơn, nhanh hơn và bước đầu cho kếtquả hồi phục nhanh hơn [8]

Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy nghiên cứu hồi cứu 124 trường hợpmáu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương được phẫu thuật tại Bệnh việnChợ Rẫy thấy các yếu tố giới, tuổi, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ chấnthương đến phẫu thuật không liên quan có ý nghĩa đến tiên lượng kết quả Tổnthương ngoài sọ phối hợp, khoảng tỉnh, tri giác lúc nhập viện và lúc chỉ địnhphẫu thuật, tình trạng đồng tử có ý nghĩa đến tiên lượng kết quả Yếu tố hìnhảnh như bề dày khối máu tụ, độ di lệch đường giữa, tình trạng các bể nền dịchnão tủy, số lượng tổn thương trong sọ phối hợp liên quan có ý nghĩa đến tiênlượng kết quả [13]

Đồng Văn Hệ, Nguyễn Thị Vân Bình đánh giá kết quả xa sau điều trịchấn thương sọ não nặng trên 41 bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ 8) sống và raviện từ 09/2006 đến 01/2007 Kết quả được đánh giá dựa trên bảng GlasgowOutcome Scale (GOS) sau 3 tháng kể từ khi ra viện Nhóm bệnh nhân được đặtnội khí quản có khả năng hồi phục tốt hơn nhóm chưa được đặt nội khí quản.Nhóm được dùng Manitol đúng chỉ định cho kết quả tốt hơn nhóm không được

dùng Tuần hoàn ổn định cho kết quả tốt hơn Hô hấp tốt cho kết quả tốt hơn.Hôn mê sâu cho kết quả xấu hơn Đồng tử giãn kết quả kém hơn Phù não nhiều,

bể đáy xóa và chảy máu màng mềm thì kết quả kém hơn Mổ nếu có máu tụ nội

sọ chèn ép cho kết quả tốt hơn [2]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SỌ NÃO

Xương thái dương là xương đôi, một phần nằm ở bên vòm sọ, một phầntạo nên nền sọ được chia làm 3 phần: phần thẳng, phần nhĩ và phần đá Phầnthẳng hay phần trai rất mỏng, mặt ngoài có hố thái dương để cho cơ thái dươngbám, mặt trong có rãnh động mạch màng não giữa

Xương chẩm có 2 ụ chẩm ngoài tương ứng với 2 hố tiểu não bên trong,mặt dưới có 2 lồi cầu chẩm giống như hình đế giày ở 2 bên lỗ chẩm để khớpvới đối sống cổ 1 [11]

Xương đỉnh có 2 xương thẳng góc với vòm sọ, đường khớp giữa 2 xươngđỉnh và xương trán tạo nên khớp trước (khớp Bredma), với xương chẩm tạonên khớp sau( khớp Lamda) [11]

Hình 1.1 Hộp sọ nhìn từ trên

“Nguồn: Gray, 2008”[45]

1.2.2 Não bộ

Não nằm trong hộp sọ, được bao bọc bảo vệ bởi hộp sọ và các màng não,

nó cũng được nuôi dưỡng bởi hệ thống tưới máu não Các màng não mà đặcbiệt là khoang dưới nhện hình thành đường lưu thông dịch não tủy Màng cứngcùng phần xương tạo thành các xoang tĩnh mạch đảm bảo tuần hoàn máu nãođược thăng bằng, đều khắp Phần màng não tạo nên lều tiểu não chia hộp sọthành hai phần: phần trên là hố lớn chứa bán cầu đại não, phần dưới là hố sauchứa thân não và tiểu não [12]

Ở hố lớn ngay chính giữa là vùng gian não, ở trên và hai bên là hai báncầu đại não Vùng gian não bao gồm đồi thị, hạ khâu não, tuyến yên và ở giữa

vùng gian não là não thất III Xung quanh gian não tập trung nhiều nhân xámtrung ương mà chủ yếu là nhân đuôi và nhân đậu, chúng là thành phần quantrọng của hệ ngoại tháp Vỏ não bao phủ mặt ngoài của bán cầu não Các rãnhSylvius, Rolando và rãnh đỉnh chẩm chia mặt ngoài và mặt trong thành cácthùy Đó là thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương Các rãnh nhỏ chiacác thùy thành các hồi Mỗi thùy đảm nhiệm chức năng khác nhau [12].

Ở hố sau có chứa thân não và tiểu não Thân não có ba thành phần nốitiếp nhau từ dưới lên trên là hành não, cầu não và cuống não Tiểu não ở sauthân não và đính vào thân não bởi sáu cuống tiểu não (hai trên, hai giữa và haidưới) Tiểu não bao gồm bán cầu tiểu não (tiểu não mới) và tiểu não nguyênthủy - tiểu não cổ (thùy giun - thùy nhộng) [45]

Não nằm trong hộp sọ: dựa vào cơ sở về phát sinh chủng loại và phátsinh cá thể, não được chia thành 3 vùng chính Đi từ dưới lên trên có trám nãohay còn gọi não sau, trung não hay não giữa, và tiền não hay còn gọi là nãotrước [45]

Trám não được chia thành tủy não hay hành não, cầu não và tiểu não.Hành não, cầu não, não giữa gọi chung là thân não nằm ngay trên phần nền củaxương chẩm và xương bướm Hành não là phần liên tiếp với tủy sống Cầu nãonằm trên hành não Não giữa là một đoạn ngắn của thân não và nằm trên cầunão Tiểu não bao gồm 2 bán cầu nối với nhau bởi thùy nhộng ở giữa [45]

Não trước chia thành gian não và đoan não Gian não bao gồm đồi thị,

hạ đồi, trên đồi, dưới đồi Đoan não bao gồm 2 bán cầu đại não [45]

Hình 1.2 Não, lát cắt đứng dọc

“Nguồn: Gray, 2008”[45]

1.2.3 Giải phẫu màng não

Màng não và màng tủy bao bọc não và tủy gồm có 3 màng : màng cứng,màng nhện và màng nuôi Những nhà phẫu thuật cổ xưa đã biết rằng nhữngbệnh nhân bể xương sọ nặng vẫn có thể sống sót nếu xương vỡ không làm ráchmàng cứng [56]

Màng cứng bao bọc bán cầu đại não và thân não gồm có 2 lớp, trongkhoang sọ 2 lớp này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang)[56], [70]

Màng nhện là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng mềm, màngnày không bám sát vào màng cứng nên có một khoang nằm giữa 2 màng này làkhoang dưới màng cứng Khoang này đóng vai trò quan trọng trong lâm sàng.Bởi vì màng cứng chứa nhiều mạch máu, vỡ các mạch máu đó do chấn thươngđầu có thể gây chảy máu dưới màng cứng tạo thành khối máu tụ dưới màng

cứng Khối máu tụ có thể đẩy màng nhện ra xa màng cứng, lấp đầy khoangdưới màng cứng, đè ép mô não [56].

Màng nuôi hay màng mềm phủ trực tiếp lên tổ chức thần kinh, dính sát

tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp bề mặt của não Giữa màngnuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa và lưu thông dịch não tủy.Những sợi từ màng nhện xuyên qua khoang dưới nhện để nối với màng mềmtạo thành mạng lưới như mạng nhện [12], [56], [70]

Hình 1.3 Giải phẫu màng não

“Nguồn: Gray, 2008”[45]

1.2.4 Sinh lý dịch não tủy

Dịch não tủy tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch,dịch não tủy từ não thất bên chảy vào não thất ba qua lỗ Monro, từ não thất ba

qua cống Sylvius vào não thất tư, từ não thất tư dịch não tủy chảy vào khoangdưới nhện qua các lỗ Magendie và Luschka [12], [70].

Dịch não tủy được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt củamàng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não Như vậy khi tổn thươngmàng não, nhất định có những thay đổi trong dịch não tủy [12], [56]

Màng não nằm sát ngay đại não, mỗi khi màng não bị tổn thương đều

có thể ảnh hưởng đến đại não, gây những kích thích hoặc tổn thương thực sựnhư rối loạn tinh thần hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ não Triệu chứngnão cục bộ là những triệu chứng thần kinh mượn, do tổ chức thần kinh nằmdưới màng não [12], [56]

Hình 1.4 Sinh lý dịch não tủy

“Nguồn: Gray 2008”[45]

1.3 CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Áp lực nội sọ bình thường thay đổi trong khoảng 4 đến 14mmHg Tăng

áp lực nội sọ trên 20mmHg có thể gây tổn thương não Theo giả thuyết Kellie, vòm sọ là một cấu trúc vững chắc vì vậy tổng thể tích của các thànhphần chứa trong nó quyết định áp lực nội sọ

Monro-Trong hộp sọ có 3 thành phần: não, máu và dịch não tủy Thành phầnnão có thể tăng lên do phù não do chấn thương, nhồi máu hay phù phản ứng.Thể tích máu có thể tăng lên do máu tụ hay giãn mạch ở những bệnh nhân giảmthông khí, ứ thán Dịch não tủy tăng lên trong bệnh cảnh đầu nước

Tăng áp lực nội sọ có thể gây tổn thương não bằng một vài cách Tổnthương khối choán chỗ có thể gây lệch và thoát vị

Tổn thương vùng thái dương có thể đẩy mỏm móc vào trong, chèn épnão giữa, động mạch não sau đi giữa mỏm móc và não giữa có thể bị tắc dẫnđến nhồi máu chẩm

Khối choán chỗ ở bán cầu đại não có thể đẩy hồi đai lọt dưới liềm đạinão gây thoát vị dưới liềm, các nhánh của động mạch não trước chạy dọc mặttrong của hồi đai có thể bị tắc nghẽn dẫn đến nhồi máu vùng đỉnh và vùng trántrong

Tăng áp lực lan toả ở bán cầu có thể dẫn đến thoát vị trung tâm hay gọi

là thoát vị qua lều Tăng áp lực trong hố sọ sau có thể dẫn đến thoát vị trungtâm lên trên hay thoát vị hạnh nhân qua lỗ chẩm [46]

Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ thường có đau đầu, buồn nôn, nôn, và giảmdần tri giác Tam chứng Cushing là tăng huyết áp, nhịp tim chậm, thở khôngđều thường xuất hiện muộn [46]

Xử lí ban đầu của tăng áp lực nội sọ là bảo vệ đường thở và thông khíđầy đủ Truyền tĩnh mạch mannitol gây lợi niệu nước tự do, tăng áp lực thẩmthấu huyết tương, kéo nước ra khỏi não Tác dụng thường có sau 20 phút và cótác dụng từ 3 đến 8 giờ Các trường hợp tăng áp nội sọ cần đánh giá về ngoạithần kinh nhanh chóng [46].

1.4 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ

Chấn thương sọ não nặng được định nghĩa là chấn thương đầu với điểmGCS từ 3 tới 8 [35] Về cơ bản, tổn thương trong chấn thương sọ não chia thànhtổn thương não nguyên phát và tổn thương não thứ phát

Tổn thương não nguyên phát là là tổn thương của mô não và mạch máunão xảy ra trong quá trình chấn thương Tổn thương não thứ phát là kết quả củamột quá trình phức tạp đi sau và làm nặng thêm tổn thương nguyên phát trongtrong những giờ hay những ngày sau chấn thương

Có rất nhiều diễn tiến trong sọ, ngoài sọ hay toàn thân có thể làm nặngthêm tổn thương nguyên phát và gây tổn thương thứ phát Các diễn tiến trong

sọ có thể là phù não, khối máu tụ, đầu nước, tăng áp lực nội sọ, co thắt mạch,thoái hóa chuyển hóa, nhiễm trùng, co giật Các diễn tiến hệ thống có thể là hạhuyết áp, tăng huyết áp, hạ oxy máu, tăng hay hạ CO2 máu, thiếu máu, hạ Natrimáu, tăng hay hạ đường huyết, giảm nồng độ thẩm thấu huyết thanh, rối loạnthăng bằng toan kiềm, sốt, hạ nhiệt độ

Những tổn thương não nguyên phát không thể sửa chữa hay nói cáchkhác không thể phục hồi Trong khi đó, những tổn thương não thứ phát thường

có thể ngăn ngừa hay có thể phục hồi

Trước khi nhập đơn vị chăm sóc tích cực, một bệnh nhân chấn thương

sọ não nặng thường đã được hồi sức và ổn định tại khoa cấp cứu hay phòng mổ

Một khi bệnh nhân chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực, quá trình điều trị bệnhnhân có những nội dung chính sau: ổn định bệnh nhân nếu chưa ổn định, phòngngừa tăng áp lực nội sọ, duy trì áp lực tưới máu não đủ, tránh những diễn tiếnthứ phát, tối ưu hóa huyết động và cung cấp đủ oxy [24].

Theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là điều kiện tiên quyết đểhướng dẫn và tối ưu hóa điều trị

Theo dõi chung bao gồm điện tâm đồ, độ bão hòa oxy động mạch, thán

đồ, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, khí máu độngmạch, điện giải đồ Các phương tiện theo dõi có thể là xâm lấn hay không xâmlấn

Theo dõi thần kinh bao gồm một hay nhiều các biện pháp sau : đo áp lựcnội sọ, độ bão hòa oxy máu hành tĩnh mạch cảnh, áp lực oxy nhu mô não, siêu

âm Doppler qua sọ, đo điện não, đo phổ gần hồng ngoại hay đo nhiệt độ não[24]

Điều trị hồi sức tích cực bao gồm một loạt các biện pháp ổn định bệnhnhân và ngăn ngừa tổn thương thứ phát bao gồm giảm đau, an thần, thở máy,điều hòa huyết động và áp lực tưới máu não, liệu pháp thầm thấu, điều hòa nhiệt

độ, phòng ngừa động kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu, loét do đè ép, cung cấpdinh dưỡng, kiểm soát đường huyết, cân bằng nước điện giải [15]

Ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng việc đặt nội khí quản, thởmáy, chấn thương kèm theo hay các phẫu thuật, thủ thuật là những nguyên nhângây đau Vì vậy thuốc giảm đau là cần thiết mà lựa chọn hàng đầu là các thuốcgiảm đau gây nghiện như morphin, fentanyl hay remifentanyl

An thần đủ sẽ tăng cường tác dụng của thuốc giảm đau, đem lại tác dụng

an thần kinh, giới hạn tăng áp lực nội sọ liên quan đến kích thích, ho hay đau,

an thần đủ cũng làm việc chăm sóc dễ dàng hơn, giảm tiêu thụ oxy, giảm sản

xuất CO2, làm bệnh nhân dễ chịu, phòng ngừa các cử động gây nguy hiểm Cácthuốc có thể sử dụng là propofol, midazolam, lorazepam Việc sử dụng thườngquy các tác nhân ức chế thần kinh cơ không được khuyến cáo.

Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thường cần được thở máy Giảmoxy máu, được định nghĩa khi độ bão hòa oxy < 90% hay phân áp oxy độngmạch < 60 mmHg, cần phải tránh [20] Trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương,tăng thông khí cần tránh vì nó có thể làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu

Coles và cộng sự báo cáo ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng,tăng thông khí làm tăng thể tích vùng mô não bị giảm tưới máu nặng mặc dù

có sự cải thiện về áp lực tưới máu não và áp lực nội sọ [47]

Các thông số của máy thở cần điều chỉnh để duy trì SpO2  95% vàPaCO2 từ 35 đến 40 mmHg Mascia và cộng sự báo cáo thể tích khí lưu thônglớn là một yếu tố tiên đoán độc lập và liên quan đến tổn thương phổi cấp ởnhững bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [49] Vì vậy thở máy với thể tíchkhí lưu thông nhỏ kèm theo PEEP vừa phải được khuyên dùng [48]

Huyết động không ổn định thường gặp ở bệnh nhân chấn thương sọ nãonặng Hạ huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay huyết

áp trung bình < 65 mmHg, đây là một diễn tiến nguy hại gây tổn thương nãothứ phát, theo báo cáo xảy ra tới 73% trong quá trình điều trị tại đơn vị chămsóc tích cực [50]

Hạ huyết áp là một yếu tố quyết định chính và là một yếu tố tiên đoánđộc lập của dự hậu những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Hạ huyết ápliên quan một cách có ý nghĩa đến tỉ lệ tử vong trên nhóm bệnh nhân này [51]

Bước đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân hạ huyết áp là truyền đủ dịch vớiCVP từ 8 đến 10 mmHg Tình trạng thiếu máu là một nguyên nhân thường gặpgây tổn thương não thứ phát Mục tiêu của điều trị nhằm đạt được nồng độ

Hemoglobin  100g/L hay hematocrit  0,3 Các rối loạn đông máu kèm theocần điều trị với các chế phẩm máu thích hợp.

Áp lực tưới máu não cần được duy trì tối thiểu 60mmHg [20]

Liệu pháp thẩm thấu với manitol là một phương pháp giảm áp lực nội sọhiệu quả trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Sử dụng manitol để phòngngừa không được khuyến cáo [20] Sử dụng manitol thường xuyên dẫn đến mấtnước nội mạch, hạ huyết áp, toan máu trước thận và tăng Kali máu Ở nhữngbệnh nhân dập não nhiều, manitol có thể đi vào và tích tụ trong mô não gây ratác dụng đảo ngược, tăng áp lực thẩm thấu não, tăng áp lực nội sọ [52]

Dung dịch muối ưu trương cũng là một lựa chọn thay thế Truyền dungdịch muối ưu trương kéo dài giảm ICP, kiểm soát phù não, tránh được các tácdụng ngoại ý như suy thận, phù phổi, hủy chất trắng trung tâm cầu não [53]

Hạ thân nhiệt vừa phải từ 32 độ C đến 34 độ C giảm chuyển hóa não,giảm thể tích máu não, giảm áp lực nội sọ và tăng áp lực tưới máu não [43].Tác động hạ thân nhiệt lên dự hậu bệnh nhân chấn thương sọ não nặng còn bàncãi Tuy nhiên thân nhiệt đặc biệt sốt phải được kiểm soát tốt ở nhóm bệnh nhânnày

Co giật sau chấn thương được phân chia thành 2 nhóm là co giật sớm và

co giật muộn Co giật sớm xuất hiện trong vòng 7 ngày sau chấn thương, cogiật muộn xuất hiện sau 7 ngày [56]

Liêu pháp dự phòng không được khuyến cáo đối với co giật muộn sauchấn thương Tuy nhiên, liệu pháp dự phòng được khuyến cáo để ngăn ngừa cogiật sớm sau chấn thương đối với những đối tượng nguy cơ cao [20] Các yếu

tố nguy cơ bao gồm: GCS < 10, dập vỏ não, lõm sọ, tụ máu dưới màng cứng,

tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu trong não, vết thương sọ não hay co giật trong

vòng 24 giờ sau chấn thương [20] Phenytoin là thuốc được khuyến cáo dựphòng co giật sớm sau chấn thương.

Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có nguy cơ cao xuất hiện bệnh líthuyên tắc tĩnh mạch có thể là huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi.Nếu không dự phòng, nguy cơ mắc có thể lên tới 20% ở nhóm bệnh nhân này[55] Các phương pháp dự phòng có thể là các biện pháp cơ học hay heparintrọng lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định

Chấn thương sọ não nặng được biết đến như là một yếu tố nguy cơ củaloét dạ dày tá tràng do sang chấn ở đơn vị chăm sóc tích cực Dự phòng baogồm cho ăn sớm, sử dụng thuốc kháng histamin, kháng bơm proton và thuốcbăng niêm mạc [54]

Tăng đường huyết là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân chấn thương

sọ não Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đường huyết cao liên quan đến dự hậuxấu ở nhóm bệnh nhân này Tuy vậy duy trì mức đường huyết trong một giớihạn chặt chẽ ở những bệnh nhân này còn bàn cãi vì một tình trạng hạ đườnghuyết có thể gây ra hay làm nặng lên những tổn thương ở não và không đưa lạiích lợi thậm chí gây hại cho dự hậu bệnh nhân [57] Vì vậy, hầu hết các bằngchứng lâm sàng không ủng hộ việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong giaiđoạn cấp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Cân bằng nước ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có mục tiêu duytrì một tình trạng đẳng thể tích hay tăng thể tích vừa phải với áp lực tĩnh mạchtrung tâm từ 8 đến 10mmHg, áp lực mao mạch phổi bít từ 12 đến 15 mmHg.Một cân bằng dịch âm tính được chỉ ra có tác động xấu đến dự hậu bệnh nhân[58] Nước muối đẳng trương là dung dịch được khuyến cáo dùng Bệnh nhânchấn thương sọ não nặng có thể có tăng Natri máu do đái tháo nhạt trung ương,dùng manitol hay nước muối ưu trương Nhóm bệnh nhân này cũng có thể có

hạ Natri máu do hội chứng mất muối do não hay hội chứng tiết ADH khôngthích hợp [59].

Chăm sóc chung cho nhóm bệnh nhân này gồm có: nâng đầu giường có

30 đến 45 độ, mục đích tăng áp lực tưới máu não, giảm nguy cơ viêm phổi liênquan đến thở máy Giữ đầu cổ ở tư thế trung tính nhằm giảm áp lực tĩnh mạch,giảm áp lực nội sọ Xoay trở bệnh nhân đều đặn Chăm sóc miệng, mắt, da.Chống táo bón Tập vật lí trị liệu

1.5 BỆNH LÝ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH NỘI SỌ 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn tri giác là một sự rối loạn quá trình tâm lý, mất khả năng tậphợp các đặc tính riêng lẻ của sự vật hiện tượng do các giác quan phản ánh, từ

đó không nhận thức được sự vật và hiện tượng một cách toàn bộ Các rối loạn

về tri giác làm cho người bệnh không nhận thức được một cách đúng đắn về sựvật, hiện tượng, không gian và thời gian, thậm chí rơi vào trạng thái hôn mê[23]

Thường bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác ngay sau chấn thương

sọ não, mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào thời gian hình thành khối máu tụ

và khối lượng khối máu tụ dưới màng cứng Trong một số trường hợp, Tìnhtrạng rối loạn tri giác của máu tụ dưới màng cứng là do các tổn thương kết hợpgây nên như dập não, bệnh nhân hôn mê sâu sau chấn thương sọ não với cácrối loạn về hô hấp, thân nhiệt [24]

Đánh giá tri giác của bệnh nhân bằng thang điểm Glasgow do Teasdale

và Jenette đề xướng năm 1974, thang điểm Glasgow đánh giá tri giác bệnh nhândựa vào dấu hiệu đáp ứng mở mắt, đáp ứng lời nói và đáp ứng vận động [67]

Khoảng tỉnh thường ít gặp trong máu tụ dưới màng cứng, khoảng tỉnhgặp trong những trường hợp máu tụ dưới màng cứng đơn thuần có tốc độ hìnhthành khối máu tụ chậm [43].

Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt 1/2 người bên đối diện với thương tổnxuất hiện ngay hoặc sau một khoảng thời gian sau chấn thương, dấu hiệuBabinski (+) hai bên và sau cùng là dấu hiệu duỗi cứng chi khi bệnh nhân đãnặng Tổn thương dây thần kinh sọ Cơn co giật động kinh cục bộ khi có dậpnão kết hợp Giãn đồng tử một bên cùng bên với ổ máu tụ, giãn đồng tử hai bêntrong trường hợp bệnh nhân mê sâu, tụt não [21]

Thang điểm Glasgow (GCS)

Cử động mắt (E) Lời nói (V) Vận động (M)

4: Mở tự nhiên 5: Trả lời chính xác 6: Theo yêu cầu

3: Mở khi gọi, hỏi 4: Trả lời nhầm lẫn 5: Đáp ứng chính xác

khi kích thích đau

2: Mở khi kích thíchđau 3: Phát ngôn vô nghĩa

4: Đáp ứng không chínhxác khi kích thích đau

1: Không đáp ứng 2: Ú ớ, không rõ

tiếng 3: Gồng mất vỏ1: Không đáp ứng 2: Duỗi mất não

1: Không đáp ứng

Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn thườngxuất hiện và kéo dài vài ngày tới một vài tuần Biểu hiện rối loạn hô hấp, timmạch, tăng thân nhiệt và tăng tiết đờm dãi [23]

Tăng ALNS: Phù não dẫn tới tăng ALNS với biểu hiện đau đầu, buồnnôn và nôn, phù gai thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động.

MTDMC có biểu hiện lâm sàng nhẹ hay nặng, có thể chỉ có tăng ALNSvới dấu hiệu đau đầu, nôn hay buồn nôn, tri giác suy giảm rất ít, bệnh nhân lơ

mơ Bệnh cảnh lâm sàng có thể ổn định hay sau đó nặng lên Nói chung chẩnđoán MTDMC không thể đơn thuần dựa vào lâm sàng được

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.2.1 Chụp X quang sọ

Tia X (hay X quang, tia Roentgen) được phát minh bởi nhà vật lý họcngười Đức Wilhelm Conrad Roentgen năm 1895 Đến 1896, tia X đã được ứngdụng vào y học đầu tiên tại Mỹ bởi Walter Bradford Cannon [33]

Chụp X quang ít được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ trong sọ, chụp 2phim thẳng và nghiêng để tìm đường vỡ xương Nếu có đường vỡ rạn xươngthái dương thì rất có khả năng tổn thương động mạch màng não giữa; bệnhnhân cần phải được theo dõi tiến triển của tri giác để phát hiện sớm máu tụ nội

sọ [27]

1.5.2.2 Chụp động mạch não

Egas Monis là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não cản quangvào năm 1927 để chẩn đoán u não Năm 1936 Lohr áp dụng chụp động mạchnão để chẩn đoán máu tụ nội sọ do chấn thương

Trước đây thuốc cản quang rất độc và hay gây tai biến nên chụp độngmạch não được tiến hành không nhiều Mãi sau này, nhờ công nghệ phát triển,thuốc cản quang không gây độc, ít gây tai biến nên chụp động mạch não được

áp dụng rộng rãi hơn Trước khi có máy chụp CT-scan ra đời thì chụp độngmạch não cho biết vị trí ổ máu tụ Trên phim thẳng và nghiêng, căn cứ vào sự

thay đổi và dịch chuyển động mạch não trước và não giữa người ta có thể xácđịnh được vị trí ổ máu tụ.

1.5.2.3 Chụp CT-Scan

MTDMC cấp tính trên hình ảnh CT-scan có đặc trưng là hình liềm với

tỷ trọng 60-80 HU MTDMC thường kèm theo dập não nên ngay dưới ổ máu

tụ là vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu hiện trên ảnhCT-scan là hình tối [3]

Hình ảnh dập não phối hợp trên ảnh CT-scan chính là vùng giảm tỷ trọng

so với mô não lành đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữasang bên, làm não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy [3]

Hình 1.5 Máu tụ dưới màng cứng trên phim CT- Scan không cản quang

“Nguồn: Osborn, 2012”[60]

Đánh giá phim CT scan theo thang điểm Rotterdam được Andrew đưa ranhằm tiên lượng bệnh nhân dựa trên các đặc điểm hình ảnh học [64] Thangđiểm có các tham số: tình trạng bể nền, lệch đường giữa, xuất huyết não thất

hay dưới nhện do chấn thương và sự có mặt của khối choán chỗ Trong đó, sự

có mặt của khối choán chỗ ngoài màng cứng là một yếu tố tiên lượng tốt

1.5.3 Chẩn đoán và điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1.5.3.1 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Dựa vào hình ảnh chụp CT-scan là chủ yếu Vị trí hay gặp là tầng trênlều, vùng trán đỉnh, hố sọ giữa, cạnh liền não Thường một bên ở người lớn, haibên ở trẻ em (80 – 85%)

Trên cửa sổ nhu mô, MTDMC cấp tính có hình ảnh tụ dịch ngoài trục,đậm độ cao, hình liềm, bờ trong không đều, vượt qua được các khớp sọ Khôngvượt qua các nếp gấp của màng cứng (liềm não, lều tiểu não) Có thể lan vàocác rãnh liên bán cầu, dọc theo các liềm não, lều não Thường kết hợp tổnthương não bên dưới (dập não, tụ máu trong não) [3]

Đậm độ máu tụ có thể tăng đậm độ đồng nhất (60%), đậm độ hỗn hợp(40%), hoặc hiếm hơn có thể có hình ảnh giảm đậm độ [3]

Dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý Thể điển hình của máu tụdưới màng cứng cấp tính: bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn thương, có thể cóyếu liệt nửa người và/hoặc giãn đồng tử một bên, kèm theo các biểu hiện rốiloạn thần kinh thực vật [9]

1.5.3.2 Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Cũng như các thể chấn thương sọ não khác, phần lớn bệnh nhân máu tụdưới màng cứng được điều trị nội khoa (60 – 70 %) Mục đích điều trị nội khoacủa máu tụ dưới màng cứng cấp tính là phòng ngừa các tổn thương não thứ phát

do máu tụ gây ra hoặc do tăng áp lực nội sọ Công việc điều trị nội khoa phảiđược tiến hành ngay sau khi chấn thương và duy trì trong và sau mổ Mức độđiều trị nội khoa tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân [15]

Máu tụ dưới màng cứng cho đến nay chỉ định mổ còn phụ thuộc nhiềuyếu tố như tuổi, tình trạng não, số lượng máu tụ, các tổn thương phối hợp, tìnhtrạng tri giác trước mổ [9], [13] Thực tế trên lâm sàng chỉ định mổ dựa vàohình ảnh trên chụp CT-scan và tình trạng tri giác bệnh nhân là chủ yếu.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não được chẩn đoán máu tụ dưới màngcứng cấp tính có GCS  8 điểm, điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong

1 năm từ: 1/2019 đến 12/2019

2.1.2 chuẩn chọn bệnh

Các trường hợp có nguyên nhân chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạnsinh hoạt, tai nạn lao động, đả thương, và các chấn thương khác) trên 16 tuổi

Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính phải có hình ảnh CT- scan

đi kèm và thăm khám lâm sàng đầy đủ

Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính có GCS

 8 điểm được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính do bệnh lí như: Xuất huyết dưới màngcứng do các bệnh về máu, do thực hiện các phẫu thuật sọ não…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu

Số bệnh nhân dự kiến thu thập được trong khoảng thời gian nghiên cứukhoảng 50 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu thông qua bởi Hội đồng y đức của Đại học Y Dược thànhphố Hồ Chí Minh

Tất cả bệnh nhân được thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kếtquả điều trị qua hồ sơ cũ tại phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Chợ Rẫy theomột biểu mẫu thống nhất (phụ lục 1)

Các cuộc phẫu thuật được thực hiện bởi bác sĩ ngoại thần kinh bệnh việnChợ Rẫy

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các biến số về dịch tễ

 Tuổi: Biến số định lượng, đơn vị: năm; quy chuyển sang biến địnhtính bằng cách chia thành 5 nhóm: 1- Từ 16 đến 30 tuổi, 2- Từ 31 đến

45 tuổi, 3- từ 46 đến 60 tuổi , 4- trên 60 tuổi

 Giới tính: Biến định tính: 1- Nam, 2- Nữ

 Nguyên nhân chấn thương: Biến định tính, gồm có 3 nhóm: 1- Tainạn giao thông, 2- Tai nạn lao động, 3- Tai nạn sinh hoạt, 4- Đảthương

2.3.2 Các biến số về lâm sàng

 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện: Biến định lượng quychuyển thành biến định tính bằng cách chia thành 3 nhóm: 1- Dưới 6giờ, 2- Từ 6 đến 12 giờ, 3- Trên 12 giờ

 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật: Biến định lượng quychuyển thành biến định tính bằng cách chia thành 3 nhóm: 1- Dưới 6giờ, 2- Từ 6 đến 12 giờ, 3- Trên 12 giờ

 Diễn tiến tri giác từ thời điểm chấn thương đến thời điểm nhập viện:Biến định tính, gồm có 3 giá trị: 1- Tỉnh táo, 2- Lơ mơ, 3- Hôn mê.

 Tình trạng tri giác lúc nhập viện Chợ Rẫy và lúc soạn mổ, khi ra việnđược đánh giá theo thang điểm Glasgow Biến định tính, gồm có 6giá trị: 1- 3 điểm, 2- 4 điểm, 3- 5 điểm, 4- 6 điểm, 5- 7 điểm, 6- 8điểm

Thang điểm Glasgow (GCS)

Cử động mắt (E) Lời nói (V) Vận động (M)

4: Mở tự nhiên 5: Trả lời chính xác 6: Theo yêu cầu

3: Mở khi gọi, hỏi 4: Trả lời nhầm lẫn 5: Đáp ứng chính xác

khi kích thích đau

2: Mở khi kíchthích đau 3: Phát ngôn vô nghĩa

4: Đáp ứng không chínhxác khi kích thích đau

1: Không đáp ứng 2: Ú ớ, không rõ tiếng 3: Gồng mất vỏ

1: Không đáp ứng 2: Duỗi mất não

1: Không đáp ứng

 Phản xạ đồng tử: Biến định tính, Gồm 4 giá trị:1- Không đáp ứng, Đáp ứng một mắt, 3- Đáp ứng hai mắt, 4- Không xác định

2- Liệt ½ người: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Liệt mặt: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Chảy máu tai: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Tụ máu quanh mắt: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Rách da đầu: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Tổn thương phối hợp khác:

 Gãy xương lớn: Biến định tính: 1- Có, 2- Không.

 Chấn thương bụng: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Chấn thương ngực: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Chấn thương cột sống: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Đậm độ khối máu tụ trên phim CT-scan: Biến định tính nhận các giátrị: 1- Tăng đậm độ đồng nhất, 2- Tăng đậm độ có kèm phần giảm đậmđộ

 Độ lệch đường giữa: : Đo khoảng cách từ điểm ở đường giữa bị đẩylệch nhiều nhất đến đường thẳng nối liềm não trán và liềm não chẩm.Biến định lượng quy chuyển về biến định tính, gồm 3 giá trị: 1- Nhỏhơn 5mm, 2- Từ 5 đến 10mm, 3- Lớn hơn 10mm

 Tình trạng bể nền: Biến định tính, gồm 3 giá trị; 1- Xóa hoàn toàn bểnền, 2- Xóa một phần bể nền, 3- Bể nền bình thường

 Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính kèm theo: Biến định tính: 1- Có, Không

2- Xuất huyết dưới nhện chấn thương kèm theo: Biến định tính: 1- Có,2- Không

 Xuất huyết não thất kèm theo: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Dập xuất huyết não kèm theo: Biến định tính: 1- Có, 2- Không

 Phù não lan tỏa kèm theo: Biến định tính: 1- Có, 2- Không