[E13] CAC HINH ANH DIEN TAM DO THUONG GAP 2021

Điện tâm đồ là công cụ cận lâm sàng quan trọng đối với các bác sĩ thực hành về tim mạch. Bài tập trung các hình ảnh điển hình giúp các bạn chẩn đoán các bất thường tim mạch thường gặp. Bài sẽ nói về rung nhĩ, mô tả đặc điểm của rung nhĩ, tại sao rung nhĩ không đều, tính tần số rung nhĩ như thế nào, các bất thường có liên quan đến rung nhĩ. Các dấu hiệu của lớn nhĩ và lớn thất. Giải thích các vector hoạt động điện bất thường trong lớn nhĩ thất.Bên cạnh đó hội chứng vành cấp là nguyên nhân gây đột quị tim nhiều nhất hiện nay. Các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim có thể chẩn đoán nhánh chóng dựa vào các dấu hiệu trên điện tâm đồ. Tuy nhiên ST chênh lên có thể gặp trong nhiều nguyên nhân khác. Do đó bài giảng sẽ mô tả kỹ hơn về các đặc điểm của ST chênh lên. Phân vùng nhồi máu cơ tim giúp ích cho việc xác định động mạch vành thủ phạm. Ngoài ra bài cũng mô tả kỹ hơn về đặc điểm ST chênh xuống cũng như các dấu hiệu của sóng T bất thường. Xin mời các bạn xem qua. Hy vọng đây là tài liệu bổ ích cho các bạn có đam mê về tim mạch và phân tích điện tâm đồ.

CÁC HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG GẶP

Đối tượng Sinh viên Y Khoa

Tp.HCM 02/2021

Giới thiệu

 Một phương tiện đơn giản,không xâm lấn, rẻ tiền, chẩn đoán nhanh các

• Bất thường về nhịp

• Thay đổi cấu trúc tim

• Tổn thương trong tim

• Các rối loạn điện giải

 Cần đọc một cách bài bản và đầy đủ để không bỏ xót tổn thương

2

4 Thay đổi ST trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

5 Thay đổi ST trong hội chứng vành cấp không có ST

chênh lên

6 Dấu hiệu thiếu máu cơ tim mạn tính

3

Biên độ và vận tốc đo

Tốc độ chuẩn là 25mm/s Biên độ chuẩn là 10mm/mV

Biên độ

6

 Khi sóng quá cao: đường biểu diễn vượt khổ giấy, biên

độ sẽ được hiệu chỉnh giảm một nữa, một phần tư thậmchí 1/8 Khi tính biên độ sóng thật sự ta lấy biên độ đođược nhân cho mức độ giảm

 Khi sóng quá thấp: máy sẽ khuếch đại gấp đôi biên độ

để quan sát rõ sóng hơn Khi tính biên độ thất sự ta lấybiên độ sóng đo được chia cho 2

Biên độ và vận tốc đo

7

 Chuyển đạo V4, V5, V6 có biên độ giảm một nửa so vớithực tế Hình hộp mô tả chỉ có chiều cao 5mm và có ghichú là 5mm/mV

Rung nhĩ

 Nhiều ổ phát nhịp trong nhĩcùng phát ra nhịp làm chonhĩ rung lên và nhịp timkhông đều

Có nhiều xung động phát ra từ nhĩ Xung động đi qua nútnhĩ thất sẽ tạo ra thời kỳ trơ Thời kỳ này sẽ cản bớt

xung động tự nhĩ xuống

Tuỳ theo thời kỳ trơ ngắn hay dài mà nút nhĩ thất có thểcho xung động đi qua và xuống thất, tạo đáp ứng thất vànhịp tim sẽ không đều

Rung nhĩ

Rung nhĩ

 Có nhiều nguyên nhân gây ra:

• Bệnh lý van tim ( gặp nhiều trong hẹp van hai lá)

• Không do bệnh van tim

• Tuổi ( tuổi càng lớn  rung nhĩ càng cao)

• Chuyển đạo kéo dài đếm số đỉnh R trong 1 phút hoặc

đếm trong 30 ô lớn ( 6 giây ) Sau đó lấy số đỉnh R x 10

• Ví dụ : trong 30 ô lớn có 9 đỉnh R : tần số tim = 90 lần/ phút

30 ô lớn

9 đỉnh R

Xác định tần số

Phân loại rung nhĩ

 Theo tần số

• Rung nhĩ đáp ứng thất chậm : Tần số < 60 lần/ phút

• Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình : Tần số < 60 -100 lần/ phút

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh : Tần số > 100 lần/ phút

Phân loại rung nhĩ

 Theo tần số

• Rung nhĩ đáp ứng thất chậm : Tần số < 60 lần/ phút

• Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình : Tần số < 60 -100 lần/ phút

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh : Tần số > 100 lần/ phút

 Theo sóng f

• Rung nhĩ sóng lớn : f ≥ 0,5 – 1 mm ( lớn nhĩ )

• Rung nhĩ sóng nhỏ : f < 0.5 mm

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

Rung nhĩ đáp ứng thất chậm

17

Rung nhĩ có sóng f lớn

 Khi sóng f ở V1 có biên độ ≥ 1mm gợi ý có lớn nhĩ Do khi nhĩ lớn sóng xung động do rung nhĩ phát ra sẽ di chuyển với thời gian dài hơn, chênh lệch điện thế lớnhơn nên biên độ sóng f tăng lên

Rung nhĩ – nhịp đều

• Rung nhĩ + block nhĩ thất độ III, gặp trong ngộ độc digoxin

• Hình trên cho thấy có rung nhĩ và nhịp đều

• Trong ngộ độc Digoxin Digoxin là ức chế dẫn truyền nút nhĩ thất gây ra block AV độ III Bộ nối tự phát ra nhịp Nhịp bộ nối đều.

 Dẫn truyền lệch hướng trong rung nhĩ

 Dẫn truyền rộng – dẫn truyền nhanh nên nhánh phải chưa kịp tái cực do đó xung động sẽ qua thất trái trước rồi dẫn ngược qua thất phải

 Xuất hiện phức bộ QRS dãn rộng có dạng block nhánh phải

Rung nhĩ – Ashman Phenomenom

Lớn nhĩ trái

 Đỉnh khử cực nhĩ trái xuất

hiện muộn nên sóng P có

dạng hai đỉnh.

 Thời gian khử cực nhĩ kéo dài

nên thời gian sóng P dài ra

 Vector khử cực nhĩ trái kéo dài sang trái

Lớn nhĩ trái

 Sóng P ở DII có một đỉnh và thời gian sóng P là 0,16 giây.

 Sóng P ở V1 có pha âm là 0,08 x 3 = 0,24 mm.s

Lớn nhĩ phải

 Tiêu chuẩn:

DII

• Biên độ sóng P chuyển đạo thành dưới >= 2.5

Lớn nhĩ phải

 Sóng P ở DII có biên độ là 3mm

Lớn thất trái

 Vector khử cực thất hướng sang trái làm biên độ sóng R của chuyển đạo bên trái tăng và các sóng âm của chuyển đạo bên phải sâu xuống.

 Tăng dẫn truyền trong thất nên thơi gian QRS có thể rộng ra

Lớn thất trái

 SV1 + RV6 = 27 + 32 = 59 mm = 5.9 mV > 3.5 mV

 RaVL + SV3 = 15 + 27 = 42 mm = 4.2 mV

Lớn thất trái

 SV1 + RV5 = 10 + 8 = 18 mm = 1.8 mV < 3.5 mV

 RaVL + SV3 = 18 + 13 = 31 mm = 3.1 mV > 2.8 mV

Lớn thất trái

Thang điểm Romhilt-Estes cho phì đại thất trái

• Sóng R/S ở bất kì chuyển đạo chi >= 20mm ( 2mV) 3đ

So sánh giữa các tiêu chuẩn

Lớn thất trái

 Tiêu chuẩn dày thất trái

• Mất q ở V5,V6

• Dạng block nhánh trái không hoàn toàn

• ST chênh xuông – T âm – VAT tăng/ I,L, V5,V6

Lớn thất phải

 Vector khử cực thất hướng sang phải làm biên độ sóng R của chuyển đạo bên phải tăng và các sóng âm của chuyển đạo bên trái sâu xuống.

 Tăng dẫn truyền trong thất nên thơi gian QRS có thể rộng ra

- Block nhánh phải

hoàn toàn/ không hoàn toàn

Dấu hiệu ECG trong

Nhồi máu cơ tim

40

Sinh bệnh học

41

 Huyết khối hình thành trên nền mảng

xơ vữa

 Tắc nghẽn cấp tính động mạch vành

 Tổn thương và hoạt

tử cơ tim ở vùng thượng mạc

và sâu ở giai đoạn muộn

 Vùng tổn thương biểu hiện ST chênh lên

 Vùng hoại tử biểu hiện là sóng Q

Thay đổi sóng

 Giai đoạn sớm:

• Thiếu máu cấp thượng mạc

• Sóng T cao vòm, lẫn vào ST chênh lên ST chênh

vòm lên

• Sóng Q xuất hiện, ST bớt chênh

• Sóng Q sâu xuống, ST về đẳng điện và sóng T âm

43

Thay đổi sóng

 Giai đoạn muộn

• Thiếu máu ở nội mạc

• Sóng T âm sâu ST về đẳng điện Sau đó T về lại

bình thường Sóng Q tồn tại là sẹo nhồi máu

44

 ST chênh lên:

• Các chuyển đạo khác V2, V3 chênh lên hơn 1mm

 ST chênh lên ít nhất ở 2

chuyển đạo liên tiếp (các

chuyển đạo gần nhau theo

ST chênh lên

Đoạn ST chênh lên

48

• ST thay đổi có động học

Đoạn ST chênh lên

49

• Có hình ảnh soi gương

• Chuyển đạo có hình ảnh ngược với chuyển đạo đối diện.

• DII, DIII, aVF có chuyển đạo soi gương là DI, aVL Ở DI,

aVL có ST chênh lên thì DIII, aVF có ST chênh xuống

ST chênh lên

Xuất hiện sau 6 giờ, và tồn tại

sau nhồi máu ( sẹo nhồi máu)

Kinh điển

+ Sâu hơn 1/4 sóng R tương ứng

+ kéo dài hơn 0,04s

+ Ở hai chuyển đạo liên tiếp

Sóng Q hoại tử

51

Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

• Bất kỳ sóng Q nào từ V1 – V3

• Q ≥ 0,03 giây ở chuyển đạo DI,

DII, aVL, aVF, V4, V5, V6

• ít nhất ở hai chuyển đạo liên

tiếp và sâu ≥ 1mm)

Sóng Q hoại tử

52

Sóng Q hoại tử

53

Q hoại tử ở V1, V2, V3, V4

Sóng T trong giai đoạn tối cấp

Sóng T cao nhọn ở V1, V2, V3, V4 và V5

Sóng T trong giai đoạn bán cấp

Sóng T âm ở DII, DIII, aVF

Nhồi máu cơ tim thành trước

ST chênh lên dạng vòm, sóng T cao nhọn ở V1, V2, V3, V4 và V5

Nhồi máu cơ tim thành bên

ST chênh lên dạng vòm ở DI và aVL ST chênh xuống ( soi

gương) ở DIII, aVF

Nhồi máu cơ tim thành sau

ST chênh xuống ở V1, V2, V3 và R cao ở V2, V3

Nhồi máu cơ tim thành dưới

ST chênh lên DII, DIII, aVF, chênh nhẹ ở V5, V6 ( do hiện tượng cộng hưởng)

ST chênh xuống soi gương ở aVL, V2, V3

Biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp thành trước

ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực (thường ST chênh lên kéo dài hơn 2 tuần)

Sóng Q sâu

Phình vách thất

62

ST chênh xuống > 1mm, đoạn chênh xuống kéo dài sauđiểm J: 0,08s

ST chênh xuống

ST chênh xuống ở V3, V4, V5, V6, DI, DII avF Dạng chúi lên và

đi ngang ST chênh lên ở aVR (gợi ý bệnh 3 nhánh mạch vành hoặc tổn thương nhánh trái chính)

Dấu hiệu ECG trong

Bệnh mạch vành mạn

65

Sóng T cao

67

Sóng T cao và nhọn ở V1, V2, V3

Sóng T dẹp

68

Sóng T dẹp ở V4, V5, V6

Sóng T âm

69

Sóng T âm ở V1, V2, V3

R cắt cụt

70

Sóng R thấp < 3mm ở V1, V2, và V3 đến V4 sóng R cao vọt lên.

Tóm tắt

71

• Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp thường gặp

• Sự thay đổi sóng P phản ánh sự thay đổi kích thước của nhĩ

• Tăng điện thế là dấu hiệu thường gặp trong lớn buồng thất

• Trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh biểu hiện bằng sựthay đổi đoạn ST, sóng Q và sóng T

• ST chênh xuống có 3 dạng là dạng đi ngang, chúi lên và

chúi xuống

CÁM ƠN CÁC BẠN

ĐÃ XEM BÀI

72