HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM

HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIMHÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM

nhánh rìa thất phải (right ventricular marginal branches) ít có ý nghĩa LS Sau đó

ĐMV phải cho ra ĐMV xuống sau (posterior descending coronary artery) là ĐM đi

xuống dọc theo mặt dới của tim tới mỏm tim ĐMV xuống sau cấp máu cho mặt dới (mặthoành) của thất trái Cũng có thể thấy có một nhánh nhỏ của ĐMV phải đợc gọi là nhànhbên thất trái (lateral left ventricular branch), nhánh này tiếp tục đờng đi trong rành nhĩthất sau khi ĐMV xuống sau đã đợc phát sinh Có lẽ nhánh ĐM nhỏ này cấp máu chohai vùng của cơ thất trái là thành bên thấp và thành sau của thất trái

Thân ĐMV trái chia đôi thành 2 nhánh chính là ĐMV xuống trớc trái (left anteriodescending coronary artery) và ĐM mũ trái (left circumflex coronary artery) ĐM mũtrái có giải phẫu tơng tự nh ĐMV phải, tức là chạy xuống vòng qua rãnh nhĩ thất trái và

có thể đợc nối tiếp với ĐMV xuống sau (posterior descending artery) ĐM mũ trái có cácnhánh chạy vòng qua thành bên thất trái đợc gọi là các nhánh rìa mũ trái (leftcircumflex marginal branches) Các nhánh này có số lợng và vị trí thay đổi và bảo đảmcấp máu cho phần thân của thành bên thất trái ĐMV xuống trớc trái chạy xuống phía tr-

ớc rãnh nhĩ thất phải và cho 2 nhánh quan trọng Nhánh thứ nhất là nhánh xuyên vách(septal perforator) cấp máu cho hầu hết cơ của vách Nhánh thứ hai là nhánh xiên( diagonal branch) chạy qua mặt trớc thất trái và là mạch cấp máu chủ yếu cho thành tr-

ớc Bản thân ĐMV xuống trớc trái tiếp tục chạy xuống trong rãnh nhĩ thất và cấp máucho mỏm thất trái

Hình 2.Tóm tắt 12 khu vực của cơ thất trái đợc định vị bằng các1/4 và 3 mức

(đáy: basal; giữa: middle; và mỏm: apical) Vùng cấp máu của ĐMV (phía trên) và mối liên quan với NMCT do tắc nghẽn các ĐM cấp máu này (phía d ới) Vùng nhồi máu đợc mô hình hoá thành 4 cấp độ chỉ dẫn kích thớc ổ nhồi máu nhỏ; trung bình; lớn và rất

lớn (Theo Califf RM;et al Acute coronary care in the thrrombolytic era 1 st ed Chicago: Year Book, 1988: 20-21)

Thực tế là ở ngời trong khoảng 90% trờng hợp, ĐM xuống sau (posteriordescending artery) xuất phát từ ĐMV phải và khi đó ĐM mũ trái chỉ cấp máu cho vùng

cơ tim phía sau bên Tình huống này đợc gọi là u thế động mạch vành phải (right coronary dominance) Trong 10% trờng hợp còn lại đợc gọi là u thế động mạch vành trái ( left coronary dominance) trong đó ĐM xuống sau xuất phát từ ĐM mũ trái và

ĐMV phải chỉ cấp máu cho thất phải Bảng 1 tóm tắt vùng cấp máu của ĐMV trong đa

số các trờng hợp gặp ở ngời

Bảng 1 Khi ĐMV phải u thế (right coronary dominance).

Sau bên(posteriorlateral) Dới (inferior)

Sau bên (posteriorlateral)

Tất cả

Tất cả

Mỏm Mỏm

Đáy, giữa

Đáy, giữa

V1-V3 (dấu trực tiếp) D1, aVL (dấu trực tiếp) V4-V6 (dấu trực tiếp) V4-V6 (Dấu trực tiếp) D2,D3,aVF (dấu trực tiếp)

V1-V3 (dấu soi gơng)

B vai trò của ĐTĐ trong chẩn đoán NMCT cấp:

ĐTĐ đóng vai trò cơ bản trong chẩn đoán NMCT do:

1) Nó đợc coi là một biện pháp cho phép chẩn đoán khá chắc chắn, cùng với dấuhiệu LS (đặc điểm cơn đau) và sinh học (tăng một số men đặc hiệu) là 3 tiêu chuẩnkhông thể thiếu trong chẩn đoán xác định bệnh

2) ĐTĐ cho các biến đổi có tính chất quyết định chẩn đoán trong khoảng 90%NMCT giải phẫu nếu số chuyển đạo ghi thoả đáng

Tuy vậy, cần coi ĐTĐ nh một bằng chứng để chứng thực nhận định LS, màkhông phải để thay thế hoàn toàn các dấu hiệu LS Nếu trên LS nghi ngờ BN bị NMCT,cần tiến hành điều trị thỏa đáng ngay cả khi ĐTĐ hoàn toàn bình thờng do trong một sốtrờng hợp, các biến đổi ĐTĐ xẩy ra muộn hoặc hãn hữu có thể không xuất hiện trên cácchuyển đạo ghi thờng quy mặc dù lâm sàng chỉ dẫn khá chắc chắn có NMCT Trái lại cónhiều trờng hợp khác có thể có hình ảnh ĐTĐ gần giống khi NMCT (Xem phần IX)

II CáC KHáI NIệM THựC NGHIệM và sinh lý bệnh

1 Thực nghiệm trên chó

Nếu buộc một nhánh ĐMV chó và đặt điện cực lên vùng cơ tim do ĐMV bịbuộc chi phối, ngay tức khắc sóng T ghi đợc từ điện cực thăm dò trở thành âm tính (đảochiều so với trớc đó), khi đó nếu tháo chỗ buộc ĐM để tái hồi dòng máu nuôi dỡng cơtim, sóng T đảo ngay trở lại dạng bình thờng Nh vậy sóng T bị đảo chiều (T âm) là hậu

quả của thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim và có thể phục hồi Dạng sóng T âm này là cơ sở của dạng sóng " TMCB" ghi đợc trên ĐTĐ lâm sàng

Khi đã xuất hiện sóng T âm, nếu tiếp tục duy trì chỗ buộc ĐM, ngay sau đó thấyxuất hiện một biến đổi dạng sóng điện tim ghi đợc từ điện cực thăm dò: Trong vòng 1-2min, khúc ST bị chênh lên rõ rệt, thậm chí có thể xóa mờ sóng T âm Nếu ở giai đoạnnày, tháo chỗ buộc ĐM, đờng ghi dần trở lại bình thờng (khúc ST trở lại dạng đờng

đẳng điện và sóng T dơng tính lại) Tình trạng chênh của khúc ST thể hiện một giai

đoạn tiến triển tiếp sau thời kỳ TMCB cơ tim song vẫn có thể phục hồi và đợc biết nh

dạng sóng "tổn thơng" trên ĐTĐ lâm sàng

Khi dạng sóng tổn thơng xẩy ra nếu vẫn tiếp tục duy trì chỗ buộc trong một thờigian đủ lâu nữa sẽ gây các biến đổi tiếp theo hình dạng ĐTĐ ghi đ ợc: Toàn bộ phức bộQRS bị đảo chiều tạo ra một phức bộ có dạng QS, tiếp sau đó khúc ST dần trở lại dạng

đờng đẳng điện và sóng T cũng phục hồi dần lại dạng dơng tính Đáng lu ý là khi sóng

q đã xuất hiện, nếu tháo chỗ buộc động mạch dạng sóng hoại tử vẫn tiếp tục tồn tại mà

không mất đi chứng tỏ một tổn thơng cấu trúc không phục hồi đã xuất hiện

2 SLB các dấu hiệu điện học của NMCT

2.1 Các dấu hiệu điện học của NMCT tác động chủ yếu tới quá trình khử cực và tái cực thất trong đó:

2.1.1 Biến đổi QRS tạo hình ảnh hoại tử điện học đặc trng cho NMCT và cho phép đủ

chẩn đoán xác định tình trạng nhồi máu song trong một số trờng hợp phát hiện biến đổi

2.2 Tác dụng điện học của 3 biến đổi xẩy ra trong NMCT

2.3.1 Tình trạng hoại tử điện học ("necrose électrique") : Cơ tim hoại tử trở

thành "trơ" về điện học (không còn cực tính) và mất khả năng dẫn truyền dòng điện hoạt

động Vì vậy làm mất các vectơ điện thế hớng về phía bản điện cực đặt trên vùng cơ tim

"trơ" và tạo nên sóng âm (sóng q) [1]. Vùng "hoại tử điện" gây biến đổi phần bắt đầu của

vector QRS ( tạo một vector hớng từ vùng nhồi máu sang trung tâm khối cơ tim).Vector bất thờng này tạo nên một sóng âm (sóng q) ở các chuyển đạo đặt ở vùng ổnhồi máu [2] Cùng cách giải thích này, ngời ta hiểu tại sao có một gia tăng thêm biên độcủa sóng dơng (sóng R) ở các chuyển đạo đặt ở phía đối diện với ổ nhồi máu nh đợc thấytrong NMCT thành sau do ở vector bất thờng của ổ hoại tử hớng tới điện cực thăm dò

Thực tế là tuỳ vị trí đặt điện cực thăm dò và hình dạng phức bộ QRS có từ trớckhi bị nhồi máu, sóng q hoại tử có thể đợc tiếp theo sau hay không bằng một sóng R và

ngời ta có thể ghi đợc các dạng qR, Qr, hoặc QS ( H 3).

Hình 3 Tác động điện học của vùng hoại tử (mầu đen) đối với phức bộ QRS

D Hoại tử toàn bộ thành thất: ghi đợc sóng QS

E. Hoại tử ở cả nội tâm mạc và thợng tâm mạc đều nhau, nhng ở giữa tổ chức cơ vẫn bình

th-ờng: ghi đợc phức bộ qrs (điện thế thấp) Phức bộ này còn đợc gọi là "phức bộ ngoại biên" do

thờng ghi đợc khi điện cực thăm dò đặt ở bờ vùng NMCT

2.3.2 Tác động điện học của sóng "tổn thơng": Do TMCB nặng và thiếu hụt các chất

nuôi dỡng, tổ chức cơ tim ở ngay sát ổ nhồi máu bị mất chức năng Vùng này chỉ cònnhận máu nhờ tuần hoàn bàng hệ cho phép nó đủ sống "ngắc ngoải" song không đủbảo đảm duy trì nguyên vẹn các chức năng làm xuất hiện một dòng điện tổn thơng Cắt nghĩa tại sao khúc ST bị chênh lên thực tế còn cha đợc biết rõ song ngời tacho rằng nguyên nhân chính là do mất điện thế màng lúc nghỉ gây chênh xuống của đ -ờng đẳng điện (khúc TQ) làm khúc ST chênh lên tơng đối [1]

Trên các chuyển đạo nhìn thẳng vàovùng bị tổn thơng, sẽ ghi đợc mộtchênh lên cao của khúc ST (Hình ảnhtrực tiếp của sóng tổn thơng) ở cácchuyển đạo đối diện, thấy có chênhxuống thấp của khúc ST (hình ảnh

gián tiếp) (H 4)

Hình 4 Các tác dụng điện học của

sóng "tổn thơng" trên đoạn ST

3) Tác động điện học của tình trạng "thiếu máu cục bộ": TMCB của tổ chức xung

quanh ổ nhồi máu gây đảo chiều sóng T (T âm) Trên các chyển đạo nhìn thẳng vào vùng

bị TMCB, sẽ ghi đợc một sóng T âm, có chiều sâu nhiều hay ít, đối xứng và nhọn nh hìnhmũi tên (hình ảnh trực tiếp) Trên các chuyển đạo đối diện, sẽ thấy sóng T dơng tính và

nhọn (hình ảnh giáp tiếp) (H5)

Hình 5 Tác động điện học của TMCB trên sóng T

III

NMCT TRêN LâM SàNG

A Ba thay đổi đợc quan sát trên thực nghiệm gây NMCT: Sóng T

âm, ST chênh lên và sóng q hoại tử cũng đợc thấy trên ĐTĐ lâm sàng của NMCT cấp

Hình 7 NMCT cấp 3 Biến đổi trực tiếp: Sóng Q, ST chênh lên và T âm

B Các chuyển đạo phản ánh các biến đổi trực tiếp và các chuyển đạo phản ánh hình ảnh "dạng soi gơng"

Biến đổi đợc ghi từ các chuyển đạo đặt trực tiếp lên vùng cơ tim bị tổn thơng đợcgọi là các "dấu hiệu trực tiếp" ("indicative changes") Các biến đổi dạng soi gơng ("reciprocal changes") với tăng biên độ sóng R, khúc ST chênh xuống và sóng T cao nhọn

đợc thấy từ các chuyển đạo đặt đối diện với vùng cơ tim bị tổn hại và đợc gọi là các dấuhiệu "soi gơng" hay dấu hiệu gián tiếp

1 Các chuyển đạo phản ánh các biến đổi trực tiếp:

Các thành tim và các chuyển đạo đặt trực tiếp lên các thành này đợc minh hoạtrong Hình 8 Chú ý là:

+ NMCT thành dới đợc phản ánh trên các chuyển đạo D2, D3 và aVF

+ NMCT thành trớc đợc phản ánh ở các chuyển đạo V1->V4

+ NMCT thành bên cao (high lateral wall myocardial infarction) đợc phản ánh ở

các chuyển đạo bên (D1 và aVL) Nếu ổ nhồi máu nằm ở thành bên song thấp

nó sẽ đợc thể hiện thêm ở V5 và V6

Hình 8 Các bề mặt tim và các chuyển đạo đặt "trực tiếp" lên các bề mặt này

2 Các chuyển đạo phản ánh hình ảnh "đảo lại": Để đơn giản hoá có thể coi cả

thành bên và thành trớc nh thành trên (superior wall), điều đó giúp cắt nghĩa tại saocác dấu hiệu soi gơng của một NMCT thành dới có thể thấy ở một trong các chuyển

đạo trớc tim hoặc ở D1 và aVL Nh trong H8, các chuyển đạo phản ánh thành trớc vàthành bên đều đối diện với thành dới, vì vậy một NMCT thành trớc hoặc bên có thể cóhình ảnh "soi gơng" ở các chuyển đạo dới (D2,D3 và aVF) Cũng trên H8, khi quan sát

kỹ ranh giới giữa thành trớc và thành bên, ta hiểu tại sao đôi khi các thay đổi dạng "soi

g-ơng" của một NMCT thành bên lại đợc phản ánh ở các chuyển đạo trớc tim phải(V1,V2) và ngợc lại

3 Trên lâm sàng NMCT thờng đợc chia thành 2 loại chính là NMCT thành trớc (anterior) và NMCT thành dới (inferior) hay thành hoành (diaphragmatic)

Các đặc điểm của 2 loại NMCT kể trên đợc nêu trong bảng 2 Tuy vậy cần nhớ

là các thay đổi đặc trng của NMCT có thể chỉ xẩy ra ở một số chuyển đạo tr ớc timtrong khi các chuyển đạo chi có thể vẫn bình thờng hoặc gần bình thờng

Bảng 2 Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán NMCT cấp

1.Các biến đổi trực tiếp (Q, ST chênh,

T âm) ở các chuyển đạo

2 Các dấu hiệu soi gơng

D1, aVL, chuyển đạo ngực phía trớc

D2,D3, aVF, chuyển

đạo ngực phía sau

D2, D3, aVF, chuyển

đạo ngực phía sau

D1, aVL , chuyển đạongực trớc

3 Dấu hiệu tiến triển ĐTĐ khi làm theo serie trong nhiều ngày liên tiếp

Thử hình dung chúng ta để một trái tim trong tay, rõ ràng là không có ranh giớitách biệt của các thành tim Để làm thuận tiện, ngời ta thờng mô tả 4 thành tim trongkhi thảo luận NMCT (sẽ đợc thảo luận kỹ trong phần định khu ổ nhồi máu) là thànhtrớc (anterior wall); thành bên (lateral wall); thành dới (inferior wall); và thành sau

đích thực (true posterior) để phân biệt với thành sau " rởm " của các thuật ngữ trớc đâythờng dùng một cách không chính xác

Nh vậy các chuyển đạo có cực dơng nhìn vào thành dới (D2,D3, aVF) là cácchuyển đạo quan trọng trong chẩn đoán NMCT thành dới, các biến đổi dạng "soi gơng"thờng thấy ở chuyển đạo D1, aVL và một số chuyển đạo trớc tim Trong NMCT thànhtrớc, các biến đổi dạng trực tiếp xẩy ra ở các chuyển đạo tr ớc tim,D1 và aVL, các dấuhiệu dạng soi gơng đợc thấy ở D2,D3 và aVF Trong NMCT thành bên, các dấu hiệu

trực tiếp thờng đợc thấy nhất ở chuyển đạo D1,aVL và V5,V6, các dấu hiệu dạng "soi

g-ơng" đôi khi đợc thấy ở chuyển đạo đặt xa bên phải (V1, V3R)

Không một chuyển đạo nào trong số 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy nhìn thẳngvào mặt sau của tim, vì vậy, NMCT thành sau "đích thực" thờng chỉ đợc biểu hiện bằngcác biến đổi dạng "đảo lại" ở các chuyển đạo trớc tim và nhất là ở V1 và V2 với tăngbất thờng biên độ sóng R

IV Định khu NMCT

Định khu ổ nhồi máu từ hình ảnh ĐTĐ có thể không chính xác Tuy vậy, dựa vàohớng của vector hoại tử bất thờng do vùng cơ tim hoại tử tạo ra có thể giúp phát hiệnvùng cơ tim chính bị tổn hại và sơ bộ đánh giá kích th ớc ổ nhồi máu Định khu ổ nhồimáu chủ yếu dựa trên đáng giá các dấu hiệu trực tiếp ghi đợc từ các chuyển đạo nhìnthẳng vào bề mặt tổn thơng của cơ tim NMCT thất trái thờng đợc gặp nhất và chẩn

đoán cũng tơng đối thống nhất, trái lại NMCT thất phải và nhĩ rất hiếm khi xẩy ra đơn lẽ

và thờng cho các dấu hiệu biến đổi điện học gây nhiều tranh luận

A Nmct thất trái

1 NMCT thành dới ( hay thành hoành)

H 9A NMCT thành dới tiến triển cấp tính.

Chú ý các chuyển đạo thành dới Các thay

đổi dạng soi gơng đợc thấy ở D1, aVL và V1

đến V3

H9B Cùng BN sau đó 3 ngày Cũng chú ý các chuyển đạo thành dới Dạng tổn thơng cấp thoái triển thành dạng TMCB (sóng T

âm) Lu ý sóng Q hoại tử ở A bây giờ thành

dạng QS, gây một trục chuyển trái

Hình 10 minh hoạ các chuyển đạophản ánh biến đổi ĐTĐ trongNMCT thành dới do tính chất tiếpcận của chúng với thành tim này.Chính vì vậy các chuyển đạo D2, D3

và aVF còn đợc gọi là các chuyển

đạo thành dới Thành này của tim

đợc ĐMV phải xuống sau cấp máu Các biến dạng soi gơng đợc

2.1 Nhồi máu trớc vách septal):

(Antero-Các dấu hiệu biến đổi trực tiếp thể hiện ởV1-V3 và đôi khi V4 Trong khi các dấuhiệu dạng soi gơng có thể không đợc thấy

Hình 11 NMCT trớc vách

Hình 12 NMCT cấp trớc vách đợc phản ánh bằng sóng Q hiện diện từ V1 đến V4 ổ nhồi máu lan sang thành bên (aVL và D1). Chú ý dấu hiệu soi gơng đợc thấy ở D3 và aVF)

Hình 13A NMCT cấp vùng trớc vách và

NMCT cũ thành dới H 13B Cùng BN 1 tuần sau đó Chú ý dạng tiến triển của NMCT trớc vách Hình ảnh

các chuyển đạo thành dới không thay đổi

2.2 NMCT trớc bên (Antero-lateral)

Các dấu hiệu biến

đổi trực tiếp thể hiện ở I,aVL, V4,V5 và V6 Đáng l-

u ý là các chuyển đạo ngoạibiên có thể không điển hình

2.3 NMCT trớc rộng (extensive anterior

Hình 16 NMCT cấp vùng trớc rộng Chú ý ST chênh lên từ V1 đến V6 và mất dạng cong bình thờng của khúc ST ở D1, aVL và V2-V6 Các biến đổi dạng soi gơng đợc thấy ở D2, D2

và aVF Sóng Q hiện diện từ V1-V5 Dang block nhánh phải đợc thấy, chỉ dẫn ổ nhồi máu

tác động tới vách

3 NMCT thành bên

Khi ổ nhồi máu tác động tới thànhbên của tim, các biến đổi chỉ đợcthấy ở aVL và D1 Các biến đổidạng soi gơng có thể đợc thấy ở cácchuyển đạo dới và ở V2-V5

Hình 17 NMCT thành bên

H 18.A NMCT thành bên tiến triển cấp Chú

ý các biến đổi của ST và T ở D1 và aVL

H18B Cùng BN 2 ngày sau Khúc ST bây giờ chênh lên rõ rệt ở D1 và aVL.Các biến

đổi dạng soi gơng đợc thấy ở chuyển đạo dới

và V2 -V5

4 NMCT thành sau

NMCT thành sau do tắcnghẽn ĐMV phải hay mộtnhánh của ĐM mũ gây nên

Hình 19 NMCT thành sau

Hình 20 NMCT thành sau đích thực Chú ý các thay đổi dạng soi gơng từ V1 đến V4 tức là sóng R cao, khúc ST chênh xuống và sóng

T cao (Theo Conover M trong Cardiac arrhythmias exercises in pattern interpretation 2ed 1978)

Do không có chuyển đạo nào đặt trực tiếp trên thành sau của tim, chỉ thấy cácbiến đổi dạng soi gơng ở chuyển đạo đặt trên vùng đối diện với thành sau Vì vậy thay vìthấy một sóng Q bất thờng, ngời ta chỉ thấy sóng R cao và rộng Thay vì thấy khúc STchênh lên , ngời ta lại thấy ST chênh xuống do dòng điện tổn thơng đi về phía đặt điệncực Tơng tự sóng T lại trở nên cao nhọn mà không bị âm tính (Hình 20) ở các chuyển

đạo trớc tim phải (V3R, V1,V2) Tơng tự, tăng chiều rộng của sóng R > 0,04 sec ở V1

và V2 có thể đợc chẩn đoán nh một NM thành sau thực sự (Hình 45) Một số tác giả

đa ra các tiêu chuẩn gợi ý để chẩn đoán một NMCT thành sau là:

+ Sóng R ở V1 >= 0,04sec + biên độ sóng R ở V2 lớn hơn biên độ sóng S

+ Một sóng R u thế ở V2 + sóng Q của NMCT thành dới

+ Kết hợp giữa sóng Q NMCT thành dới ở aVF với sóng T dơng ở V1

5 Các vị trí khác

5.1 Nhồi máu mỏm (Apical)

Các biến đổi trực tiếp đợc phản ảnhtrên các chuyển đạo từ V2 đến V4.Các biến đổi cũng có thể đợc biểuhiện ở D1, avL và V5

Hình 21 NMCT vùng mỏm

Hình 22 NMCT cấp vùng dới-mỏm (infero-apical infarction) chú ý ST chênh lên ở D2, D3, aVF V3 và V4 với ST chênh xuống dạng soi gơng ở các chuyển đạo khác Sóng Q xuất hiện ở

D2, D3 và aVF

5.2 Nhồi máu dới nội tâm mạc

Lớp dới nội tâm mạc của cơ tim đặc biệt dễ bị các tác động có hại của tình trạngTMCB do nó nằm sát buồng thất vì vậy chịu áp lực rất cao Nhồi máu tác động tới lớp nội

tâm mạc thờng không thể nhân dạng đợc trên ĐTĐ [1,3] Levine trong một lô nghiêncứu gồm 53 BN có NMCT dới nội tâm mạc đợc chứng minh bằng mổ xác cho thấy làkhông phát hiện đợc dạng biến đổi ĐTĐ đặc trng, mặc dù tác giả ghi nhận có 6 BN(11%) biểu hiện biến đổi ĐTĐ dạng kết hợp đồng thời NMCT trớc vách và thành dới

5.3 Các ổ nhồi máu dạng phối hợp

Rất thờng gặp dạng biến đổi đợc quan sát không phải lúc nào cũng chỉ đơn thuầntác động vào một thành tim nh mô tả ở trên

Hình 23 Có lẽ có NMCT cấp dới nội tâm mạc Đờng ghi từ một BN với bệnh cảnh NMCT cấp Chú ý ST chênh xuống T âm biểu hiện ở hầu hết các chuyển đạo ghi, song không thấy

có phối hợp sóng Q hoại tử

1) Nếu các chuyển đạo chi chỉ dẫn một NMCT thành dới song các biển đổi dạng trực tiếpcũng đợc thấy ở V5 và V6 Khi đó ổ nhồi máu đợc định khu nh một NMCT thành dới lan

sang bên hay NMCT thành dới bên (inferolateral)

Hình 24 NMCT cấp thành dới bên Chú ý các biến đổi trực tiếp ở D2, D3 và aVF.

Biển đối ST-T ở V6 gợi ý tổn thơng thêm thành bên

2) Nếu cả thành trớc và thành dới của thất trái bị nhồi máu, ổ NMCT trớc dới inferior) làm biến đổi dạng đạc trng của từng vị trí nhồi máu đơn lẻ

(antero-Hình 26 NMCT thành trớc-dới Chú ý các biến đổi trực tiếp đợc biểu hiện điển hình ở chuyển đạo thành trớc (V2-V6) và dới (D2,D3, aVF) Dạng block nhánh phải đợc thấy chỉ dẫn vách bị tác động Chú ý có kéo dài rõ rệt khoảng PR (khoảng 0,40 sec) do ổ nhồi máu

tác động tới đờng dẫn truyền

Đôi khi một nhồi máu thành dới xuất hiện trên một quả tim trớc đó đã bị NMCTthành trớc hay ngợc lại Trong tình huống này ổ nhồi máu mới gây nên các biến đối đốilập (hay đảo lại) so với các biến đổi của ổ NMCT trớc đó, kết quả là biến đổi tạo ra có xuhớng  bình thờng hoá đờng ghi làm cho hình ảnh ĐTĐ thu đợc trông có vẻ  tốthơn đờng ghi trớc đó

Một tác động của cả thành trớc và dới kém hoàn toàn hơn đợc minh hoạ trong

hình 22 đợc gọi là nhồi máu thành dới-mỏm (infero-apical infarction) Với loại nhồi

máu này các biến đổi trực tiếp chỉ thể hiện ở V4 và V5

3) Cùng với thành dới, có thể thấy ổ nhồi máu tác động tới vùng đáy sau (posterobasal)của thất trái gây nên NMCT thành dới sau (inferoposterior) (Hình 27) Tác động trực tiếp

lên thành sau của tim đợc thể hiện bằng các thay đổi dạng soi gơng ở V1 và V2 (vớităng chiều cao và chiều rộng của sóng R bình thờng có biên độ thấp)

Dới bên [Infero-lateral] (1+3)

Trớc rộng [Extenssive anterior] (2+3)

Chu vi [Circumferential] (1+2+3)

II,III, aVF V1, V2, V3

I, aVL, V5,V6

I, aVL V4 (V3,V5) V7,V8,V9 (Dấu gián tiếp ở V1) II,III,aVF, V1,V2,V3 II,III, aVF, I, aVL, V5,V6 V1 tới V6, I, aVL V1 tới V6; II,III, aVF, I, aVL

Hình 27 NMCT thành dới-sau cấp Hai ĐTĐ 12 chuyển đạo ghi trong vòng 24h cho thấy

tiến triển của các thay đổi trực tiếp ở chuyển đạo thành dới (2,3 aVF) và các biến đổi dạng soi gơng ở V1 và V2 Chú ý tới sóng R nổi trội một cách bất thờng ở V1 và V2 Biên độ sóng

R này tăng gấp đôi ở đờng ghi thứ hai sau đó một ngày

B Nhồi máu cơ tim thất phải

Chênh lên rõ rệt của ST ở chuyển đạo V4R trên BN bị NMCT thành dới đợcnhiều tác giả cho là tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thất phải Thực thế, ST chênh lên >1mm ở bất kỳ một chuyển đạo nào từ V4R đến V6R đợc nhận định là có độ nhậy và độ

đặc hiệu tới 90% trong chẩn đoán NMCT thất phải

Bên cạnh đó một loạt các tiêu chuẩn khác đợc gợi ý nh

- Chênh lên của V4R cao hơn so với V1 và V2

- ST chênh lên ở V1 đi kèm với ST chênh xuống V2 hay

- Mức chênh xuống của ST ở V2 ít hơn 50% mức chênh lên ở aVF