Liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ với rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa

LÊ MINH HIẾU LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HẢI PHÒNG - 2019... LÊ MINH HIẾU LI

LÊ MINH HIẾU

LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN HỘI

CHỨNG CHUYỂN HÓA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2019

LÊ MINH HIẾU

LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN HỘI

Trong quá trình học tập, nghiên cứu đề tài “Liên quan giữa điện tâm đồ với rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa” tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo nhiệt tình của các thầy, cô giáo Trường Đại học Y Dược Hải Phòng để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Thầy TS BS Vũ Mạnh Tân người

đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu, phương pháp, đồng thời cũng giúp đỡ tôi trong quá trình lấy số liệu để tôi hoàn thành luận văn này.Với tình cảm chân thành, tôi bày tỏ lòng biết ơn với các Thầy Cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, các thầy giáo, cô giáo đã tham gia quản lý, giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

- Lãnh đạo, Bác sĩ khoa Tim mạch, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập lâm sàng và thực hiện luận văn

- Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp

- Ban giám hiệu, đồng nghiệp tại Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến:

- Gia đình, bạn bè đã động viên, và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

- Các bệnh nhân đã tình nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu này, đây là

sự đóng góp rất quan trọng, quý giá và không gì có thể thay thế

Lê Minh Hiếu

Tôi là LÊ MINH HIẾU, học viên cao học khóa 13, Trường Đại học

Y Dược Hải Phòng chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy TS BS VŨ MẠNH TÂN

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở thực hiện nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hải Phòng, Ngày tháng 10 năm 2019

Người cam đoan

Lê Minh Hiếu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 4

1.2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI TRONG HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 7

1.2.1 Rối loạn hoạt động tế bào cơ tim 7

1.2.2 Phì đại thất trái 8

1.2.3 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa 9

1.2.4 Hậu quả của rối loạn chức năng tâm trương thất trái 10

1.3 ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM 11

1.3.1 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái qua siêu âm Doppler tim 11 1.3.2 Chẩn đoán và phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 15

1.4 HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI 18

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 21

1.5.1 Trên thế giới 21

1.5.2 Tại Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU TRONG NGHIÊN CỨU 30

2.4 KĨ THUẬT KIỂM SOÁT SAI SỐ 31

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi giới 34

3.1.2 Đặc điểm về BMI và vòng bụng 34

3.1.3 Tỷ lệ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.4 Đặc điểm các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.1.5 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tiêu chí chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 37

3.1.6 Đặc điểm điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.7 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 38

3.1.8 Đặc điểm các chỉ số siêu âm tim 39

3.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI 42

3.2.1 Mối liên quan giữa hình ảnh sóng P ở V1 có pha âm lớn với rối loạn chức năng tâm trương thất trái 42

3.2.2 Mối liên quan giữa dày thất trái và rối loạn chức năng tâm trương thất trái 44

3.2.3 Mối liên quan giữa QRS phân mảnh với rối loạn chức năng tâm trương thất trái 44

NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 47 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 47 4.1.2 Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 49 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu 51 4.1.4 Đặc điểm siêu âm doppler tim của đối tượng nghiên cứu 53 4.2 NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM

ĐỒ VỚI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI 56 4.2.1 Mối liên quan giữa dấu hiệu sóng P có pha âm rộng ở V1 với rối loạn chức năng tâm trương thất trái 56 4.2.2 Mối liên quan giữa dấu hiệu dày thất trái với rối loạn chức năng tâm trương thất trái 59 4.2.3 Mối liên quan giữa dấu hiệu QRS phân mảnh và rối loạn chức năng tâm trương thất trái 60

KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AACE : American association of clinical endocrinologists -

Hiệp hội bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ

CNTTr : Chức năng tâm trương

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Electrocardiogram – Điện tâm đồ

Nhóm nghiên cứu về đề kháng insulin Châu Âu

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

IDF : Internationnal Diabetes Federation – Liên đoàn đái tháo

đường thế giới

treatment panel III – Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia dành cho người lớn

NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey – Điều

tra quốc gia về dinh dưỡng và sức khỏe

fQRS Fragmented QRS – QRS phân mảnh

PTF-V1 Abnormal P wave terminal force in lead V1 – Sóng P có

pha âm rộng ở V1

EF : Phân suất tống máu thất trái

BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

VLT : Vách liên thất

TSTT : Thành sau thất trái

E : Vận tốc tối đa của sóng E qua van hai lá

DT : Thời gian giảm tốc van hai lá

S : Vận tốc tối đa của sóng S tĩnh mạch phổi

D : Vận tốc tối đa sóng D tĩnh mạch phổi

E’ : Vận tốc sóng E’ trên Doppler mô

VTIE : Diện tích dưới đường cong của sóng E

VTIA : Diện tích dưới đường cong của sóng A

VTIM : Diện tích dưới đường cong của dòng chảy qua van hai lá HDL-

OR : Odds ratio – Tỷ suất chênh

CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy

Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH 5

Bảng 1.2 Chỉ số vòng bụng theo từng chủng tộc 6

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 25

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 26

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tuổi của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Đặc điểm về BMI và vòng bụng của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ suy tim theo NYHA 35

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.6 Đặc điểm các chỉ số sinh hóa máu 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo các tiêu chí chẩn đoán HCCH 37

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo số lượng tiêu chí đạt ngưỡng chẩn đoán HCCH 37

Bảng 3.9 Đặc điểm các dấu hiện ECG 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 38

Bảng 3.11 Đặc điểm các chỉ số siêu âm tim 2D và TM 39

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo phân suất tống máu thất trái 40

Bảng 3.13 Đặc điểm các chỉ số siêu âm Doppler tim qua van hai lá 40

Bảng 3.14 Đặc điểm các chỉ số siêu âm Doppler tim khác đánh giá CNTTr thất trái 41

Bảng 3.15 So sánh các chỉ số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá giữa 2 nhóm có và không có dấu hiệu PTF-V1 42

Bảng 3.16 So sánh các chỉ số siêu âm Doppler đánh giá CNTTr thất trái giữa 2 nhóm có và không có dấu hiệu PTF-V1 43

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa PTF-V1 với rối loạn CNTTr thất trái 43

2 nhóm có và không có dấu hiệu fQRS 44 Bảng 3.20 So sánh các chỉ số siêu âm Doppler đánh giá CNTTr thất trái giữa

2 nhóm có và không có dấu hiệu fQRS 45 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa dấu hiệu fQRS và rối loạn CNTTr thất trái 45 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa các dấu hiệu điện tâm đồ và rối loạn CNTTr

thất trái theo phân tích hồi quy logistic đơn biến 46 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các dấu hiệu điện tâm đồ và rối loạn CNTTr

thất trái theo phân tích hồi quy logistic đa biến 46

Hình 1.1 Hình ảnh dòng máu qua van hai lá (trái) và thời gian giãn đồng thể

tích (phải) 12

Hình 1.2 Hình ảnh dòng máu qua tĩnh mạch phổi 13

Hình 1.3 Hình Doppler mô ghi vận tốc vòng van hai lá ở vách liên thất 14

Hình 1.4 Lưu đồ chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn 16

Hình 1.5 Lưu đồ chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có giảm phân suất tống máu thất trái 17

Hình 1.6 QRS phân mảnh ở block nhánh trái 18

Hình 1.7 QRS phân mảnh ở block nhánh phải 19

Hình 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng P có pha âm rộng ở V1 26

Hình 2.2 Hình ảnh QRS phân mảnh 27

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) gồm một tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp (THA), thừa cân, nồng độ cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein Cholesterol - HDL-Cholesterol) trong máu thấp, nồng độ triglycerid máu cao, tăng đường máu Ước tính có khoảng 20 – 25

% người trưởng thành trên thế giới có HCCH [8] HCCH là yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch và đái tháo đường (ĐTĐ) Những đối tượng này

có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần và nguy cơ đột tử do tim cao gấp 3 lần so với những người không có HCCH [8] Những người mắc HCCH có nguy

cơ tiến triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 4 lần người khác [8] Trong khi đó, THA và ĐTĐ là hai nguyên nhân hay gặp nhất của rối loạn chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái

Rối loạn CNTTr thất trái rất phổ biến ở bệnh nhân HCCH [41] Rối loạn CNTTr thất trái là hậu quả của giảm thư giãn thất trái và tăng độ cứng buồng thất trái làm tăng áp lực đổ đầy tim Đây là giai đoạn sớm của suy tim Rối loạn CNTTr thất trái được phát hiện và điều trị sớm sẽ làm giảm tốc độ tiến triển đến suy tim tâm thu và giảm tỷ lệ suy tim Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái khoảng 20 – 70% ở bệnh nhân HCCH [75], [34], [74] Xơ hóa cơ tim

và sẹo nhồi máu cơ tim là yếu tố gây ra giảm thư giãn thất trái và tăng độ cứng buồng thất trái Hiện tượng xơ hóa cơ tim cũng xảy ra ở bệnh nhân HCCH [14], [32], [33] Dấu hiệu QRS phân mảnh (Fragmented QRS - fQRS) trên điện tâm đồ là dấu ấn đánh giá xơ hóa cơ tim và sẹo nhồi máu

cơ tim [19], [42] Tỷ lệ bệnh nhân HCCH có fQRS khoảng 26,1% [69] Liệu fQRS có liên quan đến nguy cơ xuất hiện rối loạn CNTTr thất trái ở bệnh nhân HCCH hay không?

Tăng áp lực, tăng thể tích nhĩ trái là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái [64] Tăng gánh nhĩ trái được thể hiện trên chuyển đạo V1 của bản ghi điện tâm đồ bởi dấu hiệu sóng P hai pha có pha âm sâu rộng đi ngay sau pha dương Dấu hiệu sóng P có pha âm sâu rộng ở chuyển đạo V1 (Abnormal P wave terminal force in lead V1 – PTF-V1) gặp ở khoảng 39,8% bệnh nhân THA và làm tăng nguy cơ xuất hiện rối loạn CNTTr ở nhóm bệnh nhân này [82] THA là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH Liệu dấu hiệu PTF-V1 có liên quan đến rối loạn CNTTr ở bệnh nhân HCCH hay không?

Nếu các dấu hiệu trên điện tâm đồ ở trên có mối liên quan đến CNTTr thất trái thì đây là một dấu hiệu rất dễ thực hiện để đánh giá nguy cơ rối loạn CNTTr thất trái trên lâm sàng Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào xác định mối liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ bề mặt với CNTTr thất trái

Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “Liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ với rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa” tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp với 2 mục tiêu:

tâm trương thất trái ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp từ 12/2018 đến 8/2019

thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Tỷ lệ mắc HCCH trên toàn thế giới vào khoảng dưới 10% đến 84% phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu ở vùng nông thôn hay thành thị và các đặc điểm (giới, tuổi, chủng tộc) của đối tượng nghiên cứu [47], [73] Theo liên đoàn ĐTĐ thế giới (Internationnal Diabetes Federation - IDF), tỷ lệ mắc HCCH chiếm ¼ số người trưởng thành trên thế giới [8] Đời sống kinh tế xã hội nâng cao, lối sống ít vận động và thừa cân béo phì là những yếu tố liên quan đến HCCH Trong nghiên cứu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) tại Mỹ, tỷ lệ HCCH ở người có cân nặng bình thường là 5%, tăng lên 22% ở người thừa cân và 60% ở người béo phì [61] Ngoài ra, tỷ lệ HCCH cũng tăng dần theo tuổi [48], [60] Theo nghiên cứu NHANES III, nguy cơ mắc HCCH tăng dần theo tuổi với OR = 1,73 (95%CI: 1,67 – 1,80) với 10 tuổi tăng lên [60] Tỷ lệ mắc HCCH ở nữ có xu hướng cao hơn ở nam [9], [60] Ponholzer và cộng sự cũng đã chỉ ra tỷ lệ HCCH ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn so với chưa mãn kinh (32,6% so với

41,5%) [79] Palaniappan và cộng sự cũng xác định mối liên quan giữa HCCH và chỉ số vòng eo Ông đã chứng minh, vòng eo tăng 11cm thì nguy

cơ mắc HCCH trong 5 năm tới tăng lên 80% [71] Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hợp và cộng sự năm 2008, tỷ lệ HCCH là 13,1 % và tỷ

lệ này tăng dần theo tuổi [3] Ngoài ra một số nghiên cứu thực hiện trên các đối tượng có nguy cơ cao bị HCCH như ĐTĐ, tiền ĐTĐ thấy tỷ lệ mắc HCCH còn cao hơn (59 % và 46,75%) [2], [6]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

HCCH bao gồm các yếu tố chuyển hóa, lâm sàng, sinh hóa và sinh lý liên quan đến nhau Chúng làm tăng yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa mạch, ĐTĐ týp 2 và nguyên nhân gây tử vong chung Tập hợp các bất thường này là rối loạn lipid máu, THA, rối loạn dung nạp glucose, tình trạng tăng đông và tăng các yếu tố tiền viêm Hiện nay, một số tổ chức đã

cố gắng xây dựng định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH Đầu tiên, vào năm 1998, nhóm ĐTĐ của Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa HCCH [11] Năm 1999, nhóm nghiên cứu Đề kháng Insulin châu Âu (the European group for the study of insulin resistance - EGIR) đề xuất một số thay đổi so với định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới Năm 2001, Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia dành cho người lớn của Mỹ (the national cholesterol education programme adult treatment panel III - NCEP

Bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ (American association of clinical endocrinologists - AACE) đã đưa quan điểm về HCCH Những bất đồng đó đòi hỏi cần có một định nghĩa thống nhất để thuận tiện cho việc tập hợp dữ liệu và so sánh giữa các nghiên cứu Với hy vọng giải quyết được điều này,

Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH

IGT hoặc IFG

Nhân

trắc

Vòng bụng/vòng

mông:

Nam > 0,9

Nữ > 0,85

và/hoặc BMI >30

Nữ ≥ 88cm

BMI ≥

Tăng vòng bụng theo chủng tộc

Triglyce-ride máu

hoặc đang điều trị

Nữ < 50mg/dl hoặc đang điều trị Huyết áp

(mmHg)

≥ 140/90

≥ 140/90 hoặc đang điều trị

Tâm thu≥

130 hoặc tâm trương

≥ 85 hoặc đang điều trị Glucose

> 110mg/dl (kể cả ĐTĐ)

IGT hoặc IFG (không xét ĐTĐ)

> 100mg/dl (kể cả ĐTĐ)

Chẩn

đoán

Kháng insuline +

2 tiêu chí

khác

Kháng insuline + 2 tiêu chí khác

≥ 3 tiêu chí

IGT hoặc IFG + 1 tiêu chí khác

Tăng vòng bụng + 2 tiêu chí khác

ATP III và IDF xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán lấy béo phì trung tâm là tiêu chí cơ bản và sử dụng các chỉ số, kết quả xét nghiệm dễ dàng có được Điều này đã tạo thuận lợi cho ứng dụng lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học Tuy nhiên, vấn đề chính mà tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của WHO và ATP III chưa đưa ra được điểm cắt chỉ số vòng bụng cho các chủng tộc khác nhau Đây là vấn đề rất quan trọng bởi vì điểm cắt chỉ số vòng bụng để chẩn đoán béo phì là khác nhau giữa các chủng tộc, trong đó người châu Á có xu hướng thấp hơn người châu Âu Định nghĩa của IDF đã xác định được điểm cắt chỉ

số vòng bụng cho từng chủng tộc

Bảng 1.2 Chỉ số vòng bụng theo từng chủng tộc Đất nước/Chủng tộc Giá trị vòng bụng

Tỷ lệ HCCH khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF và ATP III là khác nhau Tác giả Paul B và cộng sự đã tổng hợp từ 284 nghiên cứu với 26,609 bệnh nhân từ 18 – 30 tuổi ở 17 quốc gia, ông đã xác định tỷ lệ HCCH bằng cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF và ATP III Nghiên cứu này đã chỉ

ra tỷ lệ HCCH được chẩn đoán bằng IDF là 7,0% cao hơn khi áp dụng tiêu chuẩn của ATP III (4,8%) [67] Tại Việt Nam, tác giả Thái Thọ và Tạ Văn

Bình khi nghiên cứu tỷ lệ HCCH ở người tiền ĐTĐ thấy: khi áp dụng tiêu chuẩn IDF thì tỷ lệ mắc HCCH là 31,8 % thấp hơn khi áp dụng tiêu chuẩn ATP III (51,7%) [7]

1.2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI TRONG HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

HCCH bao gồm một nhóm các rối loạn liên quan đến sự gia tăng các biến cố tim mạch Các rối loạn như THA, ĐTĐ, béo phì đều có những tác động riêng đến CNTTr thất trái

1.2.1 Rối loạn hoạt động tế bào cơ tim

Ryanodin receptor là một nhóm các protein nằm ở lưới nội bào không hạt của tế bào cơ tim có chức năng vận chuyển calci từ lưới nội bào không hạt

ra ngoài Trong giai đoạn khử cực nhanh, hệ thống kênh này mở ra, ion calci

từ lưới nội bào không hạt được giải phóng vào tế bào cơ tim tạo điện thế khử cực và gây ra sự co cơ Sau đó, calci lại được hấp thu vào lưới nội bào không hạt qua kênh Ca – ATPase gây ra sự dãn cơ và tạo điều kiện cho tế bào cơ tim thư giãn Như vậy, Ryanodin receptor và Ca-ATPase có vai trò duy trì và điều hòa nồng độ calci nội bào cơ tim qua đó tác động đến co cơ và thời gian thư giãn của cơ tim [52]

Cơ chế phân tử gây rối loạn CNTTr thât trái ở bệnh nhân có HCCH là giảm nồng độ ion calci trong lưới nội chất không hạt và giảm sự rò rỉ của ion calci trong thời gian tâm trương do rối loạn hoạt động của Ryanodin receptor

và Ca-ATPase [31], [32] Trong nghiên cứu thực hiện trên chuột đã chỉ ra rằng nồng độ ryanodin receptors giảm ở những con chuột có HCCH [31] Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm ở bệnh nhân HCCH [14], [32] Điều này làm tăng sự xuất hiện của các rối loạn nhịp tim và nguy cơ suy tim Rối loạn lipid máu là một yếu tố

của HCCH Nó gây ra tăng nồng độ acid béo và triglycerid trong máu và tích lũy acid béo trong tế bào cơ tim Điều này dẫn đến tăng khả năng hoạt động của kênh K – ATPase và rối loạn hoạt động của kênh Ryanodin receptor, và làm giảm nồng độ calci trong lưới nội chất có hạt và giảm co bóp cơ tim Tất

cả các rối loạn này đều làm giảm sự co bóp cơ tim và giảm thời gian thư giãn

cơ tim ở mức độ tế bào

1.2.2 Phì đại thất trái

Hệ renin angiotensinogen tăng hoạt động ở bệnh nhân có HCCH [43], [49] Giảm cân nặng, BMI có tác dụng làm giảm hoạt động của hệ này [35] Angiotensin II là chất có tác dụng trực tiếp lên các mô cơ tim, mạch, thận Angiotensin II gây tăng huyết áp, đồng thời làm tăng trưởng các sợi cơ tim và tăng sinh tổ chức xơ quanh tế bào cơ tim gây phì đại cơ tim Hiện tượng tăng sinh tổ chức xơ cơ tim thường đi kèm với tăng tính cứng, giảm tính chun giãn của thất trái Ngoài ra, bệnh nhân HCCH còn có tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp và tình trạng tăng khối lượng, tăng hậu cản đi kèm Các yếu tố này cũng có vai trò quan trọng gây nên phì đại thất trái, tăng sản xuất collagen, dẫn đến tăng khối lượng cơ tim và tái cấu trúc thất trái Hậu quả, làm giảm thư giãn và tăng độ cứng cơ tim Rối loạn thư giãn đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương tính chun giãn thụ động của thất trái sẽ dẫn đến rối loạn đổ đầy thất trái và suy chức năng thất trái

Phì đại thất trái là biến đổi cấu trúc cơ tim phổ biến ở bệnh nhân HCCH [15], [39] Trong nghiên cứu của Gubbio, khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân HCCH cao hơn so với nhóm không có HCCH (95,6 ± 22 so với 86,4 ± 22 g/m2, p < 0,001), và tỷ lệ phì đại cơ thất trái cũng tăng cao ở nhóm có HCCH [38] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, phì đại thất trái ở bệnh nhân HCCH là độc lập với THA [16], [38] Do đó, bệnh nhân có HCCH có các yếu tố gây phì đại thất trái ngoài THA

1.2.3 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa

Bệnh nhân HCCH có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ngay cả ở mức độ tế bào Rối loạn hoạt động của kênh vận chuyển calci qua lưới nội chất có hạt ở tế bào cơ tim Tăng hoạt động của hệ renin – angiotensinogen Tất cả các rối loạn ở mức độ tế bào và thể dịch dẫn đến phì đại thất trái, tăng xơ hóa cơ tim Qua đó, làm giảm thư giãn và tăng độ cứng của thành thất trái Và cuối cùng là rối loạn CNTTr thất trái

Rối loạn CNTTr thất trái là biến cố phổ biến ở bệnh nhân HCCH Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái 69,4% ở bệnh nhân có HCCH [75] Trong đó, tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái độ 1, 2, 3 lần lượt là 47,2 %, 18,1 %, 4,2 % [75] Tỷ

lệ rối loạn CNTTr thât trái có xu hướng tăng theo số lượng tiêu chí HCCH trên một bệnh nhân [16], [75] Trong nghiên cứu của Azevedo A., tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái của nhóm có 1 và 2 tiêu chí của HCCH lần lượt là 23,9

% và 25,7 % đã tăng lên 36,0 % ở nhóm có 4 đến 5 tiêu chí của HCCH, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 [16] Tăng khối lượng cơ thất trái và phì đại thất trái là hậu quả của HCCH [38], [39], [49] Cả hai yếu tố này đều dẫn đến rối loạn CNTTr thất trái Nhưng nguy cơ rối loạn CNTTr thất trái ở bệnh nhân có HCCH lại độc lập với khối lượng cơ thất trái [43] HCCH cũng đã được chứng minh liên quan đến tăng đường kính nhĩ trái, chỉ

số E/A thấp và E’ thấp [15] Điều này gợi ý rằng ở bệnh nhân HCCH, cơ chế dẫn đến rối loạn CNTTr thất trái độc lập với phì đại thất trái Một nghiên cứu đoàn hệ trên 2435 đối tượng, Sunghwan S đã chỉ ra rằng HCCH làm tăng nguy cơ rối loạn CNTTr thất trái với OR: 1,67 (95% CI 1,18 – 2,37) [79] Trên bệnh nhân HCCH, tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở nữ cao hơn nam [48] Mối liên quan giữa HCCH và rối loạn CNTTr thất trái càng được chứng minh

rõ hơn trong nghiên cứu của Sabine F Nghiên cứu này đã chỉ ra CNTTr thất trái được cải thiện khi giảm độ béo phì ở bệnh nhân có HCCH [37]

1.2.4 Hậu quả của rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Bình thường, CNTTr thất trái cho phép tâm thất đổ đầy đầy đủ lúc nghỉ

và gắng sức mà không gia tăng áp lực tâm trương Thì tâm trương gồm 2 giai đoạn: thư giãn đồng thể tích và giai đoạn đổ đầy Giai đoạn đổ đầy bao gồm thời kỳ đổ đầy nhanh sớm, thời kỳ đẳng trương và thời kỳ nhĩ thu Thời kỳ đổ đầy nhanh sớm góp phần 70% đến 80% đổ đầy tâm thất ở những người bình thường và sự đóng góp này giảm theo tuổi và các tình trạng bệnh khác nhau

Đổ đầy tâm trương sớm xảy ra do chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái phụ thuộc vào một phức hợp các yếu tố: thư giãn cơ tim, độ cứng thất trái thì tâm trương, độ đàn hồi thất trái, tình trạng co bóp của thất trái, áp lực nhĩ trái, đặc điểm tĩnh mạch phổi và diện tích van hai lá Đẳng trương là thời kỳ tâm trương mà áp lực nhĩ trái và thất trái hầu như bằng nhau, góp phần dưới 5%

đổ đầy thất trái, và giai đoạn này sẽ ngắn khi nhịp tim nhanh Ở những người bình thường, thời kỳ nhĩ thu góp phần 15% đến 25% đổ đầy tâm trương thất trái mà không làm tăng áp lực nhĩ trái trung bình Sự đóng góp này phụ thuộc vào khoảng PR, tình trạng co bóp nhĩ, tiền tải nhĩ, hậu tải nhĩ, trương lực thần kinh tự chủ, và nhịp tim Rối loạn CNTTr thất trái là do hai cơ chế chính là tăng độ cứng thành thất trái và giảm thư giãn thất trái Tăng độ cứng tâm trương thất trái sẽ thúc đẩy áp lực nhĩ trái cao hơn để duy trì đổ đầy và do đó tăng áp lực tĩnh mạch phổi và sung huyết phổi khi áp lực nhĩ trái tăng hoặc giảm cung lượng tim khi áp lực nhĩ trái không tăng Do đó, hậu quả của rối loạn CNTTr thất trái là tăng áp lực nhĩ trái để đảm bảo thể tích đổ đầy thất trái cuối tâm trương Hiện tượng này sẽ dẫn đến tăng thể tích nhĩ trái, tăng áp lực tĩnh mạch phổi và sung huyết phổi Cuối cùng, khi thể tích nhĩ trái tăng nhưng vẫn không đảm bảo được thể tích đổ đầy thất trái cuối tâm trương sẽ dẫn đến

giảm cung lượng tim Bệnh nhân chuyển sang giai đoạn suy tim phân suất tống máu giảm Như vậy, rối loạn CNTTr thất trái có thể tiến triển đến suy tim phân suất tống máu giảm Các khuyến cáo điều trị suy tim đã khuyến cáo mạnh mẽ về áp dụng các biện pháp điều trị ngay từ giai đoạn rối loạn CNTTr thất trái Nếu bệnh nhân được quản lý và điều trị từ giai đoạn này sẽ làm chậm tiến triển đến giai đoạn suy tim phân suất tống máu giảm

1.3 ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM

1.3.1 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái qua siêu âm Doppler tim

CNTTr thất trái là khả năng nhận máu có hiệu quả của tâm thất trái trong thời kì tâm trương, bao gồm khả năng giãn ra và tính đàn hồi của cơ thất Do

đó, khi làm siêu âm tim để đánh giá CNTTr thất trái, nên tìm kiếm những dấu hiệu của giảm thư giãn thất trái, giảm lực hồi phục và tăng độ cứng tâm trương Quan trọng hơn là áp lực đổ đầy thất trái nên được ước lượng, vì áp lực tâm trương thất trái tăng khi không có tăng thể tích cuối tâm trương thất trái là bằng chứng mạnh mẽ giúp chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái

Năm 2016, Hội siêu âm tim Hoa Kì và Hội chẩn đoán hình ảnh tim mạch Châu Âu đã thống nhất đưa ra khuyến cáo về khảo sát CNTTr thất trái bằng siêu âm tim [63] Khuyến cáo này đã đưa ra các căn cứ để đánh giá, phân loại CNTTr thất trái Đánh giá CNTTr thất trái dựa vào: các thông số siêu âm Doppler qua dòng chảy van hai lá, siêu âm Doppler qua dòng chảy tĩnh mạch phổi, siêu âm Doppler mô qua vòng van hai lá và chỉ số thể tích nhĩ trái

1.3.1.1 Siêu âm Doppler qua dòng chảy van hai lá

Đánh giá dòng đổ đầy thất trái nên được bắt đầu bằng việc khảo sát dòng chảy qua van hai lá bằng siêu âm Doppler Dòng chảy qua van hai lá bình thường bắt đầu vào cuối giai đoạn giãn đồng thể tích của thất trái khi áp lực trong buồng thất trái thấp hơn áp lực trong buồng nhĩ trái Lúc này, giữa hai

buồng nhĩ thất xuất hiện sự chênh lệch áp lực qua van hai lá Sự chênh lệch này nhanh chóng giảm đi khi thất trái được đổ đầy Vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh qua van hai lá phụ thuộc vào áp lực nhĩ trái và độ giãn thất trái Vào giai đoạn giữa tâm trương người ta quan sát thấy một dòng nhĩ thất có vận tốc thấp và tại đây không có chênh lệch áp lực giữa nhĩ và thất Dòng chảy này liên quan đến sự triệt tiêu động năng của cơ tim Tiếp theo giai đoạn

đổ đầy nhanh là giai đoạn đổ đầy thất chậm Giai đoạn này do tâm nhĩ co bóp tạo nên một chênh áp tiếp theo giữa nhĩ và thất Giai đoạn đổ đầy thất bị ngắt đoạn và dòng thể tích đổ đầy qua van hai lá được gia tăng Ở người bình thường có nhịp xoang, dòng chảy qua van hai lá có hai pha dạng chữ M, bao gồm một sóng đầu tâm trương (sóng E) và một sóng cuối tâm trương (sóng A)

mà vận tốc của nó luôn thấp hơn vận tốc sóng E

Qua siêu âm dòng chảy qua van hai lá, CNTTr thất trái được đánh giá bởi các chỉ số: vận tốc tối đa sóng E, vận tốc tối đa sóng A, thời gian sóng A,

tỷ lệ E/A, thời gian giảm tốc van hai lá, thời gian giãn đồng thể tích

Hình 1.1: Hình ảnh dòng máu qua van hai lá (trái) và thời gian giãn đồng thể

tích (phải) Nguồn: Nagueh S, và cộng sự [63]

1.3.1.2 Siêu âm Doppler qua dòng chảy tĩnh mạch phổi

Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi trên hình ảnh Doppler là một dòng chảy xuôi từ tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, có hai pha dương với một đỉnh tốc độ tâm thu (sóng S) và một đỉnh tốc độ tâm trương (sóng D) Sóng S là dòng chảy từ tĩnh mạch phổi về nhĩ trái trong thì tâm thu khi nhĩ trái giãn Sóng D xuất hiện sau mở van hai lá, liên quan đến giảm áp lực nhĩ trái lúc tâm trương Trong thì tâm trương, nhĩ trái đóng vai trò như một đường ống mở nối thông giữa tĩnh mạch phổi và thất trái Do đó, phổ Doppler của sóng D phản ánh đặc tính chun giãn của thất trái Sau hai sóng tâm thu và tâm trương có một sóng hồi lưu cuối tâm trương tương ứng với giai đoạn nhĩ thu Khảo sát dòng chảy tĩnh mạch phổi được thực hiện trên cửa sổ mặt cắt 4 buồng từ mỏm có màu với cổng Doppler Cổng Doppler được đặt sâu 1 – 2 cm trong tĩnh mạch phổi trên phải hoặc trái Sử dụng hệ thống thiết lập độ lọc thành thấp và độ thu thập tín hiệu thấp Phổ sóng tối ưu khi không có giai nhọn

Hình 1.2: Hình ảnh dòng máu qua tĩnh mạch phổi

Nguồn: Nagueh S, và cộng sự [63]

Các thông số đánh giá CNTTr thất trái gồm: vận tốc tối đa của sóng S, vận tốc tối đa của sóng D, tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng S và sóng D Khi có

suy CNTTr thất trái, sự giảm sức căng thành nhĩ trái và tăng áp suất nhĩ trái dẫn đến giảm tốc độ sóng S và tăng tốc độ sóng D, và tỷ số S/D < 1

1.3.1.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm Doppler mô

Trên siêu âm Doppler mô cơ tim, đánh giá CNTTr thất trái dựa vào vận tốc cơ tim ở thành bên của vòng van hai lá Vòng van hai lá bao gồm các sợ

cơ tim dọc và vòng, nên sự di động của vòng van hai lá phản ánh vận động theo chiều dọc của toàn bộ cơ tim Vận tốc đầu tâm trương của vòng van hai

lá (E’) phản ánh tốc độ thư giãn của thất trái Phổ Doppler mô cơ tim bao gồm

3 sóng: sóng tâm thu (S’), sóng đầu tâm trương (E’) và sóng cuối tâm trương (A’) S’ là một sóng nằm ở phía trên đường 0, tương ứng với vận tốc đỉnh của

cơ tim thì tâm thu, sóng S’ phản ánh chức năng co bóp của cơ tim Sóng E’ nằm dưới đường 0, tương ứng với sự thư giãn cơ thất trái ở đầu thì tâm trương, tốc độ sóng E’ phản ánh tốc độ giãn cơ tim Ở các vị trí đo khác nhau thì E’ có giá trị chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái khác nhau E’ ở vách < 7 cm/s hoặc ở thành bên < 10 cm/s là có rối loạn CNTTr thất trái Sóng A’ nằm

ở dưới đường 0 tương ứng với sự giãn của cơ thất trái thụ động ở cuối thì tâm trương do nhĩ thu Tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (E) và E’ là thông số có giá trị hơn E/A trong đánh giá CNTTr thất trái Tỷ số E/E’ ít chịu tác động của tiền gánh, ít phụ thuộc vào tuổi Bình thường E/E’ <

10, nếu E/E’ > 14 tương ứng với áp lực cuối tâm trương thất trái tăng

Hình 1.3: Hình Doppler mô ghi vận tốc vòng van hai lá ở vách liên thất

Nguồn: Nagueh S, và cộng sự [63]

1.3.1.4 Thể tích nhĩ trái và chỉ số thể tích nhĩ trái

Thể tích nhĩ trái là thể tích nhĩ trái tại thời điểm giãn to nhất trong thì tâm trương tương ứng với thời điểm ngay trước khi mở van hai lá Đây là giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn giãn đồng thể tích sang giai đoạn đổ đầy thất nhanh Chỉ số thể tích nhĩ trái là thể tích nhĩ trái được hiệu chỉnh theo diện tích da cơ thể Chỉ số này phản ánh sự tăng áp suất đổ đầy thất trái quá mức và kéo dài Thể tích nhĩ trái được đo trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm, tại thời điểm nhĩ trái giãn to nhất lúc tâm trương Không tính tiểu nhĩ trái hay tĩnh mạch phổi

1.3.1.5 Vận tốc tối đa dòng hở qua van ba lá

Vận tốc tối đa dòng hở qua van ba lá là vận tốc tối đa đo được trong suốt thời kì tâm thu ở bờ đầu tiên của phổ sóng Chỉ số này có mối liên quan chặt chẽ với áp lực nhĩ trái đo bằng những phương pháp không xâm nhập Trong các trường hợp không có bệnh phổi, vận tốc tối đa dòng hở qua van ba lá tăng gợi ý áp lực nhĩ trái tăng

1.3.2 Chẩn đoán và phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Có rất nhiều các thông số trên siêu âm tim để đánh giá CNTTr thất trái Nhưng phân biệt giữa CNTTr thất trái bình thường và bất thường là khó khăn

do sự chồng lấp giữa các chỉ số siêu âm Doppler ở người khỏe mạnh và những người có rối loạn CNTTr Do tính phức tạp trong đánh giá CNTTr thất trái nên năm 2016, Hội siêu âm tim Hoa Kì và Hội hình ảnh học tim mạch Châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái [63]

1.3.2.1 Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn

Khuyến cáo này đưa ra 4 thông số đánh giá CNTTr thất trái và điểm cắt của nó bao gồm: vận tốc E’ dòng van hai lá: E’ vách < 7 cm/s và E’ bên < 10

cm/s, tỷ lệ E/E’ trung bình > 14, chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2

da, và vận tốc tối đa dòng hở van ba lá > 2,8 m/s CNTTr thất trái bình thường nếu có từ

3 thông số đo được không gặp điểm cắt xác định bất thường Rối loạn CNTTr thất trái được chẩn đoán nếu có từ 3 thông số trở lên gặp điểm cắt này Việc đánh giá không kết luận được nếu có 2 thông số đo được gặp điểm cắt này

Hình 1.4: Lưu đồ chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh

nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn Nguồn: Nagueh S, và cộng sự [63]

1.3.2.2 Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

Những bệnh nhân phân suất tống máu thất trái giảm cũng có suy CNTTr thất trái Do đó, đánh giá CNTTr thất trái có khác so với bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bình thường Tiêu chí chính đánh giá CNTTr thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm là ước lượng áp lực đổ đầy

Bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn

thất trái Trong một số trường hợp, áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương thất trái khác nhau Nhưng áp lực nhĩ trái có liên quan tốt hơn với áp lực trung bình mao mạch phổi bít và triệu chứng sung huyết phổi tại thời điểm làm siêu

âm Do đó, tiếp cận chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp bằng cách ước lượng áp lực trung bình nhĩ trái Tiếp cận bắt đầu bằng dòng máu qua van 2 lá và áp dụng trong trường hợp không có rung nhĩ, bệnh van 2 lá nặng (vôi hoá vòng van 2 lá ít nhất mức độ trung bình, hẹp 2

lá bất kỳ mức độ, hở van 2 lá mức độ trung bình trở lên, sửa van 2 lá, hay van hai lá cơ học), có dụng cụ hỗ trợ thất trái, bloc nhánh trái, và tạo nhịp thất

Hình 1.5: Lưu đồ chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh

nhân có giảm phân suất tống máu thất trái Nguồn: Nagueh S, và cộng sự [63]

Khi phổ dòng máu qua van 2 lá có tỷ lệ E/A ≤ 0.8 kèm với vận tốc đỉnh sóng E ≤ 50 cm/s, nghĩa là áp lực trung bình nhĩ trái là bình thường hoặc thấp

Đánh giá 3 tiêu chuẩn:

1, E/e' trung bình > 14 2,Vận tốc dòng hở ba lá > 2,8 cm/s

3, Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2

≥2 tiêu chuẩn âm tính ≥ 2 tiêu chuẩn dương tính

Tăng áp lực nhĩ trái và Rối loạn CNTTr độ 2

E/A ≥ 2

Rối loạn CNTTr độ 3

Mức độ rối loạn CNTTr thất trái tương ứng độ I Khi dòng máu qua van 2 lá

có tỷ lệ E/A ≥ 2, áp lực trung bình nhĩ trái tăng và tương ứng với rối loạn CNTTr thất trái độ III Khi dòng máu qua van 2 lá có E/A ≤ 0.8 và vận tốc đỉnh sóng E > 50 cm/giây, hoặc nếu tỷ lệ E/A > 0.8 nhưng < 2.0 cần thêm những dấu hiệu sau để đánh giá chính xác: vận tốc đỉnh của dòng hở 3 lá > 2,8 m/s, E/e’ trung bình > 14, chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2

da Nếu có từ

2 thông số trở lên đều đạt ngưỡng chẩn đoán, khi đó áp lực nhĩ trái tăng và rối loạn CNTTr độ II Nếu chỉ có 1 trong 3 thông số đạt ngưỡng chẩn đoán khi đó

áp lực nhĩ trái bình thường và rối loạn CNTTr độ 1

1.4 HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Phì đại thất trái được đánh giá trên siêu âm tim liên quan chặt chẽ đến rối loạn CNTTr thất trái [17], [72] Sau khi theo dõi trong một thời gian dài, nghiên cứu Framingham chỉ ra bệnh nhân có dấu hiệu phì đại thất trái trên ECG có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch [53] Joseph M và cộng sự đã nghiên cứu trên 185 bệnh nhân có rối loạn CNTTr thất trái đã chỉ ra rằng bệnh nhân có phì đại thất trái trên ECG nguy cơ rối loạn CNTTr thất trái tăng 5 lần (OR 5,1; 95%CI: 2.2 – 11.7, p < 0,001) [46], [50] Như vậy, dấu hiệu phì đại thất trái trên ECG có mối liên quan với rối loạn CNTTr thất trái

Hình 1.6: QRS phân mảnh ở block nhánh trái

Nguồn: Das M Và cộng sự [29]

fQRS trên ECG là một dấu hiệu phổ biến ở bệnh nhân giãn thất trái, thất phải Đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu ở bệnh nhân tim mạch [29], [76] Das và cộng sự đã định nghĩa fQRS như sau: hình ảnh sóng R’ hoặc khía ở đáy sóng S hoặc có trên 1 sóng R’ ở 2 chuyển đạo liên tiếp [27] Đối với trường hợp QRS rộng (block nhánh và cấy máy tạo nhịp), QRS phân mảnh là hình ảnh RSR’ có thể có hoặc không có sóng Q, và có nhiều hơn 2 sóng R’ hoặc hơn 2 sóng S có khía ở sườn xuống hoặc sườn lên trong 2 chuyển đạo liên tiếp [29]

Hình 1.7: QRS phân mảnh ở block nhánh phải

Nguồn Das M Và cộng sự [29]

QRS phân mảnh được chứng minh có liên quan đến tình trạng xơ hóa cơ tim sẹo nhồi máu và tiên lượng xấu ở bệnh nhân tim mạch [19], [27], [29], [76] Carboxy-terminal propeptide of type 1 procollagen (PICP) là một dấu ấn đánh giá sự tổng hợp collagen ngoài tế bào Nồng độ PICP trong máu có mối liên quan độc lập và chặt chẽ với sự có mặt của fQRS (OR: 1.938; 95%CI: 1,398 – 2,688) [19] Khi phân tích sống còn của nhóm có fQRS và nhóm không có fQRS, Dase và cộng sự đã thấy, tỷ lệ tử vong sau 5 năm của nhóm

có fQRS cao hơn nhóm không có fQRS (35,9 % so với 18,1% với p < 0,001)

fQRS cũng là yếu tố nguy cơ của rối loạn CNTTr thất trái Khi nghiên cứu ở 72 bệnh nhân THA, Hasan K và cộng sự thấy, nhóm fQRS có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn nhóm không có fQRS (59,4 % so với 7,5% với

p < 0,001) [68] Tỷ số E/E’ cao hơn và vận tốc E’ thấp hơn ở nhóm có fQRS Điều này đã chỉ ra mối liên quan giữa fQRS và rối loạn CNTTr thất trái [44] Nhằm mục đích đánh giá tầm quan trọng của fQRS ở bệnh nhân có rối loạn CNTTr, Yoshiro O và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu trên 239 bệnh nhân có rối loạn CNTTr thất trái Kết quả nghiên cứu này đã chỉ ra nguy cơ suy tim EF thấp ở nhóm có fQRS cao hơn nhóm không có fQRS (OR: 3,07; 95%CI: 1,72 – 5,47) [70] Kết quả này gợi ý fQRS có thể liên quan đến tình trạng suy tim EF thấp ở bệnh nhân có rối loạn CNTTr thất trái Như vậy, fQRS vừa liên quan đến nguy cơ bị rối loạn CNTTr thất trái và suy tim EF thấp ở bệnh nhân có rối loạn CNTTr thất trái

Thể tích nhĩ trái tăng và tăng gáng nhĩ trái trong rối loạn CNTTr thất trái Trên chuyển đạo V1 ở ECG, pha âm của sóng P biểu hiện hoạt động điện của nhĩ trái Do đó, ở bệnh nhân có rối loạn CNTTr thất trái, sóng P ở V1 có 2 pha

và pha âm sẽ sâu và rộng Michael T và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên

431 bệnh nhân THA được theo dõi trong 3 năm Sau khi kết thúc nghiên cứu, các chỉ số đánh giá CNTTr thất trái của nhóm có sóng P có pha âm sâu rộng ở V1 xấu hơn so với nhóm có sóng P bình thường như: vận tốc sóng A qua van hai lá (86 ± 27 so với 76 ± 19 cm/sec, p = 0.009), tỉ số E/A qua van hai lá (0.85 ± 0.22 so với 0.94 ± 0.27, p = 0.007) Dấu hiệu sóng P có pha âm sâu rộng ở V1 liên quan có ý nghĩa với tăng nguy cơ của bất thường chỉ số E/A (OR: 1,42; 95%CI: 0,94 – 2,15, p = 0,032) [81] Tóm lại, dấu hiệu sóng P có pha âm sâu rộng ở V1 có liên quan đến rối loạn CNTTr thất trái

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn CNTTr thất trái ở bệnh nhân có HCCH Năm 2006, Hisashi M và cộng sự đã khảo sát CNTTr thất trái trên 135 bệnh nhân [57] Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt giữa chỉ số đánh giá CNTTr thất trái giữa nhóm có HCCH và nhóm không có HCCH Ở nhóm có HCCH, vận tốc sóng E qua van hai lá thấp hơn (0,55 ± 0,15 m/s so với 0,62 ± 0,16 m/s; p = 0,007), vận tốc sóng A qua van hai lá cao hơn (0,83 ± 0,16 m/s so với 0,72 ± 0,16 m/s; p < 0,001) và chỉ số E/A thấp hơn (0,66 ±0,14 so với 0,88 ± 0,25; p < 0,001) so với nhóm không có HCCH,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, trong nghiên cứu này tác giả còn đánh giá chỉ số Tei Kết quả cho thấy chỉ số Tei ở bệnh nhân có HCCH cao hơn nhóm không có HCCH (0,36 ± 0,07 so với 0,29 ± 0,09; p < 0,001) Trong khi đó, chỉ số khối cơ thất trái và phân suất tống máu thất trái lại không

có sự khác biệt giữa 2 nhóm Tóm lại, ở bệnh nhân HCCH đã có rối loạn các chỉ số đánh giá CNTTr thất trái ngay cả khi chưa có rối loạn phì đại và rối loạn chức năng thất trái

Năm 2015, Davor P và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 72 bệnh nhân có HCCH có tuổi < 65 [75] Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái là 69,4%, và

tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái độ 1, 2, 3 lần lượt là 47,2%, 18,1%, 4,2% Nghiên cứu cũng tìm ra bệnh nhân càng có nhiều tiêu chí của HCCH thì rối loạn CNTTr thất trái càng nặng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,001 Ngoài ra nghiên cứu cũng chứng minh được mối liên quan giữa mức

độ rối loạn CNTTr thất trái với chỉ số vòng eo (p < 0,001), huyết áp động mạch (p < 0,001), đường máu đói (p = 0,0063)

Năm 2015, Ender O và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa dấu hiệu fQRS và CNTTr thất trái ở bệnh nhân có HCCH [69] Nghiên cứu này bao gồm 111 bệnh nhân có HCCH và 96 bệnh nhân không có HCCH Kết quả nghiên cứu cho thấy fQRS hay gặp ở nhóm có HCCH so với nhóm không có HCCH (26,1 % so với 14,6 % vơi p = 0,041) Khi phân tích nhóm có HCCH, những bệnh nhân có dấu hiệu fQRS chỉ số E/E’ cao hơn so với nhóm không có fQRS (11,5 ± 2,0 so với 7,6 ± 2,4; P < 0,001)

1.5.2 Tại Việt Nam

Tác giả Tạ Mạnh Cường [1] đã có nghiên cứu CNTTr trên đối tượng THA Nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu rối loạn CNTTr ở bệnh nhân có HCCH và chưa có nghiên cứu nào xác định mối liên quan giữa các dấu hiệu điện tâm đồ (QRS phân mảnh, P với pha âm rộng ở V1) với CNTTr thất trái trên người Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 123 bệnh nhân được chẩn đoán HCCH theo tiêu chuẩn của IDF 2005 và thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán HCCH theo tiêu chuẩn IDF 2005: một người được chẩn đoán HCCH khi đáp ứng các điều kiện sau:

1 Béo trung tâm được xác định bằng chỉ số vòng eo (Bảng 1.2) Nếu BMI > 30 kg/m2, bệnh nhân được xác định là béo trung tâm mà không cần đo vòng eo

2 Có thêm ít nhất 2 trong số 4 yếu tố sau:

+ Tăng triglycerides máu: > 1,7 mmol/l hoặc có tiền sử điều trị tăng triglycerides máu

+ Giảm HDL Cholesterol máu: < 1.03 mmol/l ở nam, < 1,29 mmol/l ở

nữ, hoặc có tiền sử điều trị giảm HDL cholesterol máu

+ Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg, hoặc đang điều trị tăng huyết áp

+ Tăng glucose máu lúc đói: đường máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/l hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 trước đó

- Tuổi > 18

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh van tim thực thể

- Bệnh cơ tim nguyên phát

- Rung nhĩ, cuồng nhĩ

- Cấy máy tạo nhịp

- Hình ảnh điện tâm đồ nhiễu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12/2018 – 8/2019

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu và chọn mẫu thực hiện theo phương pháp thuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá

2.2.3.1 Các biến số lâm sàng

- Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tiền sử bệnh, tiền sử gia đình

- Các triệu chứng cơ năng của suy tim: triệu chứng khó thở, cơn khó thở

về đêm, cơn khó thở kịch phát, cơn đau thắt ngực

- Chỉ số nhân trắc: cân nặng (kg), chiều cao (m), vòng bụng (cm)

- Diện tích da cơ thể được tính theo công thức Du Bois

- Chỉ số khối cơ thể (Body mass index-BMI) = cân nặng/(chiều cao)2

- Các triệu chứng thực thể của suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ran

ẩm ở phổi, tiếng T3, vị trí mỏm tim, âm thổi tại các ổ van tim

- Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC 7: THA khi huyết áp tâm thu ≥

140 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framinham (Bảng 2.1)

- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA (Bảng 2.2)

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham

Tiêu chuẩn chính Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

Giảm 4 – 5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim Tĩnh mạch cổ nổi

Ran ở phổi Bóng tim to Phù phổi cấp Tiếng T3

Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm nước Thời gian tuần hoàn > 25 giây

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân

Ho về đêm Khó thở khi gắng sức Gan to

Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Nhịp tim nhanh > 120 chu kì/phút

Chẩn đoán xác định suy tim: có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn

chính kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

Sinh hóa máu: nồng độ glucose, cholesterol, triglyceride, HDL

cholesterol, LDL cholesterol, creatinine

Điện tâm đồ:

- Sóng P ở V1 có pha âm lớn là sự xuất hiện sóng P ở V1 có pha âm với tiêu chuẩn của pha âm điện thế x thời gian ≥ 4000 µV-ms (Hình 2.1) trên bản ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn

Hình 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng P có pha âm rộng ở V1

Nguồn: Tanoue và cộng sự [81]

- Chỉ số Sokolop – Lyon = RV5 + SV1

- Dày thất trái đánh giá dựa vào chỉ số Sokolop – Lyon ≥ 35

- fQRS: nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán fQRS trên điện tâm đồ của Dase [48], [50]:

o QRS hẹp: hình ảnh sóng R’ hoặc khía ở đáy sóng S hoặc có trên 1 sóng R’ ở 2 chuyển đạo liên tiếp

Hình 2.2 Hình ảnh QRS phân mảnh Nguồn: Das M Và cộng sự [27]

o QRS rộng: hình ảnh RSR có thể có hoặc không có sóng Q, và có nhiều hơn 2 sóng R’ hoặc hơn 2 sóng S có khía ở sườn xuống hoặc sườn lên trong 2 chuyển đạo liên tiếp

2.2.3.3 Các biến số siêu âm tim

- Phân suất tống máu thất trái: EF = 100 x (Vd - Vs)/Vd

- Khối lượng cơ thất trái (LVM) tính theo công thức Devereux: LVM (g)

= 0,8 * 1,04 * [(IVSd + Dd + PWd)3- Dd3] + 0,6

- Chỉ số khối lượng cơ thất trái: LVM Index (g/m2) = LVM / diện tích da

cơ thể

Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái

- Siêu âm Doppler qua dòng chảy van hai lá: các thông số được lấy tại

mặt cắt 4 buồng từ mỏm

o Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (E): là vận tốc cao nhất

đo được của sóng đổ đầy tâm trương, đơn vị là cm/s

o Thời gian giảm tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT): là thời gian khi từ đỉnh sóng E kẻ một đường tiếp tuyến với dốc xuống của sóng E cho đến khi gặp đường cơ bản và được tính theo ms

o Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VTIE)

o Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (A) là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương (do nhĩ bóp), đơn vị là cm/s

o Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VTIA)

o Tích phân vận tốc theo thời gian toàn tâm trương (VTIM)

o Tỉ lệ E/A

o Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT): thời gian giãn đồng thể tích là thời gian tính từ điểm kết thúc phổ Doppler qua van động mạch chủ đến điểm bắt đầu phổ Doppler của van hai lá (tính theo ms)

- Siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi:

o Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (S)

o Vận tốc tối đa của sóng tâm trương (D)

o Tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu và sóng tâm trương (S/D)

- Siêu âm Doppler mô qua vòng van 2 lá:

o Vận tốc tối đa của sóng đầu tâm trương (E’): là vận tốc cao nhất đo

được của sóng đầu tâm trương tính theo m/s

o Tỷ lệ E/E’: tỷ số giữa vận tốc của dòng đổ đầy đầu tâm trương qua

van hai lá và vận tốc tối đa của sóng đầu tâm trương trên Doppler mô cơ tim