Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tín
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-
NGUYỄN THỊ THU TRANG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH- 2018
Trang 2BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-
NGUYỄN THỊ THU TRANG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám Hiệu Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới
ThS.Hoàng Thị Minh Thái - người cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong
quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn
Xin chân thành cảm ơn!
Học viên
Nguyễn Thị Thu Trang
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Học viên
Nguyễn Thị Thu Trang
Trang 5MỤC LỤC
Nội dung Trang LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3
2.1 Cơ sở lý luận 3
2.2 Cơ sở thực tiễn 11
3 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 14
3.1.Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương 14
3.2 Các văn bản hướng dẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang được áp dụng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện nay 15
3.3 Quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 16
3.4 Các ưu, nhược điểm 19
4 GIẢI PHÁP THỰC HIỆN 22
5 KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương
WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Trang 7DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất của Gable 9 Bảng 2 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009 [12] 14 Bảng 3 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW năm 2017 và nửa đầu năm 2018 14
Trang 8DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1 Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương
(Nguồn : Phòng điều dưỡng – bệnh viện phụ sản Trung Ương) 16
Trang 91 ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của mỗi phụ nữ Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này Tuy nhiên chảy máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp dự phòng và điều trị tích cực[5]
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong
mẹ do chảy máu sau đẻ, đồng thời chảy máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy lâu dài như các bệnh về thể chất lẫn tinh thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh tinh thần cho những lần sinh đẻ tiếp theo[18] Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do tai biến sản khoa Trong những năm 1986-1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm 27,5%,
tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% [9]
Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung,
vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục …Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ được cải thiện rõ rệt Trong đó
Trang 102
vai trò của điều dưỡng viên trong việc phát hiện, chẩn đoán, xử trí và chăm sóc các trường hợp chảy máu sau đẻ là cực kỳ quan trọng
Tại bệnh viện sản trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn
1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ [12] Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại bệnh viên có xu hướng giảm rõ rệt do công tác điều trị có nhiều tiến bộ Năm 2017 tỷ lệ sản phụ có CMSĐ chỉ là 0,07%, nửa đầu năm 2018 cả bệnh viện ghi nhận 7 ca CMSĐ [13] Tuy nhiên cho đến nay công tác chăm sóc lại chưa được quan tâm đúng mực và còn nhiều hạn chế như công tác đào tạo về chăm sóc chảy máu sau đẻ dành riêng cho điều dưỡng chưa nhiều, quản lý thai phụ sau khi xuất viện và các biến chứng sau này gần như không có quy trình quản lý Những lý do hạn
chế trên thúc đẩy em tiến hành chuyên đề “Thực trạng chăm sóc sản phụ
chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2018”.
Trang 112 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1 Cơ sở lý luận
2.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu âm đạo quá 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu [6], [7] Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.`
Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, khăn trải giường, trong thựng xụ và trên sàn nhà Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh nhân Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu mỏu Ngay cả những sản phụ
có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều Chảy máu
có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi sát để đề phòng CMSĐ
2.1.2 Dịch tễ chảy máu sau đẻ
Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các sản phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong Tính trên toàn cầu kết quả có 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng bệnh gây chết người khi sinh Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại Vương quốc Anh tử vong trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150
Trang 12tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản (1986-1990) là 39%; tại Hồng Kông 1985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [16]
(1961-Tại Việt Nam trong những năm 1986-1990 tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ
lệ 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh [9] Tại bệnh viện sản trung ương,
tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng
số 14.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ [12] Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675 thai phụ chiếm tỷ lệ 0,38%[11] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại bệnh viện đa khoa Sông Cầu cho thấy trong giai đoạn 2000-2010
tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [10] Còn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [14]
2.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính[5]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)
2.1.3.1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau
* Sót rau:
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu
Rối loạn về co bóp tử cung : Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau
đẻ thường gặp nhất Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị cầm tù trên vòng thắt
Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào
cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ
Trang 13xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung
Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn
* Đờ tử cung
Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi
sổ thai
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên
* Lộn lòng tử cung
Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung
Trang 146
* Rau cài răng lược
Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung không còn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu
- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung
do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám chặt
+ Rau bám xuyên cơ tử cung
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận
2.1.3.2 Chấn thương đường sinh dục
* Vỡ tử cung
Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hoàn toàn, vỡ tử cung không hoàn toàn và vỡ tử cung phức tạp Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi
+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của
tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên
+ Cơn co tử cung quá mạnh
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém
Trang 15- Nguyên nhân do thai
+ Thai to toàn phần hay từng phần
+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt
- Nguyên nhân do thày thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm
rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật : forceps,
giác hút, xoay thai
+ Làm các thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng
* Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
Nguyên nhân
- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn,
phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút
* Rách cổ tử cung
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần
suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể
kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới Rách cổ tử
cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ
tử cung xơ chai
2.1.3.3 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các
bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung,
tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất
huyết giảm tiểu cầu,…
Trang 16có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung không, từ đó mới đánh giá chính xác được mức độ nguy hiểm của CMSĐ
Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau
2.1.4.2 Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu
Tuy nhiên việc chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc không cho phép đợi các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng và thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
2.1.5 Phân loại CMSĐ
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G (1991) có 4 độ CMSĐ[5]
Trang 17Bảng 1 Phân loại CMSĐ theo khối lƣợng máu mất của Gable
Loại
CMSĐ
Khối lượng máu mất (ml)
Khối lượng máu mất so với khối lượng
máu tuần hoàn (%)
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50 lần/phút)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không đo được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu Nếu không bù khối lượng tuần hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu
- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ
2.1.6 Xử trí CMSĐ
Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ Trên thực tế lâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí đúng và kịp thời Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ; bù lại thể tích máu đã mất
2.1.6.1 Xử trí ban đầu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ