Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DTHỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO D CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG BÁO CÁO CHUYÊN Đ ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THƯ HƯỜNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU D

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO D

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG

BÁO CÁO CHUYÊN Đ

ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG THƯ HƯỜNG

ỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

Ử CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT

ẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU D

ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG THƯ HƯỜNG

ỰC TRẠNG CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

Ử CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT

ẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

ÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS Trần Danh C

Sau một thời gian học tập, nghiên cứu tại trường Đại học điều dưỡng Nam Định, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đến nay tôi đã hoàn thành chương trình đào tạo cho học viên Chuyên khoa I điều dưỡng sản phụ khoa khóa 5

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tao sau đại học & Bộ môn Điều dưỡng Sản Phụ khoa, các thầy cô giảng dạy trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy:

PGS.TS Trần Danh Cường- PGĐ Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Ths.Nguyễn Bá Tâm- Giảng viên khoa điều dưỡng, hộ sinh

Đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức chuyên môn cũng như niềm đam mê trong nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện chuyên đề này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các anh chị đồng nghiệp Phòng Điều dưỡng, Khoa Phụ Ngoại đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và chia sẻ động viên giúp

đỡ cho tôi trong suốt quá trình làm chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, các Anh, các Chị, các Bạn đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng năm 2018

Tôi xin cam đoan chuyên đề: ‘‘Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại”, dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS Trần Danh Cường là hoàn toàn do tôi thực hiện Các số liệu

và kết quả thu được trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, tháng năm 2018

Tác giả chuyên đề

Hoàng Thư Hường

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục hình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN 2

2.1 Khái niệm chửa ngoài tử cung (CNTC) 2

2.2 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung:[6],[7],[8],[9],[10] 2

2.3 Phân loại CNTC [5],[15] 2

2.3.1 Phân loại theo vị trí của chửa ngoài tử cung 2

2.3.2 Phân loại theo thể lâm sàng 3

2.4 Triệu chứng CNTC [14] 3

2.4.1 Triệu chứng của chửa ngoài tử cung 3

2.4.2 Các thể chửa ngoài tử cung 4

3 CƠ SỞ THỰC TIỄN 9

3.1 Trên thế giới [13] 9

3.2 Tại Việt Nam[3] 9

4 MÔ TẢ THỰC TRẠNG 10

4.1 Xử trí 10

4.2 Công tác chăm sóc, theo dõi NB CNTC điều trị MTX tại bệnh viện Phụ sản trung ương: 13

5. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC THEO DÕI CHĂM SÓC CNTC SAU ĐIỀU TRỊ MTX TẠI KHOA PHỤ NGOẠI - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG 19

6 KẾT LUẬN 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC………

Hình 1: Các vị trí chửa ngoài tử cung 3

Hình 2: Hình ảnh siêu âm GEU 5

Hình 3: Hình ảnh soi buồng buồng tử cung 5

Hình 4: Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng 6

Hình 5: Hình ảnh dịch trong GEU 6

Hình 6: Chọc dò Douglas 7

Hình 7: Hình ảnh siêu âm thai trong ổ bụng (u: Tử cung; h: Đầu thai nhi) 8

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa, đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời [9] Việc chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời có ý nghĩa quan trọng đến tính mạng, sức khỏe và tương lai của người bệnh

Điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ trước tới nay

là phẫu thuật Tuy nhiên tỷ lệ bảo tồn trong phẫu thuật không cao Ngày nay nhờ tiếp cận những tiến bộ của khoa học kỹ thuật phẫu thuật không còn là phương pháp duy nhất để điều trị chửa ngoài tử cung mà đã có phương pháp điều trị bằng Methotrexat [9] Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi trứng, bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ Người bệnh tránh được cuộc phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật cũng như tiếp kiệm được kinh phí điều trị [16] Tuy nhiên theo thống kê tại khoa Phụ Ngoại một số người bệnh sau khi điều trị Methotrexat có thể bị vỡ khối chửa ngoài tử cung khi được về phép

do có quan hệ tình dục, một số người bệnh do chủ quan nên không đến khám lại đúng theo hẹn để xét nghiệm lại chỉ số βhCG

Việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotraxat thành công không chỉ nhờ bác sĩ chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời mà còn nhờ vai trò hết sức quan trọng của

điều dưỡng, hộ sinh trong chăm sóc, theo dõi, tư vấn người bệnh

Vì lý do trên tôi viết chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh

chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại – Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018”

với hai mục tiêu

1 Thực trạng chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

2018

2 Đề xuất các biện pháp cải thiện chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1 Khái niệm chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp noãn được thụ tinh và

làm tổ ở ngoài buồng tử cung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra CNTC [1],[2],[ [8]

2.2 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung:[6],[7],[8],[9],[10]

Nguyên nhân của CNTC vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi, có rất nhiều giả thiết khác nhau song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi

tử cung để vào buồng tử cung

- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi

tử cung (TC) bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài

ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở vòi TC

- Khối u trong lòng vòi tử cung hoặc ở ngoài vòi tử cung đè ép làm hẹp lòng

vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi tử cung

- Viêm vòi TC đặc biệt là viêm phía trong gây chít hẹp vòi TC (hay gặp nhất)

- Hẹp, xơ dính vòi TC do phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

- Do tạo hình vòi tử cung (nối hoặc thông vòi chữa vô sinh)

- Do vòi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thường

- Dị dạng vòi tử cung

- Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm

+ Chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 10%

+ Chửa ở kẽ vòi tử cung: 2%

- Các vị trí khác: 5%

+ Chửa ở buồng trứng: 3%

+ Chửa ở ống cổ tử cung: ≤ 1%

+ Chửa trong ổ bụng: 1%

Hình 1: Các vị trí chửa ngoài tử cung

2.3.2 Phân loại theo thể lâm sàng

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng

- Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

- Tử cung mềm không tương xứng tuổi thai

- Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

- Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu

Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Định lượng βhCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường

- Siêu âm bụng không thấy có thai trong buồng tử cung

- Soi ổ bụng thấy khối thai

- Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu loãng không đông chứng tỏ

có máu chảy trong ổ bụng

2.4.2 Các thể chửa ngoài tử cung

2.4.2.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Triệu chứng cơ năng

+ Chậm kinh, có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt Có thể có dấu hiệu nghén (buồn nôn, lợm giọng), vú căng

+ Ra máu: ra ít, màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống hành kinh

+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại

ra ít huyết

- Triệu chứng thực thể

+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen tử trong lòng tử cung ra

+ Thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai

+ Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm: ranh giới không rõ, ấn rất đau Hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung

+ Thăm túi cùng sau: nếu có rỉ ít máu vào túi cùng Douglas thì đụng vào túi cùng sau người bệnh rất đau

- Cận lâm sàng

+ Định tính βhCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi βhCG âm tính cũng không loại trừ được chửa ngoài TC

+ Định lượng βhCG thấy thường thấp hơn trong thai nghén bình thường

+ Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng TC, cạnh TC có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ

Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng

TC

+ Soi ổ bụng: trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thầy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa Soi ổ bụng là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí

Hình 2: Hình ảnh siêu âm GEU

Hình 3: Hình ảnh soi buồng buồng tử cung

- Triệu chứng toàn thân: sốc nếu có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã

mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nóng Người bệnh hốt hoảng hoặc lịm đI, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Triệu chứng cơ năng

+ Chậm kinh hay tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra huyết đen dai dẳng, ít một

+ Đau bụng vùng hạ vị đột ngột dữ dội làm người bệnh choáng hoặc ngất đau lan xuống âm đạo và tầng sinh môn

khó khám

Hình 4: Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng

- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng TC Túi cùng Douglas có dịch

- Chọc dò Douglas: Chỉ thực hiện khi không có siêm âm hoặc nghi ngờ chẩn

đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng

- Cần chẩn đoán phân biệt: vỡ tạng đặc chảy máu trong

Hình 5: Hình ảnh dịch trong GEU

Hình 6: Chọc dò Douglas

2.4.2.3 Khối máu tụ khu trú

- Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ

- Triệu chứng toàn thân

+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu

+ Mệt mỏi, gầy sút

- Triệu chứng cơ năng

+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra máu âm đạo đen, dai dẳng, ít một

+ Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi

+ Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón, đái khó

- Triệu chứng thực thể

+ Tử cung hơi to, có khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung

- Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần phụ

2.4.2.4 Thai trong ổ bụng

- Thai làm tổ ở một khoang trong ổ bụng Rau thai bám rộng vào ruột, mạc treo, các mạch máu lớn

- Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kỳ

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn, đau tăng khi có cử động thai

+ Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

+ Ra huyết âm đạo lượng ít (ở 70% trường hợp)

- Triệu chứng thực thể

+ Cảm giác thai nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung

+ Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp

3 CƠ SỞ THỰC TIỄN

3.1 Trên thế giới [13]

Theo thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson (USA) cho rằng mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, khi chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:

- Hít thở bình thường;

- Ăn, uống đầy đủ;

- Bài tiết bình thường;

- Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;

- Giấc ngủ và nghỉ ngơi;

- Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;

- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh

quần áo và môi trường;

- Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;

- Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;

- Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi;

- Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;

- Tự làm một việc gì đó và cố gắng hoàn thành;

- Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;

- Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và có sức

khỏe bình thường

Trên cơ sở về học thuyết Henderson, người điều dưỡng, hộ sinh cần chăm sóc toàn diện cho người bệnh Đặc biệt đối với người bệnh CNTC sau khi điều trị MTX, cần theo dõi chăm sóc sát sao phòng ngừa các biến chứng có thể bị vỡ, chảy máu đột ngột nếu người bệnh không được tư vấn dặn dò

3.2 Tại Việt Nam[3]

Theo thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh trong bệnh viện với mục đích tăng cường công tác chăm sóc người bệnh toàn diện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nội dung Tài liệu được xây dựng trên cơ sở những nhiệm vụ chăm sóc người bệnh quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT nói trên với 8 chủ đề, bao gồm: Tổng quan về công tác chăm sóc

người bệnh toàn diện theo quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;

Kế hoạch tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện theo Thông tư 07/2011/TT-BYT của bệnh viện/khoa; Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng viên; Tổ chức phân cấp chăm sóc và hỗ trợ, chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh; Tổ chức chăm sóc phục hồi chức năng phòng ngừa biến chứng; Tổ chức ghi

phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh và bình phiếu chăm sóc; và Tổ chức tư vấn -

giáo dục sức khỏe

Phòng ngừa biến chứng là một trong những nhiệm vụ của người điều dưỡng,

hộ sinh khi theo dõi, chăm sóc người bệnh Để nâng cao chất lượng chăm sóc, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh tôi đã áp dụng quy trình chăm sóc chuẩn dành cho NB CNTC sau khi điều trị MTX đã được thông qua hội đồng chuyên môn

và đạo đức của bệnh viện Phụ sản Trung ương

4 MÔ TẢ THỰC TRẠNG

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là Bệnh viện hạng I và là cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa về sản phụ khoa, sinh đẻ kế hoạch, sơ sinh, đào tạo nghiên cứu khoa học đầu ngành và là bệnh viện xuất sắc toàn diện của ngành y tế Việt Nam Bệnh viện có chức năng quản lý chuyên môn kỹ thuật sản phụ khoa trên toàn quốc Khoa Phụ Ngoại là khoa tập chung các bệnh lý về chửa ngoài tử cung, u xơ

tử cung, u buồng trứng,…Theo thống kê tại khoa Phụ ngoại: năm 2016 tổng số NB CNTC: 3139 ca; điều trị bằng MTX là 332 người, trong đó 279 ca thành công, (tỷ lệ: 84,03%) Năm 2017, có 2963 ca CNTC; điều trị bằng MTX là 307 người, trong

đó 278 ca thành công tương đương tỷ lệ thành công là 90,55% và 06 tháng đầu năm nay tổng số NB CNTC là 1784 ca, điều trị nội khoa MTX là 171 người và 158 ca thành công (tỷ lệ 92,39%) Như vậy tỷ lệ thành công đã tăng dần lên; để nâng cao chất lượng khám chữa và điều trị cho NB, ngoài việc đáp ứng đủ trang thiết bị bệnh viện, trình độ chuyên môn cao của Bác sỹ thì nhiệm vụ CS, TD, hướng dẫn NB của người Điều dưỡng/Hộ sinh là vô cùng quan trọng Chính sự chăm sóc, theo dõi người bệnh CNTC sau điều trị MTX đã góp phần làm giảm yếu tố liên quan đến vỡ khối chửa, tăng hiệu quả và thành công trong điều trị

4.1 Xử trí