Rõ ràng, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và ở nước ta ngày càng gia tăng, điều này phù hợp với tuổi thọ phụ nữ ngày càng cao, xu hướng sử dụng hóc môn thay thế sau mãn kinh MK cũng như tỷ lệ
Trang 1NGUYỄN THỊ LIỄU
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2018
Trang 2NGUYỄN THỊ LIỄU
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BSCK II TRẦN QUANG TUẤN
NAM ĐỊNH - 2018
Trang 3Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Người làm báo cáo
Nguyễn Thị Liễu
Trang 4sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan
Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: BSCK II Trần Quang Tuấn đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp
đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn
bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này
Nam Định, tháng năm 2018
Trang 5Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ
1 Đặt vấn đề 1
2 Cở sở lý luận và thực tiễn 3
2.1 Cơ sở lý luận 3
2.1.1 Dịch tễ học UTNMTC 3
2.1.2 Cơ chế bệnh sinh 8
2.1.3 Các phương pháp chẩn đoán 8
2.1.4 Điều trị 13
2.2 Cơ sở thực tiễn 17
3 Liên hệ thực tiễn 26
3.1.Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức, điều trị của khoa 26
3.2 Thực trạng người bệnh tại khoa 27
3.3 Thực trạng chăm sóc sản phụ tại khoa 27
3.4 Ưu nhược điểm trong chăm sóc 30
4 Giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc 30 KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6FIGO : International Federation of Gynecology Obstetrics IARC : Intenational Agency for Reseach on Cancer NMTC : Nội mạc tử cung
UTNMTC : Ung thư nội mạc tử cung
HMNT : Hậu môn nhân tạo
Trang 7DANH MỤC BẢNG
1 Bảng 1.1 Tổng hợp yếu tố nguy cơ của UTNMTC 7
DANH MỤC HÌNH
1 Hình 1.1 MRI ung thư NMTC xâm nhập > 1/2 chiều dày lớp cơ TC 11
2 Hình 1.2 Ung thư nội mạc típ thanh dịch trên phiến đồ 11
3 Hình 1.3 Ung thư nội mạc trên phiến đồ lấy từ buồng tử cung 12
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
1 Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mới mắc và tử vong do ung thư trong năm 2012 4
2 Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc ung thư ở phụ nữ Việt Nam theo Globocan
2012
5
Trang 81 Đặt vấn đề
Ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) là một loại ung thư phát sinh từ nội mạc tử cung Nó là kết quả của sự phát triển bất thường của các tế bào có khả năng xâm nhập, lây lan đến các bộ phận khác của cơ thể
Theo ghi nhận của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2002, UTNMTC là ung thư thường gặp đứng hàng thứ bảy ở nữ trên thế giới, có 199.000 trường hợp mới mắc chiếm tỷ lệ 3,9% các bệnh ung thư mới mắc ở nữ, 50.000 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,7% Năm 2008 trên thế giới đã có khoảng 287.000 trường hợp mới mắc UTNMTC (đứng thứ tư trong các trường hợp ung thư ở nữ) và 74.005 trường hợp tử vong vì căn bệnh này Theo ghi nhận của Globocan 2012, tính chung trên toàn cầu, UTNMTC đứng hàng thứ 6 (với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 8,3%) trong tổng số các loại ung thư ở người, sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung và xếp trên ung thư buồng trứng
Ở Việt Nam số trường hợp mới mắc và tử vong là 3.054 và 1.400 tương ứng
tỷ lệ mới mắc và tử vong trên 100 000 dân là 7,2 và 3,3, so sánh với năm 2002 là 2,5 và 0,9 Rõ ràng, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và ở nước ta ngày càng gia tăng, điều này phù hợp với tuổi thọ phụ nữ ngày càng cao, xu hướng sử dụng hóc môn thay thế sau mãn kinh (MK) cũng như tỷ lệ tăng lên các yếu tố nguy cơ có sự tương quan với tỷ lệ bệnh như: béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường…và các phương pháp chẩn đoán bệnh cũng ngày càng tốt hơn
Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ sau MK (75%), đa số trong khoảng 50-59 tuổi, tuy nhiên có khoảng 5% xuất hiện ở tuổi < 40 Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ra máu bất thường âm đạo trên 80%, đây là dấu hiệu làm cho người bệnh lo lắng và qua đó giúp cho bệnh được phát hiện thường ở giai đoạn sớm
Để thăm dò và chẩn đoán UTNMTC có nhiều phương pháp như: chẩn đoán
mô bệnh học (MBH), tế bào bệnh học, siêu âm với đầu dò âm đạo…, trong đó chẩn đoán MBH được xem là tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán chính xác típ mô bệnh học của những ung thư này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc đánh giá chính xác giai đoạn lâm sàng của bệnh, tiên lượng bệnh và là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp đem lại lợi ích cho người bệnh
Trang 9Hiện nay với các phương tiện tiên tiến, hiện đại thì việc chẩn đoán và điều trị UTNMTC không còn quá khó khăn cho các thầy thuốc lâm sàng Tuy nhiên, sự hiểu biết của người bệnh (BN) về bệnh còn hạn chế từ đó dẫn đến việc tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống sau phẫu thuật cũng như theo dõi sau phẫu thuật chưa đúng mức Chăm soc điều dưỡng sau mổ UTNMTC là vấn đề rất quan trọng, ngoài việc chăm sóc cơ bản còn chăm sóc về tinh thâng cho người bệnh cũng như giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức về bệnh của người bệnh Để có cơ sở nâng cao công tác
chăm sóc người bệnh UTNMTC, chúng tôi thực hiện chuyên chuyên đề: Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2018
Trang 102 Cở sở lý luận và thực tiễn
2.1 Cơ sở lý luận
2.1.1 Dịch tễ học UTNMTC
Tỷ lệ mắc và tử vong
Ung thư nội mạc tử cung là một trong các bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ
nữ Theo ghi nhận của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2002, chỉ
có 199.000 trường hợp mới mắc chiếm tỷ lệ 3,9% các bệnh ung thư mới mắc ở nữ, 50.000 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,7% Năm 2008 trên thế giới đã có khoảng 287.000 trường hợp mới mắc UTNMTC (đứng thứ tư trong các trường hợp ung thư
ở nữ) và 74.005 trường hợp tử vong vì căn bệnh này Tại Hoa Kỳ, khoảng 40.000 trường hợp mắc mới và 7.500 ca tử vong trong năm 2008 UTNMTC là một trong những ung thư phổ biến nhất ở các nước Bắc Mỹ và Châu Âu, thấp ở các nước Châu Phi, Nam Mỹ và Châu Á Tỷ lệ mắc bệnh cao ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi và cùng cộng đồng UTNMTC ít phổ biến ở phụ nữ
Mỹ gốc Phi nhưng nhóm này lại có tỷ lệ tử vong cao hơn Phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc UTNMTC 13/100.000 người so với 23/100.000 phụ nữ da trắng với nguy cơ tử vong gấp 4 lần Tỷ lệ tử vong quá mức ở nhóm này do nhiều yếu tố bao gồm chẩn đoán bệnh giai đoạn muộn, các típ mô học ác tính, các yếu tố dịch tễ, vấn đề điều trị, các bệnh kèm theo Những phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc cao với các típ mô học
có tiên lượng xấu như thanh dịch hay tế bào sáng, carcinosarcom và sarcom Các típ
u xâm nhập chiếm tới 53% ở tỷ lệ tử vong của phụ nữ da đen so với 36% ở phụ nữ
da trắng
UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ mãn kinh Từ 2-14% UTNMTC xảy ra ở phụ nữ <40 tuổi, tỷ lệ gặp cao nhất 55-65 tuổi và độ tuổi trung bình là 63 Theo ghi nhận của Globocan 2012, tính chung trên toàn cầu, ung thư nội mạc tử cung đứng hàng thứ 6 (với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 8,3%) trong tổng số các loại ung thư ở người, sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung và xếp trên ung thư buồng trứng Nếu tính riêng số mới mắc và số tử vong trong năm 2012, có sự khác biệt giữa các nước phát triển và kém phát triển như biểu đồ dưới đây:
Trang 11Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mới mắc và tử vong do ung thư trong năm 2012
Tần suất ung thư nội mạc có khoảng 320.000 trường hợp mới mắc (chiếm 4,8% tổng số ung thư ở phụ nữ và 2,3% các trường hợp tử vong do ung thư)[1] Tuy nhiên, người ta quan tâm đến nguyên nhân gây ung thư nội mạc hơn là số trường hợp mắc bệnh vì đây là một ung thư có tiên lượng tốt Tần suất bệnh cao nhất ở Bắc
Mỹ (19,1/100.000 phụ nữ), tiếp đến là Bắc và Tây Âu (12,9-15,6/100.000 phụ nữ)
Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Bắc Á và gần như toàn bộ châu Phi (<5/100.000 phụ nữ) Tỷ
lệ tử vong dao động từ 0,9/100.000 phụ nữ tại Bắc Phi và 3,8/100.000 phụ nữ ở Melanesia [1]
Người ta ước tính rằng đã có 42.160 trường hợp mắc mới ung thư nội mạc tử cung tại Hoa Kỳ trong năm 2009 và 7.780 trường hợp tử vong do căn bệnh này Đây là bệnh phụ khoa ác tính phổ biến nhất tại Hoa Kỳ và là ung thư phổ biến thứ
tư sau vú, phổi và đại trực tràng Tỷ lệ của nó thay đổi đáng kể theo quốc gia và khu vực; tần suất bệnh ở Nhật Bản, Ấn Độ và Nam Á thấp hơn Hoa Kỳ và các nước phương Tây từ 4-5 lần Đối với phụ nữ Mỹ, nguy cơ trong đời xuất hiện ung thư nội mạc tử cung là 2,6% [2]
Trang 12Ở Việt Nam số trường hợp mới mắc và tử vong là 3.054 và 1.400 tương ứng
tỷ lệ mới mắc và tử vong trên 100 000 dân là 7,2 và 3,3, so sánh với năm 2002 là 2,5 và 0,9 [3] Rõ ràng, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và ở nước ta ngày càng gia tăng, điều này phù hợp với tuổi thọ phụ nữ ngày càng cao, xu hướng sử dụng hormon thay thế sau mãn kinh cũng như tỷ lệ tăng lên các yếu tố nguy cơ có sự tương quan với tỷ lệ bệnh như: béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường…và các phương pháp chẩn đoán bệnh cũng ngày càng tốt hơn
Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc ung thư ở phụ nữ Việt Nam theo Globocan 2012
Tuổi mắc bệnh
UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ mãn kinh, chỉ có 25% trước mãn kinh và 5% phụ nữ dưới 40 tuổi, tuổi trung bình 60 tuổi, tập trung cao ở lứa tuổi 55-65 [4] Tuổi càng cao thì tỷ lệ ung thư xâm nhập càng nhiều vì nó liên quan đến tần suất mắc típ ung thư có độ mô học cao, loại này thường phát hiện
ở giai đoạn muộn Holfman và CS đã phân tích 37 trường hợp UTNMTC có độ tuổi
từ 75-92 tuổi [5], cho thấy: có khoảng 57% típ u dạng nội mạc ở nhóm tuổi lớn so với cộng đồng chung là 75%-80%, có 23% u ở giai đoạn I, độ 1 (G1), phần lớn (77%) ở giai đoạn xâm nhập sâu (IC- IV) với G2, G3 và típ mô học thuộc loại không phải dạng nội mạc
Trang 13Chủng tộc
Tỷ lệ cao nhất ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi và cùng cộng đồng, thấp nhất ở phụ nữ châu Á, kể cả Nhật là nước công nghiệp phát triển [1]
Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố kinh nguyệt:
Tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thời gian kinh nguyệt dài, chu
kỳ kinh nguyệt không đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn Mãn kinh muộn có nguy cơ
ung thư tăng 2,4 lần [6]
Yếu tố sinh sản:
Những người không sinh đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC cao hơn 2-3 lần những
người sinh đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở những phụ nữ vô sinh [7]
Yếu tố thể trạng:
Liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì (3 - 10 lần), cao huyết áp, đái tháo đường (2,8 lần) Béo phì liên quan đến chuyển hóa androstenedion thành estrogen
trong mô mỡ Kích thích của estrogen không đối kháng cũng là yếu tố nguy cơ [8]
Yếu tố nội tiết:
Những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinh như: mắc các bệnh u buồng trứng chế tiết estrogen như u tế bào hạt hoặc sử dụng estrogen không đối kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC [9]
Tamoxifen:
Tamoxifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cách cạnh tranh với estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú Tamoxifen có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăng nguy cơ UTNMTC ở người bệnh ung thư vú lên 2-3 lần [10]
Sử dụng liệu pháp hormon thay thế:
Liệu pháp hormon thay thế và dùng thuốc tránh thai là sử dụng estrogen ngoại sinh, nó được thừa nhận là có ảnh hưởng gia tăng UTNMTC Sự ảnh hưởng này xuất hiện ở mức thấp hơn nếu kết hợp estrogen với progesterone Nghiên cứu của Creasman cũng cho thấy phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng nguy cơ UTNMTC lên 4-8 lần theo thời gian và liều sử dụng Tuy nhiên những
Trang 14người UTNMTC đã dùng liệu pháp hormon thay thế thường có tiên lượng tốt hơn
so với những người không sử dụng [11]
Tiền sử dùng thuốc tránh thai:
Nghiên cứu bệnh chứng 709 ca bệnh với 3368 ca chứng, Weiderpass cho thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bằng đường uống ít nhất là 12 tháng làm giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽ tránh được UTNMTC sau đó ít nhất 20 năm, đặc biệt
có tác dụng phòng bệnh rõ nhất ở phụ nữ vô sinh [12]
Quá sản không điển hình NMTC:
Tăng nguy cơ UTNMTC từ 8 - 29 lần bao gồm quá sản đơn giản không điển hình (Simple hyperplasia with atypia) và quá sản phức tạp không điển hình
(Complex hyperplasia with atypia) [13]
Tiền sử gia đình:
UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng những người trẻ tuổi bị UTNMTC thì thường hay liên quan đến tiền sử gia đình Một số nghiên cứu cho thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bị UTNMTC hoặc ung thư đại trực tràng
Bảng 1.1 Tổng hợp yếu tố nguy cơ của UTNMTC Yếu tố Nguy cơ tương đối
So với 5 con 5,0 Mãn kinh muộn (>52 so với 49) 2,4
Dùng thuốc tránh thai liên tiếp 7,0
Dùng thuốc tránh thai phối hợp 0,5
Hội chứng Cowden’s (đột biến PTEN) Tăng nguy cơ 3-5 lần
Hội chứng ung thư đại tràng không polyp di
truyền (Hereditary nonpolyposis colonic cancer
syndrome)
Tăng 40%-60% nguy cơ suốt đời
Có thành viên trong gia đình bị UTNMTC 3,4
Trang 152.1.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của UTNMTC vẫn còn nhiều tranh luận, tuy nhiên nhìn vào các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh, hầu hết các tác giả nghiên cứu NMTC cho rằng UTNMTC là kết quả của một chuỗi tổn thương có liên quan đến tình trạng cường estrogen không đối kháng kéo dài (prolonged unopposed hyperoestrogenic conditions) và xem các tổn thương quá sản NMTC là các tổn thương tiền ung thư Phân loại UTNMTC theo cơ chế sinh bệnh học gồm típ phụ thuộc estrogen (típ I) khoảng 80-85% và típ không phụ thuộc estrogen (típ II) khoảng 10-15% [14] Típ I hầu hết có độ mô học thấp, xâm nhập tối thiểu, gồm típ dạng nội mạc hoặc típ nhầy
và thường liên quan đến quá sản NMTC, đặc biệt quá sản không điển hình Típ II phổ biến nhất có độ mô học cao và xâm nhập sâu bao gồm típ thanh dịch, tế bào sáng [15]
EGD (Endometrial glandular dysplasia): Loạn sản tuyến nội mạc
EIN (Endometrial intraepithelial neoplasia): Tân sản nội biểu mô nội mạc UPSC (Uterine papillary serous carcinomas): UTBM tuyến nhú thanh dịch SEIC (Serous endometrial intraepithelial carcinoma): UTBM thanh dịch nội biểu mô
Các con đường dẫn đến ung thư tuyến nội mạc tử cung đã được xác định chủ yếu là qua đột biến PTEN / MSI và p53, dẫn đến UTBMT típ dạng nội mạc và UTBMT típ thanh dịch Ngoài ra đột biến PAX2 cũng có thể dẫn đến UTNMTC, còn các con đường khác đóng một vai trò nhỏ hơn [4]
2.1.3 Các phương pháp chẩn đoán
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
- Ra máu bất thường hay chảy máu sau mãn kinh: Chảy máu sau mãn
kinh làm gia tăng 64 lần nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và nguy cơ là tối đa nếu chảy máu tái phát Một số yếu tố ảnh hưởng đến ra máu bất thường bao gồm:
+ Tuổi mãn kinh: Nguy cơ UTNM tăng từ 9% ở thập niên thứ 6 của cuộc đời lên đến 60% trong thập niên thứ 9 của đời người Nhìn chung, nguy cơ UTNMTC ở phụ nữ ra máu sau mãn kinh từ 8%-11%, đa số nội mạc teo (83%) và các tổn thương lành tính không teo (6%) [16] Nghiên cứu của Gemer và Segal cho thấy có
Trang 160,08% UTNMTC ở phụ nữ dưới 50 tuổi so với 3,7% ở nhóm phụ nữ trên 50 tuổi [17]
+ Liệu pháp hormon thay thế: Liệu pháp hormon thay thế có liên quan đến nguy cơ thấp UTNMTC trong ra máu bất thường Elliott và CS quan sát 299 phụ
nữ mãn kinh và 204 phụ nữ sử dụng liệu pháp hormon thay thế thấy tỷ lệ mắc ung thư nội mạc tử cung cao hơn đáng kể ở những phụ nữ lớn tuổi và những người không sử dụng liệu pháp hormon thay thế (RR> 10) [18]
+ Ra máu dai dẳng: Twu và Chen đã nghiên cứu 77 người bệnh đã mãn kinh
ra máu mà ban đầu chẩn đoán MBH là lành tính Kết quả là có 16 trường hợp sau
đó được chẩn đoán ung thư hoặc quá sản và đặc biệt rủi ro cao cho những người trên 65 tuổi (44,8%) [19] Các tác giả kết luận rằng ra máu dai dẳng sau mãn kinh xảy ra nhiều nhất ở ung thư biểu mô nội mạc tử cung
- Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc rong kinh, rong huyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh Triệu chứng này hay gặp khoảng
(80%) [20]
- Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các bệnh nhân Chảy dịch thường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi [21]
- Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặc xâm lấn
vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặp khoảng 20,4%
Siêu âm: Siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng đánh giá
ban đầu với những người bệnh nghi ngờ UTNMTC Siêu âm cho phép nhận biết chiều dày bất thường của NMTC, kích thước buồng TC, kích thước u, độ xâm lấn u Hạn chế của phương pháp này là độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán thấp Các thông số quan trọng là độ dày nội mạc tử cung Sau đây là các chỉ số quan trọng khi siêu âm qua đường âm đạo:
Trang 17- Theo quy định, sự tăng độ dày nội mạc tử cung như một chức năng bệnh lý:
Độ dày nội mạc teo: 3,4mm; quá sản:9,7mm và ung thư 18,2mm [22]
- Có sự khác biệt về độ dày nội mạc giữa các nghiên cứu, với những phụ nữ
sử dụng tamoxifen độ dày nội mạc thường khoảng 5-8mm Trong một nghiên cứu sàng lọc tại cộng đồng, gần như 100% các trường hợp ung thư có thể được loại trừ với các giá trị thiết lập độ dày nội mạc <5mm, tuy nhiên giá trị dự đoán dương tính khá thấp [23] Trong một phân tích gộp bốn nghiên cứu về phụ nữ ra máu sau mãn kinh, Gupta và CS ghi nhận giá trị dự đoán dương tính là 31,3% cho một xét nghiệm dương tính (>5 mm); tuy nhiên chỉ có 2,5% trường hợp chẩn đoán âm tính
đã xác nhận là UTNM trên sinh thiết buồng tử cung [24]
- Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để theo dõi sự biến đổi nội mạc ở phụ nữ sử dụng tamoxifen với chiều dày nội mạc quy ước là 5-8mm Tuy nhiên, độ dày nội mạc sẽ tăng ở nửa sau của chu kỳ dùng thuốc
và hầu hết tăng độ dày nội mạc ở nhóm phụ nữ này thực chất là tăng độ dày ở lớp dưới niêm mạc [25]
Chụp buồng tử cung có thuốc cản quang: Ưu điểm của phương pháp này là
độ chính xác cao Dựa vào hình ảnh tổn thương trên phim chụp có thể lấy mẫu bệnh phẩm chính xác hơn Tuy nhiên nó được chỉ định thực hiện khi không có chảy máu hay nhiễm khuẩn buồng TC Phương pháp này hiện nay ít dùng do quy trình phức tạp hơn nữa nó có thể làm lan tràn tế bào ung thư vào ổ bụng
Chụp CT, MRI: CT, MRI cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các các
mức độ xâm nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn
Trang 18Hình 1.1 MRI ung thư NMTC xâm nhập > 1/2 chiều dày lớp cơ TC
Tế bào học cổ tử cung:
Chẩn đoán tế bào học UTNMTC nói chung có hiệu quả kém khi so sánh với giá trị của nó trong chẩn đoán ung thư sớm CTC Nhiều nghiên cứu trong y văn cho rằng chỉ có 1/3 đến 1/2 số người bệnh UTNMTC có bất thường trên phiến đồ CTC
âm đạo khi tầm soát CTC [27]
Hình 1.2 Ung thư nội mạc típ thanh dịch trên phiến đồ Pap
Trang 19 Tế bào học nội mạc tử cung
Nhờ sự phát triển của các phương pháp thăm dò bên trong buồng TC như hút nội mạc (Carry 1943), rửa nội mạc (Gravllee 1964), chải nội mạc… phương pháp chẩn đoán tế bào học NMTC ngày càng có độ tin cậy cao hơn Theo Matsui và CS,
độ đặc hiệu của tế bào chải NMTC từ 81-100%, độ chính xác 93% Tỷ lệ dương tính giả 8,7%, giá trị dương tính 85,7% và độ chính xác 70% [29] Tuy nhiên xét nghiệm này có âm tính giả cao (6-25%), ngoài ra chẩn đoán phân biệt giữa UTNMTC biệt hóa cao với quá sản không điển hình rất khó khăn trên phiến đồ tế bào
Hình 1.3 Ung thư nội mạc trên phiến đồ lấy từ buồng tử cung
Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết NMTC là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán UTNMTC Người ta dùng ống hút Novak hoặc thìa nhỏ đưa vào buồng tử cung hút, nạo một mảnh NMTC để làm xét nghiệm mô bệnh học Có hai lợi ích chính trong chẩn đoán mô bệnh học mảnh sinh thiết NMTC là: thứ nhất, tổn thương là lành tính hay ác tính? Thứ hai, nếu mảnh sinh thiết là ác tính thì độ mô học là gì, típ MBH và ung thư nguyên phát ở NMTC hay của CTC
Soi buồng tử cung
Soi buồng TC cho phép nhìn thấy tổn thương, xác định mức độ lan rộng bề mặt và định hướng cho sinh thiết đúng vị trí tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học
Trang 20 Chất chỉ điểm sinh học
Các chất chỉ điểm như CA-125, TAG-72, CA 15-3, LSA… có thể tăng trong UTNMTC Tuy nhiên, các chất chỉ điểm này thường chỉ tăng trong giai đoạn IV của bệnh hoặc khi ung thư tái phát, hầu như không tăng trong giai đoạn sớm Do đó, xét nghiệm này chỉ có giá trị tiên lượng và theo dõi mức độ tiến triển của bệnh hoặc theo dõi sau điều trị
Phát hiện sớm
Hiện không có xét nghiệm tầm soát ung thư nội mạc tử cung Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyên phụ nữ đang tiến gần đến thời kỳ mãn kinh cần tìm hiểu những nguy cơ và triệu chứng của ung thư nội mạc tử cung [30] Phụ nữ được khuyên nên báo với bác sĩ của họ về bất kỳ triệu chứng ra máu bất thường nào hoặc tiết dịch âm đạo bất thường hoặc cả hai Những phụ nữ có nguy cơ bị hội chứng Lynch nên được kiểm tra mỗi năm bắt đầu từ tuổi 35 Có nguy cơ này cũng có nghĩa là có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng và/hoặc ung thư tử cung [31]
2.1.4 Điều trị
Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chính trong UTNMTC Xạ trị (XT) là phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này Xạ ngoài kết hợp với xạ trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được Điều trị hóa chất (HC)
và nội tiết (NT) được áp dụng khi bệnh tái phát, di căn xa
Điều trị UTNMTC
GĐ I: PT → Xâm lấn < 1/2 lớp cơ → theo dõi
→ Xâm lấn ≥ 1/2 lớp cơ, độ mô học 2, 3 → XT
- Nguy cơ thấp: Giai đoạn IA (G1 hoặc G2) với típ dạng nội mạc
- Nguy cơ trung bình: Giai đoạn IA G3 với típ dạng nội mạc, giai đoạn IB (G1 hoặc G2) với típ dạng nội mạc