TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2018

ĐTĐ Đái tháo đườngEN Enteral nutrition: nuôi dưỡng đường ruột PN Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng đường tĩnh mạchSDD Suy dinh dưỡng SGA Subjective global assessment công cụ

LÊ THANH HÀ

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG

¦¥NG N¡M 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2018

LÊ THANH HÀ

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG

¦¥NG N¡M 2018

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học

1 TS Nghiêm Nguyệt Thu

2 PGS.TS Phạm Văn Phú

HÀ NỘI – 2018

ĐTĐ Đái tháo đường

EN Enteral nutrition: nuôi dưỡng đường ruột

PN Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng đường tĩnh mạchSDD Suy dinh dưỡng

SGA Subjective global assessment

(công cụ đánh giá tổng thể chủ quan)TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế Giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, dân số thế giới đang ngày một già đi nhanh chóng, theo Tổ chức

Y tế Thế Giới (WHO), dân số già là một thách thức mới trong vấn đề chăm sócsức khỏe Theo dự báo dân số của Tổng cục điều tra Dân số (2010) tỷ lệ ngườicao tuổi so với tổng dân số ở Việt Nam đã đến con số 10% vào năm 2017 Dânsố già hóa kéo theo tỷ lệ mắc các bệnh tuổi già ngày càng tăng

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp ở người cao tuổi,là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở cácnước phát triển [1] Theo báo cáo của WHO tỷ lệ mới phát hiện (incidence)của TBMMN trong một năm là từ 100-250/100.000 dân [2] TBMMN là bệnhcó tỷ lệ từ vong rất cao nếu không cũng để lại những di chứng hết sức nặngnề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, gia đình và xã hội.Theo báo cáo của Murray (1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tửvong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm 1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000người Ấn Độ và 390.000 người ở nơi khác Chi phí cho điều trị, chăm sócbệnh nhân TBMMN rất tốn kém song kết quả đạt được còn hạn chế Hoa Kymỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la cho TBMMN (Feignensson, 1978) Ở Pháp chi phícho TBMMN chiếm 2,5-3% tổng số chi phí y tế trong cả nước [1]

Ở Việt Nam, vấn đề dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng chỉ mới đượcquan tâm gần đây Số liệu thống kê chưa đầy đủ cho thấy có nhiều người mắcbệnh lý mạch máu não và có tỷ lệ từ vong rất cao Theo công trình nghiên cứudịch tễ học TBMMN ở Việt Nam từ năm 1989-1994 của bộ môn thần kinhtrường Đại học Y Hà Nội và trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minhcho thấy tỷ lệ hiện mắc ở Hà Nội là 105/100.000 dân; ở thành phố Hồ ChíMinh là 400/100.000 dân, ở Huế là 106/100.000 dân Tỷ lệ tử vong doTBMMN ở 3 địa phương trên là: 17,6% ở Hà Nội, 28% ở thành phố Hồ ChíMinh và 30,7% ở Huế [3],[4]

Bệnh nhân TBMMN thường mất hoặc giảm khả năng vận động, liệt nửangười, rối loạn nuốt, giảm độ nhạy của các cơ quan cảm thụ: thị giác, thínhgiác, khứu giác và vị giác Những vấn đề này thường làm bệnh nhân khó khăntrong việc đi lại, ăn uống Từ đó thể trạng cũng như khả năng phục hồi củabệnh nhân giảm rõ rệt, tăng nguy cơ suy dinh dưỡng [5],[6]

Tình trạng SDD trong quá trình nằm viện chiếm tỉ lệ khá cao Ở Úc tỷ lệSDD ở người bệnh mới vào viện chiếm khoảng 40% [7] Ở Brazil tỷ lệ SDDnằm viện là 56,5%, trong đó SDD nặng là: 17,4%, SDD nhẹ và vừa là 39,1%[8] Theo Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệSDD chiếm 20-60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 60% bị mất cân trongthời gian điều trị [9]

Ước chừng có khoảng 20% người cao tuổi bị TBMMN khi nhập việncó tình trạng suy dinh dưỡng [10] Ngược lại bệnh nhân TBMMN nếukèm theo suy dinh dưỡng càng làm tăng nguy cơ gây suy giảm miễn dịch,nhiễm trùng bệnh viện, tàn phế, tăng thời gian nằm viện và thậm chí cóthể dẫn đến tử vong

Để có thể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị cũng nhưgiảm chi phí chăm sóc y tế, giảm biến chứng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng

cho người bệnh TBMMN Đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa trung ương năm 2018” sẽ được tiến hành nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2018.

2 Nhận xét thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấu hiệurối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài cănnguyên mạch máu [1]

1.1.2 Phân loại

TBMMN não thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiều nguyênnhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch), vào cơ chế bệnhsinh (chảy máu, thiếu máu).v.v

TBMMN thường được phân thành ba loại:

- TBMMN thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não hay nhũn não)

- TBMMN chảy máu não

- Loại hỗn hợp vừa chảy máu não vừa nhồi máu não

Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuầnhoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não Khu vực tưới bởimạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại nhũn ra Trong thiếu máu cục bộnão người ta phân biệt các loại:

Thiêú máu cục bộ não thoáng qua: đây được coi là nguy cơ của thiếumáu cục bộ hình thành

Thiếu máu cục bộ não hồi phục: nếu quá trình phục hồi quá 24 giờkhông di chứng hoặc di chứng không đáng kể

Thiếu máu cục bộ não hình thành: không hồi phục, di chứng nhiều.Chảy máu não: là sự xuất hiện của máu trong nhu mô não Có thể đikèm máu trong khoang dưới nhện và các não thất [8]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây TBMMN, được chia thành 2 nhóm: Nhóm

không thay đổi được và nhóm thay đổi được [11].

1.1.3.1 Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được.

Tuổi: Yếu tố tác động mạnh nhất đến TBMMN là tuổi Theo nghiên cứu

của nhiều tác giả, TBMMN có chiều hướng tăng theo tuổi, tuổi càng cao cónguy cơ mắc bệnh càng nhiều Nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009),Đặng Việt Thu (2011), tuổi trung bình bệnh nhân TBMMN lần lượt là 71,05và 72,14 [10],[12]

Giới: TBMMN hay gặp ở nam nhiều hơn ở nữ Tỷ lệ mới mắc TBMMN

phụ thuộc vào tuổi và đa số ở nam cao hơn ở nữ Nghiên cứu của Đinh VănThắng (2007) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là 54,3% và 45,7%, tỷ lệ nam/nữlà 1,1/1 [13] Nghiên cứu của Đặng Việt Thu (2011) thấy tỷ lệ nam và nữ lầnlượt là 56% và 44%, tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 [12]

Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỷ lệ tử vong

do TBMMN cao hơn Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người

da đen cao hơn người da trắng [14] Trong một nghiên cứu dịch tễ của Hoa

Ky (NHEFS), ở cùng độ tuổi như nhau, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở người dađen gấp 1.98 lần so với người da trắng [15]

Các yếu tố di truyền: tiền sử bố mẹ mắc TBMMN đều làm tăng nguy

cơ mắc bệnh này ở con cái Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ cácyếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tănghormocystein máu, rối loạn đông máu Giảm nồng độ Protein C và Protein S,đột biến yếu tố Vleiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơhuyết khối tĩnh mạch Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứngmoyamoya, loạn sản xơ cơ đều có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% cáctrường hợp [16]

1.1.3.2 Nhóm yếu tố nguy cơ biến đổi được.

Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong

TBMMN Khi THA đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các

vi tĩnh mạch, gây nên hiện tượng chảy máu não Mặt khác THA cũng thúc đẩyquá trình xơ vữa động mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch não [17],[18]

Đái tháo đường (ĐTĐ): Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên

cứu đều cho rằng ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [18],[19] Thử nghiệm UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) chothấy giảm nồng độ HbA1c 1% liên quan với giảm 15% TBMMN và 18% nhồimáu cơ tim[20]

Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa lipid và

TBMMN đã được thực hiện từ năm 1930, Nghiên cứu về Tim mạch củaHelsinski (Helsinski heart study, 1987), trên 1081 người tuổi từ 40-55 điều trịGemifibrozil và giả dược theo dõi 5 năm thấy hạ lipid máu làm giảm 34%TBMMN Theo nghiên cứu tim mạch tại thành phố Copenhagen người ta nhậnthấy khi giảm 1mmol/l cholesterol thì giảm nhồi máu não được 47% [21]

Béo phì: Người ta cho rằng béo phì không trực tiếp gây TBMMN mà có

lẽ thông qua các bệnh lý tim mạch Nhưng những kết quả nghiên cứu cho ýkiến trái ngược nhau: ở Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu béo phì làyếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN Những nghiên cứu gần đây chorằng béo phì liên quan chặt chẽ với xơ vữa động mạch [22],[23]

Các bệnh lý tim mạch: Các bệnh tim mạch gây tắc mạch não như: Hẹp

hai lá, rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ, rung thất, bệnh cơ tim là yếu tốnguy cơ quan trọng nhất của nhồi máu cơ tim ở các nước phát triển Vai tròbệnh lý tim mạch dẫn đến TBMMN tăng theo tuổi Theo nghiên cứu ởFramingham, sau 36 năm thấy 8% TBMMN do THA, 32,7% do bệnh mạchvành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ có 13,6% không do cácbệnh trên [14],[16]

Thuốc lá: Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu

cơ tim và TBMMN Hút thuốc là có thể làm thay đổi thành phần lipid máu,nhất là làm giảm HDL- cholesterol (cholesterol tốt) [24]

Lạm dụng rượu: Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới còn nhiều ý kiến

khác nhau về vai trò của rượu đối với TBMMN Có tác giả thấy tỷ lệ tiêu thụrượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc TBMMN lên 29% vàtỷ lệ tử vong do TBMMN lên 16% Sau khi mắc TBMMN lần đầu, việc lạmdụng rượu sẽ làm nguy cơ tăng nguy cơ tái phát TBMMN lần sau [25]

Tăng acid uric máu: Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình oxy

hóa phân hủy purin và được bài tiết khỏi cơ thể qua thận Acid uric làm ảnhhưởng tới quá trình ngưng kết tiểu cầu và làm tăng đông máu Khi acid uricmáu ≥7mg/100ml sẽ làm tăng nguy cơ mắc TBMMN và nhồi máu cơ tim gấp

2 lần ở nam giới và là yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim ở nam và TBMMN ởcả 2 giới [15]

1.1.4 Tỷ lệ mắc TBMMN trên Thế Giới và ở Việt Nam

Trên Thế giới

Tại Mỹ, số ca TBMMN tăng lên nhanh chóng Trong thời gian từ năm1973-1991, số ca bị TBMMN ở Mỹ tăng từ 1,5 triệu lên 2,4 triệu, trung bình cứ

45 giây lại có 1 người bị TBMMN Mỗi năm có khoảng 700.000 người mắc,trong đó 500.000 bị TBMMN lần đầu và 200.000 bị tái phát lần sau, chi phí chođiều trị TBMNN ở Mỹ năm 2010 ước tính lên đến 73,7 tỷ USD [26] Tại Pháp tỷlệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55 đến 64, 600/100.000 dânở lứa tuổi 65 đến 74 và 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75[27]

Theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Ky (2010), số người tử vong doTBMMN ở lứa tuổi 35-74 theo giới tính trên 100.000 dân ở một số nước: Mỹnăm 2006 (nam: 32,3, nữ: 25,3), Đức năm 2006 (nam: 34,5, nữ: 20,1), Anh năm

2007 (nam: 32,7, nữ: 25,4), Nhật Bản năm 2007 (nam: 36,3, nữ: 25,3) [28]

Ở Việt Nam

Vấn đề dịch tễ TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quan tâm gầnđây, số lượng công trình nghiên cứu về vấn đề này còn ít

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMMN được cho là cao Nghiên cứu dịch tễhọc năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự cho biết: Tỷ lệ hiện mắc là98/100.000 người [1] Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh việnsố bệnh nhân TBMMN đang ngày càng tăng lên Tại khoa thần kinh bệnhviện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 80 bệnh nhân điều trị mỗi năm,nhưng tới giai đoạn 1997-2000 trung bình mỗi năm là 1575 trường hợp [29].Tại bệnh viện quân y 108 từ năm 1997 – 1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMNchiếm 17% bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMNchiếm đên 60% số bệnh nhân tử vong của khoa Nhồi máu não/chảy máu nãolà 1,4 lần, đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [30]

1.2 Dinh dưỡng đối với bệnh nhân tai biến mạch máu não

1.2.1 Tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với bệnh nhân TBMMN

Trong bất ky một bệnh nào chế độ dinh dưỡng đều hết sức quan trọng.Đối với bệnh nhân TBMMN việc hỗ trợ dinh dưỡng lại càng được chú ý hơncả Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương não sau TBMMN gây nênnhững rối loạn về chuyển hóa và sinh lý sẽ gây nên tình trạng SDD và nếubệnh nhân đã SDD trước đó nó sẽ nặng thêm tình trạng của bệnh nhân [31],[32] Việc mất khối cơ thể nạc (Lean Body Mass – LBM) được quan sát thấyở bệnh nhân TBMMN ước tính lên đến 25g/N mỗi ngày khiến bệnh nhân cócân nặng khoảng 70 kilogram mất 10% LBM trong một tuần và chuyển hóa

cơ bản có thể tăng lên gấp 3 lần so với người bình thường [33]

Ngoài ra sau TBMMN một vài chất trung gian chuyển hóa của quá trìnhviêm như catecholamine, cortisol, interleukin-6, interleukin-IRA đều tăng

dẫn đến tăng huy động protein của cơ thể làm bệnh nhân sụt cân rõ rệt [34].Khi đã xác định được rằng bệnh nhân TBMMN không thể ăn uốngđường miệng thì việc nuôi ăn qua đường ruột bằng sonde (Enteral Nutrition– EN) phải được bắt đầu trong vòng 24 – 48 giờ đầu tiên vì đó là một kếhoạch quan trọng trong việc hỗ trợ dinh dưỡng ban đầu EN sớm sẽ giảmđược teo ruột, giảm mất khối cơ và giảm nhiễm trùng [35] Nghiên cứu củaChiang và cộng sự cho thấy EN sớm sau 48 giờ với bệnh nhân TBMMNnặng có tỷ lệ sống sót cao hơn, hồi phục GCS (Glasgrow Coma Score) ởtháng đầu tiên sau TBMMN [36] Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm cung cấpprotein và chất béo làm giảm phản ứng viêm, tăng cường khả năng miễndịch, giảm các ca nhập ICU (Intensive Care Unit), cải thiện chức năng hệthần kinh sau 3 tháng [37],[38].

1.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN

SDD đang là hiện tượng phổ biến của hầu hết tất cả bệnh nhân nằm viện.Ngay cả ở những nước phát triển có nền y học hiện đại, tỷ lệ SDD trong bệnhviện vẫn ở mức khá cao Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếmkhoảng 40%, tại Anh là 22% [7],[39] Bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tíchcực (ICU) rất hay thường có tình trạng SDD, trong một nghiên cứu theo dõi

346 bệnh nhân vào điều trị tại ICU có trên 40% bệnh nhân bị giảm cân đángkể (>10kg) trong và sau khi nằm điều trị [40] Nghiên cứu của Nguyễn HữuHoan trên bệnh nhân nặng nằm điều trị ở ICU tại bệnh viện Bạch Mai chothấy tỷ lệ SDD đánh giá bằng điểm NUTRIC cho thấy có 27% những bệnhnhân này có nguy cơ dinh dưỡng [41]

Các bệnh nhân TBMMN có nguy cơ SDD cao hơn những bệnh nhânkhác do ở bệnh nhân TBMMN thường có các triệu chứng như: rối loạn nuốt,liệt nửa người, suy giảm nhận thức, giảm súc giác và vị giác Nghiên cứucủa Corrigan năm 2011 trên bệnh nhân TBMMN tuổi từ 50-70 nhận thấy có

56,3% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [42] ỞViệt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện

175 đánh giá theo BMI trên 39 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 38,4% [43].Nghiên cứu của Phan Thanh Luân cũng ở trên nhóm bệnh nhân TBMMN tạibệnh viện Lão khoa Trung ương đánh giá bằng công cụ MNA (Mini NutritionAssessment) trên 99 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 47,5% [44]

Suy dinh dưỡng liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.Những bệnh nhân SDD nói chung và đặc biệt những bệnh nhân TBMMN cóSDD nói riêng cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng càng sớm càng tốt Một mặtngăn ngừa các biến chứng nặng hơn, mặt khác tăng khả năng phục hồi sauTBMMN

1.2.3 Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân TBMMN

Đường nuôi dưỡng

Tốt nhất cho bệnh nhân ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc ănqua ống thông Nếu có chống chỉ định (hôn mê, nôn, rối loạn nuốt, co giật )chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi, thậm chí nhiềutrường hợp bệnh nhân còn được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm.Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua tĩnh mạch lớn, không truyềnvào tĩnh mạch ngoại vi Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôidưỡng bệnh nhân bằng cả 2 đường trên Vấn đề là lựa chọn thức ăn thích hợp

1.2.3.1 Nuôi dưỡng qua ống thông

Mục đích là đưa ống thông qua đường mũi hoặc đường miệng vào dạdày để truyền thức ăn liên tục cho người bệnh cấp cứu hoặc nặng không tự ănđược Các lợi ích của dinh dưỡng và phi dinh dưỡng của EN (EnteralNutrition) như duy trì tính toàn vẹn và cấu trúc chức năng ruột phòng ngừatăng tính thấm của ruột điều chỉnh đáp ứng chuyển hóa giúp giảm khánginsulin, giúp cung cấp các chất dinh dưỡng, cung cấp đủ protein và calories,

vận chuyển các vi chất dinh dưỡng, các chất chống oxy hóa và duy trì khối cơnạc [45].

Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn đểnuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khilượng thức ăn qua miệng vào quá ít không đáp ứng được nhu cầu hoặc khôngthể nuôi dưỡng qua đường miệng

Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện nay đang được sử dụng là:+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – dạ dày

+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – tá tràng

+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – ruột non

+ Mở thông dạ dày

+ Mở thông hỗng tràng

+ Mở thực quản [46]

Việc lựa chọn đường nuôi dưỡng dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lýcủa đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuậtphù hợp với bệnh nhân

Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là: nhỏ giọt liên tục(continuos), nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vàođường tiêu hóa là những phương pháp thông dụng nhất

+ Nhỏ giọt liên tục (continous): là phương pháp có nhiều ưu điểm hơnvì tránh đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch vào đường tiêuhóa gây nên hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu độngruột và có thể trào ngược vào phổi Phương pháp này thường được áp dụngcho trẻ sơ sinh, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi qua tá tràng hoặchỗng tràng

+ Nhỏ giọt ngắt quãng (intermittent): Phụ thuộc vào tình trạng bệnhnhân cho phép, phương pháp này cho phép các bệnh nhân có thời gian nghỉ

ngơi và tự chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục Các bữa ăn trong ngày đượcphân bố từ 4-6 bữa/ngày được chỉ định ngắt quãng 20-60 phút Sự thành côngcủa phương pháp này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tỉnhtáo và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn Nuôi nhỏ giọt ngắtquãng không nên sử dụng với bệnh nhân khó thở.

+ Bơm trực tiếp (bolus): tổng lượng thức ăn được chia đều thành nhiềubữa (thông thường 6 bữa/ ngày) trung bình khoảng 300-400 ml/bữa Thời gianbơm thức ăn ít nhất là 15 phút Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp được chỉđịnh rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặcnằm đầu cao 30 độ Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầucao 30 độ trong khi cho ăn Cần chú ý trước khi bơm thức ăn, phải kiểm tralượng thức ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày, kiểm trađể đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của lần trước.Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vìvậy cần giải quyết vấn đề này trước khi tiếp tục cho ăn [46]

1.2.3.2 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi cung cấp theo đường miệng hoặcđường tiêu hóa là không thể, không đầy đủ, là phương pháp nuôi dưỡng tạmthời trong thời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết với một số trườnghợp bệnh nặng trong phòng hồi sức cấp cứu và trong trường hợp một số bệnhlý đặc biệt sau: tắc ruột, liệt ruột, xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm phúc mạc,viêm tụy cấp [46]

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huyđược hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ

20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “ruột thứ 2” của cơ thể với cácloại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [47] Tuy nhiên nuôi dưỡngqua đường tĩnh mạch cũng gặp một số biến chứng sau:

+ Gây thiếu các chất: taurin, choline, Vitamin E và nhất là glutamin –một acid amin quan trọng trong quá trình trao đổi chất Nếu nuôi dưỡng tĩnhmạch kéo dài sẽ dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm,phosphate và chrom.

+ Cơ học: gây huyết khối, tắc mạch, hoại tử da

+ Nhiễm khuẩn: tụ cầu vàng candida

+ Chuyển hóa: hạ đường máu hoặc tăng đường máu [46]

Hiện nay người ta thường áp dụng cả hai kỹ thuật nuôi dưỡng qua đườngtĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnhmạch ngoại vi

+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi: dễ thực hiện, ít biến chứng hơnnhưng phải thay đổi nơi tiêm truyền nhiều lần do vậy thường được áp dụngkhi nuôi ăn ngắn ngày (7-14 ngày) hoặc chỉ nuôi hỗ trợ Dinh dưỡng đườngtĩnh mạch ngoại vi thường yêu cầu mức năng lượng không nhiều hơn 2000 –

2500 kcal/ngày Do áp lực thẩm thấu tĩnh mạch ngoại vi thấp nên ta chỉ truyềncác loại dịch như: Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3% - 8,5%, nước,điện giải và các yếu tố vi lượng Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhânrối loạn chuyển hóa hoặc ven ngoại vi quá kém

+ Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm: thường được tiến hành khicần nuôi dưỡng dài ngay (trên 2 tuần) và có thể cung cấp nhiều năng lượnghơn nhưng kỹ thuật phức tạp hơn và có nhiều biến chứng hơn Các dịchtruyền thường là ưu trương được khử khuẩn tốt [46]

1.2.4 Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân TBMMN

Thường đối với bệnh nhân TBMMN việc nuôi ăn qua sonde dạ dàythường được áp dụng nhiều hơn so với việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.Việc chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với bệnh nhân TBMMN ít gặphơn vì gặp rất nhiều biến chứng như: nhiễm trùng huyết liên quan đến

catheter, và mất cân bằng điện giải [48].

Chưa có nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân TBMMN,nhưng có hướng dẫn của Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol máuvề phòng ngừa TBMMN ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và tiểu đườngđược nghiên cứu > 90.000 bệnh nhân thấy chế độ ăn hợp lý giảm nguy cơmắc TBMMN [49]

Tổng năng lượng (kcal)

Calo do protein cung cấp/Calo chung (%)

Calo do Lipid cung cấp/Calo chung (%)

Calo do Glucid cung cấp/Calo chung (%)

Protein động vật/Protein tổng số (%)

Lipid thực vật/Lipid tổng số (%)

1800-210015-2025-3050-60

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng đối với người bệnh TBMMN

1.3.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác đinh, đo lường các biến đổivề kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng Số đonhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, để theo dõi thayđổi về tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ Phương pháp này có

ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn, trang thiết bịkhông đắt, dễ vận chuyển Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu vềdinh dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD Tuy nhiên, phươngpháp này cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổivề tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác địnhcác thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu[51]

Trong thực hành trên lâm sàng, các số đo nhân trắc thường được dùng là:trọng lượng cơ thể (tình bằng kilogram), chiều cao (tính bằng centimetes),khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay),thành phần cơ thể, lượng nước [50]

• Trọng lượng cơ thê

Là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một người trong buổi

sáng nhẹ hơn buổi chiều Vì thế nên cân vào buổi sáng khi ngủ dậy, sau khi đã điđại tiểu tiện và chưa ăn uống gì Xác định trọng lượng cơ thể thường xuyên códụng rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng theo thời gian vàđể tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân

Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể:

Thay đổi (%) = x 100

Công thức này thường được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thểgiảm đi hơn là tỷ lệ tăng lên bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng đểxác định nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân Sử dụng “tỷ lệ giảm cân”như một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: bệnh nhân giảm cân không

mong muốn >10% trong vòng 3-6 tháng hoặc bệnh nhân có BMI <18,5 và cógiảm cân không mong muốn > 5% trong vòng 3 đến 6 tháng [50].

Có thể ước tính bằng cách sử dụng các phương pháp khác thay thế như:+ Người bệnh tự khai về chiều cao của họ, đối với người già họ thườngkhông nhận thấy sự giảm chiều cao theo tuổi và thường ước tính chiều caocủa họ cao hơn bình thường khoảng 2 cm

+ Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiềucao đứng 2%

Chiều cao đứng = Chiều dài nằm – 2% chiều dài nằm

+ Ước đoán chiều cao của bệnh nhân bởi người nhà hoặc người chămsóc [50]

• Chỉ số khối cơ thê (BMI)

Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra năm 1832để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là công cụ để đánh giá tìnhtrang dinh dưỡng đơn giản và hiệu quả được tính theo công thức:

Chỉ số khối cơ thể (BMI)=

Người ta nhận thấy cả tình trạng nhẹ cân và thừa cân đều liên quan đếnsự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [53].

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

( Theo phân loại của WHO năm 1995) [54].

Thiếu năng lượng trường diễn độ 3 <16

Thiếu năng lượng trường diễn độ 2 16 – 16,9

Thiếu năng lượng trường diễn độ 1 17 – 18,4

1.3.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh

Albumin: là một protein trong gan thường được dung để đánh giá tình

trạng dinh dưỡng Trong một vài nghiên cứu trước đây đã khẳng định rằnggiá trị của nó trong việc chẩn đoán SDD là rất có giá trị [42] Gariblla vàcộng sự đã chỉ ra rẳng những bệnh nhân TBMMN cùng với nồng độalbumin thấp sẽ tăng nguy cơ biến chứng và nhiễm trùng [55] Giá trịAlbumin bình thường trong máu là 35-48g/L, nếu giá trị Albumin máu từ28-34g/L được coi là SDD nhẹ, từ 21-27g/L được coi là SDD vừa và <21g/Llà SDD nặng

Transferin: là một protein vận chuyển sắt, nồng độ bình thường trong

máu khoảng 200-360 mg/dL) Transferin có chu ky bán rã khoảng (8-10ngày) do vậy nó phản ứng nhanh với những thay đổi trong tình trạng thiếu

protein Là yếu tố dự báo mạnh nhất của tỷ lệ tử vong [56] Nồng độ

transferin từ 150-199mg/dL được coi là SDD nhẹ, từ 100-149mg/dL là SDDvừa và <100mg/dL là suy dinh dưỡng nặng

1.3.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công cụ đánh giá toàn diện đối tượng

Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment)

hay còn gọi là SGA được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm

1980 SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng vàtĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng SGA thường được sử dụngđể đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48giờ SGA là công cụ đánh giá nhẹ nhàng, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặchiệu, SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh, nhiều loại hình chăm sóc

y tế, kể cả bệnh nhi [50]

SGA xác định SDD tốt hơn khi so sánh với nhiều chỉ số sinh hóa(Albumin) số đo nhân trắc và thành phần cơ thể[57],[58]

SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và kháchquan SGA có 2 phần đánh giá:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệuchứng tiêu hóa và những thay đổi chức năng)

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chânvà cổ trướng) giúp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân tai biến mạch máu não đang điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trư

- Bệnh nhân nặng, hôn mê, thở máy không tiếp xúc được

- Bệnh nhân không đủ thông tin

Thời gian: Từ tháng 8/2018 đến 3/2019

Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu

n= (1- α/2)

Trong đó:

n: Tổng số đối tượng cần điều tra

(1- α/2)= 1,96 khoảng tin cậy 95%

d = 0,06 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu

p = 0,384 là tỷ lệ SDD ở bệnh nhân TBMMN đánh giá bằng BMI của Lê Thị Thu Hà năm 2012 [43]

Như vậy cỡ mẫu tình được sẽ là 128 đối tượng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn vào nghiên cứu cho đếnkhi đủ mẫu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

Thu thập số liệu từ ngày bệnh nhân nhập viện cho đến 7 ngày sau quátrình điều trị tại khoa.

2.4.1 Phỏng vấn và hỏi ghi khẩu phần 24h qua

Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần

• Hỏi thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán lúc vào viện, ngàyvào viện, ngày ra viện, các bệnh lý kèm theo

• Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm màngười bệnh ăn trong một ngày kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủbuổi tối

- Khẩu phần ăn qua đường miệng, ống thông:

+ Tất cả các thực phẩm mà bệnh nhân ăn bao gồm đường miệng vàđường ống thông được ghi chép từ bệnh án kết hợp với quan sát Phỏng vấnđiều dưỡng chăm sóc hoặc người nhà về các thực phẩm mà bệnh nhân ăn

+ Thu thập số liệu bao gồm số lượng thực phẩm, cách chế biến thựcphẩm trong mỗi bữa và trong mỗi ngày, công thức của sản phẩm từ nhãn sảnphẩm, từ xuất ăn của khoa dinh dưỡng (nếu bệnh nhân ăn theo chế độ ăn củabệnh viện)

Tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do ViệnDinh dưỡng xây dựng dựa trên số liệu của “Bảng thành phần thực phẩm ViệtNam 2007 ” [59]

- Khẩu phần qua nuôi đường tĩnh mạch:

Tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trongngày được thu thập từ bệnh án kết hợp với quan sát bao gồm: ngày, giờtruyền, tên dịch truyền, thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượngdịch truyền được truyền trong ngày Ngoài ra còn ghi lại đường truyền tĩnhmạch là tĩnh mạch trung tâm hay tĩnh mạch ngoại vi, thời gian nuỗi dưỡngbằng đường tĩnh mạch

2.4.2 Chỉ số nhân trắc:

Cân nặng:

- Sử dụng cân SCALE TRONIX (Mỹ) có độ chính xác là 0,1kg Số đocân nặng được ghi bằng kg và một số lẻ Ví dụ: 63,8 kg

- Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, đủ ánh sáng

- Chỉnh cân về vị trí “0”

- Cân trọng lượng bệnh nhân vào thời điểm nhập viện, ngày thứ 3, ngàythứ 7 trong quá trình nằm viện

đo từ đầu gối đến bàn chân Đọc và ghi lại chính xác số liệu tới 0,1 cm

Hình 2.1 Cách đo chiều dài cẳng chân

- Từ đó tính ra chiều cao theo công thức:

+ Chiều cao nam = 85,1 + (1,73 x chiều dài cẳng chân) – (0,11 x tuổi)+ Chiều cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiều dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi)[52]

Chỉ số khối cơ thê (BMI)

(BMI)=

Kết quả sẽ được phân loại theo WHO năm 1995 [54]

Thiếu năng lượng trường diễn độ 3 <16

Thiếu năng lượng trường diễn độ 2 16 – 16,9Thiếu năng lượng trường diễn độ 1 17 – 18,4

2.4.2 Chỉ số hóa sinh

- Chỉ số Albumin: Giá trị Albumin bình thường trong máu là 35-48g/L,

nếu giá trị Albumin máu từ 28-34g/L được coi là SDD nhẹ, từ 21-27g/L đượccoi là SDD vừa và <21g/L là SDD nặng

- Chỉ số Transferin: Nồng độ transferin bình thường trong máu khoảng

200-360 mg/dL, từ 150-200mg/dL được coi là SDD nhẹ, từ 100-149mg/dLlà SDD vừa và <100mg/dL là suy dinh dưỡng nặng

2.4.3 Đánh giá theo công cụ đánh giá tổng thể chủ quan đối tượng SGA

Thu thập số liệu SGA được thực hiện vào ngày đầu nhập viện điều trị,dựa trên các thay đổi các dấu hiệu dạ dày/ruột, thay đổi cân nặng gần đây (6tháng và 2 tuần gần đây), thay đổi khẩu phần, thay đổi vận động hiện tại,các stress liên quan đến nhu cầu dinh dưỡng, khám lâm sàng phát hiện cácdầu hiệu liên quan đến dinh dưỡng để phân loại dinh dưỡng tốt, nguy cơdinh dưỡng vừa, nặng

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp tổng thể chủ

quan

1.Thay đổi cân nặng: cân nặng hiện tại kg

Thay đổi trong 6 tháng qua: kg

2.Giảm cân gần đây

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua? Tăng cân

Cân nặng ổn địnhGiảm cân

3.Khẩu phần ăn:  Thay đổi  Không thay đổiNếu thay đổi, trong vòng tuần(hoặc ngày), và thay đổi sang loạinào:

Chế độ ăn đường miệng dưới mức tối ưu theo tuổi

Chế độ ăn lỏng đủ năng lượng:đường miệng>6 tháng, ăn sonde,nuôi tĩnh mạch

Chế độ ăn lỏng năng lượng thấp

Đói

Khó khăn khi ăn hoặc giảm khẩu

phần ăn

Không hoặc cải thiện

1 chút nhưng không nặngNhiều hoặc nặng

4.Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài ≥ 2 tuần)

không có buồn nôn nôn ỉa chảy chán ănCó triệu chứng hệ tiêu hóa trên 2

tuần

Không

1 chút nhưng không nặngNhiều hoặc nặng

5 Giảm chức năng

Giới hạn giảm hoạt động bình

thường

KhôngMột chút nhưng không nặng

Nhiều hoặc nặng (liệt giường)

6 Nhu cầu chuyển hóa Chẩn đoán bệnh:

Tăng (suy tim, bệnh khôngổn định, hóa trị liệu )Cao (chấn thương lớn, suy

đa tạng, nhiễm khuẩnhuyết )

Phần 2 Khám lâm sàng

1.Mất lớp mỡ dưới da

Cơ tam đầu hoặc vùng xương sườn

dưới tại điểm giữa vùng nách

KhôngNhẹ đến vừaNặng

2.Teo cơ (giảm khối cơ)

Cơ tứ đầu hoặc cơ delta Không

Nhẹ đến vừaNặng

3.Phù

Mắt cá chân hoặc vùng xương cùng Không

Nhẹ đến vừaNặng

4.Cổ trướng

Khám hoặc hỏi tiền sử Không

Nhẹ đến vừaNặng

Tổng số điểm SGA (1 loại dưới đây)

 A Không có nguy cơ B Nguy cơ mức độ nhẹ và vừa  Nguy cơ cao

- Mức gợi ý đến điểm “A” không hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng:

+ Cân nặng ổn định hoặc gần đây tăng cân

+ Khẩu phần ăn bình thường hoặc được cải thiện

+ Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

+ Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

- Mức gợi ý đến điểm “B” tăng nguy cơ dinh dưỡng nhẹ đến vừa:

+ Giảm cân từ 5-10% trước khi nhập viện

+ Khẩu phần có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

+ Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

- Mức gợi ý đến điểm “C” tăng nguy cơ dinh dưỡng nặng:

+ Sụt cân rõ rệt thường ít nhất 10% cân nặng so với bình thường

+ Khẩu phần có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường >50%)

+ Mất lớp mỡ >2cm, giảm khối lượng cơ nặng

Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn C

Tiêu chí đánh giá SGA:

SGA – A: Không có nguy cơ SDD

SGA – B: Nguy cơ dinh dưỡng từ mức độ nhẹ đến vừa

SGA – C: Nguy cơ dinh dưỡng mức độ nặng

2.5 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.2 Bảng các biến số có trong nghiên cứu

Mục tiêu Chỉ số Biến số Phương pháp thu thập Đặc điêm của Tuổi Hỏi bệnh nhân hoặc người

đối tượng nhà hoặc tham khảo hồ sơ

bệnh án

GiớiTrình độ học vấnNghề nghiệpCác bệnh lý kèm

theoLoại TBMMNSố lần TBMMN

1.Đánh giá

tình trạng

dinh dưỡng

BMI

Cân nặng Sử dụng cân SCALE

TRONIX: cân bệnh nhân vàongày đầu, ngày thứ 3, 7

Chiều cao Sử dụng thước dây mềm

chun dãn

Chỉ số

hóasinh

Chỉ số albumin Tham khảo bệnh án

Chỉ số transferin

nhà hoặc tham khảo hồ sơbệnh án

- Thăm khám lâm sàng

2.Nhận xét

chế độ nuôi

dưỡng

Đườngnuôidưỡng

Ăn qua đườngmiệng

-Tham khảo bênh án-Quan sát bệnh nhân-Phỏng vấn nhân viên y tếchăm sóc bệnh nhân

Nuôi ăn qua sonde

Nuôi dưỡng quađường tĩnh mạch

Thờigiannuôidưỡng

Ngày bắt đầu nuôidưỡng đườngmiệng

-Tham khảo bênh án-Quan sát bệnh nhân-Phỏng vấn nhân viên y tếchăm sóc bệnh nhân

Ngày bắt đầu nuôidưỡng qua sondedạ dày

Ngày bắt đầu nuôidưỡng đường tĩnh

mạchKhẩu

phần ăn

-Tên món ăn-Giờ ăn-Số lượng thức ănđã ăn hết-Loại thức ăn-Tên dịch truyền-Thành phần dịchtruyền-Tổng lượng nănglượng truyền vào

-Hỏi người nhà bệnh nhân.-Phỏng vấn nhân viên y tếchăm sóc bệnh nhân

-Tham khảo bệnh án

2.6 Phân tích số liệu

Tất cả các phân tích thống kê được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0.Sử dụng các test thống kê phù hợp [60]

2.7 Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu

Sai số

+ Sai số ngẫu nhiên: các sai số khi đo lường ( ví dụ: cân, đo)

+ Sai số thông tin: hay gặp sai số nhớ lại hoặc sai số ước lượng (ví dụ: thường thấy khi khai thác khẩu phần ăn hằng ngày)

+ Sai số phỏng vấn: do kỹ thuật phỏng vấn của điều tra viên

Cách khắc phục sai số

+ Kỹ thuật cân đo chính xác, dụng cụ cân, đo được sử dụng như nhau trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu

+ Công cụ thu thập thông tin đã được thử nghiệm và điều chỉnh phù hợp với nghiên cứu