NGHIÊN cứu về CHẢY máu SAU đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải DƯƠNG TRONG 2 năm 2016 2017

Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại chèn ép vào các mạch máu làm cầm máu.Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất đờ tử cung, các mạch máu không bị chèn ép sẽ gây CMSĐ.. lần, tử cung có sẹo mổ

BÙI QUANG TRUNG

NGHI£N CøU VÒ CH¶Y M¸U SAU §Î T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N H¶I D¦¥NG

TRONG 2 N¡M 2016 - 2017

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019

BÙI QUANG TRUNG

NGHI£N CøU VÒ CH¶Y M¸U SAU §Î T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N H¶I D¦¥NG

TRONG 2 N¡M 2016 - 2017

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Đức Vy

HÀ NỘI - 2019

ÂĐ : Âm đạo

BN : Bệnh nhân

BTC : Buồng tử cung

VBVBMTSS : Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinhBVPSHD : Bệnh viện Phụ sản Hải DươngBVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ươngCMSĐ : Chảy máu sau đẻ

HATĐ : Huyết áp tối đa

HATT : Huyết áp tối thiểu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 3

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU SAU ĐẺ 4

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung: 4

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau 4

1.2.3 Sinh lý của sự sổ rau 5

1.2.4 Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau 6

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 6

1.3.1 Đờ tử cung sau đẻ 6

1.3.2 Do chấn thương đường sinh dục 7

1.3.3 Do rau thai 8

1.3.4 Do lộn tử cung 11

1.3.5 Do rối loạn đông máu 11

1.3.6 Các nguyên nhân khác 12

1.4 CHẨN ĐOÁN CMSĐ 12

1.4.1 Chẩn đoán chảy máu sau đẻ 12

1.4.2 Phân loại CMSĐ 12

1.4.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ 14

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CMSĐ 14

1.5.1 Xử trí đờ tử cung 15

1.5.2 Xử trí các nguyên nhân CMSĐ do rau 16

1.5.3 Xử trí CMSĐ do nguyện nhân rau bong non 17

1.5.4 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rối loạn đông máu 17

1.6.1 Tử vong mẹ 21

1.6.2 Hội chứng Sheehan 22

1.6.3 Các hậu quả khác 22

1.7 ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Cách chọn mẫu 24

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 24

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 26

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ CMSĐ VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI DƯƠNG TRONG 2 NĂM 2016-2017 28

3.1.1 Xác định tỷ lệ CMSĐ 28

3.1.2 Một số đặc điểm của sản phụ 29

3.1.2 Xác định các nguyên nhân và đặc điểm CMSĐ 33

3.2 NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ CMSĐ 38

3.2.1 Các phương pháp xử trí 38

3.2.2 Tỷ lệ thành công của các phương pháp theo nguyên nhân CMSĐ .41

4.1 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ CMSĐ VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI DƯƠNG TRONG 2

NĂM 2016-2017 49

4.1.1 Tỷ lệ CMSĐ 49

4.1.2 Phân tích về tuổi trong các trường hợp CMSĐ 50

4.1.3 Thời điểm phát hiện CMSĐ 50

4.1.4 Ttình trạng huyết động tại thời điểm phát hiện CMSĐ 51

4.1.5 Các nguyên nhân gây CMSĐ 51

4.2 NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ CMSĐ 54

4.2.1 Sót rau 55

4.2.2 Rách đường sinh dục 56

4.2.3 Đờ tử cung 57

4.2.4 Rau và phần phụ của rau 58

4.2.5 Truyền máu và chế phẩm máu 59

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ CMSĐ theo khối lượng máu mất 13

Bảng 2.1 Bảng biến số nghiên cứu 25

Bảng 3.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPS Hải Dương trong 2 năm 2016 và 2017 28

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ 29

Bảng 3.3 Phân bố số lần đẻ của sản phụ và CMSĐ 30

Bảng 3.4 Tỷ lệ chảy máu trước mổ, trước đẻ 30

Bảng 3.5 Phương pháp đẻ trong CMSĐ 31

Bảng 3.6 Phân bố số lượng thai trong CMSĐ 31

Bảng 3.7 Phân bố trọng lượng thai trong CMSĐ 32

Bảng 3.8 Phân bố nguyên nhân CMSĐ 33

Bảng 3.9 Thời điểm phát hiện CMSĐ 34

Bảng 3.10 Các thông số về huyết động học tại thời điểm chảy máu 35

Bảng 3.11 Số lượng hồng câu, tiểu cầu của bệnh nhân CMSĐ 36

Bảng 3.12 Số lượng hemoglobin và hematocit của bệnh nhân CMSĐ 37

Bảng 3.13 Tỷ lệ các phương pháp xử trí CMSĐ 38

Bảng 3.14 Kết quả các phương pháp xử trí CMSĐ 39

Bảng 3.15 Tỷ lệ các phương pháp xử trí CMSĐ 40

Bảng 3.16 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân đờ tử cung 41

Bảng 3.17 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rách ÂĐ – TSM - CTC 42

Bảng 3.18 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rách phức tạp 43

Bảng 3.19 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rách CTC lan xuống dưới 43

Bảng 3.20 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân sót rau 44

Bảng 3.21 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rau cài răng lược 44

Bảng 3.22 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân chảy máu diện rau bám 45

Bảng 3.23 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rối loạn đông máu 45

Bảng 3.25 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân thiếu máu trước đẻ 46Bảng 3.26 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rau bong non 47Bảng 3.27 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rách phức tạp đoạn dưới TC trong

MLT 47Bảng 3.28 Trung bình lượng máu toàn phần, khối HC, TC và dung dịch

huyết tương tươi đông lạnh đã truyền 48Bảng 3.29 Số ngày điều trị của bệnh nhân CMSĐ 48Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ CMSĐ tại BNPSTW với các tác giả khác 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai biến sản khoa, đứng đầutrong các nguyên nhân gây tử vong mẹ CMSĐ là biến chứng thường gặp, chẳngnhững trong các cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ bìnhthường Đó là biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến những hậu quả nghiêmtrọng, nếu không kịp thời xử trí và hồi sức tốt, thai phụ có thể chết rất nhanh.Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới hàng năm có khoảng 13.795.000 bà mẹ bịCMSĐ và khoảng 132.000 trường hợp chết mẹ liên quan trực tiếp đến CMSĐ,chiếm 28% các trường hợp tử vong mẹ và có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh

về thể chất và tinh thần do CMSĐ gây nên [1] Khi đã bị chảy máu, dù maymắn thoát chết nhưng nếu hồi sức không tốt, không bù lại đủ số lượng máumất thì trong thời kỳ hậu sản, các bộ phận như gan, thận dễ bị tổn thương, khóhồi phục gây ra nhiễm khuẩn hậu sản và có khi chết vì nhiễm khuẩn nhiễmđộc nặng [2]

Tại Hoa kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số cáctrường hợp tử vong mẹ do các biến chứng sản khoa [3] Ở Hồng Kông, tỷ lệ

tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tới 53% các trường hợp tử vong mẹ [4]

Tại Việt Nam: Tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất trong sốcác nguyên nhân tử vong mẹ Ở Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS)

1996 - 2000, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tửvong mẹ [5]

Theo Nguyễn Đức Vy [6], tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4% và tỷ lệ tử vong mẹ

là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa Theo nghiên cứu vào năm 2007 của PhạmThị Hải [7], tỷ lệ CMSĐ tại bệnh viện phụ sản Trung Ương là 0,62%,cũngtheo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung [8], tại bệnh viện phụ sản Hà Nội tỷ lệCMSĐ là 0,22%

Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên CMSĐ như: đờ TC, sót rau, chấnthương đường sinh dục, vỡ TC, RBN, rau cài răng lược, rối loạn đông máu Nếu phát hiện sớm các nguyên nhân gây CMSĐ và có biện pháp xử trí chínhxác, kịp thời thì sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ

Chính vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của CMSĐ, mà tổ chứcWHO đã đưa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ Đồngthời theo Quyết định 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11/10/2000 về Hướng dẫn xửtrí cấp cứu 5 tai biến sản khoa do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành [9], Quyết định

số 4673 /QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc phê duyệt tài liệu hướngdẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ ,trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [10].Tuy nhiên, CMSĐ vẫn là một biến chứng nguy hiểm nhất trong 5 tai biến sảnkhoa ảnh hưởng tới sức khỏe và tính mạng của sản phụ CMSĐ vẫn luôn là một

đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y họcphát triển

Bệnh viện phụ sản Hải Dương chưa có nghiên cứu hay tổng kết vềCMSĐ

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu về

chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương trong 2 năm 2016 - 2017”

với 02 mục tiêu như sau

1 Xác định tỷ lệ CMSĐ và một số nguyên nhân chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương trong 2 năm 2016 – 2017.

2 Nhận xét kết quả xử trí CMSĐ phải truyền máu hoặc phẫu thuật để cầm máu tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai màlượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàntrạng của sản phụ [11], [12]

CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời

Mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ phụ thuộc vào thể trạng củathai phụ mà số lượng máu mất bất thường nhiều hay ít là tuỳ từng trường hợp

cụ thể Bác sĩ sản khoa phải đánh giá và xử trí linh hoạt đối với từng trườnghợp một chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500mlmới xử trí [2] Có khi cho là phải mất trên 500ml máu mới được coi là CMSĐ

đã dẫn đến việc xử trí chậm trễ và gây nên những hậu quả đáng tiếc

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU SAU ĐẺ [16], [17]

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung:

Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung Tửcung gồm 3 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc.Lớp cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ Ởphần thân tử cung Cơ tử cung gồm 3 lớp: Lớp ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa làlớp cơ đan và trong là lớp cơ vòng

- Lớp cơ đan là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tửcung Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại chèn ép vào các mạch máu làm cầm máu.Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất (đờ tử cung), các mạch máu không

bị chèn ép sẽ gây CMSĐ

- Lớp trong là lớp cơ vòng Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan màchỉ có lớp cơ vòng và cơ dọc nên khi có rau bám vào cũng là một nguyênnhân gây CMSĐ

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung Bánh rau cóđường kính trung bình 16- 20 cm, dầy 2-3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến

bờ bánh rau, chỗ mỏng nhất chừng 0,5 cm Thai đủ tháng, trọng lượng bánhrau khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai), thường bám ở mặt trước hoặc mặtsau đáy tử cung

Bánh rau gồm 3 phần là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoạisản mạc tử cung - rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vịtrí của ngoại sản mạc tử cung - rau)

 Ngoại sản mạc : Chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám Trongtrường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo thai nhiều

lần, tử cung có sẹo mổ cũ ), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gâynên rau cài răng lược, đó là một trong những nguyên nhân của CMSĐ.

 Trung sản mạc: Có các gai rau phát triển trong hồ huyết có 2 loại gairau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửngtrong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gairau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung

 Nội sản mạc: Là phần màng quay về phía buồng ối, có cuống rốn bámvào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn Đây là màng mỏngkhông thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinhnước ối

1.2.3 Sinh lý của sự sổ rau

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc đẻ, sau giai đoạn xoá mở cổ tử cung

và giai đoạn sổ thai Đó là giai đoạn quan trọng nhất của một cuộc đẻ thường.Nếu sau đẻ thai và mẹ bình thường thì tiên lượng người mẹ hoàn toàn phụthuộc vào sự sổ rau, biến chứng thường xảy ra vào thời kỳ sổ rau

Về mặt sinh lý, sổ rau chia làm 3 giai đoạn:

 Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, vì thế diện bám củarau cũng co nhỏ lại theo Nhưng bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ

tử cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại, dầy lên và bị bong ra Từ nơi raubong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ này to dần làm bong raunhiều hơn cho tới khi rau bong hoàn toàn khỏi niêm mạc tử cung

 Thì sổ rau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ đượctống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ

 Thì cầm máu: Sau khi rau bong, lớp cơ đan ở thân tử cung sẽ co thắtlại, chèn vào mạch máu làm cầm máu Sau đó sẽ hình thành các cục máuđông bịt kín đầu các mạch máu lại

1.2.4 Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau

CMSĐ sẽ xẩy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau:

 Rối loạn ở thì bong rau: Do cơn co tử cung yếu làm rau không bonghoàn toàn hoặc do rau bám quá chặt vào lớp cơ tử cung do tổn thương niêmmạc tử cung, do u xơ tử cung hoặc dị dạng tử cung

 Rối loạn ở thì sổ rau: Do cơn co tử cung yếu hoặc do tử cung co bópquá chặt, làm rau bị mắc kẹt trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được

 Rối loạn ở thì cầm máu: Do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ đankhông bóp chặt được vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn đông máukhông tạo thành cục máu đông để bít kín đầu các mạch máu

 Sự co hồi tử cung không tốt còn có thể do tình trạng hạ huyết áp, ảnhhưởng của thuốc gây mê, do sử dụng các thuốc làm giảm cơn co tử cung,viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài Hơn nữa, do mổ lấy thai ngoài thời

kỳ chuyển dạ cũng thường gây đờ tử cung

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Theo Phạm Thị Hải các nguyên nhân hay gặp của CMSĐ là do đờ tửcung, do rau tiền đạo và do chấn thương đường sinh dục [7]

1.3.1 Đờ tử cung sau đẻ

Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ

để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu sau đẻ

Đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ [3], [18]

Theo nghiên cứu của F Goffinet [19], tỷ lệ đờ tử cung trong CMSĐ là 59% Theo nghiên cứu của Pernoll - M L là 50% [20]

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ tại Viện BVBMTSS là

33, 5% [6]

Đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp:

- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u

xơ tử cung, tử cung dị dạng

- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to

- Chuyển dạ kéo dài

- Chuyển dạ quá nhanh

- Chuyển dạ có sử dụng Oxytoxin

- Nhiễm khuẩn ối

- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung, các thuốc gây mê

- Sản phụ bị suy nhược cơ thể, thiếu máu nặng, tiền sản giật, huyết ápcao trong thai kỳ

Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà [21], nguy cơ CMSĐ ở những người

đẻ từ 3 lần trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và gấp 1,4 lần so vớingười đẻ con thứ 2

Theo C A Combs và cộng sự [22], nếu giai đoạn sổ rau kéo dài trên 30phút thì nguy cơ CMSĐ tăng lên hơn 4 lần, với những người đẻ song thai thì

tỷ lệ CMSĐ tăng lên hơn 3,3 lần so với những người đẻ một thai

1.3.2 Do chấn thương đường sinh dục

Nguyên nhân này chiếm 6 – 20% các trường hợp băng huyết CTC và

AĐ có thể bị rách ngay cả trong các trường hợp đẻ thường Tuy nhiên biếnchứng này thường gặp hơn trong nhưng trường hợp đẻ khó, đẻ bằng forceps,giác hút, nhất là khi can thiệp thủ thuật Những trường hợp đẻ nhanh như đẻrơi, thai nhỏ cũng dễ gây rách CTC, AĐ và TSM Cần chú ý là vết rách AĐ,CTC có thể lan đến đạn dưới TC cũng có thể coi như vỡ TC [12]

Theo Andersen – H.F [23] rách TSM, AĐ, CTC hoặc vỡ TC cũng lànguyên nhân gây CMSĐ có khi ở dạng tiềm ẩn cho nên phải thăm khámđường sinh dục một cách kỹ càng nhằm xác định hay loại trừ nguyên nhân

này Đẻ nhiều lần sử dụng oxytocin, các thủ thuật sản khoa, là những yếu tốnguy cơ của vỡ TC.

Theo Pernoll – M.L [20] thì vỡ TC tự nhiên hiếm gặp mà thường gặp vỡ

TC ở người có sẹo mổ đẻ sau khi đẻ đường AĐ và gây nên CMSĐ

Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô ÂH, ÂĐ sẽ gây nên khối máu tụ(hematomas), chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó cóthể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mớiphát hiện được

Theo H F Andersen [23], sót rau làm cho tử cung không co chặt được

Vì vậy, phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc có bánh rau phụ.Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp bắt buộc

Sót rau còn là nguyên nhân gây đờ TC thứ phát [2]

1.3.3.2 Rau Tiền đạo

Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân TC mà một phần haytoàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC

Cơ TC ở đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp không có lớp cơ đan chéo Niêm mạc

TC ở đoạn dưới kém phát triển hơn ở thân và đáy Do đó, các gai rau thường ănxâu vào lớp cơ làm rạn nứt chảy máu khi đẻ và khi bong rau [26], [27]

Theo Trần Chân Hà, CMSĐ nguyên nhân do RTĐ chiếm 4,8% cácCMSĐ, trong đó cắt TC để cầm máu chảy máu diện rau bám do RTĐ là94,6% [21]

1.3.3.3 Rau bong non

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu

tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong rangày càng lan rộng và khối máu tụ to dần mà hậu quả là:

1.3.3.4 Rau cài răng lược

Rau cài răng lược là trường hợp rau được bám trực tiếp vào cơ tử cung

và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ tử cung, giữa các gai rau và lớp cơ tử cungkhông có lớp xốp của ngoại sản mạc

Đây là một bệnh lý hiếm gặp, tỷ lệ gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ [12].Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược là 9% [6] TheoPhạm Thị Xuân Minh thì CMSĐ do rau cài răng lược chiếm 6,6% [24]

Theo H F Andersen [23] rau cài răng lược thường gặp ở những người

đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạcĐi tử cung, mổ đẻ cũthì tỷ lệ rau cài răng lược tăng lên ở những trưòng hợp có sẹo mổ cũ (mổ đẻ

cũ, bóc nhân xơ tử cung có mở buồng tử cung) [13]

Có 2 cách phân loại rau cài răng lược [20], [28]:

 Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu: + Placenta acreta : gai rau bám tới bề mặt tử cung

+ Placenta increta : gai rau xâm lấn vào cơ tử cung

+ Placenta percreta : gai rau xuyên qua cơ tử cung tới lớp thanh mạc

 Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung

+ Rau cài răng lược toàn phần : là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,

do đó không thể bóc dược và không gây chảy máu [29]

+ Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tửcung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ Lượngmáu chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng cothắt của lớp cơ tử cung

Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc cohồi tử cung gây nên CMSĐ Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệrau bám chặt,rau cầm tù chiếm 8,4% các trường hợp CMSĐ [24]

1.3.4 Do lộn tử cung

Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay trong

âm đạo Tỷ lệ hiếm gặp từ 1/2000- 1/ 20.000 ca đẻ [23] trong 10 năm từ 1970

- 1980 tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn tử cung, tỷ lệ là 1/1770 ca

đẻ, lượng máu mất từ 500- 2500ml kèm theo là tình trạng choáng nặng Mức

độ choáng liên quan đến mức độ CMSĐ Phần lớn lộn tử cung xảy ra ngaysau sổ rau và có thể được chẩn đoán một cách dễ dàng Tuy nhiên, cũng cóthể gặp lộn tử cung một vài ngày sau đẻ [30]

Thường hay gặp lộn tử cung trong những trường hợp con dạ đẻ nhiềulần, đẻ nhanh, đặc biệt là ở tư thế đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấyrau không đúng qui cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bonghoặc ấn lên đáy của một tử cung mềm

1.3.5 Do rối loạn đông máu

Theo Phạm Thị Xuân Minh rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% cácnguyên nhân gây CMSĐ [24]

 Giảm Fibrinogen hay gặp trong thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch

ối, tiền sản giật, sản giật

 Các bệnh về đông máu khác như xuất huyết giảm tiểu cầu,Hemophilie, viêm gan

 Các bệnh về rối loạn đông máu gây nên CMSĐ có thể sau đẻ vài ngày

1.3.6 Các nguyên nhân khác

Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ rau: các động tác động ép

TC hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chếbình thường của thời kỳ sổ rau gây CMSĐ

1.4 CHẨN ĐOÁN CMSĐ

1.4.1 Chẩn đoán chảy máu sau đẻ

 Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ.Máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục Hầu hết những trường hợp CMSĐnặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất

 Trong các trường hợp nguyên nhân chảy máu từ TC thi TC to, mật độmềm, có khi lên trên rốn Khi xoa nắn TC sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cụcchảy ồ ạt ra ngoài âm đạo [2]

 Số lượng máu cục thường chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trênthực tế [23]

 Biểu hiện toàn thân của chẩy máu sau đẻ phụ thuộc vào lượng máumất Các biểu hiện là: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, vôniệu hoặc thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn mê Trongcác dấu hiệu về toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm

và đáng tin cậy

1.4.2 Phân loại CMSĐ

1.4.2.1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất

Theo Gable SG và cộng sự (2017) [31] của Hoa Kỳ có 4 độ CMSĐ đượcphân theo khối lượng máu mất:

Bảng 1.1 Phân độ CMSĐ theo khối lượng máu mất [31]

Loại

CMSĐ

Khối lượng máu mất (ml) Khối lượng máu mất so với

khối lượng tuần hoàn (%)

 CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 - 1500ml, bắt đầu có những dấu

hiệu lâm sàng Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăngnhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu

 CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50

lần/ phút)

 CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không đo

được mạch và huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu Nếu không bù khối lượngtuần hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị truỵ tim mạch

Theo tác giả này thì thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần

là 6000ml

Đánh giá ảnh hưởng của giảm khối lượng tuần hoàn lên toàn trạng củasản phụ như sau [2], [12]:

 Nếu mất máu 15% khối lượng tuần hoàn: Chưa có biểu hiện lâm sàng

và thay đổi về huyết động học

 Nếu mất máu 15 - 30% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạchdao động

 Nếu mất máu > 30% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch sẽgiảm còn 70 - 80 mmhg

 Nếu mất máu > 50% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch bằng 0.

 Nếu mất máu ≥ 70% khối lượng tuần hoàn: Bệnh nhân sẽ tử vong.Bình thường máu mất sau cuộc đẻ đường âm đạo là 500ml và mổ lấythai là 1000ml

Theo một số tác giả, mổ lấy thai là nguyên nhân thường gặp của mấtmáu nhiều vì liên quan đến thuốc gây mê làm ảnh hưởng đến hệ thần kinhgiao cảm và các chất làm co mạch [32], [33]

1.4.2.2 Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu

 CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ,thường do các

nguyên nhân đã nêu ở trên

 CMSĐ muộn: Xảy ra từ ngày đầu sau đẻ đến 6 tuần sau đẻ Theo

Visscher - H.C thì nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là dothoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, bao gồm polip rau thường gặp từ10% - 15% CMSĐ muộn [34]

1.4.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hémoglobine, Hématocrit, số lượnghồng cầu, số lượng tiểu cầu, Fibrinogène, Prothrombine, nhóm máu [35]

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử trí không chophép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tuỳ thuộc vào các dấu hiệu lâmsàng Việc xử trí kịp thời và đúng đắn CMSĐ sẽ làm giảm đáng kể nhữngnguy hiểm đến tính mạng người bệnh

+ Ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu nhiều

+ Kiểm soát TC lấy máu cục và rau sót nếu có

+ Gây phản xạ co bóp TC: xoa bóp TC qua thành bụng phối hợp taykia trong TC, hoặc chèn ép TC bằng hai tay [36], [37]

+ Tiêm thẳng vào cơ TC ở vùng đáy 5 – 10 đơn vị oxytocin

+ Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5 – 10 đợn vị oxytocin pha trong 500mlGlucoza 5%

+ Tiêm Ergometrine 0,2mg vào bắp thịt

Ngày nay người ta còn sử dụng các prostaglandin trong điều trị và phòngngừa chảy máu do đờ TC

Prostaglandin E2 được sử dụng đầu tiên vào năm 1976 để điều trịchẩy máu

Prostaglandin E1 (misoprostol ) được O’Brien và cộng sự nghiên cứu sửđụng đặt trực tràng để điều trị chẩy máu sau đẻ trong những trường hợpkhông đáp ứng với oxytocin và Ergometrine, với liều 1000µg (5 viên) đặt trựctràng có hiệu quả gây cơn co TC trong 3 phút [38]

Sau khi xoa bóp TC và sử dụng các thuốc tăng co bóp TC mà máu vẫntiếp tục chảy, và khi ngừng xoa bóp TC là nhẽo ra, phải nghĩ tới đờ TCkhông hồi phục và phải thắt động mạch TC hoặc cắt TC bán phần ở ngườicòn trẻ [2]

 Theo các nghiên của về chảy máu sau đẻ tại BVPSTW thì:

+ Giai đoạn 2000 – 2004 điều trị nội khoa thành công 56,19%, cắt TC32,8% và thắt động mạch TC + động mạch hạ vị 12,9% [24]

 Theo các nghiên cứu của các tác giả trên thê giới thì cắt TC do đờ TCchiếm tỷ lệ 43% đến 56% tổng số cắt TC do CMSĐ [39]

1.5.2 Xử trí các nguyên nhân CMSĐ do rau

 Do sót rau: phải kiểm soát TC ngay sau khi kiểm tra thấy sót rau, hoặc

thấy máu ra rỉ rả sau sổ rau hoặc kiểm tra TC không thấy khối an toàn

Kiểm soát TC lấy hết máu tụ màng rau và rau sót, tiêm thuốc co hồi TCoxytocin và Ergometrine [2], [12]

 Do rau không bong, rau cài răng lược:

+ Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên 1 giờ rau không bong thibóc rau và kiểm soát TC

+ Nếu rau cài răng lược toàn bộ thi cắt TC

+ Nếu rau cài răng lược bán phàn thì tùy theo số lượng múi rau bám chặtnhiều hay ít mà phẫu thuật cắt TC hay bóc rau bằng tay [40]

+ Đối với rau cài răng lược ở người con so nếu không chảy máu thì cóthể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyện bánh rau và tiêm Methrotrexat.Mussalli GM và cộng sự đã điều trị 3 trường hợp rau cài răng lược, 2 trườnghợp trong mổ đẻ và 1 trường hơp sau đẻ thường bằng Methrotrexat, kết quảthành công 2 trường hơp, một trường hợp phải mổ cắt TC sau 46 ngày [41]

 Do rau tiền đạo:

+ Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp

cơ TC

+ Chảy máu đoạn dưới chiếm tỷ lệ 32 – 48% trong tổng số rau tiền đạo[42]

+ Xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo: thuốc co hồi TC, chèngạc ấm vào khâu cầm máu, phương pháp này thành công từ 48 – 60% [42] Thắt động TC chiếm 18-23% các trường hợp chảy máu do RTĐ, tỷ lệ thànhcông là 66,6% [43] Cắt TC được thực hiện sau khi khâu cầm máu, chèn gạc

ấm không có kết quả hoặc thắt động mạch tử cung thất bại, cắt TC trong RTĐchiếm tỷ lệ 8,3 – 27% [42]

1.5.3 Xử trí CMSĐ do nguyện nhân rau bong non

 Đối với thể trung bình thì tùy theo tổn thương mà bảo tồn hay cắt TC,còn trong thể nặng thi cắt TC [2]

 Ngay này các trường hợp chảy máu do rau bong non điều trị nội khoathất bại người ta tiến hành thắt động mạch TC, hoặc thắt động mạch TC theotừng bước, hoặc khâu mũi B-lynch để cầm máu kể cả trong hội chứngCouvelaire [44]

1.5.4 Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rối loạn đông máu

 Trong trường hợp chảy máu do rối loạn đông máu thì cần bù đủ khốilượng máu mất bằng máu tươi nếu có thể được

 Truyền huyết tương đông lạnh để bù lại các yếu tố đông máu đã mất

 Bù fibrinogen, tiểu cầu theo kết quả xét nghiệm

 Nếu xác định là đông máu rải rác trong lòng mạch thì cho heparin liều

 Phương pháp 1: sử dụng các Baloon đặt vào buồng TC khi Baloonđược bơm căng thì nó sẽ ra tăng áp lực trong buồng TC.

 Phương pháp 2: dùng những túi có chứa nhiều gạc cuộn ép chặt vàobuồng TC, áp lúc trực tiếp lên các hồ huyết hay bề mặt chảy máu tronglòng TC

1.5.5.2 Gây tắc nghẽn động mạch

Phương pháp gây tắc nghẽn đông mạch đã được biết đến từ cách đâykhoảng 30 năm nhưng phải đến năm 1984 những ca đầu tiên áp dụng gây tắcnghẽn động mạch trong điều trị CMSĐ mới được công bố [45] Gần đây,phương pháp này đã được sử dụng để xử trí chảy máu trong sản phụ khoa cóhiệu quả cao [46], [47]

Các tác giả cho rằng, phương pháp này có những ưu điểm như sau:

 Việc xác định vị trí động mạch đang chảy máu dễ dàng hơn phươngpháp phẫu thuật Sự cầm máu được thực hiện một cách chọn lọc ở nhữngđộng mạch đang chảy máu

 Tránh được can thiệp ngoại khoa ở những vị trí còn rỉ máu như tụ máutrong dây chằng rộng

 Có hiệu quả cao trong điều trị các trường hợp rối loạn đông máu tronglòng mạch

 Bảo tồn được tử cung và chức năng sinh sản

 Đây là phương pháp có hồi phục và ít xâm nhập

J P.Pelage trong 4 năm (1994 - 1997) đã gây tắc nghẽn động mạch tửcung cho 51 sản phụ bị CMSĐ nặng, gồm 37 trường hợp CMSĐ sớm và 14trường hợp CMSĐ muộn [48]

Các nghiên cứu về vấn đề này đều cho rằng gây tắc nghẽn động mạch làbiện pháp an toàn và hiệu quả để điều trị CMSĐ muộn

1.5.5.3 Khâu mũi Mũi B-Lynch

Đây là mũi may đơn giản và đặc biệt hữu ích Không những cầm đượcmáu tốt mà còn bảo tồn được chức năng sinh sản của người phụ nữ Khả năngcầm máu có thể được đánh giá ngay sau khi tiến hành thủ thuật

1.5.5.4 Thắt động mạch tử cung

Có 90% lượng máu đến tử cung là từ 2 động mạch tử cung, phần còn lại

là từ mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo Vậy nên trong xử tríCMSĐ do đờ tử cung, nhiều tác giả đã tiến hành thắt nhánh lên của độngmạch tử cung hai bên có kết quả tốt

Theo Lê Công Tước thắt ĐM chiếm tỷ lệ 74% các trường hợp CMSĐphải can thiệp phẫu thuật Tỷ lệ thành công là 83,5 % [26] Các yếu tố ảnhhưởng đến kết quả thắt ĐM tử cung là : Đờ tử cung thứ phát, rau tiền đạotrung tâm, chảy máu trước đẻ mức độ nặng

J L O’Leary và J A O’ Leary [40] đã nghiên cứu 90% CMSĐ khôngđáp ứng sau mổ lấy thai tại bệnh viện Brooklyn (Nework Hoa Kỳ) được xử tríthắt nhánh lên của hai động mạch tử cung chỉ có 6 trường hợp thất bại phảicát tử cung cầm máu (chiếm 6,7%)

Abdrabbo [49] nghiên cứu trên 103 trường hợp CMSĐ không đáp ứngvới điều trị thông thường thấy rằng, tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC là 8 – 20%,sau đó phải mổ cắt TC Nguyên nhân thất bại thường là rau tiền đạo trungtâm, rau cài răng lược, đờ tử cung, nhiễm khuẩn ối

1.5.5.5 Thắt động mạch hạ vị

Ngoài thắt động mạch tử cung để điều trị CMSĐ và bảo tồn tử cung chonhững trường hợp sản phụ đẻ lần đầu thì phương pháp thắt động mạch hạ vịngày nay đã được sử dụng một cách hữu ích, có thể phối hợp với thắt độngmạch tử cung để điều trị CMSĐ mà bảo tồn tử cung hoặc có thể phối hợp vớicắt tử cung để xử trí những trường hợp CMSĐ nặng

Thắt động mạch hạ vị được áp dụng trong sản khoa để điều trị CMSĐ từnăm 1960 [39] S L Clark và cộng sự [40] đã thắt động mạch hạ vị cho 19bệnh nhân bị CMSĐ nguyên nhân do đờ tử cung, rách phức tạp vết mổ đoạndưới tử cung trong mổ lấy thai, rau cài răng lược Kết quả thành công với 8trường hợp cầm máu, không phải cắt tử cung tỷ lệ (42%) Số còn lại phải cắt

tử cung cầm máu

H Fernandez đã thực hiện thắt động mạch hạ vị cho 8 bệnh nhân CMSĐtại bệnh viện Antoin Béclere (Pháp) đều cầm máu được và không phải cắt tửcung [39]

Theo một số tác giả, phẫu thuật thắt động mạch hạ vị đạt tỷ lệ thànhcông 40 - 80% [39], [42]

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ thắt ĐMHV là 4,75%trong các trường hợp CMSĐ [24]

Tuy nhiên, phương pháp thắt động mạch hạ vị có thể có một số tai biếnnhư: chảy máu do rách tĩnh mạch chậu, tổn thương niệu quản, thắt nhầm vàođộng mạch chậu ngoài gây hoại tử chi dưới Các tác giả cũng cho rằng, so vớiphương pháp cắt tử cung cầm máu ngay mà không thắt động mạch hạ vị thìphương pháp thắt động mạch hạ vị có tỷ lệ mất máu, thời gian phẫu thuật,biến chứng trong mổ cao hơn [50]

1.5.5.6 Cắt tử cung cầm máu

Cắt tử cung là phương pháp xử trí triệt để CMSĐ

Nguyễn Đức Vy nghiên cứu trên 134 trường hợp đờ tử cung sau đẻ có 74trường hợp phải cắt tử cung (chiếm 55,2%).Trong đó có 6 trường hợp cắt tửcung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%) [6]

S L Clark [51] cũng cho biết tỷ lệ cắt tử cung do CMSĐ là 14% đối vớinhững trường hợp đẻ đường dưới và 86% đối với những trường hợp mổ lấythai Các chỉ định hay gặp nhất cho cắt tử cung cầm máu là:

Tỷ lệ cắt tử cung do CMSĐ trong nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh

là 29,34 % Trong đó cắt tử cung do đờ tử cung chiếm 32,38% [24]

Các tác giả đều cho rằng, cắt tử cung bán phần chủ yếu là do đờ tử cung,còn cắt tử cung hoàn toàn phần lớn là do rau cài răng lược mà diện chảy máu

có nguồn gốc từ nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung cấp máu cho đoạndưới [49], [6]

1.6 CÁC HẬU QUẢ CỦA CMSĐ

Tuy nhiên tại Mỹ, CMSĐ chỉ đứng hàng thứ ba, chiếm 10,5% cácnguyên nhân gây tử vong mẹ [23], [20]

1.6.2 Hội chứng Sheehan

CMSĐ nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thuỳ trướctuyến yên gây nên suy tuyến yên biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông,rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận,mất sữa

Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/ 10.000 ca đẻ [20]

1.6.3 Các hậu quả khác

Sự mất máu quá nhiều sau đẻ sẽ ảnh hưởng tới sức khoẻ của sản phụ, cóthể gây suy thận, suy gan, rối loạn đông máu và tạo điều kiện cho nhiễmkhuẩn hậu sản

Bên cạnh đó, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có thể gây nênmắc các bệnh lây truyền qua đường máu : viêm gan, HIV…

1.7 ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Để đề phòng CMSĐ, nguyên tắc bắy buộc là phải tôn trọng sinh lý cácgiai đoạn của quá trình chuyển dạ, giai đoạn sổ thai và giai đoạn sổ rau

 Với giai đoạn chuyển dạ: Tránh để chuyển dạ kéo dài nhưng cũng khôngnên thúc đẻ nhanh quá, sử dụng Oxitocin phải đúng chỉ định và liều lượng

 Với giai đoạn sổ thai : Không nên để sản phụ rặn đẻ, làm các thủ thuậtsản khoa đúng điều kiện và chỉ định tránh gây chấn thương đường sinh dục

 Với giai đoạn sổ rau : Không vội vã lấy rau khi rau chưa bong vì có thểgây sót rau hoặc có thể gây lộn tử cung Tuy nhiên nếu máu đã chảy rakhoảng 300ml mà rau vẫn chưa bong thì phải tiến hành bóc rau nhân tạo Nếusau khi rau sổ mà có sót rau hoặc nghi ngờ sót rau cũng phải kiểm soát tử cung.Một số tác giả thực hiện rút ngắn giai đoạn sổ rau và để giảm bớt lượngmáu mất bằng cách dùng 5 - 10đv Oxitocin pha với 10ml dung dịch Glucose5% tiêm tĩnh mạch sau khi sổ thai [55], [56], [57], [58]

M Benchimol [56] cũng áp dụng biện pháp dự phòng trên và thấy rằnglượng máu mất sau sổ rau được giảm tới 46%

Hiện nay phương pháp sử dụng Prostaglandine để dự phòng CMSĐ đãđược áp dụng rộng rãi và có kết quả tốt.

Các tác giả Huỳnh Thị Thu Thuỷ [59], A.A Bamigboye [60] đã sử dụng

Misoprostol (Cytotec) với liều 400 µg (2 viên) đặt trực tràng sau khi sổ đầu

thai nhi cũng nhận thấy làm giảm lượng máu mất và rút ngắn giai đoạn sổ rau

R Shojai và Piechon [61] cũng đặt trực tràng 1 viên Misoprostol sau

sổ thai thấy lượng máu chảy giảm hẳn sau 5 phút và không thấy có tácdụng phụ nào

Một nguyên tắc bắt buộc phải làm nữa để đề phòng CMSĐ là kiểm tra sựtoàn vẹn của đường sinh dục đối với thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, canthiệp thủ thuật lấy thai: Forcep, giác hút [62]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu

 Tất cả các bệnh án được chẩn đoán chảy máu sau đẻ thường, đẻ thủthuật, mổ lấy thai bằng xử trí truyền máu hoặc phẫu thuật để cầm máu đượcđiều trị tại BVPS Hải Dương từ 1/1/2016 đến 31/12/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các bệnh án CMSĐ do các bệnh về máu

 Các bệnh án được chẩn đoán CMSĐ nhưng không phải do cuộc đẻ

 Các bệnh án được chẩn đoán CMSĐ nhưng chỉ xử trí bằng các thuốccầm máu thông thường (Oxytocin, Ergotamin…) mà không phải truyền máuhay can thiệp phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nnghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu số liệu bệnh án

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu toàn bộ

2.2.3 Cách chọn mẫu

Trong số tất cả các bệnh án CMSĐ chúng tôi chọn được 103 bệnh ánphải can thiệp truyền máu hoặc phẫu thuật để cầm máu

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

 Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến sốnghiên cứu

 Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu các bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án được thu thập các thông tin sau

Bảng 2.1 Bảng biến số nghiên cứu STT Biến số Phân loại biến Cách thu thập Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ CMSĐ và một số nguyên nhân chảy máu sau

đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương trong 2 năm 2016 – 2017

1 Số trường hợp CMSĐ Định lượng Hồi cứu BA

5 Chảy máu trước mổ, trước đẻ Định tính Hồi cứu BA

12 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ Định tính Hồi cứu BA

13 Thời điểm xuất hiện CMSĐ Định tính Hồi cứu BA

15 Huyết áp tối đa, tối thiểu

(mmHG)

Định lượng Hồi cứu BA

16 Số lượng HC, TC, Hemoglobin,

Hematocrit

Định lượng Hồi cứu BA

17 Phân nhóm số lượng HC, TC, Định tính Hồi cứu BA

Hemoglobin, Hematocrit

Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả xử trí CMSĐ phải truyền máu hoặc phẫu thuật để cầm máu tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương.

18 Các phương pháp xử trí CMSĐ Định tính Hồi cứu BA

21 PP bồi phụ tuần hoàn Định tính Hồi cứu BA

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồng chấm

Đề cương BS CKII trường Đại học Y Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu củaban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Hải Dương

- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không canthiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe của các bà mẹtrong cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy định về đạođức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉphục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ CMSĐ VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI DƯƠNG TRONG 2 NĂM 2016-2017

29,0 ± 6,1 (19 – 44)

29,7 ± 6,0 (18 – 44)

Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-34 tuổi, năm 2016 chiếm 50,9%

năm 2016 chiếm 52,0% Năm 2017, sản phụ trẻ nhất là 18 tuổi, nhiều tuổi nhất

là 41 tuổi; số liệu này năm 2019 là 19 tuổi và 44 tuổi

Nhận xét: Tỉ lệ CMSĐ gặp ở con dạ năm 2016 là 86,8%; năm 2017 là

78% và tỷ này ở hai năm đều cao hơn so với nhóm con so Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê p<0,05

Bảng 3.4 Tỷ lệ chảy máu trước mổ, trước đẻ Chảy máu trước

mổ, trước đẻ chm

Năm 2016 Năm 2017 Tổng số

Nhận xét: Tỉ lệ chảy máu trước mổ, trước đẻ của năm 2016 là 26,4%

giảm còn 8% năm 2017 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05

Bảng 3.5 Phương pháp đẻ trong CMSĐ Phương pháp đẻ

Nhận xét: Năm 2016, tỉ lệ mổ lấy thai ở những sản phụ CMSĐ là

60,4%; tỷ lệ này giảm còn 32,9% năm 2017 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kêp<0,05

Bảng 3.6 Phân bố số lượng thai trong CMSĐ

Nhận xét: Năm 2016 và năm 2017 đều có tỷ lệ 100 số lượng một thai

trong CMSĐ Không có sự khác biệt về số lượng thai trong CMSĐ giữa hainăm nghiên cứu (p>0,05)

Bảng 3.7 Phân bố trọng lượng thai trong CMSĐ Trọng lượng thai

3210,0 ± 571,16 (700 – 4400)

3094,18 ± 605,34 (600 – 4400)

Nhận xét: Năm 2016, tỷ lệ trọng lượng thai trên 3000 gram và từ dưới

3500 gram trong CMSĐ là 47,2%, tỷ lệ này năm 2017 là 46,0% Trong lượngthai trung bình năm 2016 là 2984,91 ± 621,54 gram (nhẹ cân nhât là 600gram; nặng nhất là 3800 gram); năm 2017 là 3210,0 ± 571,16 gram (nhẹ nhất

700 gram, nặng nhất 4400 gram) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)

3.1.2 Xác định các nguyên nhân và đặc điểm CMSĐ

Bảng 3.8 Phân bố nguyên nhân CMSĐ (n=103) Nguyên nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Chảy máu diện rau bám trong

Rách phức tạp đoạn dưới TC trong MLT 1 0,1

Khối máu tụ đường sinh dục hoặc trong

Nhận xét: Nguyên nhân CMSĐ hay gặp là do Đờ tử cung (40,8%); do

Sót rau (12,6%); do Rau cài răng lược và Chảy máu diện rau bám trong rautiền đạo chiếm cùng một tỷ lệ với 9,7% Chỉ có 1 trường hợp duy nhất doRách phức tạp đoạn dưới TC trong mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,1%