thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa phụ ngoại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

Không có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại mà điều quan trọng là tất cả các người bệnh u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một phương pháp điều trị n

NGUYỄN THỊ HÒA

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ U XƠ TỬ CUNG TẠI KHOA PHỤ NGOẠI BỆNH

VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018

NGUYỄN THỊ HÒA

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU

MỔ U XƠ TỬ CUNG TẠI KHOA PHỤ NGOẠI BỆNH VIỆN PHỤ

SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH - 2018

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Hòa

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: PGS.TS Lê Thanh Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Phòng Quản Lý Chất Lượng Tập thể y bác sỹ, điều dưỡng cán bộ khoa phụ ngoại cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp

đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn

bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, tháng năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

1 Đặt vấn đề 1

2 Cơ sở lý luận và thực tiễn 3

2.1 Cơ sở lý luận 3

2.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung 3

2.1.2 Đại cương Error! Bookmark not defined 2.1.3 Tình hình nghiên cứu u xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản Trung ương 11 2.2 Cơ sở thực tiễn 11

3 Thực trạng 21

3.1 Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện cơ sở 21

3.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung 24

3.2.1 Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật và dấu hiệu sinh tồn 24

3.2.2 Dùng thuốc và chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 25

3.2.3 Theo dõi nhu động ruột sau phẫu thuật 26

3.2.4 Chăm sóc đại tiểu tiện, ống sonde 26

3.2.5 Chăm sóc vết mổ 27

3.2.6 Thời gian cắt chỉ 27

3.2.7 Dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu 27

3.2.8 Thời gian ngủ và tinh thần người bệnh 28

3.2.9 Chế độ luyện tập sau phẫu thuật 28

3.2.10 Thời gian điều trị 28

3.2.11 Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau phẫu thuật……… ……… 29

3.3 Các ưu điểm, nhược điểm……… 29

4 Giải pháp 31

KẾT LUẬN 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung……… ……… 3

Hình 2: Vị trí u xơ tử cung……….6

Hình 3: Cấu tạo trong u xơ tủ cung……… 6

Hình 4: Dùng thuốc cho người bệnh sau phẫu thuật……… 25

1 Đặt vấn đề

U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Đây là bệnh rất hay

đang được tìm hiểu, trong đó có nhiều giả thuyết cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, thực phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì [3]Có thể

có mối liên quan với nội tiết: do cường Estrogen

Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Khoảng 30% phụ nữ trong độ tuổi từ 30-55 mắc u

xơ Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác nhau và thường là những người đã quan hệ tình dục Và phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da trắng

U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ u có thể có một đến

thậm chí cả ổ bụng [5] Sau tuổi mãn kinh do nội tiết tố đã bị suy giảm nên u xơ thường nhỏ đi nhưng không mất hẳn U có thể tiến triển thoái hóa như thoái hóa kính (lõi khối u hóa thành một chất dịch màu nâu), thoái hóa dạng nang (lõi khối u hóa thành một chất dịch màu trắng đục), có thể tiến triển thoái hóa vôi (thường sự vôi hóa vỏ khối u tiến dần về lõi khối u) thường gặp ở người phụ nữ lớn tuổi U xơ

tử cung có thể bị nhiễm trùng và hoại tử sau sảy thai, nạo phá thai, hay trong thời kỳ hậu sản Trong lúc mang thai, các mạch máu phát triển không kịp so với sự tăng nhanh kích thước của u, khiến khối u bị thiếu máu và hoại tử U ở tình trạng này có đặc điểm là hoại tử vô khuẩn U xơ tử cung cũng có thể tiến triển thoái hóa mỡ hay tiến triển ung thư hóa, tỷ lệ chiếm 2/1000 trong tất cả các loại u xơ tử cung tuy nhiên có nhiều tài liệu cho thấy tỉ lệ u thoái hóa ác có thể cao hơn ở tỉ lệ 1/493 các loại u xơ

Các biến chứng khác như chảy máu hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc, chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó, hèn ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới, xoắn khối

u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng, U bị kẹt ở Douglas, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử khối u

Biến chứng về sản khoa như chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng Không có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại mà điều quan trọng là tất cả các người bệnh u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng đều cần nên chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung để định hướng chọn lựa loại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ

tử cung của từng người bệnh và làm giảm tối đa rủi ro cho các người bệnh , phương pháp điều trị u xơ tử cung phổ biến là phẫu thuật

Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau phẫu thuật Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh

lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật u xơ tử cung nói riêng luôn là vấn đề hàng đầu của các cơ sở y tế trong và ngoài nước Chăm sóc, theo dõi các dấu hiệu triệu chứng, phát hiện sớm các biến chứng ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng trong việc thành công của điệu trị Với vai trò này, các cơ sở điều trị luôn tìm mọi cách nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc, tìm ra những vấn đề còn tồn tại và cải thiện chúng Cũng từ vấn đề này, tôi thực hiện chuyên đề:

Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa Phụ ngoại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm 2018

Với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa Phụ ngoại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm 2018

2 Đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu

2 Cơ sở lý luận và thực tiễn

2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Đặc điểm giải phẫu t ử cung

Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai là một xoang cơ rỗng, kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung

Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 120o mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục

âm đạo một góc 90o mở ra trước)

Hình 01 Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung

1 Đáy tử cung 2 Buồng tử cung 3 Thân tử cung 4 Cổ tử cung 5 Ống cổ tử cung 6 Dây chằng riêng buồng trứng 7 Động mạch và tĩnh mạch buồng trứng 8

Tua vòi 9 Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Phần tử cung

(Atlas giải phẫu người)

2.1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan

- Thân tử cung:

+Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang,

ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung

+ Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng

+Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên và tạo nên bờ phải và bờ trái Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng

Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau

2.1.1.3. Các phương tiện nâng đỡ tử cung:

Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường

- Dây chằng ngang cổ tử cung: Là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông Ở bờ trên của dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản

- Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương cùng

- Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương

mu

- Dây chằng tròn: Đi từ góc bên của tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám tận ở môi lớn; Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước

- Dây chằng rộng: Gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ

bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông Có hai mặt: trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vòi tử cung;

bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ ngoài bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng

Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu,

sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu dể đưa đến hiện tượng sa sinh dục

2.1.1.4. Mạch máu và thần kinh:

Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới

đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên va nối với động mạch buồng trứng

Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo

2.1.1.5. Cấu tạo:

Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong:

- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau

- Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở

- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh

2.1.2 Đại cương

2.1.2.1 Định nghĩa:

U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung

Hình 02 Vị trí u xơ tử cung

(Atlas giải phẫu người)

Hình 03 Cấu tạo trong u xơ tủ cung

2.1.2.2. Vị trí của u xơ tử cung

Tuỳ theo phần của tử cung,

- Ở thân tử cung: Chiếm 96%

- Ở eo tử cung: Chiếm 1%

- Ở cổ tử cung: Chiếm 3%

So với thành tử cung

- U xơ dưới thanh mạc: Có thể có cuống

- U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ

- U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung Đôi khi có cuống gọi

là polyp xơ

2.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển

Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nen vẫn chưa có phương pháp điều trị căn nguyên Nhiều tác giả cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện cường estrogen tại chỗ Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích:

- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì

- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng

- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai, bé đi khi kết thúc mang thai

- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif

- U xơ tử cung to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết

2.1.2.4 Triệu chứng

Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u

Triệu chứng cơ năng:

- Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loạn kinh nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 -10 ngày hoặc hơn

- Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp

- Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi hành kinh

- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái

- Có thể người bệnh đi khám vì vô sinh

- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng

- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc

Chẩn đoán phân biệt

- Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu

- Khối u buồng trứng

- Ung thư thân tử cung

Những biểu hiện ngoài thời kỳ mang thai

- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh nguyệt

- Cơn đau kéo dài khi quan hệ tình dục

- Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuất huyết ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều) Với u to có thể sờ nắn thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm - Luôn thấy buồn tiểu do u ép vào bàng quang, nếu

u to quá chèn ép vào niệu quản sẽ gây ra thận ứ nước Nếu u ép đến trực tràng, người bệnh có nguy cơ trĩ và táo bón

- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)

Những biểu hiện trong thời kỳ mang thai

- Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi của tử cung sau sanh

2.1.2.5 Tiến triển và biến chứng

- Chảy máu

- Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc

- Biến chứng cơ giới

- Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó

- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón

- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới

- Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng

- U bị kẹt ở Douglas

- Biến chứng nhiễm khuẩn: Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm, hoại tử

- Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: Thoái hoá mỡ, kinh, vôi hoá, hoại tử , Ung thư hoá (Sarcome)

- Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

2.1.2.6 Điều trị u xơ tử cung

Các phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng Không có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại mà điều quan trọng là tất cả các người bệnh u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng đều cần nên chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung cũng như mức độ tưới máu của u xơ tử cung, đây là thông tin cực kỳ quan trọng để định hướng chọn lựa loại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung của từng người bệnh và

làm giảm tối đa rủi ro cho các người bệnh u xơ tử cung trong quá trình tiến hành các thủ thuật và phẫu thuật.

a) Điều trị nội khoa

- Thuốc điều trị u xơ tử cung thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục, được đưa tạm thời vào cơ thể người bệnh để gây ức chế buồng trứng tạm thời không tiết estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãn kinh) Sau khi ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thích khối u tiếp tục phát triển Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc các u có

sự tưới máu tốt giúp làm giảm nguy cơ chảy máu nhiều trong lúc thực hiện phẫu thuật và thủ thuật

- Đối với u xơ nhỏ, không có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ phẫu thuật hoặc với người bệnh sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kỳ kinh

- Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin

- Dùng thuốc cầm máu như hemocaprol

b) Phẫu thuật[6]

- Có 03 loại phẫu thuật: phẫu thuật hở, phẫu thuật nội soi qua thành bụng và phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo Có hai cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: cắt bỏ tử cung hoàn toàn và phẫu thuật bóc u xơ chọn lọc Đây là phẫu thuật nên cần có biện pháp vô cảm như gây mê, gây tê, và có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật

- Bảo tồn: Bóc tách nhân xơ đối với người trẻ còn nguyện vọng có con, và nhân xơ có thể bóc tách được

- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của người bệnh

dụng đối với các trường hợp u quá to có chảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc không mong muốn có con trong tương lai

- Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối

u xơ tử cung bị hoại tử nhồi máu Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc

các nhánh cấp máu cho buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ

vô kinh thậm chí vô sinh sau tắc mạch Phương pháp này nên áp dụng cho các trường hợp khối u xơ tử cung giàu mạch máu và người phụ nữ đã đủ số con hoặc không mong muốn có thêm con trong tương lai

d) Phương pháp điều trị MRI HIFU[9][10]

Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt đốt tế bào đích dưới kiểm soát định vị bằng hình ảnh cộng hưởng từ Đây là phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ mô đích bất thường trong cơ thể mà không cần phẫu thuật, không chảy máu, không để lại sẹo, không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung, độ an toàn cao Hôm sau có thể làm việc trở lại Phương pháp này chỉ áp dụng cho các loại u xơ tử cung nghèo mạch máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu

2.1.3 Tình hình nghiên cứu u xơ tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung ương

chẩn đoán u xơ tử cung điều trị phẫu thuật Tỷ lệ phẫu thuật bóc u xơ bảo tồn tử cung

tồn tử cung ngày càng tăng đã góp phần làm tăng chất lượng cuộc sống của phụ nữ

và làm giảm đáng kể những khó khăn trong sinh sản do u xơ gây ra Với người phụ

nữ còn nguyện vọng sinh con thì việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật bóc u xơ bảo tồn tử cung để duy trì sinh sản là điều hoàn toàn hợp lý Trong 84 trường hợp bóc u xơ vì chưa có con chiếm 34,4% trong tổng số bảo tồn Mặt khác tỷ lệ bóc u

xơ tăng lên có thể do nhận thức của người dân về bệnh tật ngày càng cao, người bệnh đến khám và phát hiện u sớm cùng với trình độ của các phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, trang thiết bị ngày càng hiện đại Tuy nhiên chúng tôi thấy tỷ

lệ bóc u xơ bảo tồn tử cung của các tác giả nước ngoài cao hơn rất nhiều so với Việt Nam, có lẽ vấn đề nâng cao chất lượng cuộc sống được quan tâm hơn chính vì vậy

tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn tử cung được thực hiện nhiều hơn

2.2 Cơ sở thực tiễn

Chăm sóc sau phẫu thuật

Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau phẫu thuật Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh

lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng

thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi người bệnh sau phẫu thuật Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để người bệnh chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình

Vận chuyển người bệnh , thay đổi tư thế

Sau phẫu thuật khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng Do đó tốt nhất là đặt

xe chuyển người bệnh cạnh bàn phẫu thuật và chuyển người bệnh nhẹ nhàng sang

xe đẩy

Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng phẫu thuật đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn phẫu thuật qua xe rất tiện lợi

Giường, phòng người bệnh

Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao,

tư thế Fowler, tư thế đầu thấp

Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng

Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau

Dấu sinh tồn

Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở /1phút, biên độ thở, SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1 phút hoặc <15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với

thầy thuốc Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,50C đến 10C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền

máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

- Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần

- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương

- Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màng hình

Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm

Nên cân người bệnh trong một số trường hợp cần thiết

Nước tiểu

Theo dõi lượng nước tiểu sau phẫu thuật đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau phẫu thuật, dùng thuốc lợi tiểu

Trước khi cho thuốc phải:

Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau phẫu thuật, khám lâm sàng, hỏi bệnh

Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong phẫu thuật

Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy )

Cách chăm sóc cụ thể

Thở oxy

Ở giai đoạn sau phẫu thuật thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy

ra khi gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau người bệnh thở yếu, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau phẫu thuật, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn

và tỷ lệ nhiễm trùng vết phẫu thuật Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống

Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho người bệnh chưa tỉnh hoặc người bệnh chỉ thở bằng miệng Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông mũi hai nòng cho những người bệnh thở được cả miệng-mũi tạo cho người bệnh dễ chịu,

có thể nói chuyện được

Liều lượng cần 3-10lít/phút

Giảm đau sau phẫu thuật

Dự phòng và điều trị đau sau phẫu thuật là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau phẫu thuật, nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được

mà có thể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật