TĂNG HUYẾT áp (nội BỆNH lý)

Các biện pháp điều trị tăng huyết ápI- Phương pháp không dùng thuốc Việc thay đổi lối sống ở bệnh nhân tăng huyết áp có thể:  - Ổn định huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ  - Giảm

Tăng huyết áp (THA) đã được y học ghi nhận từ rất lâu

và đang là vấn đề lớn đối với sức khoẻ cộng đồng

không chỉ ở các nước phát triển mà ngay cả những

nước đang phát triển Trong thế kỷ 20 tăng huyết áp được nghiên cứu rất nhiều dịch tễ, bệnh sinh, hậu quả, điều trị và dự phòng

Phân loại huyết áp ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VI

Phân loại huyết áp ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII

Phân loại huyết áp

Bình thường < 120 và < 80Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89Tăng HA giai đoạn 1

Tăng HA giai đoạn 2 140 – 159≥ 160 hoặc 90 – 99hoặc ≥ 100

Năm 2003 WHO/ ISH đưa ra định nghĩa và phân độ huyết áp

NGUY CƠ TIM MẠCH & TỔN

THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

Yếu tố nguy cơ về BTM Thương tổn cơ quan đích Tình trạng lâm sàng kết hợp

- Đái tháo đường

- Dày thất trái (điện tim hoặc siêu âm tim)

- Microalbumin niệu 300mg/ngày

(20 Có bằng chứng siêu âm hoặc

X quang về xơ vữa ĐM lan rộng (ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM chậu, ĐM đùi)

- bệnh võng mạc do THA độ III hoặc IV theo Keith-Wagener.

- Bệnh mạch não

* Nhồi máu não

* Xuất huyết não, TIA

Nữ > 1,4 mg/dL (120mcgmol/L

* Albumin niệu >

300mg/ngày

- Bệnh mạch ngoại biên

PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP

Những yếu tố nguy Độ 1(HATT 140-159 Độ 2 (HATT 160- Độ3 (HATT >180

cơ và tiền sử bệnh hoặc HATTr 90-99) 179 hoặc HATTr hoặc HATTr> 110 ) 100- 190 )

I: không có yếu tố Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao nguy cơ

II: có 1-2 yếu tố nguy Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung Bình Nguy cơ cao Cơ

III: Có từ 3 yếu tố Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ trở lên hoặc

tổn thương cơ quan

đích, hoặc có tình

trạng lâm sàng đi kèm

Các biện pháp điều trị tăng huyết áp

I- Phương pháp không dùng thuốc

Việc thay đổi lối sống ở bệnh nhân tăng huyết áp có thể:

 - Ổn định huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ

 - Giảm nhu cầu thuốc chống tăng huyết áp

 - Giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch

 - Phòng ngừa tăng huyết áp và các biến chứng tim mạch trong cộng đồng

( khoảng 90 mmol / ngày) chủ yếu từ trái cây tươi, rau, nếu kali máu giảm do dùng lợi tiểu nên bù kali bằng đường uống hoặc dùng lợi tiểu tiết kiệm kali

Hoạt động thể lực hiệu quả: đi bộ nhanh trong 30 phút mỗi ngày

II-Các thuốc chống tăng huyết áp

1- Thuốc lợi tiểu

Thuốc Tên thương mại Liều / ngày Tác dụng phụ

Chlorthalidone Hydroton 12.5 - 50 ↓ (1) Tăng cholesterol

Rối loạn dung nạp đường Hydroclorothiazide Hypothiazide 12.5 - 50 (1) ↓ Na + , ↓ K + , ↓ Mg ++

↑ acid uric , ↑ Ca ++

Rối loạn lipid máu , đường máu khi dùng liều cao , kéo dài

Indapamid Natrilix , Lozol 1.25 - 5 (1) Hầu như không gây tăng

cholesterol máu

Lợi tiểu quai

Furosemid Lasix , Trofurid 40 - 240 mg

Tác dụng nhanh , ngắn

Torsemide Demadex 5 - 100 mg (1-2)

Lợi tiểu tiết kiệm kali

-Amiloride Midamor , Moduretic 5 - 10 (1)

Tăng kali máu

-Triamterene Dynerenium 25 - 100 (1)

-Spironolactone Aldactone 25 - 100 (1) Gynecomastia

2-Thuốc chẹn beta - receptor

Thuốc Tên thương mại β 1 chọn

lọc

ISA chẹn α Tantrong

mở Liều lượng/ ngày& số lầnAcebutolol Sectral + + - ++ 200 - 800 mg (2) Atenolol Tenormin ++ - - - 25 - 100 mg (1)

Bisoprolol Concor ++ 0 - ++ 2.5 - 10 mg (1)

Carvedilol Diladtrend - 0 + ++ 12.5 - 50 mg (2)

Labetolol Trandat - + + +++ 200 - 1200 mg (2) Metoprolol Betaloc ++ - - +++ 50 - 200 mg (2 )

Các loại chẹn beta receptor chuyển hoá tại gan

- 100% Propranolol , Metoprolol, labetolol,

3-Thuốc chẹn alpha receptor

Thuốc Tên thương mại Liều & số lần dùng ngày Tác dụng phụ

Dexasozin

Prazosin

Terazosin

Cardura Minipress Hytrin

1 - 16 mg (1)

2 - 30 mg (2- 3) 1-20 mg (1)

Nhức đầu , mệt mỏi , giảm huyết áp

tư thế

4-Thuốc chẹn kênh calci

Thuốc Tên thương mại Liều / ngày , số lần dùng Tác dụng phụ

Non-Dihydropyridin

-Diltiazem

-Verapamin

Tildizem Cardiazem Isoptin

Adalat Procardia

2,5 - 10 mg (1) 2,5- 20 mg (1)

5 - 20 mg (1)

60 -90 mg (2) 20mg (2)

30 -60mg (1)

Bừng mặt , nhức đầu ,phù chân ,phì đại lợi răng

5-Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc Tên thương mại Liều / số lần dùng / ngày Tác dụng phụ

5 - 40 mg ( 1- 2)

25 - 150 mg (2 - 3)

5 - 40 mg (1 -2 ) 5- 40 mg (1) 5- 80 mg (1 -2) 1,25 - 20 mg (1-2) 2- 16 mg (1)

10 - 40 mg (1 -2)

Ho , ngứa , chán ăn , tăng kali máu , phù , giảm bạch cầu

6- Các thuốc ức chế giao cảm khác

Thuốc Tên thương

mại Liều & số lần dùng / ngày Tác dụng phụ

Guanadrel Hylorel 10 -75 mg (2) Giảm huyết áp tư thế , tiêu chảy

Guanethidine Ismelin 10 - 150 mg (1)

Reserpine Serpasil 0.05 - 025 mg (1) Xung huyết mủi , khô môi , tim chậm ,

bệnh dạ dày

Clonidine Catapressan 0.2 - 1.2 mg (2-3) Buồn ngủ , khô môi , tăng huyết áp nặng

khi ngưng thuốc đột ngột

Methyldopa Aldomet 500 - 3000 mg (2) Giảm huyết áp tư thế , buồn ngủ

IV Mục tiêu điều trị :

- Huyết áp :

 - Nên giảm huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm

trương < 85mmHg hoặc hơn nữa nếu được ( Tối thiểu < 150/90

mmHg )

 - Với bệnh nhân có đái tháo đường có tiểu đạm nên giảm

huyết áp < 130 / 80 mmHg ( Tối thiểu 140/80 mmHg )

 - Với bệnh nhân tăng huyết áp có suy thận , HA nên <= 130/ 80

IV Mục tiêu điều trị (tt) :

JNC8 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP :

+ Đối với người trẻ (<60 tuổi), điều trị bằng thuốc cần được bắt đầu khi HA tâm trương (HATTr) ≥90mmHg, hoặc huyết

áp tâm thu (HATTh) ≥140mmHg, trong đó HATTr là căn cứ

cơ bản HA mục tiêu cần đạt là <140/90mmHg.

 + Với những bệnh nhân lớn tuổi hơn (≥60 tuổi), điều trị bằng thuốc cần được tiến hành khi HATTh

≥150mmHg HA mục tiêu cần đạt là <150/90mmHg

 + Với các bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh

nhân bị bệnh thận mạn tính, điều trị thuốc cần được tiến hành khi HA ≥140/90mmHg HA mục tiêu cần đạt

là <140/90mmHg

 + Bệnh nhân không phải người da đen, thuốc điều trị ban đầu nên lựa chọn là thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển,

thuốc ức chế thụ thể angiotensin

 + Bệnh nhân là người da đen, thuốc lựa chọn ban

đầu là lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh calci

 + Các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính nói chung nên chọn nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin.

 + Khi cần tăng liều điều trị thì có thể hoặc dùng liều tối đa một thuốc hoặc kết hợp vài thuốc tới liều tối đa của mỗi thuốc

VI Điều trị chống tăng huyết áp

trong thai kỳ

 Mục tiêu làm giãm nguy cơ của tăng huyết áp với

mẹ nhưng không ảnh hưởng đến thai

 Các thuốc chống tăng huyết áp được dùng khi có

thai gồm : Aldomet, atenolol, Metoprolol, Labetolol, hydralazin

 Ưc chế calci và ức chế men chuyển không nên dùng, trừ nifedipine

II DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP

Bệnh tăng huyết thường gặp ở người trưởng thành , có tương quan thuận với các nguy cơ tim mạch

-Mỹ 1988- 1991 có khoảng 26% ở độ tuổi lớn hơn 17

-Đức trong những thập niên 80, khoảng 20% ở người trưởng thành

-Ở Việt Nam 1980-1981 người trưởng thành khoảng 7 -10%

Những năm gần đây tần suất THA đã tăng lên 16%

 Chủng tộc :Người Mỹ gốc châu Phi bị tăng huyết áp nhiều hơn và thường nặng hơn người Mỹ da trắng

 Người dân ở thành phố dễ bị cao HA hơn người dân sống ở nông thôn

 Tỷ lệ người tăng huyết áp tăng theo tuổi

 Phụ nữ trước tuổi mãn kinh thường ít bị tăng huyết

áp hơn nam giới

Sau tuổi mãn kinh tỷ lệ bị tăng huyết áp có khuynh hướng tăng như nam giới cùng lứa tuổi

 Ăn mặn ảnh hưởng nhiều đến huyết áp

ĐO HUYẾT ÁP

-Máy đo HA phải chính xác

+Máy đo huyết áp thuỷ ngân : tốt nhất nhưng cồng kềnh , đắt tiền

+Máy huyết áp đồng hồ+Máy huyết áp điện tử+Máy huyết áp đo liên tục trong thời gian dài (khoảng 24 giờ)

-Túi hơi của máy bao phủ tối thiểu 80% vòng cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay

-Bệnh nhân nên ngồi ghế tựa lưng ,cánh tay ngang mức

- Huyết áp tâm thu là tiếng đập đầu tiên nghe được(tiếng thứ I Korotkow).

- Huyết áp tâm trương là tiếng đập sau cùng trước khi mất hẳn (tiếng thứ V Korotkow)

-Nên đo 2 lần cách nhau 2 phút.nếu kết quả 2 lần đo

khác biệt hơn 5mmHg nên đo thêm và tính trung bình

- Huyết áp phải được đo cả hai tay, khi cần nên đo huyết

áp chân

- Thầy thuốc phải cho bệnh nhân biết huyết áp của họ và giải thích về số huyết áp

LÂM SÀNG

-Triệu chứng lâm sàng : Những triệu lâm sàng của tăng huyết áp rất khác nhau và các triệu chứng này thường không đặc hiệu

-Phần lớn bệnh nhân chẩn đoán THA qua việc khám sức khoẻ , khám bệnh bệnh khác hoặc do những biểu hiện của tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

- Những triệu chứng thường gặp của người bệnh có thể nằm một trong ba nhóm :

- Do HA cao

- Do bệnh mạch máu của tăng huyết áp

- Do bệnh căn gây ra THA ( THA thứ phát )

+Nhức đầu,xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực.(do THA)

+Các triệu chứng do bệnh mạch máu của THA là : chảy máu mũi, tiểu ra máu, mờ mắt, cơn yếu hay chóng mặt do thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực, khó thở do suy tim Đôi khi đau ngực do bóc tách động mạch chủ, do túi phình ĐMC rỉ xuất huyết

+Các triệu chứng do bệnh căn gây ra THA bao gồm: uống

nhiều, tiểu nhiều,yếu cơ do hạ kali máu ở bệnh nhân

cường Aldosterone tiên phát

Tăng cân, dễ xúc động ở bệnh nhân bị hội chứng

Cushing.Ở bệnh nhân bị u tủy thượng thận thường bị nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi, xây xẩm khi thay đổi tư thế

-Khám bệnh nhân:

Khám bệnh nhân tăng huyết áp phải làm rõ 3 mục tiêu sau :

+ Xác định nguyên nhân gây tăng huyết áp

+ Đánh giá tổn thương cơ quan đích , bệnh tim mạch ,

độ nặng của bệnh và đáp ứng điều trị

+ Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đồng xảy ra giúp tiên luợng và hướng điều trị

Khám thực thể

Việc khám bệnh nhân phải được thực hiện cẩn thận phát hiện các tổn thương cơ quan đích do tăng huyết

áp hoặc các biểu hiện của bệnh gây ra tăng huyết áp

- Đo huyết áp theo đúng kỹ thuật

- Đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể, đo vòng bụng, khám da, cơ

- Khám cổ : sờ, nghe chú ý âm thổi động mạch

cảnh,tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp to, có âm thổi

- Khám tim : ghi nhận kích thước tim , nhịp tim , dấu nẩy trước ngực , tiếng T2 mạnh , có thể nghe tiếng T4 hoặc tiếng ngựa phi T3, âm thổi

- Khám chi phát hiện giảm hay mất mạch ngoại biên , phù

- Khám vùng bụng phải chú ý phát hiện các âm thổi vùng bụng, vùng động mạch chủ và động mạch thận, thận to, động mạch chủ nảy bất thường

- Khám phổi : tìm ran phổi hoặc các bằng chứng co thắt phế quản

- Đánh giá về thần kinh

- Soi đáy mắt :

Theo xếp loại của KEITH-WAGENER và BAKER tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp được chia làm 4 độMức độ I: Lòng động mạch bị co hẹp

Mức độ II: Có dấu bắt chéo động – tĩnh mạch ( dấu S.GUNN)

Mức độ III: Có dấu bắt chéo động – tĩnh mạch, phù nề xuất huyết, xuất tiết võng mạc

Mức độ IV: Mức độ ba và phù gai thị

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:

* Mục đích :

- Xác định tổn thương cơ quan đích

- Các yếu tố nguy cơ

- Phân tích nước tiểu

- Công thức máu

- Xét nghiệm sinh hoá máu : Kali natri , Creatinine ,đường huyết lúc đói , bộ mỡ gồm cholesterol toàn phần , triglycerid , HDL , LDL

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

- X quang ngực thẳng

Những xét nghiệm và cận lâm sàng khác chỉ định khi có yêu cầu

- Độ thanh thải Creatinine , đạm niệu 24 giờ , albumine niệu vi thể

- Acid uric máu , calci máu , hormon tuyến giáp

- Siêu âm tim , siêu âm thận , siêu âm mạch máu thận,

- Hoạt tính renin huyết tương / natri niệu

Biến chứng của tăng huyết áp

- Biến chứng tim mạch : Tăng huyết áp làm gia tăng nguy

cơ bệnh mạch vành , suy tim

+ Dầy thất trái + Suy tim

+ Bệnh mạch vành + Bệnh mạch máu lớn

- Bệnh mạch máu não

- Bệnh thận

- Biến chứng mắt

Nguyên nhân của tăng huyết áp

Trên 90 % tăng huyết áp vô căn ( Essential hypertension )

Những nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát :

* Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh

- Cường giáp, cường tuyến cận giáp

 Hẹp eo động mạch chủ, tăng áp lực nội sọ

 Tăng huyết áp lúc có thai

- Thuốc kháng viêm non- steroid

- Thuốc chống xung huyết mũi

Tăng huyết áp thai kỳ :

Tăng huyết áp mãn tính là tăng huyết áp biết trước khi có thai hoặc được chẩn đoán trước tuần 20 của thai kỳ hoặc tồn tại hơn 6 tuần sau sanh