ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT áp (nội)

Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong điều trị tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở đối tượng đặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai 4.. Kể các tương tác thuốc phổ biến trong điều

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân lọai tăng huyết áp và mục tiêu điều trị

2 Trình bày các biện pháp điều trị

3 Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong điều trị tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở đối

tượng đặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai

4 Kể các tương tác thuốc phổ biến trong điều trị tăng huyết áp

CHẨN ĐOÁN nguyên nhân

• Nguyên phát (vô căn) (90%):

– thói quen ăn mặn, béo phì

– yếu tố gia đình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội

PHÂN LOẠI

TĂNG HUYẾT ÁP

Bình thường <120 <80 Khuyến

khích Tiền cao HA 120- 139 80- 89 Có Không

CHẨN ĐOÁN giai đoạn

PHÂN LOẠI HA Tâm Thu

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• điều trị nguyên nhân (THA thứ phát)

• điều trị triệu chứng THA: dùng thuốc và

không dùng thuốc.

• điều trị biến chứng, ngăn ngừa tổn thương

cơ quan đích: tim, não, thận, mắt

PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ

• Tiết thực và chế độ sinh hoạt

• Đánh giá yếu tố nguy cơ

ĐÁNH GIÁ YTNC (WHO/ISH 2003)

• YTNC cho bệnh tim mạch

– Tăng huyết áp bậc 1 đến 3

– Nam > 55 tuổi, Phụ nữ > 65 tuổi

– Hút thuốc lá

– Cholesterol > 250 mg/dL

– Đái tháo đường

– Gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm

NHỮNG YTNC KHÁC

• giảm HDL-C

• tăng LDL-C

• bn tiểu đường có albumin niệu vi thể

• rối loạn dung nạp glucose

• béo phì

• lối sống tĩnh tại, ít hoạt động

• tăng nồng độ fibrinogen trong huyết thanh

• nhóm kinh tế xã hội cao

• nhóm dân tộc nguy cơ cao

• vùng địa lý nguy cơ cao

• bệnh động mạch có triệu chứng

• Tổn thương cơ quan đích:

Bậc 3 (THA trầm

II 1-2 yếu tố nguy

cơ Nguy cơTRUNG

BÌNH

Nguy cơ TRUNG BÌNH RẤT CAONguy cơ

IV bệnh tim mạch

hay bệnh thận

đi kèm

Nguy cơ RẤT CAO RẤT CAONguy cơ RẤT CAONguy cơ

Nhóm nguy cơ

A Nhóm nguy cơ B Nhóm nguy cơ C

Yếu tố nguy cơ

thay đổi lối sống

thay đối lối sống (cho đến 12 th) điều trị thuốc

+

điều trị thuốc điều trị thuốc điều trị thuốc

TiẾT THỰC VÀ CHẾ ĐỘ SINH HOẠT

Thay đổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu

Giảm cân Giữ cân nặng bình thường 5-20mmHg/10Kg

cân nặng

Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít

mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa

thể lực Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày,

nhiều ngày trong tuần

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

-Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AII

Phối hợp 2 loại thuốc

Phối hợp 3 loại thuốc

Đánh giá nguyên nhân và sự chấp hành điều trị

lượng tim

lượng tĩnh mạch

Giảm sức cản ngoại biên

  Thuốc lợi tiểu

Thuốc liệt giao cảm (β blocker)

Thuốc giãn mạch,

ƯC- Ca

 Thuốc can thiệp hệ

RAA (ƯCMC, ƯC Angiotensin II)

CƠ ĐỊA ĐẶC BiỆT

• Người cao tuổi (>60 tuổi):

– Tránh dùng thuốc đối kháng  1 do hạ HA thế đứng

– Khởi đầu liều thấp và tăng liều từ từ

• Phụ nữ có thai:

– Nên sd Methyldopa và Hydralazin

– Hầu hết thuốc trị THA (trừ ACEI và ARB)

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

– Thuốc dãn mạch mạnh có thể gây tim nhanh do phản

xạ   nhu cầu oxy/cơ tim

(Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin)

THEO DÕI ĐiỀU TRỊ

• yêu cầu BN trở lại sau 4 tuần để đánh giá hiệu quả

• có thể theo dõi sớm hơn nếu HA gây lo ngại

• nếu chưa có đáp ứng đầy đủ với thuốc đầu tiên (và kiểm tra tuân thủ), và không có chỉ định bắt buộc

 nên thử dùng thuốc ở nhóm khác

22CÁC NHÓM THUỐC ĐiỀU TRỊ TĂNG

HUYẾT ÁP

TÌNH HUỐNG

• BN nam 62 tuổi, đã bị tăng HA trong 10 năm Đang dùng: lợi tiểu, ức chế men chuyển, aspirin và thuốc xịt (salbutamol & beclomethasone) Hiện tại

HA=164/98mmHg

• Hút thuốc lá (đã bỏ cách đây 3 năm), có tập thể dục nhưng bị hạn chế do chứng đau cách hồi và khó thở khi gắng sức Nhịp tim lúc nghỉ là 84lần/ phút

1- Vai trò của β-blockers để kiểm soát HA trong

Rc 

1- α1 adrenoreceptors

-G protein: Gq, hoạt hóa phospholipase C, tăng calcium và

inositol triphosphate (IP3)

-Hiện diện: mạch máu, cơ thắt bàng quang

-Hiệu ứng: co thắt cơ trơn

-Hiện diện: Cơ trơn, não, tụy

-Hiệu ứng: co thắt cơ trơn, giảm chất DTTK, giảm phóng thích Insulin

-Đồng vận: CLONIDINE

-Ức chế: YOHIMBINE

Rc 

1- β1 adrenoreceptors

- G protein: Gs, hoạt hoá adenylate cyclase, tăng AMPc

- Hiện diện: cơ tim, tb cận cầu thận, mô mỡ

- Hiệu ứng: ↑ nhịp tim, ↑ cung lương tim , ↑ giải phóng Renin, ly giải mỡ

→ Ức chế: ↓ NT, ↓ CO → ↓ HA

2- β2 adrenoreceptors

- G protein: Gs, hoạt hóa adenylate cyclase, tăng AMPc

-Hiện diện: khí phế quản, mạch máu, tb cận cầu thận, gan, bàng

ỨC CHẾ 

• Hiệu quả hạ áp tương đương các nhóm khác

• THA không đáp ứng với 2 thuốc  phối hợp ức chế thụ thể  chọn lọc

• Giãn mạch, vẫn đảm bảo CO  thích hợp với

Tính chọn lọc tim

• Có thể sd bn THA kèm:

– Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính

– Hen phế quản

– Đái tháo đường

– Hoặc bệnh mạch máu ngoại vi

• Biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, liều

cao/THA  tính chọn lọc không còn nữa.

 Vừa kích thích, vừa ức chế td kích thích thụ thể beta/ Catecholamine nội sinh

 Liều thường dùng có hiệu quả hạ áp # các ức chế thụ thể  khác, nhưng ít ảnh hưởng:

– nhịp tim

– cung lượng tim

– nồng độ Renin

– kháng lực mạch ngoại vi

Tính tan trong mỡ

• Tan trong mỡ nhiều:

– Qua hàng rào MM não  td hệ TKTW

– TG td ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn)

• Ít tan trong mỡ:

– Ít ảnh hưởng ht TKTW

– Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài– Thải trừ qua thận

ỨC CHẾ 

• Thông dụng nhất sau lợi tiểu.

• Các thuốc/nhóm có td hạ áp #, sự lựa chọn dựa vào: td phụ, t.gian td, sự dung nạp

• Thích hợp: bn trẻ, trung niên, không phải người da đen, kèm RLN nhanh, TMCBCT

• Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau NMCT cấp.

LỰA CHỌN THỨ 2 HOẶC 3

NT ↑ lúc nghỉ Đau ngực

TÌNH HUỐNG 1

• BN nam 62 tuổi, đã bị tăng huyết áp 10 năm Đang dùng thuốc: lợi tiểu, ức chế men chuyển, aspirin va thuốc xịt (salbutamol & beclomethasone) Huyết áp hiện tại

164/98mmHg.

• Hút thuốc lá nhưng đã bỏ cách đây 3 năm, có tập thể

dục nhưng bị hạn chế do chứng đau cach hồi và khó thở khi gắng sức Nhịp tim lúc nghỉ là 84lần/ phút.

1- Vai trò của β-blockers để kiểm soát trong tình huống này?

2- Có nên sử dụng β-blocker ở bn COPD hoặc hen?

3- Khi nào nên chọn β-blocker và khi nào không ?

TÌNH HUỐNG 2

• BN nữ 65 tuổi, THA nhiều năm được kiểm soát

tốt bằng lợi tiểu và ACEI Bà bị suy thận nhẹ (creatinine 128 μmol/l), và hen suyễn nhẹ

Gần đây huyết áp tăng dần trở lại BS tư vấn dùng CCB

1- Dihydropyridine CCBs (DCCBs)? và

non-dihydropyridine CCBs (NDCCBs)?

2- CCB có giúp giảm tiến triển suy thận không?

39

ỨC CHẾ KÊNH CALCI

•DHP thế hệ 1 (Nifedipine) so DHP thế hệ 2–chọn lọc mạch máu ít hơn

–T1/2 ngắn hơn

•Non-DHP (Verapamyl, Diltiazem):

ức chế sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp

 Nên dùng DHP td kéo dài

• Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm

NSAID

ỨC CHẾ KÊNH CALCI

• THA + đái tháo đường:

– Nitrendipine: td bảo vệ tốt (Systolic hypertension in

Europe)

– Felodipine giảm 51% biến cố tim mạch (HOT)

– Amlodipine có hiệu quả phòng ngừa = ACEI và lợi tiểu (ALLHAT)

• Ông được CĐ dùng thuốc hạ áp

1- Thuốc gì thích hợp để kiểm soát huyết áp

và bảo vệ thận?

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI)

• Đơn trị liệu: hiệu quả hạ áp = các thuốc khác.

• H.quả: Renin cao

• Không hiệu quả: người da đen & lớn tuổi (Renin thấp)

• Hiệu quả ấn tượng: THA +BMV và ST sung huyết,

bệnh thận mạn tính và ĐTĐ.

• Phòng ngừa bệnh tim mạch và tử vong các thuốc khác (phòng ngừa đột quị tái phát (Perindopril-

PROGRESS)

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI)

• Phối hợp với lợi tiểu: hiệu quả hạ áp.

• Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID

  hiệu quả hạ áp

• Bn hẹp đm thận trên thận độc nhất hoặc

hẹp đm thận 2 bên  suy thận cấp.

TÌNH HUỐNG 3

• BN nam 48 tuổi, bị tăng huyết áp Cha mẹ ông

đều bị THA, cha ông bị suy thận và chết lúc

1- Thuốc gì thích hợp để kiểm soát huyết

áp và bảo vệ thận?

2- Điều gì cần chú ý khi bắt đầu sd ACEI? 3- Những lợi ích khác việc hạ áp?

TÌNH HUỐNG 3

ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

  kháng lực ngoại vi, ít thay đổi NT và CO

• Không tăng nồng độ Bradykinin

 không gây ho khan.

• Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và

điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bn THA

LỢI TIỂU

• Thiazide: thuốc dùng nhiều nhất và thường kết

hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali

• Lợi tiểu quai: THA + suy thận hoặc THA kháng

trị

• - Gđ đầu:  V huyết tương, V dịch ngoại bào và CO, trở

về mức cơ bản sau 6-8 tuần.

-Sau 6-8 tuần, hạ áp do dãn mạch

LỢI TIỂU

• Thiazide liều thấp là thuốc đầu tay, nếu không là lựa chọn ban đầu, nên là thuốc 2è khi phối hợp

• THA nặng hoặc có tổn thương thận Thiazide

liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai

• Cần theo dõi t/d phụ:

– hạ Kali/máu, hạ Magne/máu, hạ Natri/máu

  acid Uric/máu,  đường máu và đề kháng Insulin,  Calci/máu

– nhạy cảm Sulfamid, độc tính trên tai, rối loạn nội tiết

PHỐI HỢP THUỐC

CẦN PHỐI HỢP

• Tăng HA độ 2  160/100 mmHg

• Xa HA mục tiêu:

  20 mmHg (HA tâm thu)

  10 mmHg (HA tâm trương)

• Bệnh nhân khó đạt HA mục tiêu (tiểu đường, bệnh thận mạn tính).

• Bệnh nhân có nhiều chỉ định bắt

buộc

LỢI ÍCH KiỂM SOÁT HA

• Giảm đột quỵ 40%

• Giảm nhồi máu cơ tim 25%

• Giảm suy tim 50%

CHỨNG CỨ LÂM SÀNG

BN tăng HA bậc 2 và 3 đạt HA <

90mmHg nhờ kết hợp thuốc

CÁCH PHỐI HỢP THUỐC

 nguy cơ hạ K+/máu

•Aminoglycosid (LT quai)  Độc tính tai và thận

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-Ức chế men chuyển

•* Muoái Kali  Kali huyeát

KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-

CHẸN BETA

• Thuốc gây xoắn đỉnh:

• Diltiazem, Verapamil Chậm nhịp tim quá mức

• Insulin và thuốc hạ

đường huyết (uống) Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-CHẸN KÊNH CALCI

•Thuốc chống lọan nhịp  Tác dụng phụ/tim

•Thuốc gây xoắn đỉnh  xoắn đỉnh