Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường có mắc kèm tăng huyết áp tại bệnh viện đống đa hà nội

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN BÁ TRƯỞNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI LUẬN VĂN DƯỢC S

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN BÁ TRƯỞNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ MẮC KÈM TĂNG HUYẾT

ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN BÁ TRƯỞNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ MẮC KÈM TĂNG HUYẾT

ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Kim Huyền

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Hoàng Kim Huyền

Là người trực tiếp hướng dẫn, dành rất nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và

bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như làm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên trong bệnh viện Đống Đa Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp, là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2017

Học viên

Đoàn Bá Trưởng

MỤC LỤC

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp 3

1.2.Dịch tễ học đái tháo đường kèm tăng huyết áp 3

1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.4 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp 8

1.5 Điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp 9

1.5.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.5.2 Mục tiêu điều trị 10

1.5.3 Phương pháp điều trị 12

1.5.3.1 Điều trị không dùng thuốc ……… 12

1.5.3.2 Phương pháp điều trị bằng thuốc ……….… 14

1.6 Các thuốc điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp 20

1.6.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường 21

1.6.1.1 Insulin ……… 21

1.6.1.2 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết không thuộc nhóm insulin 21 1.6.2 Các thuốc điều trị tăng huyết áp 24

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ……… 29

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu ……… ….29

2.3 Các nội dung nghiên cứu 30

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …….………30

2.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp ……… 30

2.3.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ y tế …….……… 30

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 31

2.4.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường …….…….…… 31

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp ….……… 32

2.4.3 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân … ……… 32

2.4.4 Các khái niệm dùng trong nghiên cứu ………….……….… 33

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 34

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……….35

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 35

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân 36

3.1.3 Phân độ tăng huyết áp 37

3.1.4 Các chỉ số xét nghiệm tại thời điểm lập sổ điều trị ngoại trú 37

3.1.5 Khảo sát chức năng thận của bệnh nhân 39

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc 39

3.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc thời điểm ban đầu 39

3.2.1.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 39

3.2.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp …….………41

3.2.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu 44

3.2.2 Khảo sát sự thay đổi phác đồ điều trị 45

3.2.2.1 Sự thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường 45

3.2.2.2 Sự thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 46

3.2.3 Hiệu quả kiểm soát đường huyết và huyết áp sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị 47

3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường có mắc kèm tăng huyết áp ……… ….49

3.3.1 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ 49

3.3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị THA 50

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 53

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.1.2 Các chỉ số xét nghiệm ban đầu 54

4.2 Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc 56

4.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 56

4.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 58

4.2.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu 59

4.2.4 Kết quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu 60

4.3 Bàn luận về tính phù hợp của việc sử dụng thuốc 63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.3 Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ

Bảng 1.4 Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ

Bảng 3.12 Kết quả bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng và sau 6

Bảng 3.13 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc điều trị

Bảng 3.14 Phân tích sử dụng thuốc THA tại thời điểm ban đầu 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo

đường typ 2

14

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HA, FPG, HbA1c sau 3

tháng và sau 6 tháng điều trị

48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, cuộc sống con người luôn bận rộn với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý, ăn nhiều đường, nhiều chất béo, hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều, ít vận động thể lực, … dẫn đến gia tăng nhiều bệnh mạn tính, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp

Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn nội tiết, chuyển hóa không lây nhiễm nhưng có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất thế giới[19] Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới, tới năm 2025 trên thế giới sẽ có khoảng 300 đến 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu[18] Đái tháo đường và tăng huyết áp thường song hành với nhau và trở thành một vấn đề y

tế mang tính chất toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước đang phát triển Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết

áp trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, trong đó các nước đang phát triển chiếm 639 triệu người) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm

2025 với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56

cơ mắc các bệnh ở mạch máu lớn và nhỏ như: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh Việc làm giảm đường huyết, đồng thời giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được

coi là một mục tiêu quan trọng trong điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp[18]

Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý đái tháo đường kèm tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện đa khoa Đống Đa tăng lên rõ rệt Với đặc thù của một bệnh viện tuyến quận, hạng III kết hợp với cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh lý đái tháo đường kèm tăng huyết áp thì việc điều trị cho đối tượng bệnh nhân này còn gặp nhiều khó khăn Đây là những bệnh mạn tính nên gần như bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời Từ thực tế trên, chúng tôi đã

tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường có mắc kèm tăng huyết áp tại bệnh viện Đống Đa Hà Nội’ với 2 mục tiêu cụ thể như sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường và tăng huyết

áp của bệnh nhân;

2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường có mắc kèm tăng huyết áp

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y

tế năm 2017 thì đái tháo đường được định nghĩa là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” của Bộ Y tế năm

2010 thì tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [3]

Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về đái tháo đường kèm tăng huyết áp

Định nghĩa đái tháo đường kèm tăng huyết áp được hiểu là người bệnh có cùng 2 bệnh lý là bệnh đái tháo đường và bệnh tăng huyết áp Bệnh nhân có thể bị đái tháo đường trước hoặc bị tăng huyết áp trước hoặc cùng lúc bị cả hai bệnh này

1.2 Dịch tễ học đái tháo đường kèm tăng huyết áp

ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất toàn cầu, mang tính chất xã hội rõ rệt và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây do lối sống giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn giàu năng lượng và ít chất xơ[19] Theo liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm

2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này

sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người thì có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không

hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở trẻ

em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [1]

Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý thường song hành trên cùng một bệnh nhân, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, với khoảng > 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy cơ đột quị hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [16] Theo báo cáo của Bộ Y

tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [43]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chuẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ

Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [1] Tuy nhiên tỷ lệ người ĐTĐ có mắc kèm THA chưa được thống kê rõ ràng trên quy mô lớn Các nghiên cứu dịch

tễ về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ THA mắc kèm ĐTĐ là 47,8%[21] Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường >60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm THA độ 2; 30% THA độ 1 và 12% THA độ 3; trong khi đó THA chủ yếu ở độ 1 (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ[15] Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo

đường có tăng huyết áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78%[13]

THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp” đã ghi nhận: người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [17]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

ĐTĐ và THA là hai bệnh lý thường xảy ra trên cùng một bệnh nhân, THA vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu quả của ĐTĐ ĐTĐ là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh THA và ngược lại THA cũng làm cho bệnh ĐTĐ trở nên khó điều trị hơn, làm gia tăng các biến chứng tim mạch, đồng thời đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng mạch máu nhỏ [18]

Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp

Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát triển thành ĐTĐ ở người THA nguyên phát cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa đưa ra được cơ chế

rõ ràng và đầy đủ Nguyên nhân bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân như nhiều mỡ và giảm các sợi cơ có nhạy cảm chậm với insulin, giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ là kết quả của sự phì đại mạch máu, thưa thớt mạch máu, co mạch và rối loạn đáp ứng điều hoà hậu thụ thể đối với insulin, dẫn đến đề kháng insulin Đây có thể là hậu quả của một hội chứng phức tạp bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung nạp glucose [10], [20], [28]

Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường

Trong ĐTĐ typ 1, tỷ lệ THA ít gặp trong những trường hợp không có bệnh thận ĐTĐ, HA thường bắt đầu tăng sau 3 năm xuất hiện microalbumin niệu [10] Đường huyết tăng cao kéo dài tạo ra sản phẩm glycate hóa (AGE) tích tụ ở thận và gây tổn thương tăng tính thấm mao mạch, tăng

proteinkinase C, chính chất này làm tăng yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng Bêta → tăng chất đệm ngoại bào

→mức độ lọc cầu thận tăng → tăng áp lực cực lọc cầu thận, tổn thương cấp tiểu triển → mất albumin càng tăng Đây là cơ chế tăng huyết áp điển hình ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 Tăng huyết áp là yếu tố quan trọng làm tăng tiến triển tổn thương thận [7]

Trong ĐTĐ typ 2, có đến 50% trường hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Những bệnh nhân thường có THA phối hợp với các yếu tố của hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì, tăng triglycerid, tăng insulin huyết thanh

Bệnh sinh tăng huyết áp trên nền đái tháo đường có những đặc điểm

sau:

• Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tương Ở nồng độ sinh lý, insulin kích thích tái hấp thu natri ở thận bằng tác động trực tiếp lên ống thận qua thụ thể đặc hiệu Tăng insulin huyết làm tăng hấp thu natri ở ống thận Tăng đường huyết càng góp phần làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần Kết quả là làm tăng 10% lượng natri toàn cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ, gây tích tụ dịch ngoại bào Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [3], [7]

• Kháng insulin và tăng insulin máu

Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [20]

Hình 1.1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu

Ảnh hưởng của kháng insulin lên huyết áp:

glucose của tế bào ống thận

tăng hoạt tính giao cảm, làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp

canxi nội bào → tăng phản ứng co mạch → tăng huyết áp

cơ trơn thành mạch, làm tăng trương lực động mạch, tăng sức cản ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp

máu gây giãn mạch phụ thuộc nội mạc, nhưng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng chất tự do và giảm sản xuất nitric oxid làm khả năng giãn mạch giảm, hậu quả là gây tăng huyết áp

Rối loạn chức năng

tế bào nội mô

angiotensin II và noradrenalin, giảm sản xuất chất gây giãn mạch phụ thuộc nội mạc (Nitric oxid -NO) →tăng trương lực mạch máu

→ tăng sức cản ngoại vi → tăng huyết áp

- Amylin là một chất được bài tiết cùng insulin có ác dụng kích hoạt renin →tăng sản xuất angiotensin insulin → co mạch → tăng huyết

áp [7], [16], [20], [28]

1.4 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp

Do hai bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa được thống nhất

Tiêu chí để chẩn đoán ĐTĐ trên người bệnh tăng huyết áp khác với người mắc ĐTĐ đơn thuần Tương tự, chỉ số để chẩn đoán THA trên người ĐTĐ có khác biệt so với trị số huyết áp để chẩn đoán THA trên người không ĐTĐ

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ y tế năm 2014 [2] và tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo ADA 2017 [27] và theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế [1], cụ thể như sau:

THA ở người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi huyết áp (HA) tâm thu

≥ 130 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80mmHg sau hai lần đo ở hai ngày khác nhau, người bệnh ở tư thế ngồi [2] và được chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a, Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói

qua đêm từ 8 – 14 giờ)

b, Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

1.5 Điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp

1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Đái tháo đường và tăng huyết áp là 2 bệnh lý mạn tính nên cần theo dõi, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, duy trì số đo huyết áp hợp lý, điều chỉnh các rối loạn lipid máu, rối loạn đông máu… làm giảm các nguy

1.5.2 Mục tiêu điều trị

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho người trường thành, không có thai [1], [27]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu

Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):

HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

- Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90 -80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể < 130/80-85 mmHg

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ở người già [1], [27]

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose huyết lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp (mmHg)

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.5.3 Phương pháp điều trị

1.5.3.1 Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống bao gồm luyện tập thể lực

và điều chỉnh chế độ dinh dưỡng [1], [27]

a) Luyện tập thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng

150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi

bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút

mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

b) Chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý,

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg natri mỗi ngày (dưới

6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày), tăng lượng kali ăn vào

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày, tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu vitamin B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Hạn chế uống rượu, bia: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày

- Ngưng hoàn toàn hút thuốc lá và thuốc lào

- Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổ sung các chất chống oxi hóa như vitamin E, vitamin C và caroten

- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều

bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối

thiểu

1.5.3.2 Phương pháp điều trị bằng thuốc

a, Kiểm soát đường huyết

Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc

Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết ADA 2017 và “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ y tế năm 2017 cũng đưa ra một quy trình chung cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 [1], [27]

Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- metformin

Metformin nếu chưa dùng, hoặc metformin+ thuốc nhóm khác (có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)

Thuốc viên+ insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin Metformin+ 2 thuốc nhóm khác

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh

đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon,

Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin

Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Tác dụng phụ chính của thuốc

- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [1], [27]

Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo ADA 2017 và

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ y tế năm 2017

đi từ đơn giản đến phức tạp

Hình 1.4 Sơ đồ điều trị với insulin

Bắt đầu dùng insulin nền/trộn, hỗn hợp

Thường phối hợp với Metformin +/- thuốc không phải insulin khác

Insulin nền

Bắt đầu diều trị: 10 đv/ngày hoặc 0,1-0.2

đv/kg/ngày

Điều chỉnh liều: 10-15% hoặc 2-4 đv một

hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi đạt được

mục tiêu glucose khi đói

Nếu hạ đường huyết: Xác định và giải quyết

nguyên nhân, nếu không rõ nguyên nhân gây

hạ đường huyết, giảm liều 4 đv hoặc 10-20%

Insulin trộn, hỗn hợp Bắt đầu điều trị:

Nếu dùng 1 lần/ngày: dùng liều 12 đv trước bữa ăn tối

Nếu dùng 2 lần/ngày liều khởi đầu theo khuyến cáo là 6 đv vào bữa sáng

và 6 đv vào bữa tối

Điều chỉnh liều: Tăng liều 10-15% hay tăng 1-2 đv mỗi một hoặc hai

lần mỗi tuần cho đến khi đạt được mục tiêu đường huyết

Nếu hạ đường huyết: Xác định và giải quyết nguyên nhân, nếu không

rõ nguyên nhân gây hạ đường huyết, giảm liều 2 - 4 đv hoặc 10 - 20%

Nếu không kiểm soát được HbA1c, cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp theo 1 trong 3 phương án sau

Bắt đầu: 4 đv, 0,1 đv/kg hoặc 10%

liều nền Nếu HbA1c < 8%, xem xét

giảm liều insulin nền cùng số lượng

Điều chỉnh: Tăng liều 1-2 đv hoặc

10-15% một lần hoặc hai lần mỗi

tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường

huyết

Hạ đường huyết: Xác định và xử trí

nguyên nhân, nếu không rõ nguyên

nhân gây hạ đường huyết, giảm liều

2-4 đv hoặc 10-20%

Nếu các mục tiêu không đạt, xem xét thay đổi phác đồ

insulin thay thế

Bắt đầu: chia liều nền hiện tại

thành 2/3 sáng, 1/3 chiều tối hoặc

½ sáng, ½ tối

Điều chỉnh: Tăng liều 1-2 lần hoặc

10-15% một lần hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

Hạ đường huyết: Xác định và xử

trí nguyên nhân, nếu không rõ nguyên nhân gây hạ đường huyết, giảm liều 2-4 đv hoặc 10-20%

Nếu HbA1c vẫn không

kiểm soát được, chuyển

sang nền - nhanh

Bắt đầu: 4 đv, 0,1 đv/kg hoặc 10%

liều nền/bữa ăn Nếu HbA1c < 8%,

hãy xem xét giảm liều insulin nền

cùng số lượng

Điều chỉnh: Tăng liều 1-2 lần hoặc

10-15% một lần hoặc hai lần mỗi

tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường

Bắt đầu: khi sử dụng insulin trộn,

hỗn hợp mà liều đã lên đến 30 đv thì có thể chuyển sang ngày 3 lần: Liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ngày)

Điều chỉnh: Tăng liều 1-2 đv hoặc

Nếu không đạt các mục

tiêu, cân nhắc thay đổi chế độ insulin

Thêm 1 insulin tác dụng nhanh

trước bữa ăn có nhiều

carbonhydrat nhất

Điều trị insulin trộn, hỗn hợp 2 lần hàng ngày (trước bữa ăn sáng và ăn tối)

Phối hợp với đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-

1RA)

Nếu không đạt HbA1c mục tiêu, chuyền sang chế độ tiêm insulin 2 lần Nếu các mục tiêu không đạt, xem

Thêm >= 2 mũi tiêm insulin tác

dụng nhanh trước bữa ăn

(nền-nhanh)

Nếu HbA1c vẫn không

kiểm soát được, tiêm mũi

thứ 3

Thay đổi insulin trộn, hỗn hợp trước 3 bữa sáng, trưa, tối (3

lần/ngày)

b, Kiểm soát huyết áp

Hiện nay các thuốc được lựa chọn điều trị THA ở bênh nhân ĐTĐ bao gồm:

khuyến cáo thuốc ƯCMC là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ có mắc kèm THA [1], [8], [27]

ngoại trừ có chống chỉ định khi có tăng K+ máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm Aldosteron

tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid

đường huyết Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nếu dùng thì phải theo dõi đường huyết chặt chẽ

Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ của thuốc [8]

Hình 1.5 Hướng dẫn điều trị THA theo khuyến cáo của JNC 8 [35]

Bệnh nhân THA (trên 18 tuổi)

thiazid hay ACEi hay ARB hay CCB (sử dụng các nhóm thuốc chưa được chọn lựa trước đây và tránh phối hợp ACEi với ARB)

Tuổi ≥ 60

HA mục tiêu

< 150/90 mmHg

Mọi độ tuổi Có ĐTĐ Không CKD

hoặc không có ĐTĐ

HA mục tiêu < 140/90 mmHg

HA mục tiêu < 140/90 mmHg

HA mục tiêu < 140/90 mmHg

Khởi đầu với lợi tiểu thiazid

hay ACEi hay ARB hay

CCB, đơn trị hay phối hợp

Khởi đầu với ACEi hay ARB, đơn trị hay phối hợp với thuốc nhóm khác

Khởi đầu với lợi tiểu thiazid hay CCB, đơn trị hay phối

hợp

Chiến lược lựa chọn điều trị và hiệu chỉnh liều:

A Sử dụng liều tối đa cho điều trị khởi đầu trước khi thêm thuốc thứ hai hoặc

B Thêm thuốc thứ hai trước khi đạt ngưỡng liều tối đa của thuốc đầu tiên hoặc

C Bắt đầu điều trị với hai thuốc ở dạng phối hợp đơn lẻ hoặc viên phối hợp cố định liều

Đạt HA mục tiêu

Thêm thuốc và tuân thủ việc thay đổi lối sống

Đối với chiến lược A và B, thêm và hiệu chỉnh liều lợi tiểu thiazid hay ACEi hay ARB

hay CCB (sử dụng các nhóm thuốc chưa được lựa chọn trước đây và tránh phối hợp ACEi

với ARB)) Đối với chiến lược C, hiệu chỉnh liều thuốc ban đầu tới liều tối đa

Đạt HA mục tiêu

Thêm thuốc và tuân thủ việc thay đổi lối sống

Thêm và hiệu chỉnh liều lợi tiểu thiazid hay ACEi hay ARB hay CCB (sử dụng các nhóm

thuốc chưa được chọn lựa trước đây và tránh phối hợp ACEi với ARB)

Theo ADA 2017 và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” năm 2017 của Bộ y tế, điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ cần lưu ý một số điểm sau:

trương 80–89 mmHg cần điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng Sau đó nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

HA tâm trương ≥90 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống

phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối

hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men

chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai

hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin) Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu

đi ngủ

tiểu, cần phải theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu [1], [27]

1.6 Các thuốc điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp

Có nhiều tài liệu đã trình bày đầy đủ về đặc tính dược lý của các thuốc điều trị tăng huyết áp và các thuốc điều trị đái tháo đường bao gồm: cơ chế tác

dụng, chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc Trong phạm vi luận văn này, chúng tôi xin tổng kết một

số đặc điểm cơ bản của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

1.6.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường

1.6.1.1 Insulin

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy

ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các

mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng

độ glucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận[2]

Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và cả ĐTĐ typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Chỉ định insulin ngay từ lần đầu tiên nếu HbAlc > 9,0% mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/L; Bệnh nhân ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ ; Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân tổn thương gan; Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; Bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc đường uống không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống[2]

1.6.1.2 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết không thuộc nhóm insulin

Bảng 1.3 Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ đường huyết không thuộc nhóm insulin [1]

1 Biguanid Metformin - Giảm sản xuất glucose ở gan

- Có tác dụng incretin yếu

- Được sử dụng lâu năm

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

- Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

- ↓ LDL-cholesterol

- ↓ triglycerides

- ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong

- Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR < 30 ml/phút)

- Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy

- Nhiễm acid lactic

2 Sulfonylurea Tolbutamid

Chlopropamid Glimepirid Gliclazid Glipizid

Kích thích tiết insulin - Được sử dụng lâu năm

- ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ

- ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong ?

Pioglitazone - Hoạt hóa thụ thể PPARγ

- Tăng nhạy cảm với insulin

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

- Tăng cân

- Phù/Suy tim

- ↑ HDLcholesterol - Tăng nguy cơ K bàng quang

- ↓ Glucose huyết sau ăn

- Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng

- Giảm HbA1c 0,5 – 0.8%

6 Ức chế enzym

DPP-4

Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin

- Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi

mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp

- Chưa biết tính an toàn lâu dài

- Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

- Giảm cân

- Giảm huyết áp

- Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao

- Giảm HbA1c 0,5-1%

- Nhiễm nấm đường sinh dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

- Mất xương (với canagliflozin)

- Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân

- Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

- Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ

- Giảm HbA1c 0,6-1,5%

- Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp

- Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy,

Các loại thuốc viên phối hợp:

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazid với glimepirid

Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

Hiện nay tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp Glyburid/ Metformin (glucovance), Amaryl/ Metformin (coAmaryl), Sitagliptin/

Saxagliptin/Metformin (Komboglyze) dạng phóng thích chậm Pioglitazone/Metformin [1]

1.6.2 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Bảng 1.4 Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ huyết áp [3], [6]

1 Thuốc ức chế

men chuyển

(ACEi)

Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril

- Ức chế chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II, làm giãn mạch, giảm tiết aldosteron, gây hạ HA

- Ức chế giáng hóa bradykinin dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ

HA

Suy tim, rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do ĐTĐ, có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, xơ vữa động mạch cảnh

- Không gây rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo dài

- Ưu tiên hơn với suy tim tâm thu, ĐTĐ, protein niệu

- Có lợi với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim kèm phân suất tống máu thấp

- Gây ho (hay gặp trên phụ nữ và người cao tuổi)

- Tăng kali máu, gây ngứa, suy thận cấp có thể hồi phục (hiếm gặp)

Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, làm mất tác dụng của angiotenin II, gây giãn mạch, làm hạ HA

Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do ĐTĐ, có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, có chỉ định

- Giảm tỷ lệ gây ho do ƯCMC

- Thay thế ƯCMC trong các trường hợp không dung nạp

- Có lợi trên bệnh

- Dữ liệu an toàn/hiệu quả trong điều trị dài ngày còn hạn chế

nạp với ƯCMC - Có lợi với bệnh nhân

Hydrochloro Ức chế tái hấp thu Na+ và Cl-, tăng thải K+, gây lợi tiểu, làm giảm khối lượng tuần hoàn

THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), suy tim,

dự phòng thứ phát đột quỵ

- Giảm nguy cơ gặp bệnh tim mạch và tử vong

- Dung nạp tốt trên đa

số bệnh nhân

- Có tác dụng ở liều thấp

- Cần giám sát các tác dụng bất lợi trên kali máu, đường huyết, lipid máu

- Liều cao có nguy cơ gây tăng đường huyết và các bệnh chuyển hóa

4 Lợi tiểu quai Furosemid Phong tỏa cơ chế đồng vận

chuyển ở nhánh lên của quai Henle, làm tăng thải trừ Na + ,

- Hiệu quả hạ áp thấp

5 Lợi tiểu (loại

kháng

aldosteron)

Spironolacton Tranh chấp với aldosteron

tại receptor ở ống lượn xa, làm tăng thải Na +

Suy tim, sau nhồi máu cơ tim

- Có lợi trên bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosteron

- Có thể gây suy thận, tăng kali máu

6 Chẹn kênh

canxi (loại

dihydropyridi

Amlodipin Felodipin Nifedipin tác dụng kéo dài

- Chẹn kênh Ca2+ ở tế bào

cơ tim và cơ trơn thành mạch, ngăn không cho Ca2+

đi vào trong tế bào nên làm

THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại thất trái, THA ở phụ nữ có thai

- Không có TDKMM ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa

- NDHP CCB hay gây bất thường dẫn truyền thần kinh tim, có thể có ảnh hưởng xấu trên suy

Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên thất

tim mạch và tử vong

- Có tác dụng chống đau thắt ngực

- Có lợi với các bệnh nhân CCĐ với thuốc khác (gout – lợi tiểu, COPD – chẹn beta)

- CCB tác dụng ngắn không nên dùng trong điều trị tăng huyết áp

- Liều cao dễ gây phù

8 Chẹn beta

giao cảm

Atenolon Bisoprolol Metoprolol Propanolon

- Chẹn thụ thể β-adrenergic, làm giảm nhịp tim và cung lượng tim

- Giảm tiết renin, tăng giải phóng các prostaglandin gây giãn mạch

Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn áp, THA ở phụ nữ có thai

- Bằng chứng cho thấy giảm tỷ lệ gặp và tử vong do bệnh tim mạch trên bệnh nhân trẻ, giảm tỷ lệ tái nhồi máu/ đột tử trên bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim

- Giảm độ nhạy cảm insulin, có thể dẫn đến không dung nạp glucose

- Tăng triglycerid

- CCĐ trên hen, COPD, nghẽn nhĩ thất

Nguyên tắc phối hợp các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp[3]:

Hình 1.6 Nguyên tắc phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân mắc đái tháo đường kèm tăng huyết áp bắt đầu lập

sổ quản lý và điều trị ngoại trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 30/9/2017 tại bệnh viện đa khoa Đống Đa Thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ sau:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn :

- Bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 kèm tăng huyết áp

- Bệnh án có chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc đái tháo đường và tăng huyết áp

+ Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân < 18 tuổi

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

- Hồi cứu, dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ có mắc kèm THA đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Tại thời điểm bắt đầu lập sổ điều trị, bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và đo huyết áp theo đúng hướng dẫn, làm các xét nghiệm sinh hóa máu (FPG, HbA1c, cholesteron toàn phần, triglycerid, HDL-c, LDL-c, creatinin huyết thanh) Bệnh nhân tái khám 1 tháng 1 lần, được làm xét nghiệm đường huyết và đo huyết áp, các xét nghiệm khác định kỳ 3 tháng làm 1 lần hoặc theo chỉ định của bác sĩ, đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần

- Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin thống nhất (Phụ lục 1)

2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tiến hành khảo sát các tiêu chí sau :

- Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân

- Phân loại giai đoạn THA

- Khảo sát chức năng thận của bệnh nhân

- Khảo sát các chỉ số xét nghiệm tại thời điểm ban đầu lập sổ :

Tiến hành khảo sát các tiêu chí sau:

- Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp được sử dụng

- Tần suất kê đơn các thuốc điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu

- Khảo sát sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết và huyết áp của bệnh nhân sau

3 tháng và sau 6 tháng điều trị

Tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân đạt yêu cầu về các chỉ số xét nghiệm huyết áp, FPG, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL – c, LDL – c theo Hướng dẫn của Bộ Y tế tại thời điểm ban đầu, sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị

2.3.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo

đường và tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ Y tế