Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ở người bệnh có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến qua niệu đạo ở bệnh nhân có tăng huyết áp.. Điều trị ngoại khoa, đặc biệt là phương pháp can thiệp ít xâm lấn đa

Trên thực tế không có thành công nào mà không gắn liền với sự hỗ trợ, giúp đỡ từ người khác, dù sự giúp đỡ đó là ít hay nhiều, là trực tiếp hay gián tiếp Trong suốt thời gian từ khi học tập, nghiên cứu tại trường Đại Học Y Dược Thái Bình tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm tạo điều kiện của quý thầy cô, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè Hôm nay, với lòng biết ơn sâu sắc nhất:

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, cùng các khoa phòng, đặc biệt là khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Đại học Y Thái Bình, đã tạo điều kiện, giúp

đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến thầy GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, TS Nguyễn Việt Hoa, TS Phan Thanh Lương, THS.BSCK II Hoàng Hữu Tạo, THS.BSCKII Lại Ngọc Thắng cùng các thầy là giảng viên bộ môn Ngoại trường ĐH Y Dược Thái Bình đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi có hướng đi đúng đắn cho nghiên cứu của mình

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Sơn và TS Đỗ Trọng Quyết những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp

đỡ, chỉ bảo tận tình không kể ngày đêm để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu và tâm huyết để tôi hoàn thiện hơn luận văn này Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới ban lãnh đạo bệnh viện Đa khoa Đông Hưng, cùng các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên, động viên, hỗ

nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc nhất tới gia đình, đặc biệt là người vợ Hiền của tôi đã vất vả sớm hôm, chăm sóc các con nhỏ trong suốt hai năm tôi học tập và nghiên cứu dưới mái trường ĐH Y Dược Thái Bình Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, ngày 28 tháng 10 năm 2017

HỌC VIÊN

VŨ ĐỨC QUÝ

Tên Tôi là: VŨ ĐỨC QUÝ

Học viên khóa đào tạo trình độ: Cao Học Ngoại

Chuyên ngành: Ngoại khoa, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình

Xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:

1 TS VŨ SƠN;

2 TS ĐỖ TRỌNG QUYẾT

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên!

Thái Bình, ngày 28 tháng 10 năm 2017

NGƯỜI CAM ĐOAN

(Ký và ghi rõ họ tên)

VŨ ĐỨC QUÝ

- BMI (Body Mass Index)

Chỉ số đo cơ thể

- BN Bệnh nhân

- HA Huyết áp

- IPSS (International Prostate Symptom Score)

Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

- PSA (Prostate Specific Antigen)

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

- QoL (Quality of life)

Điểm chất lƣợng cuộc sống

- TSLT/TTL Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- TTL Tuyến tiền liệt

- TURP Transurethral Resection of the Prostate)

Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt tuyến tiền liệt

- VK Vi khuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học TTL 3

1.1.1 Hình thể ngoài TTL 3

1.1.2 Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt. 4

1.1.3 Mạch máu 5

1.2 Sinh lý bệnh Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 7

1.3 Chẩn đoán TSLT/TTL 8

1.3.1 Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng đường tiểu dưới 8

1.3.2 Chẩn đoán dựa vào khối lượng tuyến tiền liệt 9

1.3.3 Chẩn đoán dựa vào tế bào và mô bệnh học 10

1.4 Các phương pháp điều trị 11

1.4.1 Điều trị nội khoa 11

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 12

1.5 Sơ lược về bệnh Tăng huyết áp 18

1.5.1 Định nghĩa 18

1.5.2 Phân loại tăng huyết áp 18

1.5.3 Điều trị tăng HA 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 23

2.3.1 Kỹ thuật cắt đốt nội soi TSLT/TTL qua niệu đạo 26

2.3.2 Các biến số cần thu thập 31

2.4 Xử lý số liệu 37

2.4.1 Thu nhận số liệu 37

2.4.2 Phân tích số liệu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.2 Chỉ số BMI 39

3.1.3 Lý do vào viện 39

3.1.4 Tình trạng huyết áp 40

3.1.5 Thể tích tuyến tiền liệt 42

3.1.6 Xét nghiệm sinh hóa máu 43

3.1.7 Xét nghiệm nước tiểu 44

3.2 Kết quả điều trị 45

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 45

3.2.2 Ảnh hưởng của một số chỉ số sinh hóa máu đến thời gian phẫu thuật 46

3.2.3 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật 47

3.2.4 Truyền máu 48

3.2.5 Sự thay đổi của một số chỉ số huyết học trước và sau mổ 49

3.2.6 Thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật 53

3.2.7 Đánh giá kết quả sau rút thông tiểu 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

4.1.1 Tuổi. 55

4.1.2 Chỉ số BMI 55

4.1.3 Lý do vào viện. 56

4.1.5 Thể tích tuyến tiền liệt. 58

4.1.6 Xét nghiệm sinh hóa máu. 60

4.1.7 Xét nghiệm nước tiểu. 61

4.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến qua niệu đạo ở bệnh nhân có tăng huyết áp 62

4.2.1 Thời gian phẫu thuật. 62

4.2.2 Tai biến trong mổ. 63

4.2.3 Thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật. 65

4.2.4 Thời gian lưu sonde bàng quang - niệu đạo. 66

4.2.5 Sự thay đổi của một số chỉ số huyết học so sánh trước và sau khi phẫu thuật. 66

4.2.6 Sự thay đổi ion Na+, ion K+ và hội chứng nội soi 67

4.2.7 Biến chứng sau mổ. 68

4.2.8 Thời gian điều trị hậu phẫu. 68

4.2.9 Đánh giá kết quả sớm sau mổ sau khi rút sonde tiểu 68

KẾT LUẬN 70

KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng phân loại kết quả điều trị của Yukio Homma 16

Bảng 3.1 Nhóm BMI và tuổi của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Lý do vào viện và nhóm tuổi 39

Bảng 3.3 Tiền sử tăng huyết áp và tuổi 40

Bảng 3.4 HA tâm thu trước khi tiền mê và tiền sử tăng HA 41

Bảng 3.5 HA tâm trương trước khi tiền mê và tiền sử tăng HA 41

Bảng 3.6 Thể tích TTL và tình trạng HA trước khi tiền mê 42

Bảng 3.7 Thể tích TTL và tiền sử tăng HA 42

Bảng 3.8 Đường huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA 43

Bảng 3.9 Cholesterol huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA 43

Bảng 3.10 Tryglycerit huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA 44

Bảng 3.11 Xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu khi vào viện và huyết áp trước khi tiền mê 44

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật và tình trạng HA trước khi tiền mê 45

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật và hình thái TTL qua nội soi ở cả 2 nhóm có tăng huyết áp và không tăng huyết áp 45

Bảng 3.14 Protrombin huyết khi vào viện và thời gian phẫu thuật 46

Bảng 3.15 Fibrinogen huyết khi vào viện và thời gian phẫu thuật 46

Bảng 3.16 Tai biến trong phẫu thuật và HA trước khi tiền mê 47

Bảng 3.17 Hồng cầu trước và sau mổ nhóm tăng HA trước khi tiền mê 49

Bảng 3.18 Hồng cầu trước và sau mổ nhóm không tăng HA trước khi tiền mê 49

Bảng 3.19 Hematocrit trước và sau mổ nhóm tăng HA trước khi tiền mê 50

Bảng 3.20 Hematocrit trước, sau mổ nhóm không tăng HA trước khi tiền mê 50 Bảng 3.21 Hemoglobin trước, sau mổ của nhóm có tăng HA trước khi tiền mê 51

tiền mê 51

Bảng 3.23 Sự thay đổi của nồng dộ Na+ máu trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm có và không có tăng huyết áp 52

Bảng 3.24 Sự thay đổi của nồng dộ K+ máu trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm có và không có tăng huyết áp 52

Bảng 3.25 Thời gian rửa bàng quang và HA tối đa sau phẫu thuật 53

Bảng 3.26 Thời gian rửa bàng quang và HA tối thiểu sau phẫu thuật 53

Bảng 3.27 Tình trạng tiểu tiện sau rút thông tiểu và tiền sử tăng HA 54

Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật theo các tác giả 62

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Tình trạng HA trước khi tiền mê 40

Biểu đồ 3.3 Biến chứng sau mổ 47

Biểu đồ 3.4 Số trường hợp phải truyền máu trong quá trình điều trị 48

Biểu đồ 3.5 Giai đoạn phải truyền máu trong quá trình điều trị 48

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt 3

Hình 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE 5

Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt 6

Hình 1.4: Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL 10

Hình 1.5: Phương pháp HarisHrynschak 12

Hình 1.6: Phẫu thuật Millin 13

Hình 2.1: Dụng cụ cắt đốt nội soi 27

Hình 2.2: Cách mổ 27

Hình 2.3: Hình ảnh TTL viêm xung huyết 28

Hình 2.4: Hình ảnh bàng quang chống đối 28

Hình 2.5: Kỹ thuật cắt thùy giữa 29

Hình 2.6: Kỹ thuật cắt từ trên xuống 29

Hình 2.7: Cắt cạnh ụ núi 29

Hình 2.8: Cầm máu trong cắt đốt nội soi 30

Hình 2.9: Mảnh cắt tuyến tiền liệt 30

5,6,10,12,13,27,28,29,30,38,40,47,48

1-2,4,7-9,11,14-26,31-37,39,41-46,49-82,85-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia – TSLT/TTL) là sự phát triển lành tính của tuyến tiền liệt, gây ra những biến loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là làm cản trở dòng tiểu đi ra từ bàng quang, bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi [61], [6], [2]

Tần số xuất hiện Tăng sản tuyến tiền liệt tăng lên theo tuổi nhưng không có sự liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc và thành phần xã hội Trên thế giới ước tính có khoảng 30 triệu người mắc bệnh này [57], xuất hiện ở đàn ông trên 45 tuổi [57] Ở Việt Nam nếu từ những năm 40 của thế kỷ trước, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng chỉ gặp từ 3 - 4 trường hợp/năm [18], thì ngày nay

số bệnh nhân này đã chiếm vị trí thứ hai trong các bệnh về đường tiết niệu, sau bệnh sỏi tiết niệu [4] Theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Hoè (1995) ở

1000 nam giới tuổi từ 40 trở lên thấy tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 50 là 50%, lứa tuổi 60 là 60%, lứa tuổi 70 là 70% và lứa tuổi trên 80 là 100% [6], [8] Tại Thái Bình theo nghiên cứu của TS Vũ Sơn năm 2008 qua 2560 nam giới từ 50 tuổi trở lên tại 10 xã thuộc huyện Vũ Thư và Tiền Hải tỉnh Thái Bình thì tỷ lệ mắc chung tại cộng đồng tỉnh Thái Bình là 68,1% [23] Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt gây nên các biến chứng: Bí đái cấp, nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, giãn niệu quản, giãn đài bể thận, suy thận…[23]

Những bệnh lý nội khoa nói chung, tăng huyết áp nói riêng ảnh hưởng không nhỏ đến nguy cơ, tỷ lệ tai biến, biến chứng cũng như quá trình điều trị hậu phẫu của bệnh nhân Khi tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp kèm theo cũng tăng lên Phẫu thuật nội soi cắt đốt TSLT/TTL ở bệnh nhân tăng huyết áp tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ như: chảy máu trong và sau mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài, những biến chứng do kéo dài thời gian phẫu thuật, biến chứng tim mạch, nhiễm trùng niệu những tai biến, biến chứng này vẫn

có thể xảy ra ngay cả khi đã được kiểm soát huyết áp một cách chặt chẽ [7], [4] [23], [3], [9]

Điều trị ngoại khoa, đặc biệt là phương pháp can thiệp ít xâm lấn đang là những lựa chọn trở nên phổ biến và một số phương pháp đã thành thường quy như: phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, laser làm bốc hơi TTL, sử dụng sóng cao tần… cho đến nay cắt nội soi qua niệu đạo được coi là phương pháp hữu hiệu trong điều trị phẫu thuật bệnh lý TSLT/TTL, kĩ thuật này đã được áp dụng ở hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh như một phẫu thuật thường quy và có nhiều nghiên cứu đã được công bố [6], [26], [60], [29], [8]

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã áp dụng kĩ thuật phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo trong điều trị bệnh TSLT/TTL từ đầu những năm 2003 với hơn 7000 ca phẫu thuật

Tuy nhiên, đối với người bệnh TSLT/TTL có kèm tăng HA thì phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo liệu có đạt kết quả tương tự như nhóm đối tượng không có tăng HA hay không?

Xuất phát từ giả thuyết trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ở người bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học TTL

1.1.1 Hình thể ngoài TTL

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt

(Nguồn: Frank H.NeterMD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373) [11]

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ myome), có dạng hình tháp đảo ngược, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 15-20g về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh [11], [10], [13]:

(adéno-fibro-+) Mặt trước: Phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini

+) Mặt sau: Nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách, gọi là rãnh liên thùy Rãnh này sẽ mất đi khi TTL tăng sản Khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này

+) Hai mặt bên: Lồi ra bên ngoài, liên quan tới bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình cắt nội soi, nhất là cắt u bàng quang và gây giật chi dưới của bệnh nhân

+) Nền: Liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang, và phần sau là phần sinh dục có túi tinh

+) Đỉnh: Liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh

Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: Đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135° Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt

Cơ thắt trơn tại cổ bàng quang và cơ thắt vân tại đỉnh niệu đạo - ụ núi Ụ núi

là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật cắt TTL nội soi qua niệu đạo Nếu cắt quá ụ núi sẽ phạm phải

cơ thắt vân niệu đạo, gây tiểu tiện không tự chủ [33], [10], [1]

1.1.2 Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt

- Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết Chính vùng này chứa gần như toàn

bộ (gần 75%) các mô của TTL và là nơi xuất phát của phần lớn ung thư TTL

- Vùng trung tâm, về mô học cách sắp xếp ở đây giống như ở túi tinh

Tỷ lệ mắc ung thư ở vùng này rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ ung thư túi tinh

- Vùng mô trước (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạp nhất với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến

- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến Thường các ống tuyến của vùng này chỉ chiếm <5% khối lượng TTL Dù nhỏ bé và ít quan trọng về chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL quá sản lành tính tạo thành nhân (nodule)

Hình 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE

(Nguồn: Journal ofAndrology, 1991, Vol 12,348-355 [24])

1.1.3 Mạch máu

* Động mạch

Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu

trong bao gồm:

Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt [24], [10]

- Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở

hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng của TTL [10], [11], [21]

- Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và mặt sau TTL

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tao nên đám rối Santorini bao quanh mặt trước và hai bên TTL Từ đám rối này tách ra tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch bên TTL chạy về tĩnh mạch chậu trong tĩnh mạch chảy vào tĩnh mạch hạ vị [10], [15], [21]

1.2 Sinh lý bệnh Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

TTL bao gồm các tuyến nhỏ nằm ở lớp hạ niêm sát cổ bàng quang, khi TTL to làm chít hẹp cổ bàng quang, niệu đạo sau bị kéo dài ra khúc khuỷu và chít hẹp lại, cổ bàng quang bị đội lên phía trên Trương lực của cơ trơn bao xơ tuyến tiền liệt và cổ bàng quang tăng làm cho bàng quang tống nước tiểu ra ngoài khó khăn [15], [16], [17], [4], [6], [2]

Thể hiện trên lâm sàng là đái khó:

+ Khi đái bệnh nhân phải rặn mạnh

+ Tia tiểu nhỏ, yếu, thậm chí không thành tia mà nhỏ thành từng giọt ngay dưới mũi bàn chân

+ Bệnh nhân cảm giác muốn đi tiểu nhưng chưa đi được ngay, đang đi tiểu khôngthể ngừng đái ngay mà còn nhỏ giọt ở cuối bãi tiểu, cảm giác đi không hết nước tiểu

- Bàng quang phải tăng co bóp mỗi khi rặn tiểu làm cho lớp cơ của bàng quang phì đại ở giai đoạn còn bù, có chỗ dày lên thành các cột cơ Thành bàng quang dày lên còn các điểm yếu của lớp cơ cùng với niêm mạc sẽ bị thoát vị tạo thành các túi thừa Ở người cao tuổi khi mà các lớp cơ thành bụng rất yếu thì túi thừa bàng quang có thể thoát vị qua ống bẹn xuống hạ nang tạo thành bàng quang hai ngăn Những hình ảnh trên gọi là hình ảnh bàng quang chống đối mà ta có thể thấy được khi soi bàng quang Nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài lớp cơ bàng quang bị biến đổi thành các sợi tạo keo, các tận cùng thần kinh giao cảm thưa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóng adrenalin tăng, thành bàng quang giãn mỏng không còn khả năng co bóp gây nên ứ đọng nước tiểu trong lòng bàng quang [25], [17], [16], [26]

- Bình thường các niệu quản đổ vào bàng quang theo đường xuyên vát tạo thành một đường ở lớp dưới niêm mạc (đoạn trong thành bàng quang)

có tác dụng như một hệ thống van ngăn không cho nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản Do cổ bàng quang bị tắc nghẽn, thành bàng quang giãn mỏng nên hệ thống van khép ở lỗ niệu quản bị yếu hoặc mất tác dụng Áp lực gia tăng ở trong bàng quang lan truyền lên niệu quản, lên các

xoang đài, bể thận làm cho nó bị phì đại bù trừ và sau đó giãn ứ niệu [26], [19], [57]

- TSLT/TTL làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu, lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang tăng dần đó là nguy cơ gây nhiễm khuẩn niệu, nhất là khi đã

có biến chứng bí đái cấp phải đặt sonde tiểu Túi thừa bàng quang, nước tiểu tồn dư, nhiễm khuẩn niệu đó là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi không những ở bàng quang mà còn dễ tạo thành sỏi ở đài bể thận [57], [52], [53], [15]

- TSLT/TTL chèn ép vào các mạch máu nuôi dưỡng chính nó, tạo nên các vùng nhồi máu và thiếu máu Hiện tượng này gây ra đái máu hoặc bí đái cấp [15]

1.3 Chẩn đoán TSLT/TTL

1.3.1 Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng đường tiểu dưới

Để chẩn đoán TSLT/TTL dựa vào triệu chứng của đường tiểu dưới bao gồm: điểm triệu chứng TTL (IPSS - International Prostate Symptom Score), điểm chất lượng cuộc sống ( QoL- Qualyti of Life), đo tốc độ dòng tiểu, đo lượng vước tiểu tồn dư, mức độ bí tiểu [22], [23], [24], [28]

a) Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

Điểm triệu chứng TTL (IPSS - International Prostate Symptom Score), do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩn hóa vào năm 1991 [28], [30], [31] Bảng thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35 điểm (Phụ lục 1) Mức độ của bệnh dựa vào thang điểm này được phân loại như sau: Nhẹ (0-7 điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm)

Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị, dự báo kết quả điều trị Một số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ, lựa chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi (watchful waiting) Bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc (pharmaco therapy) Đối với bệnh nhân có điểm triệu chứng mức độ

nặng, tốt nhất là chọn phương pháp phẫu thuật (surgical treatment) [31], [32], [33], [7]

Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% [6], [22], [27]

b) Điểm chất lượng cuộc sống

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL - Quality of life), được coi là câu hỏi thứ 8 của điểm IPSS [51] Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau: < 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm được coi là trung bình; 5-6 điểm được coi là nặng (Phụ lục 1)

Việc đánh giá kết quả dựa trên chỉ số QoL dễ dàng hơn, nhưng tính đặc hiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của TSLT/TTL Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ bệnh Cùng có số điểm IPSS như nhau, nhưng điểm QoL có thể khác nhau [34], [37],[38]

c Bí tiểu tiện

Một biến chứng quan trọng thường gặp trong quá trình phát triển của TSLT/TTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention) Roehrbom Claus G (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hội chứng đường tiểu dưới do TSLT/TTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ đợi Nghiên cứu sử dụng định lượng nước tiểu trong bàng quang để xác định bí đái Nếu điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bị bí đái cấp là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bí đái cấp là 23%; và 70 tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp sẽ là 30% [8], [14], [12]

1.3.2 Chẩn đoán dựa vào khối lượng tuyến tiền liệt

Có rất nhiều phương pháp xác định khối lượng TTL như: chụp cắt lớp

vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp niệu đồ tĩnh mạch…

Siêu âm là phương pháp khám nghiệm khách quan hơn Siêu âm xác định khối lượng TTL, đồng thời có thể phát hiện được khối tăng hoặc giảm

âm trong tuyến, giúp cho việc phân biệt với các bệnh lý khác của TTL Siêu

âm qua đường trực tràng có độ chính xác cao hơn qua đường thành bụng [51] Theo Rosette J, xác định các số đo của TTL, thì siêu âm qua đường trực tràng

có độ chính xác cao hơn so với siêu âm qua đường thành bụng và các biện pháp thăm dò khác [12], [10], [24], [44]

1.3.3 Chẩn đoán dựa vào tế bào và mô bệnh học

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL[24], [46]

(Nguồn: Pathology and Genetics of Turmour of the Urinary System

and Male Gerital Organs; pp: 69-70)

Về tổ chức của TSLT/1TL bao gồm: tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%; tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%; tổ chức cơ chiếm khoảng 20% Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước Thành phần tuyến gồm các chùm nang

có chứa các nhú bên trong Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô

Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL (Prostatic Intraepithelial Neoplasia - PIN) [24], [52], [53], [48]

Xét nghiệm tế bào và mô bệnh học chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, đặc biệt với ung thư TTL [44] ,[46], [44]

1.4 Các phương pháp điều trị

Hiện nay, việc lựa chọn phương pháp điều trị còn nhiều vấn đề chưa được thống nhất Theo Yan Kit Fong MD và cộng sự (2004), người đàn ông với điểm IPSS mức độ nhẹ nên lựa chọn phương án trì hoãn điều trị và chờ đợi, bởi lẽ nó được coi như một phần của quá trình lão hoá, sự tiến triển thường chậm Một số tác giả đưa ra phương hướng điều trị TSLT/TTL như sau [48], [39], [40], [57], [26], [61]:

- Theo dõi và chờ đợi (Watchfull waiting): Điểm IPSS 7; Điểm QoL

< 3; Không có yếu tố nguy cơ

- Cần phải can thiệp Y tế (Medical Treatment): Điểm IPSS > 7; Điểm QoL > 3; Có yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: TTL> 31 cm3; PSA>1,6 ng/ml; Nước tiểu tồn dư >39 ml; Tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s

- Can thiệp y tế có thể lựa chọn: Điều trị bằng thuốc (pharmaco therapy); Điều trị can thiệp phẫu thuật (surgical treatment)

1.4.1 Điều trị nội khoa

Các thuốc điều trị TSLT/TTL được áp dụng rộng rãi hiện nay thuộc 3 nhóm sau:

- Các thuốc ức chế men 5 a-reductase

- Các thuốc ức chế thụ thể anpha adrenergic (a-bloquers)

- Các thuốc được chiết xuất từ thảo dược

Cho đến nay chưa có loại thuốc nào thực sự có hiệu quả đối với TSLT/TTL, thời gian điều trị kéo dài, liều lượng phải tăng dần do sự nhờn thuốc Theo Rosette J và cộng sự (2001), điều trị bằng thuốc đắt hơn nhiều so với điều trị bằng phẫu thuật [26], [2] Theo Haylton J và cộng sự (2003), có hai lựa chọn cho việc điều trị TSLT/TTL, đó là bằng thuốc và phẫu thuật Nhũng trường hợp trải qua phẫu thuật sẽ hết các triệu chứng Có 10-40% lựa chọn thay đổi chế độ dinh dưỡng và thuốc kéo dài 5 năm, rất khó đánh giá chi

phí cho việc điều trị [61], [60], [24], [20] Theo Oelke M và cộng sự (2009), điều trị bằng thuốc khối lượng TTL giảm được 20-30% và giảm được các triệu chứng lâm sàng [20] Ngược lại Theo Vũ Lê Chuyên (2013), các thuốc

có tác dụng làm giảm nhanh các triệu chứng đường tiểu dưới, nhưng ít có tác dụng làm giảm khối lượng TTL [6]

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

1.4.2.1 Phẫu thuật mở bóc TSLT/TTL

Điều trị ngoại khoa TSLT/TTL đã được Covillard, Good Fellow và Young thực hiện từ năm 1639 Đến năm 1886, Mc Gill và Blfield đã áp dụng bóc u TTL trên xương mu Năm 1895, Fuller E đã hoàn thiện kỹ thuật bóc u TTL ở trong vỏ tuyến Năm 1904, Freyer đã nghiên cứu bóc u qua đường bàng quang trên xương mu, Hryntchak (1927) cũng đã thực hiện bóc u qua đường mở vào bàng quang và kỹ thuật cầm máu kỹ ở cổ bàng quang nhất là điểm 5 giờ và 7giờ [24], [19]

Cho đến năm 1945, Millin đã thực hiện thành công kỹ thuật bóc u TTL bằng đường mổ trước bàng quang sau xương mu [6],[54], [45]

Ở Việt Nam năm 1938, Hồ Đắc Di và Tôn Thât Tùng lần đầu tiên mổ bóc khối u TTL [24], [22]

Hiện nay phẫu thuật mở bóc u tuyến tiền liệt thường áp dụng phương pháp của HarisHrynschak và Millin [22]

- Phương pháp HarisHrynschak

Hình 1.5: Phương pháp HarisHrynschak

(Theo J Sokeland, Benign prostate hyperplasia) [22]

Mở bàng quang bóc u và cầm máu các mạch máu BQ - TTL, được chỉ định cho mọi kích thước u, đặc biệt các khối u có trọng lượng trên 60 gam, có các bệnh lý bàng quang (sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang ) Dù sao thì phương pháp này cũng gây nhiều sang chấn hiện nay chỉ áp dụng trong khoảng 10% các trường hợp [22], [26], [59]

- Phương pháp Millin

Mổ bóc u sau xương mu, mở bao tuyến tiền liệt trực tiếp bóc u và cầm máu

Ưu điểm là cầm máu thuận lợi, ít nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên không áp dụng cho bệnh lý kết hợp như: u bàng quang, sỏi bàng quang

Hình 1.6: Phẫu thuật Millin

(Theo J Sokeland, Benign prostate hyperplasia)[26], [22]

1.4.2.2 Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo

Năm 1926, Stem sử dụng một vòng kim loại Tungsten có nối với dòng điện cao tần để tiến hành cắt mô TTL và ông gọi đây là máy cắt đốt nội soi Năm 1930, M.David đã cải tiến máy cắt nội của Sten bằng cách sử dụng dây Tungsten to hơn và dùng dòng điện xoay chiều có bàn đạp ngắt điện bằng từ Một năm sau ông thông báo 230 trường hợp cắt nội soi TTL mà không có tử vong Năm 1931, Me Cathy JF đã tiến hành hoàn thiện máy cắt nội soi của Stem, và cho ra đời máy cắt nội soi, là tiền thân của các máy nội soi hiện nay:

Ống kính có góc nhìn nghiêng, nhìn thấy điện cực trong quá trình cắt đốt Đa số tác giả coi đây là mốc ra đời của máy cắt nội soi Năm 1955, sự ra đời của nguồn ánh sáng lạnh, giúp cho phẫu thuật viên có một trường nhìn

hoàn hảo trong quá trình phẫu thuật Từ năm 1975-1980, một loạt các ứng dụng kỹ thuật được áp dụng cho máy cắt nội soi: hệ thống hai dòng chảy tạo

ra áp lực thấp trong bàng quang (basse pression) của J Iglesias tại New York, ống kính „rod lens‟ của H Hopkins tại London và sự kiểm soát qua màn hình của J Widran tại Los Angeles [59], [26]

Có rất nhiều phương pháp cắt trong quá trình phẫu thuật, cho đến nay

có 4 phương pháp được đề cập nhiều hơn cả Phương pháp Bamer, cắt lần lượt từng thùy của TTL Phương pháp Flocks, cắt từ vị trí 5 và 7 giờ, sau đó cắt hai thùy bên, cuối cùng cắt đến thùy giữa Phương pháp Reuter, bắt đầu từ

6 giờ, chuyển dần sang thùy bên Phương pháp Nesbit, bắt đầu cắt ở vị trí 12 giờ, chuyển dần sang thùy bên và kết thúc ở 6 giờ [22], [54], [52], [53]

Những năm 1980, phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL (TURP- Transurethral Resection of the Prostate) phát triển tới đỉnh điểm và trở thành sự lựa chọn hàng đầu, được coi là chuẩn “Vàng” điều trị triệu chứng đường tiểu dưới do TSLT/TTL Theo Wilt TJ (2002), trong nhiều năm, phẫu thuật TURP là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL Tại Mỹ có khoảng 400.000 người, tại Anh có khoảng 40.000 người hàng năm điều trị bằng TURP Ngược lại theo Great-West Healthcare (2009), trước đây, TURP được coi là chuẩn “Vàng” trong điều trị TSLT/TTL Hiện nay số bệnh nhân lựa chọn phương pháp này đã giảm đi nhiều, nó được thay thế bởi các biện pháp

GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1995), đã tổng kết 10 năm kinh nghiệm triển khai phẫu thuật TURP tại bệnh viện Việt Đức Công trình tổng kết 792 bệnh nhân được cắt nội soi với biến chứng gần và xa [12], [13]

Một số tác giả đề xuất giới hạn khối lượng TTL cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật là 60 cm3

Hiện nay, với sự hoàn thiện về kỹ thuật và trang thiết bị máy móc, phẫu thuật này được áp dụng với khối lượng TTL từ

30 cm3 đến 80 cm3 [32], [33], [7], [34] Việc kết hợp kỹ thuật làm bốc hơi với cắt nội soi cũng cho phép phẫu thuật an toàn trên những bệnh nhân có khối lượng TTL lớn [34],

Mặc dù có nhiều kỹ thuật can thiệp ít sang chấn khác (minimally invasive) đã được triển khai, nhưng TURP vẫn là phương pháp lựa chọn hàng đầu để điều trị TSLT/ TTL, vì nó phù hợp với chi phí của đại đa số bệnh nhân

và hiệu quả lâu dài của phẫu thuật đã được khẳng định qua các nghiên cứu [34], [37], [39]

Một vấn đề cần được quan tâm đến trong các phẫu thuật nội soi cắt đốt TSLT/TTL là các tai biến và biến chứng xảy ra trong phẫu thuật như: tử vong, biến chứng toàn thân về tim mạch, hô hấp, rối loạn thân nhiệt, chảy máu trong mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu, hội chứng nội soi (TUR syndrome), hẹp

niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, rối loạn tình dục, xuất tinh ngược dòng

Kết quả phẫu thuật TURP của các nghiên cứu rất khác nhau, phụ thuộc vào tiêu chuẩn đánh giá, thời gian nghiên cứu, và cơ sở nghiên cứu Theo Fiche (2008), những bệnh nhân trải qua phẫu thuật TURP, cải thiện triệu chứng ở 75% trường hợp, 15-20% các triệu chứng không thay đổi, 5-10% các triệu chứng lại nặng hơn so với trước mổ [39], [37], [42]

* Đánh giá mức độ cải thiện điểm triệu chứng

* Nguyễn Phú Việt (2006), chia mức độ cải thiện điểm triệu chứng sau phẫu thuật TURP thành 3 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS dưới 30%

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS từ 30% - 50%

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS từ trên 50%

* Mức độ phần trăm cải thiện điểm triệu chứng theo công thức [14]:

* Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Yukio Homma

Yukio Homma và cộng sự (1996), đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị dựa vào các tiêu chí được trình bày tại bảng 1.3 [24]:

Bảng 1.1: Bảng phân loại kết quả điều trị của Yukio Homma

Rất tốt Tốt T.bình Xấu Điểm IPSS (Sau điều trị /

Trước điều trị) <0.25 <0.5 <0.75 >0.75 Qmax (ml/s)

(Sau điều tri - Trước điều trị) £10 >5 £0.25 <0.25

Khối lượng TTL (Sau điều trị /

QoL

(Trước điều trị - Sau điều trị) >4 3 2 <0

(Nguồn: International Journal of Urology 1996 pp.267-273 [23], [45])

Nguyễn Trường An (2008), tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật TURP khi bệnh nhân ra viện và khi tái khám sau 3 tháng, theo tiêu chuẩn của Yukio Homma, với kết quả rất tốt 61,6%, tốt 32,5%, không có trường hợp nào

ở mức độ kém [24], [50], [43]

* Tiêu chuẩn đánh giá khác

GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1985), nghiên cứu tai biến và biến chứng của 205 trường hợp phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL Nhóm nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật như sau [12], [13]:

- Tốt: Đái dễ dàng, trong đêm không hoặc chỉ một lần đi tiểu, lưu lượng nước tiểu trên 20 ml/giây, không có nhiễm khuẩn niệu

- Khá: Đái đêm 2-3 lần, khi đái phải rặn, đái hết, lưu lượng nước tiểu 10-15 ml/giây, có nhiễm khuẩn niệu điều trị khỏi

- Xấu: Đái khó hoặc đái rỉ, nhiễm khuẩn niệu kéo dài, lưu lượng nước tiểu dưới 10 ml/giây

Dựa vào cách đánh giá theo tiêu chuẩn của GS Nguyễn Bửu Triều, kết quả nghiên cứu của Phạm Huy Huyên (2004): Tốt 85%; Khá 13%; Xấu 1,41% , Nguyễn Công Bình và cộng sự (2000): Tốt 66,9%; Khá 29,6%; Xấu 3,3% [24]

- Xẻ TTL qua niệu đạo bằng Laser (TULIP - Transurethral Ultrasound

- Guided laser incision of the prostate)

- Cắt TIL bằng Laser (HoLRP - Holmium laser resection of the prostate)

- Điều trị bằng chùm siêu âm cường độ cao qua đường trực tràng (HIFU- Transrectal high-intensity focused ultrasound)

- Cắt TIL bằng một loại kim có phát sóng vô tuyến cắm vào nhu mô TTL qua đường niệu đạo (TUNA - Transurethral needle ablation of the prostate)

- Điều trị bằng nhiệt bởi chùm vi sóng qua đường niệu đạo (TUMT: Transurethral Microwave Theotherapy)

- Fei Sun, MD và cộng sự (2008), nghiên cứu thực nghiệm làm tắc động mạch (TEA - transcatheter arterial embolization) của TTL trên lợn khoẻ mạnh Nhóm nghiên cứu nhận thấy: TEA, là kỹ thuật thành công ở tất cả các con lợn, không xảy ra biến chứng Giá trị trung bình khối lượng TTL giảm có

ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001) Sự khác nhau không có ý nghĩa thống

kê về chức năng sinh dục giữa hai nhóm (p = 0,328) Kiểm tra tế bào học cho thấy, vi thể nút động mạch của TTL có hiện tượng teo một phần tuyến gần chỗ được nút mạch Không có tai biến về chức năng sinh dục Nghiên cứu này gợi ý rằng TAE có thể điều trị các triệu chứng của TSLT/TTL [24], [41], [45]

- Theo Gesenberg A và cộng sự (1998), trong số những trường hợp mắc TSLT/TTL, có 10-15% không cần phẫu thuật Sử dụng Memotherm stent

có tác dụng giảm trung bình lượng nước tiểu tồn dư từ 153,7 ml xuống 26,0 ml; Trung bình tốc độ dòng tiểu tối đa tăng từ 7,4 ml/giây lên 16,1 ml/giây [24], [53], [52]

Các phương pháp điều trị trên, can thiệp ít xâm lấn hơn Tuy nhiên hiệu quả của các phương pháp này chưa có thời gian dài đánh giá kết quả như phẫu thuật TURP Mặt khác giá thành kinh tế của một số phương pháp còn quá cao [51], [54], [58]

1.5 Sơ lược về bệnh Tăng huyết áp

1.5.1 Định nghĩa

- Tăng huyết áp là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạch của đại tuần hoàn [36], [47]

- Theo OMS (Organisation Mondiale de la Santé), ở người lớn có huyết

áp (HA) bình thường, nếu huyết áp động mạch tối đa < 140 mmHg (18,7 kpa)

và huyết áp động mạch tối thiểu < 90 mmHg (12 kpa) Tăng huyết áp khi huyết áp động mạch tối đa ≥ 160 mmHg (21,3 kpa) và huyết áp động mạch tối thiểu ≥ 95 mmHg (12 kpa) Huyết áp động mạch tối đa còn gọi là huyết áp tâm thu, huyết áp động mạch tối thiểu còn gọi là huyết áp tâm trương [36], [35], [3], [40]

1.5.2 Phân loại tăng huyết áp

* Dựa theo định nghĩa

- Tăng huyết áp giới hạn khi trị số huyết áp trong khoảng 140/90 < HA

<160/95 mmHg

- Tăng huyết áp tâm thu khi huyết áp động mạch tối đa (PAs) lớn hơn

160 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) nhỏ hơn 90 mmHg

- Tăng huyết áp tâm trương khi huyết áp động mạch tối đa (PAs) thấp hơn 140 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) cao hơn 95mmHg [18]

* Dựa vào tình trạng biến thiên của trị số huyết áp

- Tăng huyết áp thường xuyên, có thể phân thành tăng huyết áp ác tính

và tăng huyết áp lành tính

- Tăng huyết áp cơn: trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bình thường, bệnh xuất hiện với những cơn cao vọt, những lúc này thường có tai biến

- Tăng huyết áp dao động: con số huyết áp có thể lúc tăng, lúc không tăng (OMS khuyên không nên dùng thuật ngữ này và nên xếp vào loại giới hạn vì tất cả các trường hợp tăng huyết áp đều ít nhiều dao động)

* Dựa vào nguyên nhân

- Tăng huyết áp nguyên phát (không có nguyên nhân), ở người cao tuổi

- Tăng huyết áp thứ phát (có nguyên nhân), phần lớn ở trẻ em và người trẻ tuổi

* Phân loại theo JNC VI [47]

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và

đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”, nguy cơ tai biến phẫu thuật mà nguyên nhân là do tình trạng huyết áp

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [49], [18], [60], [40]

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

* Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột [3], [9], [18]

* Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20 mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5 mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3 - Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết

áp tại tuyến cơ sở)

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch [18], [9], [3]

Quy trình điều trị tăng huyết áp

(Theo Hội tim mạch Việt Nam năm 2001)[3],[9],[18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tăng sản lành tính tiền liệt tuyến được phẫu thuật nội soi cắt đốt qua đường niệu đạo tại Khoa Ngoại Tiết Niệu

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 5/2015 đến 12/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng nhóm có tăng HA và nhóm không có tăng HA

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

* Cỡ mẫu

Với giả thuyết kết quả điều trị của nhóm có tăng HA và nhóm không có tăng HA là tương đương nhau, cỡ mẫu cho từng nhóm được tính theo công thức sau:

n = Z2 1-α/2

p.(1 – p)

ε2

Trong đó:

n: Là cỡ mẫu nghiên cứu cho một nhóm

bằng 1,96) p: Là tỷ lệ thành công cắt nội soi TTL của các nghiên

cứu đã công bố (ước tính 85%)

ε : Là độ chính xác tương đối trong chọn mẫu (ước

tính 10%)

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu cho mỗi nhóm là 68 bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn được nhóm có tăng HA là 99, nhóm không tăng HA là 90

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

a) Nhóm có tăng huyết áp

Chọn ngẫu nhiên trong toàn bộ số người bệnh (trong thời gian nghiên cứu) được phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến theo đường niệu đạo Cộng dồn số người bệnh từ các nhóm tuổi đủ với cỡ mẫu đã được dự kiến Người bệnh chọn vào mẫu nghiên cứu phải có tiêu chuẩn:

- Khi vào viện được chẩn đoán tăng huyết áp, hiện tại đang điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp

- Chẩn đoán trước mổ là tăng sản lành tính tiền liệt tuyến Được phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến theo đường niệu đạo và được vô cảm bằng tê tủy sống

- Kết quả giải phẫu bệnh mô TTL là tăng sản lành tính TTL

b) Nhóm không tăng huyết áp

Chọn ngẫu nhiên trong toàn bộ số người bệnh (trong thời gian nghiên cứu) được phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến theo đường niệu đạo Cộng dồn số người bệnh từ các nhóm tuổi đủ với cỡ mẫu đã được dự kiến Người bệnh chọn vào mẫu nghiên cứu phải có tiêu chuẩn:

- Khi vào viện và trong quá trình chuẩn bị trước mổ chỉ số huyết áp trong giới hạn bình thường

- Chẩn đoán trước mổ là tăng sản lành tính tiền liệt tuyến Được phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến theo đường niệu đạo và được vô cảm bằng tê tủy sống

- Kết quả giải phẫu bệnh mô TTL là tăng sản lành tính TTL

* Tiêu chuẩn loại trừ

a) Nhóm có tăng huyết áp

- Người bệnh có tiền sử tăng huyết áp, nhưng trong quá trình chuẩn bị trước mổ chỉ số huyết áp trong giới hạn bình thường, không phải dùng các thuốc điều chỉnh huyết áp

- Trước mổ HA giới hạn bình thường, hậu phẫu có tăng HA mà phải dùng thuốc điều chỉnh HA

- Người bệnh mắc tăng sản lành tính tiền liệt tuyến được phẫu thuật nội soi cắt đốt theo đường niệu đạo từ các cơ sở y tế khác chuyển tới

- Người bệnh mắc tăng sản lành tính tiền liệt tuyến tái phát được phẫu thuật nội soi cắt đốt theo đường niệu đạo

- Không vô cảm bằng tê tủy sống

- Người bệnh có kết quả giải phẫu bệnh phần mô TTL cắt bỏ là ung thư tiền liệt tuyến

- Người bệnh có hồ sơ bệnh án không ghi đầy đủ thông tin

b) Nhóm không tăng huyết áp

- Người bệnh mắc tăng sản lành tính tiền liệt tuyến được phẫu thuật nội soi cắt đốt theo đường niệu đạo từ các cơ sở y tế khác chuyển tới

- Người bệnh mắc tăng sản lành tính tiền liệt tuyến tái phát được phẫu thuật nội soi cắt đốt theo đường niệu đạo

- Không vô cảm bằng tê tủy sống

- Người bệnh có kết quả giải phẫu bệnh phần mô TTL cắt bỏ là ung thư tiền liệt tuyến

- Người bệnh có hồ sơ bệnh án không ghi đầy đủ thông tin

2.3 Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập

2.3.1 Kỹ thuật cắt đốt nội soi TSLT/TTL qua niệu đạo

- Động viên BN giải thích rõ ưu điểm, tai biến, biến chứng có thể xảy

ra trong và sau phẫu thuật

- Tất cả BN đều được dùng kháng sinh trước mổ đối với bệnh nhân có kết quả cấy khuẩn nước tiểu (+) điều trị theo kháng sinh đồ Khi lâm sàng không có biểu hiện của nhiễm trùng như tiểu buốt, tiểu dắt, cấy khuẩn nước tiểu ( - ), nước tiểu qua sonde Niệu đạo – Bàng quang trong thì mới tiến hành duyệt phẫu thuật và phẫu thuật

- Trong trường hợp có tăng HA đều được điều trị bằng thuốc hạ huyết

áp theo một quy trình chuẩn đưa HA về giới hạn bình thường trước khi chuyển lên phòng mổ

* Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ nong niệu đạo Benique có số từ 16 - 28Ch

- Máy cắt nội soi của hãng Karl-Storz sản xuất gồm: Thân máy 26 Ch,

2 dòng chảy, ống kính (optic) 300

- Hệ thống camera và màn hình chuyên dụng

- Quai cắt hình vòng 24 Ch, điện cực lăn đốt cầm máu

- Nguồn sáng Halogen 250 w KARL – STORZ

- Dao điện cao tần có công suất 350w

- Bơm tiêm Guyon150cc để hút mảnh cắt

a Hệ thống Camera, màn hình

b Máy cắt (Karl- storz)

c Dao cắt (lưỡi vòng, lưỡi thẳng); Quả cầu cầm máu

Hình 2.1: Dụng cụ cắt đốt nội soi

* Phương pháp vô cảm

Tất cả người bệnh trong nghiên cứu này đều áp dụng: Tê tuỷ sống

* Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa tư thế sản khoa, mông vượt mép bàn

* Tiến hành phẫu thuật

a) Nong niệu đạo đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang

Hình 2.2: Cách mổ