Một số vấn đề cập nhật về Tăng Huyết Áp ở bệnh nhân Đái Tháo Đường

THA ở bệnh nhân ĐTĐ lại càng khó kiểm soát nguy cơ tim mạch khác và các biến chứng làm THA càng khó khống chế hơn nhân ĐTĐ còn mang lại nhiều lợi ích hơn so với điều trị THA ở nhóm khô

Một số vấn đề cập nhật về

Tăng Huyết Áp

ở bệnh nhân Đái Tháo Đường

PGS TS.BS Phạm Mạnh Hùng, FACC, FAsCC, FESC

Trưởng Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp – Viện Tim Mạch

Tổng Thư Ký, Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Báo cáo về bệnh tim

mạch và

phòng ngừa của WHO, WHF và

WSO 2011

THA, ĐTĐ là những nguyên nhân

hàng đầu gây tử vong

Tỷ lệ THA trên thế giới

Tỷ lệ THA ở Việt nam cũng

có xu hướng gia tăng

 Năm 1980: 11%

 Năm 2001: gần 24% ở thành

phố

 Năm 2007: 27 % (Hà Nội)

Tỷ lệ ĐTĐ trên thế giới

Africa Americas Eastern

Mediterranean Europe Southeast Asia Western Pacific WHO Report 1997 World Health Organization

Geneva;1997

0 20 40 60 80 100

THA thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

(NHANES III 1988-1994: Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ)

Percent

Geiss LS, et al Am J Prev Med 2002;22:42-48

NHANES III=Third US National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994)

*130/85 mmHg or current use of prescription medication for hypertension

Hypertension in Patients with Diabetes

• Diabetes is a major health issue in Canada

– Approximately 6.2% of adults have diabetes

• Most patients with diabetes have hypertension

• Most of the burden of disease is associated with

type 2 diabetes

National Diabetes Surveillance System 63%

Unpublished Data

www.ndss.gc.ca

CMAJ 2008;178:1441-1449 Can J Cardiol 2009;25:299-302

Geiss LS, et al In: Diabetes in America

National Institutes of Health;1995

Biến cố Tim Mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ

0 25 50 75 100

Huyết áp Tâm Thu và Tử

vong Tim Mạch ở N/C MRFIT

Nondiabetic (n=342,815) Diabetic (n=5,163)

<120 120-139

Systolic BP (mmHg) 140-159 160-179 180-199  200

Stamler J, et al Diabetes Care 1993;16:434-444

BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial

-P-H -P+H +P-H +P+H

0 500 1.000

Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ

Status of Proteinuria (P) and Hypertension (H) in Type 2 Diabetics

-P-H

Men

-P+H +P-H +P+H

Women

Wang SL, et al Diabetes Care 1996;19:305-312

Copyright ©1996, American Diabetes Association Reprinted with permission

Tỷ lệ THA kháng trị rất cao ở bệnh nhân ĐTĐ: Nghiên cứu HIPERFRE

Nefrologia 2008;28(4):425-32

Phần lan 21%

Ý 9-23%

Tây Ban Nha 5-16%

Pháp 27%

Anh 6-10%

Xcốt-Len 18%

Đức 8-23%

HA < 140/90 mmHg

35-64 tuổi

WHO Report 2004; 2 Wolf-Maier K et al Hypertension 2004

Việc kiểm sốt huyết áp vẫn cịn nhiều thách thức

THA ở bệnh nhân ĐTĐ lại càng khó kiểm soát

nguy cơ tim mạch khác và các biến

chứng làm THA càng khó khống chế hơn

nhân ĐTĐ còn mang lại nhiều lợi ích hơn so với điều trị THA ở nhóm không ĐTĐ

Mối Liên Quan Giữa ĐTĐ và

THA

 Béo phì và tăng đề kháng

Insulin dẫn đến tằng hoạt

động hệ TK giao cảm & RAAS

 THA làm tăng nguy cơ xuất hiện ĐTĐ

 Làm tăng 2.5 lần nguy cơ xuất hiện ĐTĐ mới trong 5 năm so với người không bị THA

 Nguy cơ bệnh Tim Mạch tăng gấp đôi khi huyết áp tâm thu tăng mỗi 20 mm Hg và HA Tâm trương tăng 10 mm Hg kể

từ 125/75

THA ĐTĐ

Chobanian AV, et al Hypertension 2003;42:1206-1252

Những khuyến cáo hiện tại trong điều trị THA ở bệnh

nhân ĐTĐ

Part 2: Recommendations for

Hypertension Treatment

2012 Canadian Hypertension

Education Program

Recommendations

Những chỉ định thông thường

HATĐ hoặc HATT

mmHg

• THA tâm thu/tâm

trương thông thường  140/90

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 20

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Có thể cần phối hợp hơn 3 loại thuốc để đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân ĐTĐ

Nếu Creatinine > 150 µmol/L hoặc độ thanh thải creatinine giảm < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), lợi tiểu quai là loại nên được

lựa chọn thay vi thiazid

Bắt đầu điều trị khi HA ≥ 130/80 mmHg và ĐÍCH < 130/80 mmHg

1 ACE Inhibitor hoặc ARB Hoặc

2 DHP-CCB hoặc Thiazide diuretic

Theo dõi chặt chẽ Kali và creatinine ở bệnh nhân suy thận mạn khi dùng ACEI hoặc ARB

Không khuyến cáo phối hợp thường quy ACEI với ARB, chỉ trong một số trường hợp đặc biệt có

Protein niệu

Kết hợp 2 loại thuốc trong nhóm đầu nếu HATT >20 mmHg hoặc HATTr >10 mmHg so với đích Phối hợp ACEi và DHP-CCB được khuyến cáo

Điều trị THA ở B/N ĐTĐ đã có

bệnh thận (CHEP 2012)

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

3 - 4 drugs combination may

be needed

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

3 - 4 drugs combination may

be needed

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

3 - 4 drugs combination may

be needed

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

3 - 4 drugs combination may

be needed

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

3 - 4 drugs combination may

be needed

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

3 - 4 drugs combination may

be needed

Điều trị THA ở B/N ĐTĐ chưa có bệnh thận

1 ACE Inhibitor or ARB or

2 Dihydropyridine CCB or Thiazide diuretic

IF ACE Inhibitor and ARB and DHP-CCB and Thiazide are contraindicated or not tolerated,

SUBSTITUTE

• Cardioselective BB* or

• Long-acting NON DHP-CCB

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

* Cardioselective BB: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol , Metoprolol

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

Combination of first line agents

Addition of one or more of:

Cardioselective BB or Long-acting CCB

Những điểm quan trọng trong

khuyến cáo 2012 (CHEP)

về điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ rất cao về Tim Mạch

• Hầu hết B/N ĐTĐ đều có THA

• Điều trị THA ở B/N ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích: giảm tử

vong, NMCT, TBMN, Biến chứng mắt, tiến triển suy thận

• Điều trị THA ở B/N ĐTĐ cũng làm giảm gánh nặng tàn phế

Thực hành điều trị như thế nào?

Một số vấn đề lưu ý trong thực

hành điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

đặc biệt: bất kể thuốc hạ HA nào

trị:

– ƯCMC/ARB + Chẹn Ca + Thiazide

– + Lợi tiểu quai (nếu suy thận)

– + Chẹn beta giao cảm nếu có bệnh ĐMV

người bệnh

Benefits of BP Lowering in Diabetes

• Meta-analysis of 27 randomized trials

6/4.6 mmHg) resulted in:

– 36% reduction in stroke

– 27% reduction in total mortality

– 25% reduction in major cardiovascular

events

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419

BP Control Improves CVD Outcomes

Among People With Diabetes

 10–mm Hg reduction in systolic BP improves CVD

outcomes related to diabetes

0 2 4 6 8 10

Death Myocardial

infarction

Microvascular complications

ADA Diabetes Care 2004;27(S1):S68-S71

Sự phát triển của các thuốc

điều trị THA

Direct vasodilators

 -blockers

Thiazides diuretics

Calcium antagonists- DHPs

ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2002 2006

ACE inhibitors

Hiệu quả Tính dung nạp

Renin Inh

Nhắc lại khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ (CHEP 2012)

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic

should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

Diabetes

with Nephropathy

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

without Nephropathy

1 ACE Inhibitor or ARB

or

2 DHP-CCB or Thiazide diuretic

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic

or >10 mmHg diastolic above target Combining an ACEi and

a DHP-CCB is recommended

Lợi ích của ƯCMC ở bệnh nhân THA và ĐTĐ: Bài học từ 5 nghiên cứu lớn

 UKPDS (1998)

– Tight blood pressure control with captopril or atenolol compared to less tight control lowered the rate of stroke, any diabetes endpoint, microvascular outcomes, and death

– Intensive compared to conventional glucose control lowered risk of any

diabetes-related endpoint, microvascular endpoints and myocardial infarction

 HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000)

– Ramipril compared to placebo added to usual care reduces the occurrence of death, myocardial infarction, and stroke in both diabetics and nondiabetics

– Ramipril decreased progression of proteinuria in diabetics

 ABCD (1998)

– Enalapril compared to nisoldipine provided comparable blood pressure control and better protection against myocardial infarction

 ABCD, CAPPP, FACET and UKPDS meta-analysis (2000)

– ACEIs compared to other agents significantly reduced the frequency of acute myocardial infarction, cardiovascular events, and all-cause mortality

Relative Risk Reduction With ACEIs

in UKPDS, ABCD, CAPPP and FACET

P<0.001

P<0.001

P=0.01

NS

NGHIÊN CỨU HOPE ( H eart O utcomes P revention E valuation)

HOPE (ramipril) – khởi phát ĐTĐ mới

Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999

Nghiên cứu MICRO-HOPE

† Study duration was 4.5 years

HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:253-259

MICRO-HOPE Combined Primary

Endpoint* Event Rates

HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:253-259

Reprinted with permission from Elsevier Science

RR=25%

P<0.001

Placebo Ramipril

Duration of follow-up (days)

*The occurrence of myocardial infarction, stroke or cardiovascular death

RR=Relative risk reduction

MICRO-HOPE: Risk Reduction

Nonfatal

Total Mortality

Combined Primary

-24%

P=.027

Việc điều trị đúng cách ở bệnh nhân ĐTĐ cũng

làm giảm đáng kể các

biến chứng thận

Giai đoạn sớm Giai đoạn trễ Giai đoạn cuối

PRIME: (Program for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluations)

Chương trình đánh giá bệnh tật và tử vong do tim mạch với điều trị irbesartan

IRMA2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive

patients) Irbesartan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tiểu albumine vi lượng IDNT: (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Nghiên cứu irbesartan trên bệnh thận

do đái tháo đường ESRD: (End-stage renal disease) bệnh thận giai đoạn cuối

Bệnh tật và tử vong do tim mạch

Vai trò bảo vệ thận ở B/N ĐTĐ của ARB

(Irbesartan) qua Chương trình Nghiên cứu

Irbesartan bảo vệ thận

giai đoạn sớm (IRMA2)

IRMA2: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian diễn tiến tới bệnh thận lâm

sàng

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878

70%

giữa nhóm Aprovel 300mg

0 3 6 12 18 22 24

(p<0,001)

Tháng theo dõi

*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác Các thuốc hạ áp khác (không gồm: ức

chế men chuyển, ức chế calci nhóm dihydropyridine) được sử dụng để kiểm soát huyết áp tương

đương nhau ở các nhóm điều trị

Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, tiểu albumine vi lượng

IRB làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu

đạm lâm sàng

Tác động bảo vệ thận của IRB là độc lập với tác động giảm huyết áp

IRB 300mg/ngày làm giảm tiểu albumine nhiều hơn vào tháng thứ 3 và

duy trì sau đó

Andersen S et al Diabetes Care 2003;26:3296-3302

Bài xuất albumine niệu lúc điều trị và

sau khi ngưng thuốc 1 tháng (IRMA2)

Ngưng thuốc

Khuyến cáo:

Dùng liều irbesartan tối đa 300mg trên BN ĐTĐ có tiểu albumine vi lượng

IDNT: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian tăng gấp đôi nồng độ

creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong

*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác Các thuốc hạ áp khác (không

gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế calci) được sử dụng để kiểm

soát huyết áp tương đương nhau ớ các nhóm điều trị

Tháng theo dõi

Aprovel (n=579) Amlodipine (n=567) Nhóm chứng (n=569)

Robert C Atkins et al American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287

Aprovel® làm giảm protein niệu rõ rệt từ tháng thứ 12 và trong suốt nghiên cứu

Irbesartan làm giảm tiểu

protein (IDNT)

IRB làm giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối

Tác động bảo vệ thận của IRB là độc lập với tác động giảm huyết áp IRB làm giảm tiểu protein rõ rệt vào tháng 12 và duy trì sau đó

Vấn đề xuất hiện mới ĐTĐ khi dùng các thuốc hạ HA

Vấn đề phối hợp thuốc trong điều trị THA ở BN ĐTĐ

Cần ít nhất hơn một loại thuốc để đạt được

huyết áp mục tiêu qua các nghiên cứu

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure

Bakris GL et al Am J Kidney Dis 2000;36:646-661

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

Cushman WC et al J Clin Hypertens 2002;4:393-405

Xu hướng kết hợp điều trị thuốc THA

Diuretics

high

dosages

Diuretics lower dosages

or beta- blocking angents

• More

individulized therapy

recommen- ded

• Titration of one (Mono)- substance Low dose Combination therapy as an option

• Focus on sysolic Hypertension

• HOT-Trial

: 70% of pts

required Combination therapy • Focus on Combination therapy

Theo các khuyến cáo Joint National Committee (JNC)

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 57

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Có thể cần phối hợp hơn 3 loại thuốc để đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân ĐTĐ

Nếu Creatinine > 150 µmol/L hoặc đọ thanh thải creatinine giảm < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), lợi tiểu quai là loại nên được

lựa chọn thay vi thiazid

Bắt đầu điều trị khi HA ≥ 130/80 mmHg và ĐÍCH < 130/80 mmHg

1 ACE Inhibitor hoặc ARB Hoặc

2 DHP-CCB hoặc Thiazide diuretic

Theo dõi chặt chẽ Kali và creatinine ở bệnh nhân suy thận mạn khi dùng ACEI hoặc ARB

Không khuyến cáo phối hợp thường quy ACEI với ARB, chỉ trong một số trường hợp đặc biệt có

Protein niệu

Kết hợp 2 loại thuốc trong nhóm đầu nếu HATT >20 mmHg hoặc HATTr >10 mmHg so với đích Phối hợp ACEi và DHP-CCB được khuyến cáo

Tại sao lại cần phối hợp điều trị?

tăng áp khác nhau hiệu quả hơn khoảng

thuốc trong đơn trị

chuẩn thì nguy cơ tác dụng phụ tăng hơn nhiều lần …

Eur Heart Journal 2007, 28: 1462-1538

59

Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The

American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009