Nghiên cứu áp dụng quản lý bệnh tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình tại phòng khám đa khoa xuân giang sóc sơn hà nội

Đánh giá mức độ hài lòng từ phía bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý và điều trị theo nguyên lý Y học gia đình tại phòng khám đa khoa Xuân Giang .... Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu n

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Em xin cảm ơn Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng khám đa khoa Xuân Giang, Trung tâm y tế Sóc Sơn, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp những ý kiến quý báu cho em thực hiện và hoàn thành luận văn này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Phạm

Lê Tuấn, Trưởng Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội, Thứ trưởng Bộ Y tế - người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Em xin gủi lời cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Y học gia đình, các bạn đồng nghiệp đã có những giúp đỡ quý báu cho em trong quá trình học tập

và làm luận văn

Em cũng xin chân thành cảm ơn TS Jeff Markuns, Giám đốc Trung tâm hợp tác sức khỏe toàn cầu - Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Boston, Hoa Kỳ đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Cuối cùng em xin gửi tấm lòng ân tình đến gia đình, bạn bè đã luôn tạo điều kiện và ủng hộ giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015

Nguyễn Thị Tuyết Nhung

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Tuyết Nhung, học viên cao học khóa 22, chuyên ngành Y

học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Phạm Lê Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Tuyết Nhung

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ Bảo hiểm y tế

Bác sĩ gia đình BSĐK : Bác sĩ đa khoa

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

Huyết áp Khám chữa bệnh Tăng huyết áp TTB : Trang thiết bị

TYT : Trạm y tế

YHGĐ : Y học gia đình

YTCS : Y tế cơ sở

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

WONCA : Hội Bác sĩ gia đình toàn cầu (World Organization of

National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về Y học gia đình 3

1.1.1 Định nghĩa về Y học gia đình 3

1.1.2 Lịch sử phát triển của Y học gia đình 4

1.1.3 Các nguyên lý chăm sóc sức khỏe cơ bản của bác sĩ gia đình 6

1.2 Bệnh tăng huyết áp 9

1.2.1 Định nghĩa tăng huyết áp 9

1.2.2 Nguyên nhân 9

1.2.3.Chẩn đoán 10

1.2.4 Điều trị 11

1.2.5 Tiến triển và quản lý người bênh tăng huyết áp 15

1.2.6 Phòng bệnh 16

1.2.7 Tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp 16

1.2.9 Tình hình bệnh tăng huyết áp và quản lý bệnh nhân tăng huyết áp 20 1.3 Sự hài lòng của người bệnh 24

1.3.1 Khái niệm sự hài lòng 24

1.3.2 Sự hài lòng của khách hàng đối với chất lượng dịch vụ CSSK 24

1.3.3.Phân chia mức độ hài lòng 26

1.3.4 Một số nghiên cứu về sự hài lòng của bệnh nhân 26

1.4 Y tế tuyến cơ sở 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Địa điểm nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Thiết kế nghiên cứu 32

2.4 Mẫu nghiên cứu 32

2.5 Nội dung nghiên cứu 33

2.6 Thu thập số liệu 33

2.7 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 35

2.8 Sai số nghiên cứu 38

2.9 Phân tích số liệu 38

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Mô tả thực trạng áp dụng nguyên lý Y học gia đình trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp 43

3.2.1 Diễn biến bệnh qua tái khám 43

3.2.2 Quản lý bệnh nhân THA theo nguyên lý Y học gia đình 45

3.3 Đánh giá mức độ hài lòng từ phía bệnh nhân được quản lý và điều trị tại phòng khám đa khoa Xuân Giang 50

3.3.1 Lý do bênh nhân lựa chọn nơi khám chữa bệnh 50

3.3.1 Đánh giá của bệnh nhân về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và thủ tục hành chính 50

3.3.3 Đánh giá của bệnh nhân về thái độ, chuyên môn của bác sĩ 52

3.3.4.Đánh giá kỹ năng giao tiếp và tư vấn của bác sĩ 53

3.3.5 Mức độ hài lòng chung về cả quá trình KCB 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Phân độ THA 59

4.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân THA 60

4.4 Thực trạng quản lý bệnh nhân THA theo nguyên lý Y học gia đình 63

4.4.1.Kiểm soát huyết áp mục tiêu 63

4.4.2 Kiểm soát mục tiêu điều trị rối loạn chuyển hóa Lipid ở bệnh nhân THA 67

4.4.1 Đánh giá sự tuân thủ điều trị qua đến tái khám đúng hẹn 69

4.4.2.Chuyển tuyến của bệnh nhân THA 70

4.4.3.Đánh giá sự tuân thủ điều trị qua sử dụng thuốc điều trị THA hàng ngày 71

4.4.4 Đánh giá sự tuân thủ điều trị qua thay đổi hành vi lối sống 72

4.4.5 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp qua tăng cường hoạt động thể lực 74 4.5 Đánh giá mức độ hài lòng từ phía bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý và điều trị theo nguyên lý Y học gia đình tại phòng khám đa khoa Xuân Giang 77

4.5.1 Đánh giá của bệnh nhân về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thủ tục hành chính 77

4.5.2 Đánh giá của bệnh nhân về chất lượng bác sĩ tại phòng khám 80

4.6 Những vấn đề hạn chế của nghiên cứu 84

KẾT LUẬN 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình điều trị tăng huyết áp 14

Hình 1.2 Hệ thống các tuyến y tế Việt Nam 29

Hình 2.1 Sơ đồ quá trình thu thập số liệu 35

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo 10

Bảng 1.2 Phân loại tăng huyết áp theo Bộ y tế 10

Bảng 1.3 Ngưỡng huyết áp cần điều trị 11

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo IDI/WPRO 18

Bảng 1.5 Giới hạn tốt của các thành phần Lipid huyết tương [20] 19

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 35

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân tăng huyết áp 40

Bảng 3.3 Mức độ THA 41

Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan đến THA 42

Bảng 3.5 Đạt HA mục tiêu qua các lần tái khám 43

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo tuổi qua tái khám 43

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân đạt HA mục tiêu theo giới qua tái khám 44

Bảng 3.8 Diễn biến giá trị Cholesterol, LDL-cho và Triglycerid của BN THA qua các lần tái khám 45

Bảng 3.9 Tỉ lệ bênh nhân THA đến tái khám đúng hẹn 46

Bảng 3.10 Tỉ lệ bệnh nhân chuyển tuyến qua các lần tái khám 46

Bảng 3.11 Sự tuân thủ điều trị uống thuốc của BN THA qua các lần khám 47

Bảng 3.12 Thay đổi lối sống tích cực về chế độ dinh dưỡng qua tái khám 47

Bảng 3.13 Thay đổi lối sống vận động thể lực hàng ngày qua tái khám 48

Bảng 3.14 Thay đổi lối sống giảm uống rượu bia qua tái khám 49

Bảng 3.15 Thay đổi lối sống giảm hút thuốc lá, thuốc lào qua tái khám 49

Bảng 3.16 Đánh giá về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế 51

Bảng 3.17 Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám chữa bệnh 51

Bảng 3.18 Thủ tục khám chữa bệnh 52

Bảng 3.19 Mức độ lắng nghe bệnh nhân kể bệnh 53

Bảng 3.20 Bác sĩ giải thích về tình trạng bệnh cho bệnh nhân 53

Bảng 3.21 Thảo luận kế hoạch điều trị với bệnh nhân 54

Bảng 3.22 Bệnh nhân biết về uống thuốc điều trị tăng huyết áp 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo BHYT 41

Biểu đồ 3.2 Lý do bệnh nhân lựa chọn nơi khám 50

Biểu đồ 3.3 Đánh giá của bệnh nhân về thái độ và chuyên môn của BS 52

Biểu đồ 3.4 Hướng dẫn về điều trị, chế độ ăn và chế độ tập luyện 54

Biểu đồ 3.5 Sự hài lòng của bệnh nhân về quá trình KCB 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp trong số những bệnh mạn tính không lây nhiễm, là thách thức lớn với công tác chăm sóc sức khỏe (CSSK) hiện nay THA là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 15% tỉ

lệ tử vong toàn cầu [1].THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ

có thể gây chết người như nhồi máu cơ tim, suy tim, phù phổi cấp… mà còn

để lại những di chứng nặng nề như tai biến mạch não, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình, xã hội Bệnh THA không chỉ phổ biến ở các nước phát triển mà hiện nay cũng đang gia tăng ở các nước đang phát triển Tỉ lệ người mắc bệnh THA trên thế giới năm

2000 là 26,4%, sẽ tăng lên 29,2% (khoảng 1,5 tỉ người bị bệnh THA) vào năm

2025 [2] Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê điều tra về tỉ lệ người mắc bệnh THA năm 1987 là 1,9%, năm 1992 là 11,7% Năm 2002 ở miền Bắc tỉ lệ người mắc THA đã tăng lên 16,3%, và ở Hà Nội năm 2008 là 27% [3] Hiện nay điều trị bệnh THA không chỉ được thực hiện tại các bệnh viện mà tại tuyến y tế cơ sở (YTCS) cũng đã có các chương trình quản lý theo dõi và điều trị bệnh THA

Mô hình bác sĩ gia đình (BSGĐ) ra đời từ những năm 1960 nhằm đáp ứng với sự thay đổi mô hình bệnh tật và nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế ở các nước phát triển như Anh, Mỹ Với thế mạnh của mình, mô hình này đã cho thấy hiệu quả trong việc tăng cường khả năng tiếp cận và nâng cao chất lượng CSSK cho người dân ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước đang phát triển như Cu Ba [4] Mô hình này đang được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo áp dụng cho các nước đang phát triển khác trên thế giới [5] BSGĐ là bác sĩ đa khoa thực hành, là nhà tư vấn, chuyên gia tâm lý và là nhân viên y tế dự phòng BSGĐ thực hành dựa trên 6 nguyên lý cơ bản là: CSSK toàn diện, liên tục, phối hợp, hướng gia đình, hướng cộng đồng và

quan tâm đến y học dự phòng [6] Các nguyên lý y học gia đình (YHGĐ) này

có thể thích ứng và áp dụng được cho nhiều hệ thống y tế khác nhau giúp cho BSGĐ đánh giá và quản lý bệnh nhân một cách toàn diện, từ phát hiện bệnh, chẩn đoán, điều trị, theo dõi và quản lý ngoại trú người bệnh lâu dài, đặc biệt tại tuyến YTCS, là nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ)

Tại Việt Nam, phát triển mô hình BSGĐ được kỳ vọng là một giải pháp quan trọng để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế (DVYT) ở tuyến cơ sở và giảm tải cho các cơ sở y tế (CSYT) tuyến trên [7] Ngày 22/3/2013, Bộ Y tế

đã ký Quyết định phê duyệt Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám BSGĐ giai đoạn 2013-2020, triển khai thí điểm ở 8 tỉnh và thành phố gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Cần Thơ, Đà Nẵng, Thừa Thiên Huế, Khánh Hòa và Tiền Giang [8]

Hà Nội là địa phương đi đầu trong cả nước áp dụng thí điểm mô hình BSGĐ Sau hơn 10 năm, những CSYT có dịch vụ BSGĐ tại Hà Nội đã bước đầu cải thiện được chất lượng CSSK cho người dân Một số nghiên cứu cho thấy các bác sĩ tốt nghiệp chuyên khoa 1 YHGĐ thực hành các nguyên lý của YHGĐ tốt hơn các bác sĩ chưa được đào tạo chuyên ngành này tại các CSYT [9], [10],[11], [12] Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào về quản lý bệnh nhân mắc bệnh mạn tính theo nguyên lý YHGĐ, chính vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu áp dụng quản lý bệnh nhân tăng huyết áp theo nguyên lý Y học gia đình tại phòng khám đa khoa Xuân Giang, Sóc Sơn,

Hà Nội” với mục tiêu:

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về Y học gia đình

1.1.1 Định nghĩa về Y học gia đình

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa BSGĐ là “Những thầy thuốc

thực hành có vai trò cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trực tiếp, liên tục, toàn diện và phối hợp cho từng cá nhân, mọi thành viên trong hộ gia đình đang được theo dõi và quản lý Những thầy thuốc gia đình tự chịu trách nhiệm cung cấp các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của hộ gia đình được sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác nếu cần”

Theo đó, các BSGĐ sẽ là các bác sĩ đa khoa (BSĐK) chủ yếu thực hành tại phòng khám ngoại trú ở các tuyến y tế, nhất là tuyến YTCS để giải quyết các vấn đề sức khỏe/bệnh mà người dân trong cộng đồng thường gặp [13]

Theo định nghĩa của Hiệp hội BSGĐ Hoa Kỳ (AAFM): “YHGĐ là một

chuyên ngành y học kết hợp giữa sinh học, y học lâm sàng và khoa học hành

vi, chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ CSSKBĐ toàn diện, liên tục cho cá nhân và hộ gia đình ở tất cả các lứa tuổi, giới tính với tất cả các loại bệnh tật” [14] Hiệp hội BSGĐ thế giới (WONCA) cũng nêu rõ mục đích của

YHGĐ là cung cấp các dịch vụ CSSK toàn diện, liên tục cho các cá nhân trong bối cảnh của gia đình và cộng đồng; nhấn mạnh dự phòng bệnh tật và nâng cao sức khoẻ [6]

Trong định nghĩa mới nhất năm 2011, Tổ chức BSGĐ châu Âu đã nhấn

mạnh “Y học gia đình là một chuyên ngành khoa học có nội dung đào tạo và

nghiên cứu cũng như cơ sở bằng chứng và hoạt động lâm sàng đặc trưng riêng và là một chuyên ngành lâm sàng theo định hướng CSSKBĐ” [15]

1.1.2 Lịch sử phát triển của Y học gia đình

1.1.2.1 Trên thế giới

Loại hình BSGĐ đã được đào tạo và phát triển ở nhiều nước trong thế

kỷ trước, BSGĐ là những thầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất Năm 1960, YHGĐ với trung tâm là BSGĐ ra đời ở Mỹ, Anh và một số nước, là một đáp ứng kịp thời của hệ thống y tế với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật trên toàn cầu dẫn đến sự thay đổi về nhu cầu CSSK của cộng đồng và những thay đổi trong nhu cầu CSSK của người dân[16]

Năm 1972, Hiệp hội Bác sĩ gia đình toàn cầu WONCA đã được thành lập với sự tham gia của 18 quốc gia và đến nay đã có gần 100 quốc gia thành viên Cho đến năm 1995, đã có ít nhất 56 nước đã phát triển và áp dụng chương trình đào tạo chuyên khoa này

Hiện nay, mô hình BSGĐ đã được phát triển rộng rãi không chỉ ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Australia, Canada mà còn ở cả các nước đang phát triển như Philippines, Malaixia và đặc biệt là Cu Ba, nơi được coi

là một hình mẫu cho việc phát triển mô hình BSGĐ ở các nước đang phát triển Tại đây, mô hình BSGĐ được phát triển kết hợp 3 định hướng: CSSK ban đầu, CSSK bổ sung và CSSK thay thế đã mang lại cho Cu Ba tình trạng sức khỏe người dân tương đương với các nước đang phát triển [4]

Tại châu Á, YHGĐ được triển khai và phát triển muộn hơn khá nhiều so với châu Mỹ và châu Âu Cho tới năm 2002, WONCA châu Á-Thái Bình Dương mới chỉ có 17 tổ chức thành viên, trong khi tổng dân số chiếm 1/3 tổng dân số thế giới [17]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

YHGĐ đã xuất hiện ở Việt Nam từ năm 1995, khái niệm BSGĐ còn mới, nhưng thực hành đa khoa thì không mới Năm 1998, dự án phát triển

đào tạo BSGĐ tại Việt nam đã được bắt đầu với sự tài trợ của quĩ CMB (China Medical Board of New York) Dự án đã được Nhà nước thông qua với sự tham gia của Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên [17] Tháng 3 năm 2000, Bộ Y tế công nhận chuyên ngành YHGĐ và cho phép đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp I YHGĐ

Năm 2002, thành lập Trung tâm đào tạo BSGĐ tại Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y- Dược thành phố Hồ Chí Minh, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên và bắt đầu triển khai đào tạo chuyên khoa cấp I YHGĐ Đến nay đã có thêm các trường Đại học Y Hải phòng, Trường Đại học Y- Dược Huế, Trường Đại học Y - Dược Cần Thơ và Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch triển khai đào tạo chuyên khoa cấp I YHGĐ

Năm 2002, xây dựng bệnh án YHGĐ, năm 2005 hình thành bệnh án điện tử YHGĐ đầu tiên và áp dụng tại phòng khám YHGĐ CSYT Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh

Từ tháng 6 năm 2014, Bộ Y tế đã cho phép đào tạo định hướng 3 tháng

về chăm sóc sức khỏe ban đầu theo nguyên lý y học gia đình (thông tư 16/2014/TT-BYT hướng dẫn thí điểm về phòng khám BSGĐ)

Hoạt động BSGĐ đã bước đầu được hình thành tại một số thành phố lớn như Hà Nội, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Khánh Hòa, TP Hồ Chí Minh, Cần Thơ với các mô hình khác nhau: trung tâm BSGĐ là đơn vị thực hành của các trường đại học Y, trạm y tế và phòng khám đa khoa khu vực có các bác sĩ chuyên khoa I YHGĐ từng bước triển khai hoạt động KCB theo nguyên lý YHGĐ, phòng khám tư nhân YHGĐ (chủ yếu triển khai việc KCB tại nhà)

Năm 2013, Bộ Y tế xây dựng Đề án: “Xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình tại Việt Nam giai đoạn 2013-2020” với mục tiêu

“Xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình trong hệ thống y

tế Việt Nam nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện, liên tục cho

cá nhân, gia đình và cộng đồng” [8]

1.1.3 Các nguyên lý chăm sóc sức khỏe cơ bản của bác sĩ gia đình

Về cơ bản, có sự nhất trí cao giữa WHO và WONCA về các nguyên lý hoạt động của BSGĐ Theo đó, 6 nguyên lý của BSGĐ bao gồm:

1.1.3.1 Chăm sóc sức khỏe liên tục

Năm 1963, WHO đã định nghĩa BSGĐ là “những thầy thuốc thực hành

có chức năng cơ bản là cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trực tiếp và liên tục cho các thành viên trong các hộ gia đình BSGĐ tự chịu trách nhiệm cung cấp toàn bộ các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của hộ gia đình tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế khác” [17] Tính liên tục được coi là

nguyên tắc quan trọng nhất của YHGĐ Khác với các chuyên khoa khác, đối tượng theo dõi của thầy thuốc là bệnh và mỗi đợt ốm là một bệnh nhân còn với BSGĐ thì đối tượng theo dõi, chăm sóc liên tục là bệnh nhân và mỗi đợt

ốm là một bệnh Chăm sóc liên tục đòi hỏi bác sĩ phải gặp gỡ bệnh nhân trong nhiều lần ốm trên cơ sở mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau Việc theo dõi

và CSSK lâu dài cho bệnh nhân cho phép BSGĐ biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi ra quyết định Và cũng trên cơ sở mối quan hệ tin cậy được xây dựng, thầy thuốc có sự thảo luận đầy đủ với bệnh nhân về tình trạng bệnh tật cũng như phương pháp điều trị bệnh

Chăm sóc liên tục không đồng nghĩa với việc chữa bệnh liên tục Bởi các BSGĐ không chỉ điều trị bệnh mà còn phải CSSK của bản thân người bệnh cũng như cả gia đình họ Các BSGĐ sử dụng thời gian như một công cụ

để cam kết tiếp xúc với khách hàng trong một thời gian dài và chấp nhận sự cam kết đối với tương lai bệnh nhân

Chăm sóc liên tục thường được đề cập dưới 2 góc độ: Thời gian và không gian Chăm sóc liên tục theo thời gian đòi hỏi thầy thuốc phải quan tâm đến sức khoẻ của khách hàng ở những độ tuổi khác nhau, ở những thời điểm khác nhau CSSK liên tục theo không gian đòi hỏi thầy thuốc không chỉ giới thiệu bệnh nhân đến với các bác sĩ chuyên khoa, các tuyến điều trị cao hơn khi cần mà còn phải quan tâm theo dõi diễn biến sức khoẻ của bệnh nhân sau khi được điều trị và tiếp tục theo dõi sức khoẻ của họ sau khi đã bình phục [17]

1.1.3.2 Chăm sóc sức khỏe toàn diện

Tính toàn diện trong CSSK đòi hỏi BSGĐ phải xem xét bệnh nhân không chỉ dưới góc độ sinh học mà còn phải quan tâm tới cả về mặt tâm lý và

xã hội Nguyên tắc này đòi hỏi người thầy thuốc gia đình phải xem xét toàn diện các cá nhân trên cơ sở các nhu cầu tổng thể của họ Đây là những điều

mà thầy thuốc gia đình cần phải tính đến khi lập kế hoạch chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân Để đảm bảo chăm sóc toàn diện, các bác sĩ chuyên khoa khác cũng có thể tham gia vào việc điều trị, tuy nhiên chính BSGĐ là đầu mối giúp cho bệnh nhân tiếp cận được với các chăm sóc, điều trị đó Trong CSSK toàn diện, thầy thuốc gia đình cần phải lấy bệnh nhân làm trung tâm [17]

1.1.3.3 Phối hợp trong chăm sóc sức khỏe

BSGĐ thường hoạt động tại tuyến CSSKBĐ Việc CSSKBĐ đòi hỏi sự tham gia của nhiều chuyên khoa khác trong chăm sóc cho từng bệnh nhân BSGĐ sẽ là người chịu trách nhiệm đánh giá nhu cầu của bệnh nhân, xác định người cung ứng và các nguồn CSSK khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chăm sóc chung của bệnh nhân Hướng dẫn cho bệnh nhân tiếp cận với hệ thống CSSK là trách nhiệm của BSGĐ Sự thiếu trao đổi, thiếu phối hợp sẽ dẫn đến

việc chăm sóc kém hiệu quả và tạo ra gánh nặng CSSK cho bản thân người bệnh, gia đình và cho cả hệ thống y tế [17]

1.1.3.4 Quan tâm đến dự phòng trong chăm sóc sức khỏe

Phòng bệnh được hiểu theo nghĩa rộng bao gồm nhiều khía cạnh: nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại và giảm hậu quả bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh Trong YHGĐ, dự phòng còn có nghĩa là dự kiến trước cả các vấn đề có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ tinh thần của bệnh nhân và gia đình Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc tuyên truyền giáo dục thực hiện lối sống lành mạnh như chế độ ăn uống hợp lý, tập thể dục thường xuyên mà còn phải giúp phát hiện ra các yếu tố nguy cơ mắc bệnh có liên quan đến gia đình và sử dụng các biện pháp sàng lọc để phát hiện bệnh sớm Đối với người bệnh sẽ dự phòng các biến chứng của bệnh bằng cách phối hợp việc điều trị với phục hồi chức năng và chế độ ăn uống, lối sống Tất cả các thông tin về các yếu tố nguy cơ và dự phòng bệnh tật cần phải được thể hiện đầy đủ trong hồ sơ sổ sách và bệnh án YHGĐ [17]

1.1.3.5 Chăm sóc sức khỏe hướng gia đình

Các BSGĐ coi bệnh nhân như là những thành viên của các gia đình khác nhau và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật BSGĐ cần được đào tạo để có thể thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống cũng như với các bệnh tật bất ngờ để áp dụng trong chẩn đoán và điều trị

Khái niệm gia đình ở đây không bó hẹp trong định nghĩa gia đình truyền thống mà được hiểu rộng hơn như là một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân Một gia đình được định nghĩa là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong nhận được

sự hỗ trợ Trong thực hành, BSGĐ cần quan tâm đến việc sử dụng các công

cụ đánh giá gia đình như cây phả hệ, bản đồ gen,… để hiểu được và đánh

giá đúng về các ảnh hưởng của yếu tố sinh học, đời sống tâm sinh lý, mức

độ chia sẻ và khả năng hỗ trợ của các thành viên trong gia đình từ đó dự kiến được các khủng hoảng có thể xảy ra trong vòng đời của gia đình Việc chẩn đoán và điều trị cần phải được thực hiện trên cơ sở đánh giá các ảnh hưởng của bệnh tật đối với các thành viên của gia đình và ảnh hưởng của gia đình đối với bệnh tật Đây là một điểm khác biệt cơ bản giữa BSGĐ và bác sĩ đa khoa thông thường [17]

1.1.3.6 Chăm sóc sức khỏe hướng cộng đồng

Nghề nghiệp, văn hoá, môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chăm sóc bệnh nhân Sự hiểu biết về các bệnh thường gặp trong cộng đồng sẽ giúp ích cho BSGĐ trong việc đưa ra hướng chẩn đoán, các quyết định điều trị cũng như các giải pháp giáo dục cộng đồng và thúc đẩy việc nâng cao sức khoẻ Bên cạnh đó cộng đồng cũng đóng vai trò là môi trường hỗ trợ cho bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị và theo dõi kết quả điều trị của bệnh nhân BSGĐ cũng cần phải vận dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán bệnh, sử dụng nguồn lực của cộng đồng trong chẩn đoán và điều trị bệnh, CSSK cho khách hàng Việc chẩn đoán và điều trị cần được thực hiện trên cơ sở lối sống của bệnh nhân trong môi trường, bối cảnh cụ thể của cộng đồng [17]

1.2 Bệnh tăng huyết áp

1.2.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Tổ chức y tế thế giới: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [18]

1.2.2 Nguyên nhân

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên

Bảng1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

1.2.3.2 Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được [18]

Bảng 1.2 Phân loại tăng huyết áp theo Bộ y tế

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192 /QĐ-BYT)

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

theo các mức biến động của huyết áp tâm thu

1.2.4 Điều trị

1.2.4.1 Nguyên tắc chung:

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng

và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

Bảng 1.3.Ngưỡng huyết áp cần điều trị

(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)

Nguồn: Cập nhật điều trị tăng huyết áp- Báo cáo tại Đại hội tim mạch Việt Nam 2014 [19]

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg đối với người lớn

<60 tuổi, người trên 60 tuổi cần đạt là <150/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định

kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.2.4.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được

huyết áp, giảm số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa nhỏ muối mỗi ngày) Tuy nhiên, hạn chế tuyệt đối muối natri trong thức ăn là điều không thể thực hiện được Do đó nên hạn chế vừa phải bằng cách tránh thức ăn chế biến sẵn, tránh thêm muối, nước mắm khi nấu món ăn, không ăn mỡ động vật,…Lợi ích của chế độ ăn giảm muối vừa phải bao gồm : gia tăng hiệu quả của thuốc hạ huyết

áp, giảm mất kali do thuốc lợi tiểu, giảm phì đại thất trái, giảm protein niệu, giảm nguy cơ đột quỵ, giảm huyết áp

- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

- Hạn chế thức ăn có nhiều Cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ

số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.4.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

Chọn thuốc khởi đầu:

- Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

- Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm)

- Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày…)

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3- Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết

áp tại tuyến cơ sở)

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

Hình 1.1 Quy trình điều trị tăng huyết áp

Nguồn Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp- Bộ y tế - 2010 1.2.4.4 Các lý do để chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch

- Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau:

- Tăng huyết áp tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch

- Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích

- Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (

3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp

- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác

1.2.5 Tiến triển và quản lý người bênh tăng huyết áp

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận… thậm chí dẫn đến tử vong[16]

THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề:

- Các biến chứng về tim

+ Cấp: THA có thể gây phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp

+ Mạn: Dày thất trái, suy vành mạn, tim to, suy tim…

Các triệu chứng hay gặp: Hồi hộp, khó thở, tim đập không đều, đau ngực…

- Các biến chứng về não

+ Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, bệnh não do THA

+ Mạn: Tai biến mạch não thoáng qua

Những biểu hiện thường gặp nhất có thể là: nói hơi ngọng hoặc không nói được, miệng lệch, tê ở một bên tay hoặc chân, ở mức độ nặng hơn có thể liệt nửa người, hôn mê hay các cơn co giật, thậm chí có thể tử vong rất nhanh nếu bị chảy máu não gây lụt não thất

- Các biến chứng về thận

Mức độ thấp nhất là xuất hiện microalbumin niệu hoặc protein niệu, sau đó có thể bệnh nhân bị phù, đái ít hoặc suy thận với mức độ ngày càng

tăng

- Các biến chứng về mắt

HA tăng cao làm tổn thương nhữngmạch máu cung cấp cho võng mạc dẫn đến tổn thương các tế bào võng mạc Các biến chứng tại mắt hay gặp là: phù gai thị, xuất tiết võng mạc, xuất huyết võng mạc, tắc mạch máu nuôi võng

1.2.6 Phòng bệnh

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

1.2.7 Tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị của Bộ y tế về điều trị bệnh THA, tuân thủ chế độ điều trị bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ và thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thực phẩm có nhiều Cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu/bia, không hút thuốc lá/thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày, và cần đo huyết áp hàng ngày [18] Những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phủ

hợp với những khuyến cáo mà JNC VII đưa ra năm 2003 [20]

1.2.7.1 Các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị THA không thay đổi được

- Tuổi: Thông thường ở người trưởng thành tuổi càng cao, trị số huyết

áp càng cao THA xuất hiện thường xuyên hơn ở nhóm nam ≥ 55 và nữ ≥ 65

- Giới: Nam thường có tỉ lệ mắc THA cao hơn nữ Riêng với nữ trong

độ tuổi đã mãn kinh cũng có tỉ lệ mắc THA cao

- Chủng tộc: Người châu Mỹ gốc Phi hoặc người Phi gốc Mỹ có nguy

cơ mắc THA cao hơn so với người gốc châu Âu

- Tiền sử gia đình: Những người có cùng huyết thống trong gia đình bị THA cũng có nguy cơ bị THA cao hơn [21]

1.2.7.2 Các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị THA thay đổi được

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu bia, chế độ ăn nhiều muối, ít rau quả, sử dụng dầu mỡ không hợp lý, ít vận động thể lực, béo phì (BMI ≥ 23), rối loạn Lipid máu, ĐTĐ [22]

Hút thuốc lá: Thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần so với người không hút thuốc lá Trong thuốc lá có tới hơn 4000 chất với

200 chất độc hại trong đó quan trọng nhất là nicotin có tác dụng co mạch ngoại biên, tăng nồng độ serotonin ở não và tuyến thượng thận gây THA [22] Hút thuốc lá có thể gây ra THA kịch phát Ngoài ra khí CO trong quá trình hút thuốc lá lâu dài sẽ gây nên mảng xơ vữa động mạch là nguy cơ gây THA

Uống rượu bia nhiều: Rượu có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn điều hóa lipoprotein và triglyceride, làm tăng nguy cơ THA, nhồi máu cơ tim và các bệnh lý về mạch máu Rượu còn làm mất tác dụng của thuốc điều trị THA Khoảng 10% trường hợp THA liên quan đến uống rượu [22]

Ít hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực thường xuyên giúp tim mạch

khỏe, hạn chế nguy cơ THA Việc luyện tập thường xuyên ở người THA không những làm tăng Lipoprotein, HDL mà còn tác dụng giảm THA Lối sống ít vận động ngày càng tăng và kéo theo hệ lụy của nó dẫn tới tăng nguy

cơ THA, xơ vữa động mạch

Tình trạng thừa cân béo phì: Chỉ số khối cơ thể (BMI), được tính bằng cân nặng(kg)/(chiều cao)2(m) thường được sử dụng để phân loại tình trạng dinh dưỡng Theo qui ước của Hiệp hội Đái tháo đường châu Á (IDI/WPRO), ngưỡng chẩn đoán béo phì ở người châu Á là BMI từ 23 trở lên [23] Một số nghiên cứu nhận thấy béo phì có mối liên quan với các mức huyết áp Nguy

cơ THA ở người thừa cân, béo phì cao gấp hai lần so với người bình thường

và cao gấp ba lần so với người nhẹ cân [24] Chỉ số BMI càng lớn mức độ THA càng cao [24]

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo IDI/WPRO

Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI

Bên cạnh đó, chế độ ăn nhiều muối, ít rau, sử dụng dầu mỡ không hợp

lý (ăn nhiều mỡ động vật) cũng là những yếu tố làm nặng lên tình trạng THA

Ngoài ra, một số yếu tố nguy cơ thuộc tiền sử các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, bệnh mạch máu ngoại biên… cũng là những yếu tố nguy cơ gây THA thứ phát

Rối loạn chuyển hóa mỡ máu bao gồm rối loạn chuyển hóa các thành

phần sau: Tăng Triglycerid huyết tương, tăng Cholesterol toàn phần trong huyết tương, tăng LDL-Cholesterol, giảm HDL, tăng tỉ lệ LDL/HDL

Bảng 1.5 Giới hạn tốt của các thành phần Lipid huyết tương [20]

Thành phần lipoprotein Giới hạn tốt (mmol/l)

từ thức ăn vào trong tế bào và được vận chuyển chủ yếu trong các tiểu thể chylomycron và VLDL Các điều tra về dịch tễ học cũng khẳng định rằng lượng LDL-Cholesterol càng cao thì tỉ lệ vữa xơ động mạch càng lớn, ngược lại lượng HDL càng cao thì tỉ lệ xơ vữa động mạch càng thấp Do hầu hết Cholesterol huyết thanh là LDL-Cholesterol, cho nên Cholestterol toàn phần tăng cũng là một biểu hiện nguy cơ của xơ vữa mạch, làm tăng sức kháng trở ngoại vi, đây là cơ chế gây nên THA Mặt khác, THA làm tăng áp lực lòng mạch, các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chức năng che chở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho các thành phần huyết tương như LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc và làm Cholesterol lắng đọng dưới nội mạc gây xơ vữa mạch Do vậy, một chế độ điều trị, chế độ ăn và luyện tập hợp lý kiểm soát được Lipid máu sẽ giảm

thiểu được hậu quả và biến chứng cho bệnh nhân THA

Điều chỉnh lối sống khi điều trị người bệnh THA: Việc giảm cân và tăng cường hoạt động thể lực cho mọi BN, rất hiệu quả trong giảm huyết áp ở người cao tuổi, nếu cá nhân đó tuân thủ tốt lời khuyên tập thể dục và thực hiện chế độ ăn hợp lý Mặt khác, thay đổi chế độ ăn tỏ ra hữu ích Những biện pháp này được chỉ định cho tất cả đối tượng tăng huyết áp vì hiệu quả làm giảm toàn bộ các yếu tố nguy cơ tim mạch và vì điều chỉnh lối sống đồng thời cũng tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc [24]

1.2.9 Tình hình bệnh tăng huyết áp và quản lý bệnh nhân tăng huyết áp

- Trên thế giới:

Bệnh THA trong cộng đồng ngày càng có xu hướng gia tăng đặc biệt ở các nước phát triển Ngày nay vấn đề không dừng lại ở đó, THA hiện có xu hướng gia tăng ở cả những nước đang phát triển, cả khu vực châu Phi

Tại các nước phát triển, tỉ lệ mắc THA cũng thay đổi Một số nước như Đức tỉ lệ THA là 17% [25], Pháp ( 1994) 41% [26], Tây Ban Nha (1996) là 30% Tại châu Mỹ, tỉ lệ THA ở Canada ( 1995) là 22 % [27] Tại Mỹ, điều tra năm 1999-2000 trên người trưởng thành cho thấy tỉ lệ THA là 29% Tại một

số nước thuộc châu Á như Ấn Độ (2000) tỉ lệ THA là 31%, tại Philipin ( 2000) tỉ lệ này là 23%, Trung Quốc (2002) là 27,2% [28]

Theo báo cáo của WHO trong ngày Sức khỏe thế giới 2013, THA được coi là vấn đề sức khỏe y tế toàn cầu đầu thế kỷ 21 Năm 2000, thế giới có khoảng 972 triệu người mắc THA (chiếm 26,4% dân số), riêng các nước đang phát triển chiếm khoảng 639 triệu người Dự báo đến năm 2025, sẽ có khoảng 1,56 tỉ người mắc THA (tương đương 29,2% dân số) [19]

Tỉ lệ THA của người trên 25 tuổi là 40% vào năm 2008 THA là nguyên nhân tử vong của 7,5 triệu người mỗi năm, chiếm 12,8% tổng số người chết do tất cả các nguyên nhân trên thế giới [19]

Theo WHO, việc phát hiện, điều trị và quản lý người bệnh THA rất quan trọng Khi phát hiện được THA, người bệnh có thể chủ động phòng ngừa diễn biến của bệnh bằng cách thay đổi như điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt thường ngày như chế độ ăn uống, tập luyện thể dục, nghỉ ngơi… đăc biệt kiểm soát bằng các biện pháp dùng thuốc hạ huyết áp Khi người bệnh tuân thủ điều trị, chắc chắn sẽ mang lại hiệu quả tích cực kiểm soát biến chứng của THA[29] Theo khuyến cáo, cần kiểm soát HA của bệnh nhân dưới 140/90 mmHg Một số trường hợp đặc biệt như ở bệnh nhân ĐTĐ hoặc có bệnh thận mạn cần đạt HA mục tiêu dưới 140/90 mmHg [18]

Ở một số nước trên thế giới như Hoa Kỳ, Canada, Bỉ, Pháp, Anh, THA đơn thuần chưa có biến chứng thường được quản lý và điều trị ngoại trú , là nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân và các BSGĐ hoặc BSĐK trực tiếp điều trị [30],[31] Tại Canada, ở phòng khám BSGĐ tỉ lệ bệnh nhân THA được điều trị là 39%, đạt mục tiêu kiểm soát HA là 16% năm 1992[32] Tại Hoa Kỳ tỉ lệ điều trị và kiểm soát THA năm 1988 là 31%, năm 2000 là 58%[33] Nghiên cứu của Leenen và cộng sự năm 2008 tại Canada, ở phòng khám BSGĐ tỉ lệ bệnh nhân THA được quản lý và điều trị là 81%, đạt mục tiêu kiểm soát HA là 65% [34] Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ tuân thủ thuốc của bệnh nhân THA không cao và có sự thay đổi tương đối lớn giữa các nghiên cứu Sự thay đổi này liên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụng giữa các nghiên cứu [35] Với những nghiên cứu định nghĩa tuân thủ như

là tỉ lệ sử dụng 80% số thuốc được kê đơn trong thời gian nghiên cứu, báo cáo

tỉ lệ tuân thủ từ 52 đến 74% [36]

-Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, THA là một vấn đề của xã hội, được mệnh danh là kẻ giết người thầm lặng, tần suất THA ở người lớn ngày càng gia tăng Trong những năm 1960 tỉ lệ THA là khoảng 1% nhưng tới năm 1992 con số này đã tăng lên

11 lần (11,2%) [37]

Điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam về tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2001-2002 (trên 5012 người) cho thấy tần suất THA ở người trưởng thành là 16,5%, trong đó chỉ có 23 % biết đúng nguy cơ của bệnh Trong số 818 người được phát hiện THA, tỉ lệ THA độ I là 10,2%, THA độ II là 4,2%, THA độ III là 1,9% trong đó chỉ có

84 người dùng thuốc chiếm tỉ lệ 11,5%, tỉ lệ kiểm soát HA tốt chỉ đạt 19,1% Theo điều tra của GS Phạm Gia Khải ở miền Bắc Việt Nam, năm 1999 thấy rằng tỉ lệ THA là 16,05 %, năm 2008 là 25,1 %, tỉ lệ được điều trị là 19,1%; tỉ

lệ huyết áp được kiểm soát mới chỉ khoảng 2,2 % [37]

Theo một điều tra gần đây nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỉ

lệ THA đã tăng lên đến 25,1%, nghĩa là cứ 4 người lớn ở nước ta thì có 1 người bị THA [3]

Theo báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện quản lý, điều trị bệnh THA tại bệnh việnBạch Mai và một số bệnh việnkhu vực miền Bắc năm 2012 [38] cho thấy: Đa số các bệnh nhân THA đều có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ như rối loạn chuyển hoá Lipid chiếm 29,2 %, tiểu đường 11,2 %, thừa cân và béo phì 7,9 %, tổn thương thận 7,7 %, bệnh nhân bị TBMN (xuất huyết não và nhũn não) 5,1 %, bệnh mạch vành chiếm 9,8 %, hút thuốc 23,5 % và uống nhiều rượu, bia 19,6 % Có 85,1 % số bệnh nhânđã được quản lý tốt, 14,9 %

số bệnh nhân chưa được quản lý tốt, mà nguyên nhân chủ yếu là do chưa

nhận thức đầy đủ về bệnh Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong nhóm được quản lý tốt là 66,8 % số bệnh nhân THA chưa đạt huyết áp mục tiêu chiếm 33,2 %

Theo Vương Thị Hồng Hải (2007) nghiên cứu trên bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ

lệ tuân thủ điều trị tốt là 73,4%; tuân thủ chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống

là 63,3% [39]

Một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA của tác giả Ninh Văn Đông ở những người trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội năm 2010 đưa ra được thực trạng có kiến thức và thực hành đúng về tuân thủ điều trị cùng với một số yếu tố liên quan BN THA được coi là thực hành đạt khi bao hàm các yếu tố sau: (1) thực hành uống thuốc thường xuyên, liên tục và lâu dài (68%); (2) có thay đổi chế độ ăn (tỉ lệ có thay đổi chế độ ăn là 22%); (3) thực hành tập thể dục (68%) là tập thường xuyên [40]

Tác giả Vũ Xuân Phú nghiên cứu trên 250 BN THA tuổi từ 25-60 ở 4 phường được triển khai Dự án phòng chống THA của thành phố Hà Nội là Thụy Khê, Cầu Diễn, Phố Huế, Trung Tự cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị chung là 44,8% bao gồm tuân thủ thực hiện chế độ ăn, tập thể dục, uống thuốc, đo huyết áp Đồng thời cũng đưa ra được tỉ lệ của từng loại tuân thủ điều trị Uống thuốc đầy đủ là 45,6%,tuân thủ chế độ ăn đạt yêu cầu 36% gồm

5 yếu tố là ăn nhạt, ăn nhiều rau, ăn ít chất béo, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc và đánh giá đạt yêu cầu khi đạt trên 3 lựa chọn Tỉ lệ hạn chế uống rượu bia là 66,4%.Về tuân thủ không hút thuốc có 72% Tuân thủ tập thể dục 62,8% là tập thể dục thường xuyên [41]

1.3 Sự hài lòng của người bệnh

1.3.1 Khái niệm sự hài lòng

Sự hài lòng là một khái niệm bao trùm, nó đơn giản và thực tế là mức

độ mong muốn mà người ta nhận được [42]

Sự hài lòng của bệnh nhân- khách hàng là một phần quan trọng và được chấp nhận một cách rộng rãi như một thước đo về hiệu quả chăm sóc

Sự hài lòng như một hình thức thụ động trong việc thiết lập quan điểm của người tiêu dùng Sự hài lòng đạt được khi khách hàng nhận thức về chất lượng chăm sóc và dịch vụ mà họ nhận được của hệ thống y tế đã đáp ứng được mong đợi của họ [42] Khái niệm này nhấn mạnh đến khía cạnh nhận thức của khách hàng về dịch vụ y tế mà họ nhận được Theo tác giả

J.K.Burke và cộng sự Burke J.K năm 2013 cho rằng “Sự hài lòng của khách

hàng được sử dụng phổ biến trong việc đo lường chất lượng DVYT và đây như

là một cách thức để đánh giá dịch vụ thông qua đo lường nhận thức của khách hàng”[43]

1.3.2 Sự hài lòng của khách hàng đối với chất lượng dịch vụ CSSK

Một trong những xu hướng quan trọng trong sự phát triển của y tế hiện đại là sự có sự tham gia của khách hàng trong việc quản lý, chăm sóc và điều trị của họ,điều này được thực hiện trong chiến lược y tế hiện tại ở Ailen và một số nước khác Tài liệu hướng dẫn đo lường sự hài lòng khách hàng của Hiệp hội chất lượng và an toàn trong CSSK Ailen nhằm đáp ứng những cam kết cụ thể trong chiến lược y tế Quốc gia của Ailen là: Chất lượngvà công bằng Tài liệu này cũng cung cấpcho các nhà cung cấp dịch vụ những hướng dẫn hữu ích và giải thíchcụ thể về sự đo lường mức độ hài lòng của khách hàng [44]

Điều kiện để chăm sóc sức khỏe khách hàng có chất lượng là: năng lực của CSYT phải tốt; cơ sở hạ tầng phải đảm bảo; trang thiết bị hiện đại phù

hợp; tổ chức CSYT phù hợp

Yếu tố con người trong dịch vụ tại CSYT: yếu tố này chiếm vị trí quan trọng trong hầu hết các tổ chức Trong CSYT, con người đóng vai trò điều khiển nên nếu con người thiếu chuyên nghiệp và không tận tâm với công việc thì mọi trang thiết bị hiện đại và cơ sở hạ tầng tiện nghi đều không mang lại hiệu quả trong cung cấp các dịch vụ có chất lượng Vì vậy CSYT cần xây dựng được sự thống nhất giữa các mục tiêu của cá nhân và mục tiêu của tổ chức đồng thời giáo dục, đào tạo và phát triển nhân viên không chỉ giỏi về chuyên môn mà còn thật sự tận tâm với công việc

Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và CBYT cũng đã được chứng minh là một yếu tố quyết định sự tuân thủ của bệnh nhân Mối quan hệ này bao hàm

cả việc chẩn đoán và kê đơn chính xác của bác sĩ, giải thích rõ ràng về chế độ điều trị và những giá trị của chế độ điều trị mang lại, tìm hiểu và nhận ra những rào cản trong việc tuân thủ điều trị Mặc dù khó đánh giá nhưng sự hài lòng là một yếu tố quan trọng để đánh giá chất lượng của mối quan hệ này Những bệnh nhân không hài lòng với CBYT có nhiều khả năng không thực hiện những khuyến cáo [45]

Quy trình dịch vụ: CSYT cần quản lý các quy trình dịch vụ để hạn chế các vấn đề không phù hợp về hành vi ở mọi bộ phận trong CSYT, cần đảm bảo quá trình cung cấp dịch vụ, nhân viên CSYT đều tuân thủ các quy trình dịch vụ cần thiết và hướng dẫn cho khách hàng cùng tham gia vào các quy trình dịch vụ.Các quy trình đúng và phù hợp tuy chỉ là các yếu tố nhỏ trong quá trình cung cấp dịch vụ nhưng lại có tác dụng lớn trong việc làm hài lòng khách hàng [42]

Dựa trên những hướng dẫn cụ thể trong công tác quản lý khám bệnh của

Bộ Y tế, những tiêu chí về việc đáp ứngdịch vụ CSSK theo quan điểm của marketing CSYT và những nghiên cứu về sự hài lòng của khách hàng đã được

công bố trên y văn thế giới, chúng tôi đưa ra các tiêu chí đánh giá sự hài lòng của khách hàng với hoạt động khám chữa bệnh theo các vấn đề như sau:

- Sự hài lòng của bệnh nhân (chính là khách hàng) về thời gian chờ đợi khám bệnh: Khách hàng cảm thấy hài lòng về thời gian chờ đợi đăng ký khám, thời gian khám bệnh, thời gian thực hiện các xét nghiệm, thời gian trả kết quả xét nghiệm, thời gian gặp lại bác sỹ khám bệnh ban đầu

- Sự hài lòng của bệnh nhân về CSVC và TTB y tế: Sự hài lòng của khách hàng đối với cơ sở hạ tầng, TTB, y dụng cụ mà khách hàng được sử dụng

- Sự hài lòng của bệnh nhân về thái độ, hướng dẫn của nhân viên y tế (NVYT) và chất lượng kỹ thuật khám bệnh

1.3.3.Phân chia mức độ hài lòng

Được sử dụng và dựa trên thang đo Likert Thang đo Likert với câu hỏi đóng một mệnh đề và 5 lựa chọn

Thang điểm phân loại mức độ hài lòng:

- Rất hài lòng : 5 điểm

- Hài lòng: 4 điểm

- Không ý kiến: 3 điểm

- Không hài lòng: 2 điểm

- Rất không hài lòng: 1 điểm

Theo phân tích, suy luận logic với thang điểm của Likert, thì mức độ hài lòng của bệnh nhân bắt đầu từ mức 4 (4 điểm), vì thế thang điểm Likert mã hóa thành 2 nhóm: nhóm chưa hài lòng (1-3 điểm) và nhóm hài lòng (4-5 điểm) đối với từng tiểu mục, từ đó tính tỉ lệ hài lòng theo từng tiểu mục

1.3.4 Một số nghiên cứu về sự hài lòng của bệnh nhân

Trong nghiên cứu của tác giả Linder - Pelz năm 1982 cho rằng sự hài lòng của khách hàng là “sự đánh giá tích cực của cá nhân đối với các khía

cạnh khác nhau trong việc chăm sóc DVYT” Tác giả cho rằng ngay cả trong những nghiên cứu không nhằm đánh giá sự hài lòng thì thái độ và nhận thức của khách hàng trong chăm sóc cũng có thể được sử dụng để đánh giá sự tìm kiếm và phản ứng đối với việc chăm sóc Tác giả cho rằng việc đánh giá sự chăm sóc y tế sẽ không toàn diện nếu không đề cập tới khía cạnh “không hài lòng” từ phía khách hàng [46]

LG Glynna và cộng sự năm 2004 nghiên cứu về sự ảnh hưởng của tình trạng sức khỏe đối với sự hài lòng của khách hàng khi sử dụng dịch vụ ngoài giờ được bác sỹ gia đình cung cấp ở Cộng hòa Ireland cho thấy khách hàng có tình trạng sức khỏe yếu hơn có mức độ hài lòng cao hơn với dịch vụ này Đồng thời họ cũng khuyến nghị đây là một trong các chỉ số để triển khai dịch

vụ ngoài giờ[47]

Nghiên cứu của Mubondwa và cộng sự(2008) tại bệnh viện quốc tế Muhimbili tại Tanzania trên 2582 bệnh nhân (nội trú và ngoại trú) cho thấy hầu hết hài lòng với dịch vụ y tế mà họ nhận được tại bệnh viện Những yếu

tố mà người bệnh không hài lòng nhất đó là thời gian chờ đợi, phí dịch vụ và thái độ của nhân viên y tế với người bệnh [48]

Năm 2002, tác giả Ngô Thị Ngoãn đã nghiên cứu sự hài lòng của 1250 người bệnh và người nhà tại các khoa khám của bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi trung ương, bệnh viện Đống Đa, bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

và bệnh việnđa khoa tỉnh Yên Bái Nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ hài lòng của người bệnh và người nhà rất cao, 91% hài lòng và 9% hài lòng ít hoặc chưa hài lòng Họ có ấn tượng tích cực về tinh thần thái độ và phong cách phục vụ của bác sĩ và điều dưỡng các khoa khám bệnh; 93% bác sĩ và 96% điều dưỡng hướng dẫn đầy đủ; 94% bác sĩ và điều dưỡng nhiệt tình với người bệnh [49]

Nghiên cứu của Phạm Nhật Yên đánh giá sự hài lòng của người bệnh về

chất lượng khám chữa bệnh tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu của bệnh viện Bạch Mai năm 2008 cho thấy tỉ lệ hài lòng của người bệnh khá cao, tỉ lệ người bệnh hài lòng với khả năng tiếp cận dịch vụ là 30,1%; giao tiếp và tương tác với nhân viên y tế là 83,7%; giao tiếp và tương tác với bác sĩ là 81,3%; cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ y tế là 53,1%; kết quả chăm sóc sức khỏe là 69,8% và tỉ lệ hài lòng với chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh chung là 91,7% [50]

Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Bích so sánh mức độ hài lòng của bệnh nhân với bác sĩ chuyên khoa 1 YHGĐ và BSĐK tại một số TYT xã ở Hà Nội cho thấy mức độ hài lòng chung của BN khi khám bác sĩ chuyên khoa 1 YHGĐ là 89,52% cao hơn có ý nghĩa với BSĐK là 78,63%, BN hài lòng về thời gian chờ khám bệnh của BN khi khám chuyên khoa 1YHGĐ là 82,26% cao hơn có ý nghĩa với BSĐK là 71,37% Mức độ hài lòng của BN về kỹ năng giao tiếp ở nhóm bác sĩ chuyên khoa1YHGĐ cao hơn nhóm BSĐK ở 3 lĩnh vực: bác sĩ chuyên khoa 1YHGĐ biết lắng nghe, giải thích bệnh và phương pháp điều trị cặn kẽ, kiên nhẫn trả lời các câu hỏi và lo lắng của BN hơn các BSĐK [51]

nhân, chương trình y tế, các chiến dịch kiểm soát vec-tơ truyền bệnh, bảo hiểm y tế, các quy định pháp luật về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp, và các hoạt động liên ngành giữa ngành y tế và các ngành khác” [52]

Ở Việt Nam theo cách tiếp cận theo tuyến và địa lý hành chính, mạng lưới y tế Việt Nam có thể phân thành 4 cấp: trung ương, tỉnh, huyện, xã

Hình 1.2 Hệ thống các tuyến y tế Việt Nam

Y tế cơ sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế Nhà nước, góp phần quyết định sự thành công của CSSKBĐ TYT xã/phường là

cơ quan y tế gần dân nhất, sát với dân nhất, là nơi phát hiện sớm những vấn

đề sức khỏe và cũng là nơi giải quyết những vấn đề sức khỏe đầu tiên và quyết định hướng xử trí ban đầu, đảm bảo kết quả tốt của một vấn đề sức khỏe Y tế cơ sở giải quyết được 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSKBĐ rõ nhất, nơi thực hiện kiểm nghiệm các chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về y tế, là bộ phận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia phát triển y tế và ổn định chính trị xã hội tại cơ

sở [53]

Phòng khám bệnh đa khoa khu vực là một loại cơ sở y tế thuộc hệ thống phòng bệnh, chữa bệnh bảo đảm chăm sóc ngoại trú về dự phòng và điều trị ở mức độ chuyên khoa cho cán bộ, công nhân viên và nhân dân trong một khu vực nhất định Trong mạng lưới các cơ sở y tế, phòng khám bệnh đa khoa khu vực là tuyến sau trực tiếp của các trạm y tế (xã, tiểu khu, xí nghiệp, cơ quan, trường học) Vì vậy, phòng khám bệnh đa khoa khu vực còn có trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra, giúp đỡ các trạm y tế làm tốt công tác phòng bệnh, phòng chống dịch, phòng chống các bệnh xã hội, tuyên truyền vệ sinh, thực hiện sinh đẻ có kế hoạch Phòng khám bệnh đa khoa khu vực thuộc sự quản lý chỉ đạo về mọi mặt của CSYT đa khoa huyện, thị, khu phố hoặc phòng y tế huyện, thị, khu phố (nơi không có CSYT đa khoa) [54]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Điều tra được tiến hành tại phòng khám đa khoa Xuân Giang huyện Sóc Sơn, Hà Nội –Đây là cơ sở y tế được chọn triển khai thí điểm mô hình phòng khám bác sĩ gia đình

Sóc Sơn là huyện ngoại thành Hà Nội, nằm cách trung tâm Thủ đô 40km, với diện tích 313km , dân số toàn huyện khoảng 318.000 người Một

số xã cách xa trung tâm huyện khoảng 20km còn gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế, thu nhập bình quân đầu người năm 2013 khoảng 23 triệu đồng/người Trung tâm Y tế huyện Sóc Sơn là đơn vị triển khai công tác công tác khám, chữa bệnh cùng với các chương trình y tế

Phòng khám đa khoa Xuân Giang – Huyện Sóc Sơn, đóng trên địa bàn

xã Xuân Giang, cách trung tâm huyện 5km, phòng khám này phụ trách địa bàn 10 xã lân cận: Xuân Giang, Việt Long, Đức Hòa, Bắc Phú, Tân Minh, Kim Lũ, Đông Xuân, Xuân Thu, Tiên Dược, Mai Đình Phòng khám mới được đầu tư xây dựng năm 2013 với diện tích: 10.000m2, có 28 phòng Đội ngũ cán bộ y tế có 26 người, có 5 bác sĩ, trong đó có 1 bác sĩ chuyện khoa 1

Y học gia đình

Những bệnh nhân khi cần chuyển tuyến được chuyển lên bệnh viện huyện Sóc Sơn (hạng II), với những trường hợp bệnh nhân nặng, cấp cứu có thể chuyển thẳng bệnh nhân lên các bệnh viện gần nhất

Ở phòng khám này, các bác sĩ đã cam kết và thực hiện đề án phát triển thí điểm mô hình BSGĐ, bước đầu đã áp dụng nguyên lý YHGĐ trong công tác KCB và quản lý bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân mạn tính (chú trọng đến việc tư vấn, quan tâm đến hoàn cảnh gia đình…)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân THA được đăng kí quản lý và điều trị ngoại trú tại PKĐK Xuân Giang trong thời gian tháng 8/2014 – 1/2015 và được lựa chọn

vào mẫu nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn đối tượng tham gia nghiên cứu

Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân nam hoặc nữ, ≥ 18 tuổi

Đã được chẩn đoán và đang điều trị THA

Bệnh nhân có khả năng trả lời phỏng vấn

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo dõi dọc:

Mô tả thực trạng khám, chữa và quản lý bệnh THA qua lập bệnh án theo dõi diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân THA được quản

lý và điều trị ngoại trú trong 5 tháng (tính từ khi bệnh nhân đăng kí điều trị tại phòng khám) Thu thập số liệu của 5 lần tái khám, mỗi lần cách nhau khoảng

1 tháng

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Mô tả sự hài lòng của bệnh nhân THA sau 5 tháng đã được quản lý, khám điều trị ở phòng khám này

2.4 Mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu theo dõi dọc: Tất cả bệnh nhân bị THA đăng kí quản lý từ tháng 8 năm 2014 đến hết tháng 1 năm 2015

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

THA sau 5 tháng đã được quản lý, khám điều trị ở phòng khám này (cuối đợt quản lý theo dõi)

2.5 Nội dung nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tập trung vào một số nội dung liên quan đến khám chữa bệnh, quản lý và điều trị bệnh nhân THA theo nguyên lý y học gia đình qua theo dõi:

Khám định kỳ hoặc đột xuất của BN, tiền sử BN và gia đình, hành vi liên quan đến bệnh THA như hút thuốc lá, ăn trầu thuốc, uống bia rượu, ít ăn rau quả, không vận động thể lực, diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân THA trong 5 tháng quản lí và điều trị bệnh nhân.Đánh giá của bác sĩ trực tiếp quản lý khám chữa bệnh về: Thuốc điều trị, sự tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn, sự thay đổi lối sống, đạt mục tiêu điều trị cho người bệnh, sự chuyển tuyến của những BN này khi cần thiết

Đánh giá của BN về sự hài lòng của bệnh nhân đối với cơ sở hạ tầng; trang thiết bị y tế; thủ tục KCB; thái độ, chuyên môn và kỹ năng tư vấn, giao tiếp của bác sĩ, tuân thủ điều trị, chế độ ăn, chế độ luyện tập của bệnh nhân

2.6 Thu thập số liệu

Để đảm bảo tính chính xác cũng như thu được những số liệu khách quan, đặc biệt áp dụng quản lý BN THA theo mô hình Y học gia đình chúng tôi đã tiến hành:

Tổ chức tập huấn tại Sở y tế Hà Nội: 115 học viên là các BS đang làm việc tại các phòng khám thực hiện theo mô hình BSGĐ tại cộng đồng, cán bộ phòng nghiệp vụ y của một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội (đặc biệt BS Bệnh viện Tim Hà Nội, bệnh viện đa khoa Sóc Sơn), cán bộ tại phòng kế hoạch nghiệp vụ của các trung tâm y tế để họ biết về tình hình triển khai đề án thí điểm mô hình BSGĐ và thực hiện công tác chuyển tuyến theo Y học gia đình Cụ thể chúng tôi đã tổ chức được 3 đợt (tháng 5, tháng 6, tháng 7/2014) theo đề án thí điểm triển khai mô hình phòng khám BSGĐ tại cộng đồng do