RỐI LOẠN TRẦM cảm (môn tâm THẦN học)

KHÁI NIỆM• Trầm cảm Depression là một hội chứng bệnh lý về rối loạn tâm trạng, hay còn gọi là rối loạn khí sắc Mood disoder biểu hiện: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, gi

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

I KHÁI NIỆM

• Trầm cảm (Depression) là một hội chứng bệnh lý về

rối loạn tâm trạng, hay còn gọi là rối loạn khí sắc

(Mood disoder) biểu hiện: khí sắc trầm, mất mọi

quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới

tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài cần thiết ít nhất 2 tuần Các biểu hiện trầm cảm thường trở nên mạn tính.

• Cần phân biệt các hình thái rối loạn cảm xúc(RLCX)

được coi là quan trọng nhất trong mối quan hệ giữa tâm thần và cơ thể.

• Khởi đầu của các giai đoạn RLCX thường là một giai

đoạn trầm cảm hay một giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm chuyển sang hưng cảm.

I KHÁI NIỆM

 Trong các giai đoạn RLCX thường liên quan đến các

sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress và có khuynh

hướng tái diễn.

 Rối loạn trầm cảm thường kèm theo các triệu chứng

cơ thể (sinh học), thực vật – nội tạng bởi trong các RLCX có kèm lo âu Theo WHO, trên Thế giới hàng

năm có 350 triệu người có rối loạn trầm cảm Cứ 20 người thì có 1 người đã từng bị một giai đoạn trầm cảm trong năm trước Ước tính khoảng 3-5% dân số

có rối loạn trầm cảm rõ rệt.

 Tần suất nguy cơ mắc bệnh trầm cảm trong cuộc đời: 13% đối với nam, 21% đối với nữ Gặp nhiều ở tuổi lao động (18-45 tuổi) chiếm 270% trong đó 65-75% không được chẩn đoán, 20-35% đến các chuyên khoa khác.

I KHÁI NIỆM

 Nguy cơ tự sát cao: 10-20%(Rouillon).

 Ở Mỹ, chi phí cho trầm cảm chiếm 1/3 ngân sách toàn ngành tâm thần.

 Cũng theo WHO, đến năm 2020, số người

tử vong do trầm cảm sẽ đứng thứ hai sau bệnh nhồi máu cơ tim với khoảng 121 triệu người mắc bệnh.

 Ở Việt Nam, tính đến 2010, có 14,7% dân số

có rối loạn tâm thần liên quan đến 6 bệnh thường gặp: tâm thần phân liệt, động kinh, trầm cảm, lo âu, lạm dụng rượu, chậm phát triển tâm thần.

• Đây là một trong những rối loạn tâm thần

thường gặp, xảy ra khi tuổi đời còn trẻ, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh

và gia đình của họ.

• Trầm cảm là một trong những nguyên nhân dẫn đến ý nghĩ và hành vi tự sát Thế giới

có gần 3000 người tự tử hàng năm.

II NGUYÊN NHÂN(Cause of depression)

Có 4 nhóm nguyên nhân chính:

1 Do sang chấn tâm lý:

 Còn gọi là stress có thể từ bên ngoài cơ thể như mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc… hoặc từ bên trong cơ thể như HIV/AIDS, ung thư…

 Một số stress không đủ mức độ gây bệnh mà chỉ là một yếu tố góp thêm vào những nhân tố có sẵn (như stress trường diễn – giọt nước tràn ly hoặc trên cơ sở một rối loạn tâm thần tiềm ẩn có trước nay có dịp bùng phát).

 Một số sang chấn tâm lý khác như: mất người thân, tan

vỡ trong tình yêu hôn nhân, sa sút về kinh tế, thi trượt không tìm được việc làm, những thất bại liên tiếp trong công việc… Đây thuộc loại “trầm cảm ngoại sinh”.

II NGUYÊN NHÂN(Cause of

depression)

2 Do bệnh thực thể ở não:

 Chấn thương sọ não, viêm não, u não, tai biến

mạch máu não, bệnh nội tiết, rượu hoặc do mắc các bệnh khác: lao, suy tim, xơ gan.

 Các tình trạng bệnh lý cơ thể gây ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên hoạt động chức năng của não.

3 Do sử dụng các chất gây nghiện hoặc các chất tác động tâm thần:

 Như Heroin, Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá… có đặc điểm chung ở các chất này: giai đoạn đầu gây kích thích, sảng khoái, hưng phấn nhưng sau rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế các hoạt động tâm thần.

4 Nguyên nhân nội sinh

(trầm cảm nội sinh):

 Sau khi loại trừ các nguyên nhân

trên Do rối loạn hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não như Serotonin, Noradrenalin thường dẫn đến trầm cảm nặng, có thể có ý tưởng và hành vi tự sát kèm theo

các rối loạn loạn thần như hoang

tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự

sát… Loại trầm cảm này điều trị rất khó khăn và thường hay tái phát.

III TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Dựa vào:

o Bảng tiêu chuẩn DSM IV (Hiệp

hội tâm thần Hoa Kỳ)

o Bảng phân loại bệnh quốc tế

ICD-10 phần F32 của WHO.

 Theo DSM IV:

• Trong vòng 2 tuần, hầu như mỗi ngày

• Khí sắc buồn và/hoặc có ít nhất 4 trong số các triệu chứng sau:

 Giảm hoặc lên cân, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng.

 Mất ngủ hoặc ngủ triền miên.

 Kích động hoặc trở nên chậm chạp.

 Mệt mỏi hoặc mất sức.

 Cảm giác vô dụng hoặc mặc cảm tội lỗi.

 Giảm khả năng tập trung, chú ý.

 Hay nghĩ đến chết chóc, có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.

 F32.2 Trầm cảm mức độ nặng (bệnh nhân cần được điều trị)

 F32.3 Trầm cảm mức độ nặng kèm theo

những biểu hiện rối loạn tâm thần khác.

 F32.8 và 9 Những giai đoạn trầm cảm khác.

IV CÁC THỂ BỆNH LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1 Trầm cảm ẩn.

• Các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế

che lấp các triệu chứng rối loạn trầm cảm Biểu hiện chính là đau, thường

gặp ở hệ tiêu hóa, tim, cơ, tiết niệu,

sinh dục Đau không biệt định cho các

cơ quan nào và không đáp ứng với các điều trị đặc hiệu cho bệnh cơ thể.

• Phần lớn là đi khám bác sĩ nội khoa.

• Việc điều trị các thuốc chống trầm cảm

có thể giúp xác định rõ chẩn đoán

2 Trầm cảm paranoid.

• Bệnh có đặc điểm là các ảo thanh phù hợp với

khí sắc, có thể ảo thanh bình phẩm tiêu cực về người bệnh Nặng nhất là ảo thanh ra lệnh cho bệnh nhân tự sát.

• Có thể xuất hiện các loại hoang tưởng theo dõi,

bị đầu độc.

• Khi rối loạn trầm cảm mất đi thì các triệu chứng

hoang tưởng ảo giác cũng mất theo.

3 Trầm cảm không biệt định.

• Khởi phát ở lứa tuổi trẻ.

• Đáp ứng tốt với loại thuốc chống trầm cảm

IMAO.

• Phối hợp với các rối loạn cơ thể.

• Thường lạm dụng đồ uống có cồn hoặc các

chất kích thích tâm thần khác.

• Phát triển dài hơn và theo mùa.

4 Trầm cảm ở người cao tuổi.

• Có rối loạn nhận thức như: rối loạn chú ý, trí nhớ, tư duy Trong trầm cảm rất nặng gọi là mất trí giả trong trầm cảm Bệnh nhân mất định hướng, quên ngược chiều Quên của người bệnh và những thông tin thu lượm được từ gia đình có thể làm rõ thêm triệu

chứng trầm cảm như buồn, mất ngủ, giảm sức sống, vận động chậm.

• Khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, rối loạn

nhận thức biến mất Hay có hoang tưởng nghi bệnh Nguyên nhân thường: Có thể là sự phát triển tiếp tục RLCX, có thể do một bệnh cơ thể như bệnh mạch máu não, tổn thương thần kinh, bệnh tim, gan, tiết niệu, có thể do thuốc hoặc hóa chất như thuốc chữa cao huyết áp.

5 Rối loạn trầm cảm tiên phát và rối loạn trầm

cảm thứ phát.

• Rối loạn trầm cảm tiên phát là RLCX,

không do bệnh cơ thể hoặc sử dụng hóa chất gây ra

• Rối loạn trầm cảm thứ phát là rối loạn trầm

cảm gây ra bởi các rối loạn cơ thể hoặc sử dụng hóa chất (không bao gồm ma túy).

V BIẾN CHỨNG

• Người bị trầm cảm để lại những hậu quả nặng nề: dấu

hiệu bị trầm cảm là: ăn không ngon miệng, rối loạn giấc ngủ, giảm hoặc mất ham muốn về tình dục

Trong đó sự suy giảm khả năng tình dục một cách rõ rệt kéo dài là dấu hiệu rõ ràng nhất.

• Sự giao tiếp bị thu hẹp lại, người bứt rứt, khó chịu,

bồn chồn, đứng ngồi không yên gây nhiều sự lo lắng cho người thân

• Dễ xuất hiện những hoang tưởng, ảo giác trong giai

đoạn trầm cảm nặng nếu không được điều trị thậm chí có ý tưởng, hành vi tự sát do xuất hiện ảo thanh ra lệnh Trầm cảm là nguyên nhân của hơn 50% những trường hợp tự sát Trên thực tế, nam giới ít bị trầm

cảm hơn so với nữ nhưng khi bị trầm cảm, xu hướng

tự sát lại cao hơn.

VI ĐIỀU TRỊ (Treatment of

depression)

1 Nguyên tắc điều trị:

• Phải phát hiện sớm, chính xác các trạng thái khác nhau của trầm cảm.

• Xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở người bệnh (nhẹ, trung bình hay nặng).

• Xác định rõ nguyên nhân trầm cảm: trầm cảm nội sinh, trầm cảm do căn nguyên tâm lý hay trầm cảm thực tổn (bệnh của não), nghiện chất.

• Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay

không (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực…)

• Chỉ định sớm các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng thái bệnh, từng người bệnh.

• Biết chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khi cần thiết tùy từng loại trầm cảm đặc biệt khi có các triệu chứng loạn thần, (hoang tưởng, ảo giác)…

• Sốc điện (ECT) có thể được áp dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng

có ý tưởng hành vi tự sát và những trường hợp kháng thuốc.

• Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm loại MAOIs vì nhiều biến chứng

Không nên sử dụng kết hợp loại này với các thuốc chống trầm cảm khác vì thường gây biến chứng nguy hiểm khi phối hợp thuốc này không đúng.

• Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong thực hành tâm thần học, người ta còn sử dụng liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức (như đã trình bày ở trên)…

• Điều trị trầm cảm khi đạt được kết quả, phải được duy trì ít nhất 6 tháng có theo dõi để duy trì sự ổn định, chống tái phát.

VI ĐIỀU TRỊ (Treatment of

• Sốc điện (ECT) có thể được áp dụng trong

các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát và những trường hợp kháng thuốc.

VI ĐIỀU TRỊ (Treatment of

• Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm,

trong thực hành tâm thần học, người ta còn

sử dụng liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức (như đã trình bày ở trên)…

• Điều trị trầm cảm khi đạt được kết quả, phải

được duy trì ít nhất 6 tháng có theo dõi để duy trì sự ổn định, chống tái phát.

Trầm cảm nội sinh

 Chủ yếu điều trị bằng thuốc chống trầm

cảm, kết hợp thuốc giải lo âu, các thuốc hỗ trợ (như vitamin, thuốc bổ…) và liệu pháp tâm lý phối hợp Cần chú ý theo dõi đề

phòng khả năng tự sát ở bệnh nhân trầm

cảm, đặc biệt trong 2 tuần đầu khi mà thuốc chống trầm cảm chưa kịp phát huy tác

dụng.

VI ĐIỀU TRỊ (Treatment of

depression)

2 Các thuốc chống trầm cảm:

• Tác dụng của thuốc chống trầm cảm:

 Tác dụng làm tăng khí sắc do đó có tác dụng chống trầm cảm – Antidepressants Ngoài ra

có tác dụng hoạt hóa tâm thần vận động (psychomotor activity).

khoái cảm và kích thích, chỉ có tác dụng trên người bệnh trầm cảm mà không có tác dụng hoặc ít tác dụng trên người bình thường,

 Một số thuốc chống trầm cảm còn có tác dụng giảm lo âu, hoảng sợ và chống ám ảnh.

• Phân loại thuốc chống trầm cảm:

 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng :(Tricycle

Antidepressants - TCA)

 Tác dụng êm dịu, giải lo âu: Amitriptyline, Elavil,

Laroxyl,…(viên 10mg, 25mg) Liều trung bình:

50-200mg.

 Loại có tác dụng hoạt hóa, kích thích: Melipramin,

Imipramin, Tofanil (viên 25mg) Liều trung bình:

50-200mg.

 Loại trung gian: Anafranil (viên 25mg)

 TCA có nhiều tác dụng phụ: khô miệng, bí tiểu, nhìn mờ, táo bón, giảm trí nhớ, buồn ngủ, tăng cân, giảm huyết

áp ở tư thế đứng, nhịp nhanh, loạn nhịp, giảm chứng năng tình dục, suy giảm nhận thức và các kỹ năng ứng

xử tâm thần vận động, co giật.

• Phân loại thuốc chống trầm cảm:

hiểm.

gồm: Fluoxetin, Setraline, Paroxetine… Tác dụng

ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine ở khe

synapse làm tăng sự dẫn truyền của Serotonine gây tăng khí sắc Ít tác dụng phụ, dung nạp tốt do đó

bệnh nhân dễ chấp nhận điều trị hơn, an toàn khi quá liều Thuốc có tác dụng sau 1 tuần

Chỉ định: - Trầm cảm nặng, rối loạn ám ảnh cưỡng bức, chứng ăn nhiều, béo phì, rối loạn khí sắc chu kỳ, rối loạn hoảng sợ Liều:

20mg/ngày sau đó tăng dần liều đến liều tối đa 80mg/ngày.

20mg/ngày tăng dần lên 20mg trong 1 tuần, liều tối đa 50mg/ngày.

20mg/ngày tăng dần đến liều đạt được tối

đa 200mg/ngày trong thời gian 3 tuần.

VI ĐIỀU TRỊ (Treatment of

3.2 Điều trị bằng tâm lý

 Liệu pháp hỗ trợ.

- Liệu pháp này nhằm tạo sự cân bằng về

thực tế của bệnh nhân và phản ứng của họ.

- Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà

họ không thể tự giải quyết được.

 Liệu pháp nhận thức.

- Được chỉ định trong các giai đoạn rối loạn trầm cảm nhẹ

và vừa.

- Mục đích của liệu pháp là thay đổi mức độ nhận thức của

bệnh nhân rối loạn trầm cảm về bản thân, về xung quanh

và về tương lai.

 Liệu pháp phân tích tâm lý

- Liệu pháp phân tích tâm lý giúp bệnh nhân chấp nhận

nhựng thay đổi do rối loạn trầm cảm.

- Với mục đích làm cho bệnh nhân dung nạp tốt hơn những

tình huống chấn thương tâm lý và tự hiểu biết về các triệu chứng.

- Trong liệu pháp tâm lý, nhà tâm lý đóng vai trò chủ động

giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh đã thực sự tồn tại.