Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa tại bệnh viện kiến an hải phòng năm 2017

Mặc dù số lượng người bệnh ngoại khoa tại Bệnh viện Kiến An khá lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa.. Để có thông tin về tì

Người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng dự trữ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ [20]

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu ESPEN (2006) thì

tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm 20 - 60% người bệnh nằm viện và có đến 30 - 90% bị sút cân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh phẫu thuật là

40 - 50%

Trên Thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy người bệnh nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng chiếm tỷ lệ từ 20 - 50% [12],[23],[46] Đối với người bệnh được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan trọng vì suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết mổ Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn có nguy cơ dẫn đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễm trùng huyết [1],[26],[43]; do đó kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật và tăng chi phí điều trị Mặc dù, vấn đề dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện đã có nhiều tiến bộ nhưng nhìn chung vẫn còn chưa được quan tâm đầy đủ [24],[33],[36],[39],[41]

Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng và đồng nghiệp, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật tiêu hóa tại một số bệnh viện còn ở mức khá cao, dao động từ 45 – 77% [1],[17],[20],[34]

Theo báo cáo 6 tháng đầu năm của Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Kiến

An, tại Khoa ngoại tiêu hóa hàng ngày có khoảng 10 người bệnh vào nhập viện với các

bệnh lý khác nhau Trong đó, có từ 3 đến 4 người bệnh được phẫu thuật theo kế hoạch hoặc phẫu thuật cấp cứu

Bệnh viện Kiến An là bệnh viện Đa khoa hạng I Mặc dù số lượng người bệnh ngoại khoa tại Bệnh viện Kiến An khá lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa Để có thông tin về tình trạng dinh dưỡng và tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa tại Bệnh viện Kiến An Hải Phòng năm 2017”, với hai mục tiêu:

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về dinh dưỡng

Nhu cầu ăn uống là một trong các nhu cầu quan trọng nhất của mọi cơ thể sống

Ăn uống cần thiết đối với sức khỏe như là một chân lý hiển nhiên Ăn uống và sức khỏe càng ngày được chú ý, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố ăn uống liên quan đến bệnh tật và sức khỏe Ăn uống không hợp lý, không đảm bảo vệ sinh thì

cơ thể con người sẽ kém phát triển, không khỏe mạnh và dễ mắc bệnh Phản ứng của

cơ thể đối với ăn uống, sự thay đổi của khẩu phần ăn và các yếu tố khác có ý nghĩa bệnh lý (FAO/WHO/1974) [9],[14],[19]

1.2 Vai trò và nhu cầu của các chất dinh dưỡng đối với cơ thể

1.2.1 Protid

1.2.1.1 Vai trò dinh dưỡng của protid

Protid là thành phần dinh dưỡng quan trọng nhất, chúng có mặt trong thành phần nhân và chất nguyên sinh của các tế bào Quá trình sống là sự thoái hóa và tân tạo thường xuyên của protid

Protid là yếu tố tạo hình chính mà không có chất dinh dưỡng nào có thể thay thế được Nó tham gia vào thành phần cơ bắp, máu, bạch huyết, nội tiết tố, kháng thể… Bình thường chỉ có mật và nước tiểu là không có protid

Protid liên quan đến mọi chức năng sống của cơ thể, nó cần thiết cho việc chuyển hóa bình thường của các chất dinh dưỡng khác, đặc biệt là các vitamin và các chất khoáng

Khi thiếu protid, nhiều vitamin không phát huy được đầy đủ chức năng của chúng mặc dù không thiếu về số lượng

Protid là chất bảo vệ cơ thể vì nó có mặt ở cả ba hàng rào của cơ thể là da, bạch huyết và các tế bào miễn dịch

Protid kích thích sự ngon miệng, hấp thu và vận chuyển các chất dinh dưỡng, vì thế nó giữ vai trò chính tiếp nhận các chế độ ăn khác nhau

Protid còn là nguồn cung cấp năng lượng cho cơ thể, 1gam protid đốt cháy trong

cơ thể cho khoảng 4 kcal Với bữa ăn của người Việt Nam hiện nay, protid thường cung cấp từ 10% đến 15% trong tổng năng lượng của khẩu phần

1.2.1.2 Nguồn protid trong thực phẩm

Thực phẩm có nguồn gốc động vật: thịt, cá, trứng, sữa…là nguồn protid có giá trị sinh học cao, nhiều về số lượng, cân đối hơn về thành phần và độ acid amin cần thiết cao

Thực phẩm có nguồn gốc thực vật: đậu đỗ, ngũ cốc… là nguồn protid có giá trị sinh học thấp, lượng acid amin cần thiết không cao và tỷ lệ các acid amin kém cân đối hơn so với nhu cầu cần thiết của cơ thể, loại trừ protid của đậu tương có giá trị sinh học tương đương protid của động vật

Nhưng trong tự nhiên có sẵn một khối lượng lớn giá rẻ nên protid thực vật có vai trò quan trọng trong khẩu phần của con người

1.2.1.3 Nhu cầu protid

Nhu cầu protid thay đổi tùy thuộc vào lứa tuổi, trọng lượng, giới tính, tình trạng sinh lý như có thai, cho con bú hoặc bệnh lý Giá trị sinh học của protid khẩu phần càng thấp, lượng protid đòi hỏi càng nhiều

Chế độ ăn nhiều chất xơ làm cản trở phần nào sự tiêu hóa và hấp thu protid nên cũng làm tăng nhu cầu protid

Theo khuyến nghị cho người Việt Nam, năng lượng do protid cung cấp hằng ngày nên chiếm từ 12 – 14% năng lượng khẩu phần, trong đó protid có nguồn gốc động vật chiếm khoảng 30 - 50%

Nếu protid trong khẩu phần thiếu trường diễn cơ thể sẽ gầy, ngừng lớn, chậm phát triển thể lực và tinh thần, mỡ hóa gan, rối loạn chức phận nhiều tuyến nội tiết, giảm nồng độ protid máu, giảm khả năng miễn dịch cơ thể và cơ thể dễ mắc các bệnh nhiễm trùng

Nếu cung cấp protid vượt quá nhu cầu, protid sẽ chuyển thành lipid và dự trữ ở

mô mỡ của cơ thể

Sử dụng thừa protid quá lâu có thể dẫn tới các bệnh thừa cân, béo phì, bệnh tim mạch, ung thư đại tràng, bệnh Gút và tăng đào thải calci

1.2.2 Lipid

1.2.2.1 Vai trò dinh dưỡng của lipid

Trước tiên, lipid là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng, 1 gam lipid khi đốt cháy trong cơ thể cho khoảng 9 kcal

Lipid còn tham gia cấu tạo tế bào, là thành phần cấu tạo của màng tế bào, màng nhân, màng ty lạp thể… tham gia cấu tạo nhiều hormon nên tham gia điều hòa chuyển hóa thông qua hormon

Lipid là dung môi tốt cho các vitamin tan trong dầu như vitamin A,D,E,K

Chất béo thường tập trung ở dưới da và bao quanh phủ tạng, là tổ chức đệm và bảo vệ cho cơ thể tránh khỏi tác động xấu của môi trường bên ngoài như nóng, lạnh hoặc va chạm

Nếu trong mỡ động vật (trừ mỡ cá) có nhiều cholesterol thường ứ đọng gây xơ vữa động mạch thì trong dầu thực vật lại có nhiều acid béo chưa no chống lại sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch, rất cần thiết để xây dựng màng myelin của tế bào thần kinh và tế bào não cho trẻ sơ sinh đến 4 tuổi

Ngoài ra, chất béo còn rất cần thiết cho quá trình nấu nướng, chế biến thức ăn, tạo hương vị thơm ngon trong các bữa ăn và còn gây cảm giác no lâu…

1.2.2.2 Nguồn lipid trong thực phẩm

Nguồn gốc động vật: mỡ động vật, các chất béo sữa…

Nguồn gốc thực vật: các hạt có dầu như vừng, dầu mè, lạc, đỗ tương, dầu đậu nành, hướng dương, ôliu…

1.2.2.3 Nhu cầu lipid

Theo khuyến nghị người Việt Nam, năng lượng do lipid cung cấp hằng ngày cần chiếm từ 18 – 25%; trong đó, lipid có nguồn gốc từ thực vật nên chiếm khoảng 30 -50% tổng số lipid Chế độ ăn có quá nhiều lipid có thể dẫn tới thừa cân, béo phì và các bệnh tim mạch

Nếu lượng chất béo chỉ chiếm dưới 10% năng lượng khẩu phần, cơ thể có thể mắc một số bệnh lý như giảm mô mỡ dự trữ, giảm cân, chàm da…

1.2.3 Glucid

1.2.3.1 Vai trò dinh dưỡng của glucid

Đối với cơ thể người, vai trò chính của glucid là cung cấp năng lượng Chiếm 60 -70% tổng năng lượng trong khẩu phần ăn, 1gam glucid khi đốt cháy trong cơ thể cho khoảng 4 kcal Glucid ăn vào trước hết chuyển thành năng lượng, số dư một phần được gan tổng hợp thành glucogen và một phần thành mỡ dự trữ

Ở mức độ nhất định glucid tham gia tạo hình như một thành phần của tế bào và

mô dưới dạng glucoprotein

Ăn uống đầy đủ glucid sẽ làm giảm phân hủy protid ở mức tối thiểu Ngược lại, khi lao động nặng, nếu cung cấp glucid không đầy đủ sẽ làm tăng phân hủy protid

Ăn uống quá nhiều, glucid thừa sẽ chuyển thành lipid và đến mức độ nhất định

sẽ gây ra hiện tượng béo phì

1.2.3.2 Nguồn glucid trong thực phẩm

Thực phẩm có nguồn gốc động vật: Cung cấp glucid không đáng kể

Thực phẩm có nguồn gốc thực vật: là nguồn cung cấp glucid chính, có nhiều trong ngũ cốc, củ, quả chín

Có 2 dạng glucid: Glucid tinh chế và Glucid bảo vệ:

- Glucid tinh chế: chỉ những thực phẩm giàu glucid đã thông qua nhiều mức chế biến, làm sạch, đã mất tối đa các chất kèm theo Mức tinh chế càng cao, lượng mất các thành phần cấu tạo càng lớn, chất xơ bị loại trừ nhiều, hàm lượng glucid càng tăng và thực phẩm trở nên dễ tiêu hơn như đường, bánh ngon, kẹo…Glucid tinh chế là tác nhân chính gây một số bệnh như béo phì, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa mỡ và cholesterol

ở người nhiều tuổi…

- Glucid bảo vệ: người ta xếp vào loại này những nguồn glucid thực vật chủ yếu dưới dạng tinh bột với lượng cellulose kèm theo không dưới 4%, glucid trong các thực

phẩm này được bảo vệ chắc chắn bởi cellulose đối với các kích thích nhanh của các men tiêu hóa, do đó chậm tiêu hóa, không đồng hóa nhanh và rất ít sử dụng để tạo mỡ

1.2.3.3 Nhu cầu glucid

Theo khuyến nghị cho người Việt Nam, năng lượng do glucid cung cấp hằng ngày cần chiếm từ 60 – 70% nhu cầu năng lượng của cơ thể Không nên ăn quá nhiều glucid tinh chế như đường, bánh kẹo…

Nếu khẩu phần thiếu glucid có thể bị sút cân và mệt mỏi Khẩu phần thiếu nhiều

có thể dẫn tới hạ đường huyết hoặc tan hóa máu do tăng thể cetonic trong máu

1.2.4 Vitamin

Vitamin là chất hữu cơ cần thiết cho sự phát triển và duy trì sự sống bình thường của con người Do vậy, vitamin bắt buộc phải có trong bữa ăn dù với số lượng ít Nhiều vitamin là thành phần của các hormon cần thiết cho quá trình chuyển hóa các chất trong cơ thể

Vitamin được chia làm 2 nhóm dựa vào tính chất vật lý: các vitamin tan trong nước là vitamin nhóm B, vitamin nhóm C và các vitamin tan trong chất béo là vitamin

1.2.5.1.Vai trò dinh dưỡng chất khoáng

Chất khoáng có vai trò rất đa dạng và phong phú như tham gia vào quá trình tạo hình, duy trì cân bằng kiềm toan, chức phận nội tiết, điều hòa chuyển hóa nước trong

cơ thể, chức phận miễn dịch, đặc biệt như sắt, kẽm, đồng và selen…

Calci, phospho và magie là thành phần cấu tạo xương răng Khi thiếu calci xương trở nên xốp, ở trẻ em là xương mềm và bị biến dạng Ngoài ra, calci còn tham gia điều hòa quá trình đông máu và giảm kích thích thần kinh cơ

Phospho là thành phần của một số men quan trọng tham gia chuyển hóa protid, glucid, lipid, hô hấp tế bào và mô, các chức phận của cơ và thần kinh

Để đốt cháy các chất hữu cơ trong cơ thể, mọi phân tử hữu cơ đều phải qua giai đoạn liên kết với phospho

Sắt cùng với protid tạo huyết cầu tố, thiếu sắt sẽ gây thiếu máu

Iod giúp tuyến giáp hoạt động bình thường, phòng bướu cổ và thiểu năng trí tuệ

Để duy trì độ pH hằng định của nội môi cần có sự tham gia của chất khoáng, đặc biệt là muối phosphat, kali, natri

1.2.5.2 Nguồn cung cấp chất khoáng

Thực phẩm thực vật: rau, củ, quả tươi, đậu đỗ, ngũ cốc…

Thực phẩm cung cấp chất xơ chính là thực phẩm có nguồn gốc từ thực vật 1.2.7 Nước

Nước là thành phần cơ bản của tất cả các tổ chức và dịch thể, chiếm khoảng 70% trọng lượng cơ thể nhưng phân bố không đều

Hằng ngày, cơ thể chúng ta thải khoảng 2,5 lít nước qua nước tiểu, phân, mồ hôi

và hơi thở Lượng nước đưa vào cơ thể hằng ngày cũng cần phải tương đương bằng cách qua đường thức ăn, nước uống và sản phẩm của quá trình chuyển hóa các chất trong cơ thể

Khi cơ thể thiếu nước sẽ có cảm giác khát Nếu cơ thể mất nước sẽ dẫn đến mất nhiều chất điện giải và gây ra rối loạn điện giải rất nguy hiểm Mọi quá trình chuyển hóa trong tế bào và mô chỉ xảy ra bình thường khi đủ nước

Tóm lại, nếu thiếu các chất dinh dưỡng quan trọng đều gây bất thường cho cơ thể Vì vậy, trong khẩu phần ăn hằng ngày cần chú ý cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng để cơ thể có khả năng phát triển bình thường [9],[14],[19]

1.3 Dinh dưỡng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật cho người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa

1.3.1 Dinh dưỡng trước phẫu thuật

Trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu thì vấn đề dinh dưỡng chỉ đặt ra sau phẫu thuật, còn các trường hợp phẫu thuật chương trình thì cần có sự chuẩn bị từ trước

về tinh thần, thuốc men, đặc biệt là về dinh dưỡng cả trước phẫu thuật, trong phẫu thuật

và sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật, tùy thuộc vào tính chất bệnh cấp cứu hoặc không và phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng của người bệnh, chế độ ăn cần tăng cường chất dinh dưỡng cho người bệnh đủ sức chịu đựng phẫu thuật Nguyên tắc là cần tăng cường protein, vì sau phẫu thuật thường làm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm… và nhiều năng lượng, phải tăng thêm từ 10 - 50 % và đôi khi phải tăng tới 100 %

so với bình thường Một số người bệnh có các bệnh lý đặc biệt thì tùy từng bệnh, cần có chế độ dinh dưỡng đặc trưng cho người bệnh đó theo chỉ dẫn của bác sĩ

Trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật, chú ý các thức ăn giàu dinh dưỡng nhưng

dễ hấp thu, đảm bảo giảm bớt cặn bã trong ruột, giảm vi trùng đường ruột nhất là khi phẫu thuật đường tiêu hoá, tránh nôn khi gây mê [6]

1.3.2 Dinh dưỡng sau phẫu thuật

1.3.2.1 Các giai đoạn sau phẫu thuật

- Giai đoạn 1: là thời gian ngay sau khi phẫu thuật, người bệnh vẫn cần theo dõi hồi sức tích cực tại phòng phẫu thuật Giai đoạn này người bệnh chưa ăn được

Đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ thể, chuyển hoá mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ

âm tính, mất nhiều kali, vì thế cũng làm tăng thêm sự liệt ruột, trướng hơi, người bệnh mệt mỏi

Chủ yếu bù nước và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi dưỡng cơ thể, làm giảm chuyển hoá protein

Có thể truyền tĩnh mạch các loại dịch glucose 5%; glucose 30%; NaCl 0,9 %; KCl 1 hoặc 2 ống

Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị trướng bụng thì chỉ truyền dịch

- Giai đoạn 2: là sau 24h người bệnh về khoa điều trị nhưng vẫn cần theo dõi sát

và chưa được ăn, chỉ truyền dịch

- Giai đoạn 3: từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật đến khi người bệnh ra viện

Thông thường đến giai đoạn này, sinh lý tiêu hóa bắt đầu hoạt động trở lại, người bệnh đã có trung tiện trở lại và ruột non chính là nơi chủ yếu xảy ra sự hấp thu dinh dưỡng từ thức ăn [13] Người bệnh tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán

ăn, bài tiết nitơ giảm đi, cân bằng nitơ trở lại bình thường, bài tiết kali cũng giảm

- Giai đoạn 4: là giai đoạn hồi phục, người bệnh ra viện Đến giai đoạn này người bệnh đại, tiểu tiện bình thường, kali máu dần trở lại bình thường, vết mổ đã liền, người bệnh biết đói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh [5],[7]

1.3.2.2 Chế độ dinh dưỡng

* Giai đoạn 1,2:

Quan điểm trước kia, chưa cho người bệnh ăn bằng đường tiêu hoá ở giai đoạn này, chờ người bệnh trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bù nước, điện giải, cung cấp glucid, đảm bảo đủ lượng calo cần thiết nuôi dưỡng cơ thể, làm giảm chuyển

hoá protein Có thể truyền tĩnh mạch các loại dịch cung cấp đường và điện giải Cho uống rất ít, nếu người bệnh bị trướng bụng nặng thì không nên cho uống

Ngày nay, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho người bệnh Nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì các tế bào này

sẽ có thể bị hoại tử và hệ vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu qua ruột vào máu Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác cho người bệnh

Vì vậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hoá ngay từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau phẫu thuật và mang lại kết quả tốt

Để đáp ứng đòi hỏi cấp bách về hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh,

Bộ Y tế chỉ đạo chuyên ngành dinh dưỡng biên soạn và ban hành “Hướng dẫn chế độ

ăn bệnh viện” nhằm hướng dẫn cho các bệnh viện xây dựng chế độ ăn cho người bệnh

Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho giai đoạn 1,2: [3] (Phụ lục 3)

* Giai đoạn 3:

Cho người bệnh ăn tăng dần và giảm dần truyền tĩnh mạch Khẩu phần tăng dần năng lượng và protein

Ăn sữa, nên dùng dưới dạng sữa pha nước cháo Nên dùng sữa bột loại đã tách

bơ, sữa đậu nành, cho ăn làm nhiều bữa Vì người bệnh còn đang chán ăn, do vậy cần động viên người bệnh ăn

Có thể dùng nước thịt ép khi người bệnh không dùng được sữa

Ăn thức ăn mềm, hạn chế thức ăn có xơ Dùng các loại thức ăn có nhiều vitamin

B, C, PP như nước cam, chanh

Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho giai đoạn 3: [3] (Phụ lục 3)

* Giai đoạn 4:

Giai đoạn này vết mổ đã liền, vì vậy chế độ ăn cung cấp đầy đủ năng lượng và protein để tăng nhanh thể trọng, phục hồi lại năng lượng đã mất và phòng biến chứng Đây là chế độ ăn nhiều protein và năng lượng

Dùng nhiều sữa, trứng, thịt, cá, đậu đỗ để cung cấp chất đạm và các loại hoa quả

để tăng vitamin C và vitamin nhóm B

Sớm nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tiêu hoá Điều này vừa có tác dụng nuôi dưỡng người bệnh sinh lý hơn, an toàn hơn, kinh tế hơn, vừa có tác dụng kích hoạt cho hệ thống tiêu hoá sớm trở lại và tăng cường hấp thu nhờ sinh lý tiêu hóa [13]

Cho ăn nhiều bữa trong ngày, cho ăn tăng dần lượng protein và năng lượng, không cho ăn quá nhiều một lúc để tránh tiêu chảy [5],[7]

Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho giai đoạn 4: [3] (Phụ lục 3)

1.4 Đại cương về suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống

Suy dinh dưỡng được định nghĩa là năng lượng cung cấp từ chế độ ăn uống dưới mức tối thiểu nhằm duy trì sự cân bằng giữa năng lượng cung cấp thực tế và năng lượng tiêu hao [15]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, ở những người bệnh có tình trạng dinh dưỡng kém hay còn gọi là suy dinh dưỡng thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng, tỷ lệ tử vong tăng và gặp nhiều biến chứng sau phẫu thuật hơn so với những người bệnh có tình trạng dinh dưỡng tốt [6]

Suy dinh dưỡng đang là hiện tượng phổ biến của người bệnh nằm viện, đặc biệt

là người bệnh ngoại khoa

Theo Norman K và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng mất cân bằng giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu đòi hỏi gây ra sự thay đổi về chuyển hóa, tổn hại về chức năng và mất khối lượng cơ thể hoặc là một tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt năng lượng, protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi

có thể đo lường được trên mô hoặc cơ thể [37]

Theo ANAES, suy dinh dưỡng là tình trạng gây ra do sự mất cân bằng giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu protein - năng lượng của cơ thể Sự mất cân bằng này dẫn đến sự mất mô, gây ra những tổn hại chức năng [22]

1.5 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng

Cho đến nay, những nghiên cứu về cách đánh giá dinh dưỡng vẫn còn đang tiếp diễn Có rất nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng mà đánh giá dinh dưỡng bằng một công cụ đơn lẻ thường ít chính xác Cần phải đánh giá tổng thể kết hợp nhiều yếu tố thành dạng “hệ thống cho điểm tổng hợp” [15]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đánh giá dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật trong một ngày ở giai đoạn 3 (từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật đến khi người bệnh ra viện) Giai đoạn này, nhu động ruột của người bệnh đã hoạt động trở lại, người bệnh đỡ đau, tỉnh táo và có cảm giác thèm ăn

Hiện nay, ngoài phương pháp đánh giá dinh dưỡng đơn lẻ đã áp dụng từ lâu như: tiền sử cân nặng, đo chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index), còn có nhiều các phương pháp khác

1.5.1 Chỉ số khối cơ thể BMI

Công thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m)

Công thức này được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO (2010), tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á [47]

Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và kết quả như sau:

- Béo phì: từ 30,0 trở lên

- Thừa cân: từ 25,0 đến 29,9

- Không suy dinh dưỡng: 18,5 đến dưới 24,9

- Suy dinh dưỡng: dưới 18,5

* Ưu điểm: là phương pháp đơn giản, dễ đánh giá, dễ thực hiện

* Nhược điểm: Đối với người bệnh nằm viện thì chỉ số này không còn phù hợp với trường hợp người bệnh mất nước hay phù, báng bụng vì cân nặng của người bệnh thay đổi

1.5.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ thể - SGA (Subjective Global Assessment)

Trên lâm sàng có nhiều cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng, mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, nhưng không có phương pháp nào là hoàn hảo

1.5.2.1 Lịch sử

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ thể là phương pháp đánh giá dinh dưỡng dựa trên hỏi bệnh sử và khám lâm sàng Phương pháp này ban đầu được dùng để đánh giá ở người bệnh phẫu thuật

Năm 1984, Detsky và cộng sự đã chuẩn hóa nó như là một công cụ để đánh giá dinh dưỡng ở người bệnh phẫu thuật [28]

Năm 1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biến chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên người bệnh phẫu thuật tiêu hóa [26]

1.5.2.2 Mô tả phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ thể

SGA là một phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm 2 phần: triệu chứng và thăm khám lâm sàng

- Triệu chứng:

Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân trong vòng

6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường tiêu hóa, khả năng sinh hoạt của người bệnh

Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành < 5%, 10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước Đánh giá khả năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức ăn đặc gần như bình thường, thức

5-ăn lỏng nhiều n5-ăng lượng, người bệnh không 5-ăn được Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nôn, ói, biếng ăn, tiêu chảy Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình thường, đi lại kém, nằm tại giường

Cuối cùng là phân loại stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh

- Khám lâm sàng: Đánh giá các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực), teo cơ delta, cơ tứ đầu đùi, phù chân, báng bụng

1.5.2.3 Thang điểm đánh giá dinh dưỡng chủ thể [27] (Phụ lục 4)

* Ưu điểm: đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ huấn luyện

và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả đáng tin cậy

* Nhược điểm: công cụ đánh giá dinh dưỡng cho người bệnh dưới 65 tuổi

1.5.3 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu - MNA (Mini Nutritional Assessment)

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu là một công cụ nhanh và tin cậy để lượng giá tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi

Nó bao gồm khoảng 18 câu và mất khoảng 15 phút để hoàn thành

Việc đánh giá bao gồm một cuộc lượng giá về sức khỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn, nhân trắc học và tự đánh giá chủ quan

Những nghiên cứu về MNA chỉ ra rằng đây là một công cụ chính xác, nếu điểm MNA lớn hơn hoặc bằng 24 thì không suy dinh dưỡng; điểm từ 17 đến 23,5 là có suy dinh dưỡng nhẹ; còn nếu điểm dưới 17 là suy dinh dưỡng nặng [15]

* Ưu điểm: đây là một công cụ nhanh, chính xác và tin cậy

* Nhược điểm: công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi

1.5.4 Đánh giá khẩu phần ăn 24h

Trong chế độ ăn hàng ngày không ai có thể biết chính xác mình ăn những gì và cung cấp cho mình bao nhiêu năng lượng, chất béo hay chất đạm

Tình trạng dinh dưỡng đánh trong giá khẩu phần ăn hàng ngày đủ hay thiếu: nếu khẩu phần ăn đủ so với nhu cầu của cơ thể thì tình trạng dinh dưỡng phát triển tốt, khả năng hồi phục nhanh và giảm các biến chứng… Nếu khẩu phần ăn không đủ so với nhu cầu thì cơ thể phản ứng nhanh nhất là cân nặng giảm, khẩu phần ăn thường xuyên thiếu

so với nhu cầu sẽ dẫn tới suy dinh dưỡng trường diễn và biến chứng có thể xảy ra [4]

1.5.4.1 Nguyên tắc đánh giá

- Dựa vào nhu cầu đối tượng: Năng lượng và các chất dinh dưỡng

- Bảng thành phần hóa học thức ăn Việt Nam 100g thức ăn ăn được

1.5.4.2 Các bước tiến hành

- Thu thập thông tin về khẩu phần ăn của người bệnh: thu thập thông tin về khẩu phần ăn của người bệnh nhằm xác định xem loại và số lượng thực phẩm mà người bệnh đã sử dụng

- Sau khi có được khẩu phần ăn của đối tượng tiến hành phân tích giá trị dinh dưỡng có trong khẩu phần dựa theo Bảng Thành phần Dinh dưỡng Thực phẩm Việt Nam 2007 [2] Trong đó, có tổng cộng 14 nhóm thực phẩm, mỗi thực phẩm có thể tính được 15 giá trị dinh dưỡng Đối với protein, lipid, người ta còn quan tâm tới nguồn gốc động vật (Đv) hoặc thực vật (Tv)

- Bảng mẫu tính giá trị năng lượng của khẩu phần ăn (Xem phụ lục 5)

- Tổng năng lượng của khẩu phần: Năng lượng do khẩu phần cung cấp có thể tính trực tiếp thông qua cộng cột năng lượng trong bảng tính

- Đưa ra kết luận: Khẩu phần ăn có đủ so với nhu cầu khuyến nghị dựa vào kết quả tính toán đưa ra lời khuyên nhằm cải thiện khẩu phần giúp người bệnh có được khẩu phần ăn đầy đủ, cân đối và phù hợp với tập quán ăn uống của người bệnh [16]

* Ưu điểm: Đánh giá năng lượng hằng ngày của người bệnh qua khẩu phần ăn

* Nhược điểm: không đánh giá được chính xác lượng thức ăn người bệnh sử dụng trong các bữa ăn

1.6 Một số công trình nghiên cứu về dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa

1.6.1 Một số nghiên cứu nước ngoài

Kết quả các nghiên cứu trên Thế giới chúng tôi sưu tập được đều cho thấy một

sự thực rằng: tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh phẫu thuật tiêu hóa dao động khoảng

20 – 50 % tùy thuộc vào địa bàn, thời gian nghiên cứu và mức độ của bệnh tật

Năm 2004, Rojratsirikul và cộng sự nghiên cứu trên 78 người bệnh được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật của bệnh viện Songklanagarind, Thái Lan Kết quả: Đánh giá theo SGA thì có 50 người bệnh không suy dinh dưỡng (64,10%); tỷ lệ suy dinh dưỡng

là 35,90% (trong đó 17 người bệnh ở mức vừa - nhẹ, 11 người bệnh ở mức nặng) [40]

Năm 2006, Pirlich M và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nằm viện tại Đức Kết quả cho thấy với phương pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng được chẩn đoán là 27,40% Có 43,00% người bệnh 70 tuổi

bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ này cao hơn so với người bệnh 30 tuổi Xét riêng từng chuyên khoa thì tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nằm ở khoa lão với 56,20%; khoa ung bướu là 37,60% và khoa tiêu hóa là 32,60% Với bệnh ác tính, tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng lên 43,00% nếu người bệnh không đến bệnh viện kịp thời [39]

Năm 2009, Beghetto và cộng sự nghiên cứu trên 434 người bệnh tại Khoa dinh dưỡng của bệnh viện De Clínicas de Porto Alegre, Brazil Kết quả cho thấy, đánh giá dinh dưỡng là yếu tố quan trọng hàng đầu để có các kết quả điều trị tốt nhất, như nghiên cứu này có 51,00% người bệnh nằm viện kéo dài; 23,00% mắc bệnh lây nhiễm chéo và 7,80% người bệnh tử vong [23]

Năm 2010, Garth A.K và cộng sự nghiên cứu trên 95 trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa tại Úc cho thấy: thời gian nằm viện trung bình là 14,00 ± 12,20 ngày với tỷ lệ biến chứng là 35,00% Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ là 32,00%; còn mức độ nặng là 16,00% [30]

Năm 2010, Cereda E và cộng sự nghiên cứu trên cộng đồng 1583 người bệnh tại

Ý, chỉ 38,20% người bệnh nhập viện được tính BMI, 26/191 người bệnh có biểu hiện suy dinh dưỡng được hỗ trợ dinh dưỡng (13,60%) và chỉ có 21,60% người bệnh (207/960 chọn ngẫu nhiên) được theo dõi cân nặng thường quy Đây là một thực tế tồi

tệ hơn ở các khoa phẫu thuật [25]

Năm 2011, Ocampo R.B và cộng sự nghiên cứu trên 43 người bệnh phẫu thuật tại một bệnh viện Đa khoa Trung Quốc, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 46,60%; 53,40% được nuôi dưỡng tốt với nguy cơ biến chứng thấp; 21,00% có nguy cơ biến chứng vừa phải; 25,60% có nguy cơ cao [38]

Năm 2011, John W Drover và cộng sự của Khoa Phẫu thuật, Trường Đại học Queen nghiên cứu trên 2 nhóm về: Liệu pháp dinh dưỡng đường ruột cho các người bệnh phẫu thuật Kết quả: Khuyên dinh dưỡng qua đường ruột sớm cho người bệnh ngay

ở giai đoạn đầu, đặc biệt người bệnh nặng thì tỷ lệ suy dinh dưỡng giảm đáng kể [31]

Năm 2014, Vania Aparecida Leandro-Merhi và José Luiz Braga de Aquino nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật tại Brazil Kết quả nghiên cứu trên 388 người bệnh: có 204 người bệnh là nữ (52,58%) và 184 người bệnh là nam (47,42%) Tỷ lệ người bệnh bị suy dinh dưỡng là 15,98% Có 167 người bệnh nằm viện 3 ngày (43,04%); 122 người bệnh nằm viện 4 - 7 ngày (31,44%) và có 99 người bệnh nằm viện trên 8 ngày (25,52%) Có 10 người bệnh tử vong (2,58%) [45]

1.6.2 Một số nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, nghiên cứu dinh dưỡng chủ yếu tiến hành trên cộng đồng, chú trọng mảng khảo sát khẩu phần ăn và dinh dưỡng ở trẻ em [10],[29],[32],[35],[44]

Khoảng một thập niên trở lại đây, nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng bắt đầu được quan tâm của nhiều nhà khoa học hơn

Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng về dinh dưỡng ở Việt Nam chưa nhiều, song kết quả những nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh phẫu thuật tiêu hoá ở Việt Nam khá cao, dao động trong khoảng 45 -77%

Năm 2006, Phạm Văn Năng và các cộng sự người nước ngoài đã nghiên cứu và đưa ra kết luận: tỷ lệ suy dinh dưỡng chung của người bệnh nhập khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ là 55,70% [34]

Năm 2009, Lưu Ngân Tâm và Nguyễn Thị Quỳnh Hoa đã nghiên cứu 710 người bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ người bệnh bị suy dinh dưỡng theo BMI là 25,00% (174/ 710); suy dinh dưỡng theo SGA chiếm 43,00% (301/ 710) [18]

Năm 2011, Nguyễn Thùy An và Lưu Ngân Tâm sau khi nghiên cứu 104 người bệnh nhập viện khoa ngoại đã đưa ra báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh trước phẫu thuật bệnh lý gan, mật, tụy tại Khoa Gan - Mật - Tụy bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả cho thấy: Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI là 25,80%; tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA là 56,70% [1]

Năm 2011, Đặng Trần Khiêm nghiên cứu 209 người bệnh sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả cho thấy: tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng theo SGA là: 53,10% Tỷ lệ suy dinh dưỡng đánh giá theo BMI là: 35,90% Cân nặng khi ra viện thấp hơn trước khi phẫu thuật, có 98,10% người bệnh có sụt cân BMI trung bình trước phẫu thuật là 20,08 ± 3,14; còn BMI ra viện là 19,06 ± 3,19; Có 49 trường hợp có biến chứng chiếm 23,40%; có 1 trường hợp tử vong chiếm 0,50% Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 9,9 ± 5,7 ngày [15]

Năm 2015, Chu Thị Tuyết nghiên cứu ở 64 người bệnh phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai Năm 2013 Kết quả cho thấy: Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở người bệnh nhập viện, tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật theo BMI là 33,90% Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo đánh giá SGA là 46,00%; trong đó suy dinh dưỡng vừa là 39,50% và suy dinh dưỡng nặng chỉ có 6,50% [20]

Năm 2016, Đoàn Duy Tân đã nghiên cứu ở khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Nguyễn Tri Phương Kết quả cho thấy: 96 người bệnh (46,90% nam; 53,10% nữ), tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật theo SGA là 55,20%; chủ yếu được phẫu thuật nội soi (67,70%) và thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày [17]

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa

1.7.1 Yếu tố cá nhân

Cá nhân người bệnh là yếu tố rất lớn ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật Những yếu tố cá nhân như tuổi, giới tính, nguồn thu nhập, trình độ học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, tôn giáo, thói quen, chế độ vận động, sự thiếu hiểu biết về dinh dưỡng…được coi là yếu tố nguy cơ có thể suy dinh dưỡng [45]

Tuổi: Suy dinh dưỡng thường gặp ở người bệnh già, người bệnh có bệnh lý ác tính, bệnh nặng như suy tim, suy gan, suy thận mạn… Người già có xu hướng di chuyển xung quanh ít hơn, họ cần phải tiêu thụ ít calo hơn để duy trì một trọng lượng khỏe mạnh Bởi vì hệ thống tiêu hóa của họ không hoạt động tốt như trước, người cao tuổi có thể cần phải bổ sung chế độ ăn uống của họ với vitamin B12 và chất xơ

Ở những người bệnh già, những yếu tố khác như sa sút trí tuệ, bất động, chán ăn hay răng yếu làm sự giảm lượng ăn vào, trong khi đó lại tăng nhu cầu protein - năng lượng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình trạng dinh dưỡng

Giới: nam giới thường tiêu thụ nhiều thức ăn hơn, do đó ít có khả năng bị thiếu hụt dinh dưỡng nhưng nữ giới thường có chế độ dinh dưỡng ổn định hơn so với nam giới, họ thường tập trung, biết cách ăn uống đủ các chất dinh dưỡng cho cơ thể, họ có thể tự nấu những món ăn yêu thích…

Nguồn thu nhập: với những người bệnh có thu nhập thấp sẽ ảnh hưởng không nhỏ tới việc lựa chọn thực phẩm cho bữa ăn hằng ngày Họ phải tính toán xem cần ăn

gì, mua gì cho hợp với túi tiền của mình

Trình độ học vấn: người bệnh có trình độ học vấn cao, người bệnh biết nhiều hơn về nhu cầu dinh dưỡng cho cơ thể, chế độ ăn uống được cải thiện hơn rất nhiều

Nghề nghiệp: do yếu tố nghề nghiệp, vấn đề dinh dưỡng có phần ảnh hưởng Với học sinh, sinh viên còn bận học hành, chế độ ăn uống không tập trung hay người đi làm thì thời gian làm việc chiếm phần lớn, thời gian ăn uống và nghỉ ngơi ít, không có thời gian cải thiện bữa ăn Những người hưu trí có nhiều thời gian rảnh nhưng luôn có

tư tưởng đợi con cháu tụ tập đông đủ mới cải thiện bữa ăn

Dân tộc, tôn giáo: Việt Nam là một Quốc gia thống nhất, đa dân tộc, đa tín ngưỡng, tôn giáo Một số nước trên thế giới có nền văn hóa rất khác biệt, trong đó có Việt Nam, có nền văn hóa và tôn giáo nhấn mạnh một chế độ ăn chay hoặc thậm chí ăn chay Một chế độ ăn chay đề cập đến một chế độ ăn loại trừ thịt và sản phẩm động vật, chẳng hạn như sữa và trứng…[48]

Ăn uống để duy trì sự sống luôn là việc quan trọng số một Tuy nhiên, mỗi người đều có quan niệm và thói quen ăn uống rất khác nhau

Theo cuộc nghiên cứu mới nhất của Công ty Ogilvy & Mather Châu Á - Thái Bình Dương về chế độ ăn uống tại 14 Quốc gia trong khu vực, trong đó có Việt Nam

đã nhận định rằng:

Thói quen ăn uống của người tiêu dùng đang thay đổi, có xu hướng thích sử dụng đồ hộp, thực phẩm chế biến, các loại thức ăn nhanh, tiện lợi nhất

Cũng chỉ vì công việc quá bận rộn mà người bệnh không có thời gian chuẩn bị các món ăn đáp ứng đầy đủ dinh dưỡng mà mọi người không tập trung vào vấn đề dinh dưỡng cho cơ thể

Người Việt Nam lâu nay có thói quen "Ăn theo tiếng gọi của dạ dày chứ không

ăn theo chế độ dinh dưỡng" [8]

Những thói quen ăn uống theo sở thích, thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia và

sử dụng các chất kích… sẽ ảnh hưởng đến vấn đề dinh dưỡng trong điều trị bệnh

Chế độ lười vận động của người bệnh mà đặc biệt là người bệnh sau phẫu thuật, người bệnh luôn có cảm giác sợ đau, sợ vận động làm ảnh hưởng tới vết mổ nên hạn chế vận động tạo cho người bệnh có cảm giác mệt mỏi, giảm nhu cầu ăn uống

Bên cạnh đó, sự thiếu hiểu biết về dinh dưỡng cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

1.7.2 Yếu tố bệnh lý

Ở các nước phát triển, nguyên nhân gây suy dinh dưỡng chủ yếu do bệnh tật Bất cứ rối loạn nào dù cấp hay mạn đều có nguy cơ gây ra hay làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng, làm thay đổi chuyển hóa, khẩu phần ăn, sự hấp thu hoặc tiêu hóa các chất dinh dưỡng [37]

Ở Việt Nam, những người bệnh mắc bệnh lý mạn tính không có thói quen đi khám bệnh định kỳ, vì vậy khi người bệnh đến viện, tình trạng bệnh của người bệnh đã

Người bệnh được phẫu thuật mở, nhu động ruột hồi phục chậm hơn người bệnh được phẫu thuật nội soi Người bệnh được phẫu thuật nội soi được ăn sớm hơn Vì vậy nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật mở cao hơn người bệnh được phẫu thuật nội soi

Thời gian nằm viện quá dài kết hợp với việc sử dụng thuốc điều trị nên sự hấp thu các chất dinh dưỡng của người bệnh cũng có phần hạn chế

Ngoài ra, người bệnh trong quá trình điều trị do tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm buồn nôn, ói, đau hoặc rối loạn tiêu hóa dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào, làm cho người bệnh có cảm giác không muốn ăn, sợ ăn vì tình trạng nôn…[37]

1.7.3 Các yếu tố xã hội

Người bệnh khi nằm viện rất cần sự giúp đỡ, hỗ trợ từ gia đình của người bệnh

Mà trình độ của người chăm sóc và sự nhanh nhậy trong vấn đề chăm sóc người bệnh

là rất quan trọng, đặc biệt trong vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh

Khi người bệnh chuyển sang giai đoạn bắt đầu ăn, được ăn trở lại thì sự hỗ trợ của gia đình trong vấn đề cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh là rất quan trọng

Nếu người bệnh được chăm sóc tốt với chế độ dinh dưỡng hợp lý thì tình trạng dinh dưỡng của người bệnh được nâng cao, tiến triển bệnh tốt, không có biến chứng, thời gian nằm viện được rút ngắn, kinh phí điều trị giảm…

Vì vậy, đòi hỏi người chăm sóc phải có một sự hiểu biết nhất định về vấn đề dinh dưỡng, đặc biệt là dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật

Người nhà người bệnh có thể được tư vấn về chế độ ăn bệnh lý dành cho người bệnh hay có thể tìm hiểu về dinh dưỡng qua sách, báo, những người đi trước…

1.7.4 Yếu tố hệ thống

Hiện nay, hầu hết các bệnh viện đều có Khoa dinh dưỡng nhằm cung cấp cho người bệnh và người nhà người bệnh tất cả các nhu cầu cần thiết trong quá trình chăm sóc người bệnh tại bệnh viện

Nhưng khẩu vị của mỗi người mỗi khác, hơn nữa tâm lý người bệnh luôn có cảm giác chán ăn bởi lo nghĩ về bệnh

Không phải người bệnh nào cũng hợp khẩu vị với khẩu phần ăn được người nhà cung cấp từ nguồn thực phẩm ở bệnh viện hay việc tự nấu đồ ăn ở nhà mang đến cho người bệnh

Khẩu phần ăn cho người bệnh có hợp khẩu vị, có ngon miệng, có ăn hết khẩu phần ăn…là những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng, ảnh hưởng tới công tác điều trị bệnh cho người bệnh sau phẫu thuật

Nhìn chung, có rất nhiều yếu tố khác nữa ảnh hưởng tới vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa, nhưng vì hạn chế của nghiên cứu chúng tôi xin phép chỉ đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa trong nghiên cứu này

Hình 1.1 Khung lý thuyết của nghiên cứu

- Phương pháp phẫu thuật

- Thời gian nằm viện

- Các triệu chứng khác: nôn, buồn nôn…

Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

Yếu tố hệ thống:

- Nơi cung cấp khẩu phần ăn

- Khẩu phần ăn có hợp không

- Ăn hết khẩu phần ăn

1.8 Giới thiệu tóm tắt về Bệnh viện Kiến An

Quận Kiến An là một trong 7 quận của Thành phố Hải Phòng

Bệnh viện Kiến An là một Bệnh viện Đa khoa hạng I, tuyến Thành phố, biên chế 550 giường bệnh kế hoạch và 600 giường thực hiện.Với 582 cán bộ, trong đó tổng

số bác sỹ là 116 cán bộ, tổng số điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên là 366 cán bộ và còn lại là nhân viên hợp đồng bệnh viện Bố trí nhân lực đều cho 38 Khoa - Phòng, bao gồm: 10 phòng chức năng, 20 khoa lâm sàng và 08 khoa cận lâm sàng

Nhiệm vụ của Bệnh viện là cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh cho Nhân dân ở các Quận - Huyện phía Tây Nam Thành phố Hải Phòng Ngoài ra, Bệnh viện còn đào tạo Cán bộ y tế, Nghiên cứu khoa học về y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác Quốc tế, quản lý kinh tế y tế và tham gia Bệnh viện khu vực

dự bị động viên Bệnh viện Kiến An còn là cơ sở thực hành cho các sinh viên của Trường Đại học Y Dược Hải Phòng và Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng Bệnh viện tiếp nhận số đông người bệnh ở các tuyến xã, phường, tuyến huyện và cả những người bệnh ngay trong toàn Quận Kiến An

Hiện nay, bệnh viện Kiến An đã được trang bị rất nhiều trang thiết bị, máy móc phục vụ cho việc cấp cứu, khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh Cơ sở hạ tầng các phòng chức năng, khoa, phòng điều trị cũng đã được nâng cấp Tại khoa ngoại tiêu hóa trung bình mỗi ngày có 3 đến 4 người bệnh được phẫu thuật Tính trung bình mỗi tháng với 22 ngày làm việc thì số người bệnh được phẫu thuật mỗi tháng khoảng

và chưa xảy ra hiện tượng ngộ độc thực phẩm nào

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa tại Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Kiến An Hải Phòng từ 01/03/2017 đến 31/05/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa đơn thuần

- Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh phẫu thuật đại tràng có hậu môn nhân tạo

- Người bệnh không thể giao tiếp được

- Người bệnh có bệnh lý toàn thân kết hợp: hôn mê do tai biến mạch máu não, ung thư giai đoạn cuối, suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sốc nhiễm khuẩn, nhiều bệnh lý kết hợp

- Không đủ dữ liệu hồ sơ, bệnh án

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian: Từ 01/03/2017 đến 31/05/2017

2.2.2 Địa điểm: Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Kiến An Hải Phòng

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

2.4 Mẫu nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tính một tỷ lệ trong quần thể:

) 1 ( 2 / 1 2 d

p p

1- p = 0,47

Z = 1,96 ( hằng số)

α = 0,05 ( mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95%)

d = 0,08 ( sai số cho phép)

Thay số vào ta tính được cỡ mẫu cần có là 149,50 ( lấy tròn là 150)

Cỡ mẫu: 150 người bệnh (do trung bình mỗi ngày có 3-4 người bệnh được phẫu thuật Mỗi tháng với 22 ngày làm việc sẽ có khoảng 70 người bệnh được phẫu thuật)

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu: chọn toàn bộ số người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa tại Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Kiến An Hải Phòng theo tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia nghiên cứu từ 01/03/2017 đến khi đủ số lượng mẫu cần thiết (dự kiến 31/05/2017)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng phiếu điều tra, cân bàn đạt tiêu chuẩn, thước dây và hồ sơ bệnh án 2.5.1.1 Phiếu điều tra ( Phụ lục 1) gồm 2 phần:

- Phần I: Phỏng vấn trực tiếp người bệnh theo bộ câu hỏi, gồm 3 mục:

+ Mục 1: Thông tin chung về nhân khẩu học: từ A1 đến A9

+ Mục 2: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật: từ B1- B30 + Mục 3: Một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng của người bệnh: từ C1- C14

- Phần II: Tham khảo hồ sơ bệnh án: dùng hồ sơ bệnh án tham khảo những thông tin cần thiết như tên, tuổi, ngày vào viện, bệnh được phẫu thuật, bệnh lý kèm theo, phương pháp phẫu thuật : từ D1 đến D10

2.5.1.2 Cân trọng lượng cơ thể

Sử dụng cân bàn điện tử của UNICEF có độ chính xác cao và mức sai số chỉ 10g Đặt cân bàn ở vị trí ổn định, thăng bằng, đủ ánh sáng, kiểm tra và điều chỉnh trước khi cân để đảm bảo kim chỉ của cân ở vị trí cân bằng số 0 Người bệnh được cân đứng vào đúng vị trí chính giữa của mặt cân, đứng thăng bằng và chỉ mặc quần áo mỏng (quần

áo của bệnh viện), nếu trời lạnh cởi bỏ tạm áo khoác ngoài khi cân

5.2.1.3 Đo chiều cao cơ thể

Sử dụng thước dây 2 mét của Trung Quốc, có chỉ số vạch chia rõ ràng và mức sai số 0,10cm Người bệnh cởi bỏ giày, dép, đứng trên sàn nhà trên hai bàn chân, gót chân và lưng chạm sát vào tường Dùng bút đánh dấu điểm ngang với đỉnh đầu (vị trí đỉnh đầu cao nhất, sát chân tóc) và dùng thước dây đo từ sàn nhà đến điểm đánh dấu

2.5.2 Thử nghiệm trước bộ công cụ nghiên cứu

Hai tuần trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu, tiến hành điều tra thử 15 đối tượng (10,00%) phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn (15 đối tượng này sẽ không tham gia vào điều tra sau đó) để xác định tính khả thi của bộ thu thập dữ liệu của bộ công cụ Các kết quả

sẽ được sử dụng để chỉnh sửa và cập nhật bộ công cụ cho phù hợp

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Sau khi được sự đồng ý của Hội đồng khoa học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng và sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh bắt đầu tiến hành thu thập số liệu từ 01/03/2017 đến 31/05/2017

- Người thu thập dữ liệu sẽ ở Khoa Ngoại tiêu hóa

- Tiến trình thu thập thông tin/dữ liệu

+ Bước 1: Lựa chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

+ Bước 2: Những đối tượng đủ tiêu chuẩn sẽ được giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu Nếu đồng ý thì ký vào bản đồng thuận (Phụ lục 2) và được phổ biến hình thức, hướng dẫn trả bộ câu hỏi

+ Bước 3: Những đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu điều tra được thiết kế (thời điểm phỏng vấn người bệnh: giai đoạn 3 sau phẫu thuật )

+ Bước 4: Người thu thập dữ liệu sử dụng cân bàn để cân người bệnh, dùng thước dây đo chiều cao, chu vi phía trên cánh tay, chu vi bắp chân chỗ có đường kính lớn nhất của người bệnh

+ Bước 5: Người thu thập dữ liệu tham khảo hồ sơ bệnh án, sử dụng mã số quản

lý để tìm bệnh án và tham khảo thêm thông tin cần thiết của người bệnh

2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Nhóm biến số về nhân khẩu học

STT nghiên cứu Biến Định nghĩa Loại biến Cách thu thập thông tin

1 Tuổi Thời gian từ khi sinh tính

bằng năm đến thời điểm hiện tại

Biến độc lập/liên tục

Phỏng vấn

2 Giới tính Sự khác biệt về mặt sinh

học giữa nam giới và nữ giới

Biến độc lập/ phân loại

Phỏng vấn

3 Nghề

nghiệp

Một việc làm có tính ổn định, đem lại thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho người bệnh

Biến độc lập Phỏng vấn

4 Tình trạng

kinh tế

Là tổng số tiền thu nhập trung bình hàng tháng

Biến thứ bậc Phỏng vấn

5 Trình độ

học vấn

Là lớp học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh từng theo học

Biến thứ bậc Phỏng vấn

6 Dân tộc Là một cộng đồng người

có những dân tộc khác nhau

Phân loại Phỏng vấn

7 Tôn giáo Là một cộng đồng người

có những tín ngưỡng, tôn giáo khác nhau

Phân loại Phỏng vấn

2.6.2 Nhóm biến số đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa

STT Biến nghiên

Cách thu thập thông tin

1 Chiều cao là chỉ số chiều cao cơ thể

Định lượng Cân người bệnh

sau phẫu thuật

3 BMI sau

phẫu thuật

là chỉ số khối cơ thể được dùng để đánh giá mức độ gầy, béo của người bệnh sau phẫu thuật

Định lượng Tính theo công

thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m)

4 SGA là phương pháp dùng để

đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật dưới 65 tuổi

Phụ thuộc Dùng bảng và

thang điểm đánh giá

5 MNA Phương pháp đánh giá

dinh dưỡng tối thiểu ở người bệnh phẫu thuật từ

Độc lập Phỏng vấn

2.6.3 Nhóm biến số ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa

Biến thứ

tự, thứ bậc, phân loại, định danh, độc lập

- Bệnh kèm theo: là người bệnh có mắc bệnh mạn tính kèm theo với bệnh chính

- Phương pháp phẫu thuật là người bệnh được phẫu thuật 1 trong 2 phương pháp: mở hay nội soi

- Thời gian nằm viện là thời gian tính

từ khi người bệnh vào viện đến khi người bệnh ra viện

Độc lập Tham

khảo hồ sơ bệnh án

3 Yếu tố xã

hội

Yếu tố xã hội là những yếu tố từ gia đình, xã hội tác động lên tình trạng dinh dưỡng:

- Sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội là người bệnh nhận được hỗ trợ phân theo các nhóm: Không nhận được sự hỗ trợ

và có nhận được sự hỗ trợ

- Trình độ của người trực tiếp chăm sóc

là khả năng chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật

- Khẩu phần ăn có hợp không là người bệnh ăn có hợp với mình hay không

- Ăn hết khẩu phần ăn là người bệnh có

ăn được hết khẩu phần ăn của mình hay không

Độc lập Phỏng vấn

2.7 Các khái niệm và thang đo sử dụng trong nghiên cứu

2.7.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật

2.7.1.1 Phân loại chỉ số BMI

Dựa vào phân loại chỉ số BMI theo WHO (2010), tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á: béo phì: ≥ 30,0; thừa cân: 25,0 đến 29,9; không suy dinh dưỡng: 18,5 đến 24,9; suy dinh dưỡng: dưới 18,5

2.7.1.2 Đánh giá tổng chủ thể

Dựa vào thang điểm đánh giá SGA SGA là bảng câu hỏi gồm 6 câu hỏi được tính điểm từ 0 – 2 Tổng điểm từ 0 – 12 điểm: từ 9 -12 điểm là dinh dưỡng tốt (đánh giá mức SGA – A), từ 4 -8 điểm là suy dinh dưỡng nhẹ, vừa (đánh giá mức SGA – B),

từ 0 -3 điểm là suy dinh dưỡng nặng (đánh giá mức SGA – C)

2.7.1.3 Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

Dựa vào thang điểm đánh giá MNA MNA là một công cụ gồm khoảng 18 câu Nếu điểm MNA lớn hơn hoặc bằng 24: không suy dinh dưỡng, điểm từ 17 – 23,5: suy dinh dưỡng nhẹ, điểm dưới 17: suy dinh dưỡng nặng

2.7.1.4 Đánh giá khẩu phần ăn

Dựa theo Bảng Thành phần Dinh dưỡng Thực phẩm Việt Nam 2007 Trong đó

có tổng cộng 14 nhóm thực phẩm, mỗi thực phẩm có thể tính được 15 giá trị dinh dưỡng Đối với protein, lipid, người ta còn quan tâm tới nguồn gốc động vật (Đv) hoặc thực vật (Tv)

Sau khi tính tổng năng lượng mang lại trong khẩu phần ăn của người bệnh Đối chiếu với nhu cầu năng lượng cần thiết cho người bệnh ở từng giai đoạn trong “Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho người bệnh sau phẫu thuật” để đánh giá khẩu phần ăn, nếu:

- Tổng năng lượng trong giới hạn hay vượt mức giới hạn: khẩu phần ăn đủ năng lượng

- Tổng năng lượng ít hơn giới hạn: khẩu phần ăn không đủ năng lượng

2.7.2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng sau phẫu thuật 2.7.2.1 Đánh giá phân loại thu nhập trung bình: chia 5 nhóm:

- Dựa vào: QĐ số: 59/2015/QĐ – TTg Quyết định về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn: 2016-2020

+ Nhóm I: chuẩn nghèo: thu nhập 700000 đồng/người/tháng ở nông thôn,

- Dựa vào mức lương tổi thiểu theo vùng được áp dụng từ 01/01/2017:

+ Nhóm IV: nhóm khá: thành thị: 3.750.000 đồng/tháng; nông thôn: 3.320.000 đồng/tháng

+ Nhóm V: nhóm giàu: trên mức thu nhập khá

2.7.2.2 Đánh giá sự hỗ trợ từ gia đình người bệnh, xã hội

- Dựa trên Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), phân theo các nhóm: không nhận được sự hỗ trợ, có nhận được sự hỗ trợ

- Bảng câu hỏi gồm 12 câu, mỗi câu có 7 sự lựa chọn: khoanh “1” : rất không đồng ý; “2”: không đồng ý; “3”: hơi không đồng ý; “4”: không có ý kiến gì; “5”: hơi đồng ý; “6”: đồng ý; “7”: Rất đồng ý

- Tổng điểm từ 12 đến 84 điểm:

+ Nếu điểm từ 12 đến 36: không nhận được sự hỗ trợ

+ Nếu điểm từ 37 đến 84: có nhận được sự hỗ trợ

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

- Các thông tin thu được trên phiếu điều tra sẽ được mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS.16.0

- Mô tả các tỷ lệ theo mục tiêu nghiên cứu

- Sử dụng kỹ thuật kiểm định khi bình phương để kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính

- Mọi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95% 2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu này được thực hiện sau khi được sự cho phép của hội đồng đạo đức trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng

- Nghiên cứu không gây bất cứ thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho người bệnh

- Các người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích, ý nghĩa, lợi ích của nghiên cứu và nếu đồng ý tham gia, sẽ ký vào bản đồng thuận

- Các người bệnh có quyền từ chối không tham gia phỏng vấn bất cứ lúc nào

- Các thông tin thu thập được chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu

- Nếu người bệnh không tham gia thì người bệnh vẫn được tiến hành đầy đủ các quy trình từ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục sai số

- Các sai số về thông tin

- Hạn chế sai số: để các thông tin thu thập được có chất lượng tốt nhất, bộ câu hỏi được thiết kế logic với những ngôn ngữ đơn giản dễ hiểu để đối tượng có thể dễ dàng trả lời Và đã được sự tư vấn và chỉnh sửa của các chuyên gia trước khi tiến hành nghiên cứu Số liệu thu thập được nhập hai lần độc lập

- Biện pháp khắc phục:

+ Các khái niệm, thuật ngữ rõ ràng

+ Thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu để đối tượng dễ trả lời

+ Tiến hành phỏng vấn thử để hoàn thiện bộ câu hỏi

+ Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích và ý nghĩa để đối tượng hợp tác đảm bảo được tính trung thực

+ Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm tra số liệu trước khi phân tích

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện trên 150 người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa tại Khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Kiến An Hải Phòng, chúng tôi có kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi

85,30

Thành thị Nông thôn

Biểu đồ 3.2 Phân bố người bệnh theo nơi cư trú Nhận xét: Số người bệnh sống ở vùng nông thôn chiếm phần lớn (85,30%); số còn lại sống ở thành thị (14,70%)

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo dân tộc và tôn giáo

Nhận xét: Đa số người bệnh dân tộc Kinh và không có tôn giáo (99,30%); chỉ

có 1 người bệnh là dân tộc thiểu số và có tôn giáo (0,70%)

Biểu đồ 3.4 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp Nhận xét: Nhóm người bệnh là lao động tự do (40,00%); tiếp đến là Công nhân – viên chức (26,70%), nhóm học sinh – sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 8,00%

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh