KHẢO sát THỰC TRẠNG sử DỤNGTHUỐC CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚTẠI BỆNH VIỆN KIẾN AN hải PHÒNG từ172018 31122018

VŨ THỊ THỤC HUYỀNKHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN KIẾN AN-HẢI PHÒNG... Xuất phát từ thực tế trên với mục đích nâng cao hiệu quả s

VŨ THỊ THỤC HUYỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN KIẾN AN-HẢI PHÒNG

TỪ1/7/2018-31/12/2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HẢI PHÒNG - 2019

VŨ THỊ THỤC HUYỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN KIẾN AN-HẢI PHÒNG

học Y Dược Hải Phòng, tôi xin cam đoan:

Tôi xin cam đoan các nội dung và kết quả nghiên cứu trong đề tài này

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứunào trước đây, phân tích và xử lí số liệu bằng phương pháp khoa học Khóaluận có sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu của các tác giả, cơquan, tổ chức khác đã được nêu trong phần tài liệu tham khảo

Nếu phát hiện có bất kì sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm trước hội đồng, cũng như kết quả luận văn của mình

Kí tên

Vũ Thị Thục Huyền

Dược Hải Phòng, em đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Em xin chân thành cảm ơn ThS DS.Lê Thị Thùy Linh và DS Trần

Vân Anh- giảng viên bộ môn Dược lâm sàng đã tận tình hướng dẫn cho em

trong suốt thời gian qua Mặc dù cô bận công tác nhưng vẫn không ngần ngạichỉ dẫn, định hướng đi cho em, để em hoàn thành tốt nhiệm vụ.Một lần nữa

em chân thành cảm ơn cô và chúc cô dồi dào sức khoẻ

Xin cảm ơn tất cả các bạn bè, cô chú, anh chị đã giúp đỡ, dìu dắt emtrong suốt thời gian qua

Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếunhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của báo cáo không tránh khỏinhững thiếu xót, em rất mong nhận được sự góp ý, chỉ bảo thêm của quý thầy

cô cùng toàn thể các bạn để báo cáo này được hoàn thiện hơn

Một lần nữa xin gửi đến thầy cô, bạn bè cùng các cô chú, anh chị lờicảm ơn chân thành và tốt đẹp nhất

Hải Phòng, ngày 20 tháng 4 năm 2019

Sinh viên

Vũ Thị Thục Huyền

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 2

1.1 Dược lí học của corticoid 2

1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế: 2

1.1.2 Các tác dụng được dùng trong điều trị 4

1.2 Các thuốc trong nhóm 8

1.3 Tác dụng không mong muốn 11

1.4 Nguyên tắc chung trong sử dụng corticoid 13

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 15

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 16

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 17

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 17

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng corticoid trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện 18

3.2 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 18

3.3 Thực trạng sử dụng corticoid 19

3.3.1 Lí do được chỉ định corticoid 19

3.3.2 Tần suất sử dụng của từng loại corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu 22

3.3.6 Số ngày điều trị sử dụng corticoid 26

3.4 Khảo sát hiệu quả điều trị 26

3.5 Biện pháp hạn chế tác dụng không mong muốn của corticoid được ghi nhận trong nghiên cứu 27

3.5.1 Hướng dẫn cách dùng thuốc corticoid 27

3.5.2 Các thuốc phối hợp để giảm tác dụng phụ của corticoid trên đường tiêu hóa 28

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

4.2 Thực trạng sử dụng corticoid 31

4.3 Về hiệu quả điều trị 33

4.4 Về biện pháp hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid trên bệnh án 33

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

COPD

HPA

: Bệnh nhân: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Trục đồi thị-tuyến yên- tuyến thượng thậnPPI : Thuốc ức chế bơm proton

Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tác dụng của corticoid trong ức chế các cytokin 6

Bảng 1.2 Dược lực học của các thuốc corticoid 8

Bảng 1.3 Liều dùng khuyến cáo cho các chỉ định corticoid tại bệnh

Bảng 3.8 Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ của corticoid

trên đường tiêu hóa

29

Hình 1.1 Cơ chế chống viêm của corticoid 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi được tìm thấy vào năm 1940, corticoid đã trở thành một trongnhững phương pháp điều trị hiệu quả và được sử dụng rộng rãi nhất cho cácchứng rối loạn viêm và tự miễn khác nhau Chúng được sử dụng như một liệupháp thay thế trong suy tuyến thượng thận (ở liều sinh lý) và trong kiểm soátcác bệnh da liễu, nhãn khoa, xương khớp, phổi, huyết học,…[16] Chỉ tínhriêng trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, 1 nghiên cứu khảo sát cộng đồngcho thấy việc sử dụng corticoid chiếm 0,5% dân số thế giới[42] Trong đó, cókhoảng 90% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên toàn thế giới được điều trịbằng corticoid[39]

Hiệu quả mà corticoid đem lại trong điều trị đã được chứng minh trongnhiều nghiên cứu[20] Tuy nhiên, điểm đáng lo ngạikhi sử dụng nhóm thuốcnày là các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên nhiều cơ quan Cónhiều bằng chứng cho thấy tác dụng phụ thường gặp hơn khi sử dụngcorticoid kéo dài với liều dùng cao[32,44]

Trong khi đó, hiện nay việc sử dụng corticoid không hợp lí ngày càngtrở nên phổ biến Do đó, việc quản lí sử dụng corticoid là biện pháp giúp giảmđáng kể các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân

Xuất phát từ thực tế trên với mục đích nâng cao hiệu quả sử dụngcorticoid và hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi tiến

hành đề tài:“Khảo sát thực trạng sử dụng corticoid trên bệnh nhân điều

trị nội trú tại bệnh viện Kiến An- Hải Phòng từ 1/7/2018-31/12/2018” với

mục tiêu cụ thể là: Mô tả thực trạng sử dụng thuốc corticoid trên bệnh nhân

điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An-Hải Phòng từ tháng 7/2018 đến tháng 12/2018.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Dược lí học của corticoid

1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế:

Corticoid là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể,giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũngnhư trạng thái stress Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận đáp ứng với các stress Ngoài tác dụng chống viêm nhanh

và mạnh, các corticoid còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất,

và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương Ở điều kiện sinh lí bìnhthường, nồng độ corticoid trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm.Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng 21-

23 giờ Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau[2]

Trong trạng thái stress tuyến thượng thận đáp ứng bằng việc tăng tổnghợp và giải phóng các corticoid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèmvới việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại

tử u (tumor necrosis factor - TNFα) Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyếnyên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp corticoid, kết quả là gây ức chế ngượcquá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm Khi tổng hợp không

đủ corticoid sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương

tổ chức lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tácdụng gây viêm Mất khả năng thông tin ngược giữa hệ thần kinh trung ương

và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chếbệnh sinh của một số bệnh khớp[2]

Ở nồng độ sinh lý các chất này cần cho cân bằng nội môi, tăng sứcchống đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể [33]

Trên chuyển hoá

Corticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và chuyển hoámuối nước.

 Chuyển hoá glucid: corticoid làm tăng tạo glycogen ở gan, kích thíchenzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin

 Chuyển hoá protid: corticoid ức chế tổng hợp protid, thúc đẩy quá trình

dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xương vào gan nhằm tân tạoglucose Do đó khi dùng corticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp xương,

tổ chức liên kết kém bền vững[19]

 Chuyển hoá lipid: làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể: tăng tổnghợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi

 Chuyển hóa nước và điện giải:

 Na+: làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tănghuyết áp

 K+: làm tăng thải K+, dễ gây base máu giảm K+

 Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột (do đốikháng với vitamin D) gây giảm Ca 2+ Khi nồng độ Ca2+ máu giảm, sẽđiều hoà nồng độ Ca2+ máu bằng cách gây cường tuyến cận giáp, kíchthích các hủy cốt bào, làm tiêu xương để rút Ca2+ ra Hậu quả là làmxương thưa, xốp, dễ gãy, còi xương, chậm lớn

 Nước: nước thường đi theo các ion Khi phù do aldosteron tăng thìcorticoid gây đái nhiều (như trong xơ gan) vì nó đối kháng vớialdosteron tại thận

Tác dụng trên các cơ quan và mô

- Trên thần kinh trung ương: thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất

ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác (có thể là do rối loạn trao đổiion Na+, K+ trong dịch não tủy) Gây thèm ăn, do tác dụng trên vùng dưới đồi

trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chấy nhày,giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 (là 2 chất có vai trò quan trọng trong việcbảo vệ niêm mạc dạ dày) Do vậy, corticoid có thể làm tăng nguy cơ loét dạdày.

- Trên máu: làm giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào lympho,

tế bào mono và tế bào ưa base, nhưng tăng tạo hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầutrung tính và tăng quá trình đông máu, ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyênbào sợi làm chậm lên sẹo và chậm lành vết thương

1.1.2 Các tác dụng được dùng trong điều trị

Ba tác dụng chính của corticoid được dùng trong điều trị là chốngviêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch Tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạtđược khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng độ sinh lý, đó là nguyênnhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị

a, Tác dụng chống viêm[22]

Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằngtăng tổng hợp và giải phóng các corticoid vào máu: các kích thích gây viêmthường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6),yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor TNFα) Các cytokin kích thích trục đồithị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp cortico-steroid kết quả là gây

ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm.Corticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, khôngphụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ,miễn dịch) là do:

 Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa họccủa viêm như histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acidarachidonic (hình 1.1) Corticoid ức chế phospholipase A2, làm giảm

tổng hợp và giải phóng leucotrien, prostaglandin Tác dụng này là giántiếp vì corticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là protein có mặt trong tếbào, có tác dụng ức chế phospholipase A2 Khi phospholipage A2 bị ứcchế, phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic.

 Ức chế mạnh sự di chuyển của bạch cầu về ổ viêm như neutrophil, đạithực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này

 Ức chế giải phóng các men tiêu thể, các ion superoxyd (các gốc tự do),làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóacủa plasminogen, collagenase, elastase…

 Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tốhoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin,leucotrien) ] có tác dụng chống viêm

 Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tếbào lympho T, lympho B, mastocyte)

Hình 1.1 Cơ chế chống viêm của corticoid

b, Tác dụng ức chế miễn dịch

Tác dụng ức chế miễn dịch của corticoid là do corticoid làmgiảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin), giảm các thành phần bổ thể trong máu thông qua việc ức chế các yếu tố được thể hiện dưới bảng sau:

Bảng 1.1 Tác dụng của corticoid trong ức chế các cytokin

Ức chế các cytokine Hiệu quả

Interleukin 1 (IL1) Giảm hoạt hóa TCD4

Interleukin 2 (IL2) Giảm TCD8 và NK

Interferon (IFN) Giảm khả năng diệt khuẩn và nhận dạng

Yếu tố hoại tử u (TNF) Kháng nguyên, gây độc tế bào

- Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuấtinterleukin 1 (từ đại thực bào) và interleukin 2 (từ T4)

- Giảm hoạt tính gây độc tế bào của lympho T (T8) và các tế bào diệt tựnhiên do ức chế sản xuất interleukin 2 và interferon gamma

- Do ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoạt tử u) và cả interferon, corticoidlàm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyêncủa đại thực bào

Một số tác dụng này cũng đồng thời là tác dụng chống viêm

Do ức chế tăng sinh nên corticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh hodgkin

Nhờ các tác dụng trên mà corticoid được điều trị trong phản ứng quámẫn, kháng viêm, nhưng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo

vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm[22]

c, Tác dụng chống dị ứng[2]

Có phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên cácreceptor đặc hiệu ở dưỡng bào (mastocyte) và bạch cầu ưa base dưới tác dụngcủa dị nguyên Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách

phosphatidyl - inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl - glycerol vàinositoltriphophat Hai chất này đóng vai trò "người truyền tin thứ hai", làmcác hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học củaphản ứng dị ứng: histamin, serotonin…Cơ chế chống dị ứng của corticoidđược thể hiện ở hình 1.2.

Bằng các ức chế phospholipase C, corticoid đã phong tỏa sự giải phóngtrung gian hóa học của phản ứng dị ứng Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bàonhưng không hoạt hóa được những tế bào đó

Hình 1.2 Tác dụng chống dị ứng của corticoid

Tiềm lực giữ

Na +

Liều tương đương

Liều kháng viêm

Chỉ định

Thời gian tác dụng ngắn (8-12h)

Cortisol 1.5 1 1 20mg 80mg -Suy

thượng thận

Cortison 0.5 0.5 0.8 25mg 100mg

Flucortison 10 125 -Thay thế

hoormon Aldosteron

Thời gian tác dụng trung bình (12-36h)

Prednison 1 4 0.8 5 20mg -Chống

viêm-Ức chế miễn dịch

- Methylpresnisolon và prednison, prednisolon có hoạt lực kháng viêmmạnh hơn rất nhiều so với tiềm lực giữ natri nên nó thường được sử dụngtrong chống viêm và ức chế miễn dịch[36]

- Dexamethason, betamethason cũng có tác dụng giữ natri tối thiểu,thời gian tác dụng dài cùng hoạt lực chống viêm mạnh hơnmethylprednisolon,…nhưng nếu dùng kéo dài nó sẽ ức chế trục hạ đồi-tuyếnyên-thượng thận Vì vậy, thuốc này chỉ được chỉ định ngắn hạn trong trườnghợp bệnh nghiêm trọng, cấp tính

- Cortison và hydrocortison có hoạt lực giữ natri mạnh hơn hoặc ngangbằng với hoạt lực chống viêm, có tác dụng giữ natri, gây phù, tăng huyết áp, nên thường được chỉ định trong điều trị suy tuyến thượng thận Flucortison cóhiệu lực giữ natri lớn hơn nhiều so với hiệu lực chống viêm và do đó, thườngđược sử dụng để thay thế aldosterone trong bệnh addison, bệnh tăng sản tuyếnthượng thận bẩm sinh[ 26 ]

 Trong danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện Kiến An trong năm

2018, chỉ có 2 hoạt chất được sử dụng là methylprednisolon vàhydrocortison Liều dùng khuyến cáo cho các chỉ định được xây dựngbởi Hội đồng thuốc và điều trị tại bệnh viện được trình bày trong bảng1.3 dưới đây:

Bảng 1.3 Liều dùng khuyến cáo cho các chỉ định corticoid tại bệnh

viện Kiến An

Viêm khớpdạng thấp

-Thể nhẹ: 16-32mg/ngày, uống 8hsáng sau ăn

-Thể vừa: 40mg/ngày tiêm TM

-Thể cấp, nặng: 500-1000mg/ngày IVtrong 3 ngày đầu, sau đó về liều

0,5-Hội chứngthận hư

+ Liều tấn công: 5mg dùng liều 1-2

mg /kg /ngày kéo dài 1-2 tháng, uống

cả liều vào 1 lần trước 8h sáng sau ăn

no (Liều tấn công không được vượtquá 80 mg / ngày)

+ Liều củng cố (bắt đầu khi proteinniệu 24h âm tính): 5mg dùng liều 0,5mg/kg/ngày, kéo dài 4-6 tháng

+ Liều duy trì: 5-10mg/ngày dùngcách ngày, kéo dài hàng năm[49].Hen phế quản,

COPD

1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Bệnh về da vàmắt

Liều khuyến cáo ban đầu: 24 mg (6viên) ngày đầu, sau đó giảm dần mỗingày 4 mg cho tới 21 viên (cho 6ngày)

Bệnh viêm đacơ

1-2 mg/kg/ngày từ 2-4 tuần, có thểkéo dài hơn sau đó giảm liều dần 5-10mg sau mỗi 2- 4 tuần khi các triệuchứng đau cơ, yếu cơ được cải thiện.Hydrocortison Viêm xoang Khí dung 100mg/ 5 ngày

1.3 Tác dụng không mong muốn

Bên cạnh tác dụng “thần kì” của corticoid thì đã có rất nhiều bằngchứng cho thấy tác dụng phụ thường gặp hơn khi sử dụng corticoid liều cao

kéo dài[32,44] Dưới đây là 1 số tác dụng không mong muốn điển hình haygặp của corticoid:

- Trên xương: corticoid có thể gây loãng xương, gãy xương,… Theokết quả trong 1 nghiên cứu, tác dụng phụ này có thể xảy ra với tỉ lệ từ 9-40%khi dùng corticoid liều cao kéo dài[47] Trong nghiên cứu tổng quan phân tíchmeta trên bệnh nhân COPD sử dụng corticoid khi tiến hành 16 thử nghiệmlâm sàng với 17.513 bệnh nhân và 7 nghiên cứu quan sát với 69.000 bệnhnhân đã thu được tỉ lệ gãy xương trong các thử nghiệm lâm sàng là 27% và21% trong các nghiên cứu quan sát[32]

- Hội chứng cushing: là 1 hội chứng điển hình khi sử dụng corticoid+ Nghiên cứu trên 88 bệnh nhân điều trị khởi đầu bằng corticoid toànthân kéo dài (liều ban đầu ≥20mg/ ngày), tỉ lệ mắc hội chứng này là 61% sau

3 tháng và gần 70% sau 12 tháng[32]

+ Tỉ lệ mắc hội chứng này cũng tăng tuyến tính với liều dùng: Trong 1nghiên cứu khác, tỉ lệ mắc hội chứng này lần lượt là 4,3% ; 15,8% và 24,6% ởnhững bệnh nhân sử dụng liều <5mg/ngày, 5-7mg/ngày và >7,5mg/ngày[46]

- Tăng đường huyết: cũng là tác dụng phụ hay gặp trên bệnh nhân sửdụng corticoid Nghiên cứu trên hơn 11.000 bệnh nhân COPD sử dụngprednisolon đã cho thấy nguy cơ tăng đường huyết khi sử dụng tăng liềucorticoid Kết quả từ nghiên cứu này thu được tỉ lệ bệnh nhân gặp phải tìnhtrạng tăng đường huyết lần lượt là: 1,77%; 3,02%; 5,82% và 10,34% tươngứng với việc sử dụng prednisolon ở các mức liều lần lượt là 1-39mg/ngày, 40-79mg/ngày, 80-119mg/ngày và ≥120mg/ngày[19]

- Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp: nguy cơ gặp các tai biến trên mắttăng lên ở những bệnh nhân sử dụng corticoid và phụ thuộc vào liềudùng[45]

- Da: corticoid có thể gây mỏng da, xuất huyết dưới da,…[23,39]

cơ xuất huyết tiêu hóa khi chỉ sử dụng corticoid[28,46], do đó loét dạ dàykhông được coi là chống chỉ định khi dùng corticoid[20] nhưng nguy cơ loéttiêu hóa tăng 4,4 lần khi phối hợp corticois với NSAIDs[13,42].

- Viêm tụy cấp: khi bệnh nhân sử dụng corticoid trên 1 năm, nguy cơgặp biến chứng này là 1,53% và chủ yếu trên người bệnh được chỉ địnhcorticoid trong điều trị lupus ban đỏ[27]

- Biến cố tim mạch: 1 nghiên cứu khác cũng cho thấy biến cố tim mạchxảy ra cao hơn ở những người sử dụng corticoid liều cao (≥7,5mgprednisolon/ngày) so với người không sử dụng corticoid[48]

- Yếu cơ, teo cơ là biểu hiện thường gặp trên những bệnh nhân dùngcorticoid liều cao (>10mg prednisolon/ngày) [37,36]

- Trên thần kinh trung ương: hay gặp các tác dụng phụ như: suy giảmtrí nhớ, lo lắng, kích động, mất ngủ, rối loạn tâm thần,…Các triệu chứng này

có thể xuất hiện 1 tuần sau khi điều trị corticoid Mức độ triệu chứng này phụthuộc vào liều lượng và thời gian sử dụng corticoid[42]

- Do corticoid có tác dụng ức chế miễn dịch Vì vậy, khi sử dụng cáccorticoid có thể gây nhiễm nấm, nhiếm virus,…[21,11]

Trong danh mục thuốc bệnh viện chỉ sử dụng corticoid với 2 hoạt chất

là methylprednisolon và hydrocortison Các tác dụng không mong muốn củacác thuốc này gồm[3]:

Methylprednisolon thường gặp các tác dụng phụ như: tăng cân, mấtngủ, đái tháo đường, đau khớp, đục thủy tinh thể,…xảy ra với tỉ lệ trên 1%.Các triệu chứng trên thần kinh trung ương như rối loạn tâm thần, lo lắng…;tăng huyết áp, phù, loét dạ dày, hội chứng cushing, loãng xương có thể gặp từ0,1-1% với methylprednisolon và hay gặp (>1%)khi dùng hydrocortison

1.4 Nguyên tắc chung trong sử dụng corticoid [2,47]

- Lựa chọn thuốc:

 Nên cân nhắc giữa nguy cơ với lợi ích khi dùng thuốc cho từngbệnh nhân

 Chọn loại corticoid có tác dụng ngắn hoặc vừa (như prednisolon)

vì những chế phẩm có tác dụng càng kéo dài càng tăng nguy cơgặp ADR

 Cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân

 Trong trường hợp bệnh nhân bị đau, cấp tính cần tác dụng nhanhthì nên sử dụng đường tiêm

 Dùng liều thấp nhất có hiệu quả Nếu phải dùng liều cao thì cóthể chia 2/3 liều buổi sáng và 1/3 liều uống chiều

 Tránh dùng kéo dài Trong trường hợp dùng kéo dài thì khôngnên dừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ

 Nên dùng thuốc vào 8h sáng

 Tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm corticoid vào ổ khớp

- Cách dùng kèm thuốc khác:

 Tăng liều insulin với bệnh nhân đái tháo đường

thuốc PPI hoặc kháng histamin H2 (famotidin 40mg) vào buổi tốitrước khi đi ngủ.

- Kiểm tra định kì nước tiểu, huyết áp, dạ dày, cột sống, glucose máu, kali máu, cột sống và thăm dò chức phận trục HPA.

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An cóthời gian điều trị từ 1/7/2018-31/12/2018 với tiêu chuẩn lựa chọn sau:

₋ Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc corticoid

₋ Thời gian điều trị corticoid liên tục 5 ngày trở lên.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

 Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu

 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

 Công thức tính cỡ mẫu:

Để thu thập đủ số lượng bệnh án cho nghiên cứu ta áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau:

N=Z2 (1-α/2).P(1-P)/d2

Trong đó:

 N: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng bệnh án cần có cho nghiên cứu)

 α: Mức độ tin cậy, chọn α=0,05 ứng với độ tin cậy 95%

 Z: Độ tin cậy của hệ số giới hạn tin cậy (1-α/2) Với α=0,05 ta tra bảng được Z=1,96

 d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn d=0,05

 P: Tỉ lệ nghiên cứu ước tính, chọn P=0,5

Thay vào công thức tính ra được N=300

mãn tiêu chuẩn lựa chọn ở trên Thông tin từ các bệnh án này sau khi thu thậptheo phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) sẽ được nhóm nghiên cứu tiến hành

xử lí và phân tích dữ liệu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu : Khảo sát thực trạng sử dụng corticoid toàn thân trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Kiến An- Hải Phòng

Thông tin từ bệnh án được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin vàthống kê theo các tiêu chí sau:

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng corticoid trong tổng số bệnh nhân điều trịtại viện

- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

 Thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị là những thay đổi (bao gồm

cả thêm hoặc bớt) hoạt chất điều trị hoặc liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhómnghiêncứu quy ước:

- Không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng đã chỉ định.

- Thêm thuốc: thêm một hoạt chất mới vào phác đồ trước đó

- Giảm thuốc: bỏ đi một hoạt chất trong phác đồ trước đó

- Tăng liều hoặc giảm liều: giữ nguyên hoạt chất điều trị trước đónhưng tăng hoặc giảm liều của một thuốc điều trị

- Đổi thuốc: bỏ đi 1 hoạt chất trong phác đồ trước đó đồng thời thêm vào một hoạt chất mới

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu

- Đề tài được sự đồng ý của phòng Đào tạo trường Đại học Y Dược HảiPhòng và bệnh viện Kiến An

- Các số liệu thu được chỉ phục vụ cho nghiên cứu khoa học, khôngdùng vào mục đích khác

- Thông tin về bệnh nhân và gia đình đều được bảo mật

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng corticoid trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện

Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn đã nêu trên tại mục 2.1, từ 1099 bệnh áncủa bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện Kiến An trong thời giantừ1/7/2018-31/12/2018, nhóm nghiên cứu đã thu thập được 328 bệnh án (baogồm 149 bệnh án khoa Nội tổng hợp, 117 bệnh án khoa Tai-Mũi-Họng, 62bệnh án khoa Mắt) Như vậy, tỉ lệ bệnh án sử dụng corticoid chiếm gần 1/3trong tổng số bệnh án nội trú (29,85%)

3.2 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

Thông tin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã được chúng tôi thu thập và mô tả lại trong bảng 3.1 dưới đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét:

-Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng, dao động từ15-94 tuổi Trong đó, số bệnh nhân trong độ tuổi 18-50 chiếm tỉ lệ cao nhấtvới 31,40%; trên 70 tuổi chiếm 27,13%; 61-70 tuổi chiếm 22,56% và thấpnhất là dưới 18 tuổi (chiếm 3,05%)

-Tỉ lệ bệnh nhân nữ trong mẫu nghiên cứu là 45,73% xấp xỉ với tỉ lệbệnh nhân nam (54,27%)

-Khi thống kê những vấn đề liên quan đến bệnh nhân, chúng tôi nhậnthấy rằng đa số bệnh nhân chỉ mắc 1 bệnh (chiếm 40,24%) và lí do vào việnhay gặp nhất là đợt cấp COPD hoặc đục thủy tinh thể Bên cạnh đó có 121bệnh nhân được chẩn đoán mắc 2 bệnh (chiếm 36,89%) , 50 bệnh nhân mắc 3bệnh (chiếm 15,24%) và chỉ có 25 bệnh nhân mắc trên 3 bệnh (chiếm 7,62%)

3.3 Thực trạng sử dụng corticoid

3.3.1 Lí do được chỉ định corticoid

Dựa trên các chẩn đoán của bác sĩ khi người bệnh vào khoa điều trị, lí

do chỉ định corticoid được chúng tôi ghi nhận và trình bày trong bảng 3.2dưới đây:

Tỉ lệ% (n=328)

52 15,83

Viêm amidan

cấp

-Tiêm tĩnh mạch Pamatase 40mg x 2 lọ/ngày chia 2 lần

37 11,28

Viêm họng cấp -Tiêm tĩnh mạch chậm

Pamatase 40mg x 1lọ/ngày

32 9,76Nhiễm khuẩn

1 0,30

Áp xe tai ngoài -Tiêm tĩnh mạch Pamatase

16 4,88

Viêm khớp do

nhiễm khuẩn

-Tiêm tĩnh mạch Pamatase 40mg x 2 lọ/ngày, chia 2 lần

9 2,73

Viêm mống

mắt

-Tiêm tĩnh mạch Pamatase 40mg x 1lọ/ngày

hư

6 1,83

Chú thích:

 Pamatase 40mg có hoạt chất là methylprednisolon đường tiêm tĩnh mạch

 Menison 4mg có hoạt chất là methylprednisolon đường uống

 Gasterol 100mg có hoạt chất là hydrocortisone dạng khí ung

Nhận xét: