CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH Error! Bookmark not defined 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nét cơ bản về giải phẫu, sinh lý hô hấp bệnh COPD
COPD là nhóm bệnh lý liên quan đến thông khí nhân tạo, với đặc điểm hẹp đường thở, gây khó khăn khi hít vào và chậm khi thở ra, dẫn đến nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
Thanh môn là phần hẹp nhất của khí quản ở người lớn, và có thể chứa vi khuẩn cộng đồng hoặc vi khuẩn bệnh viện như MRSA và vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm viện lâu hơn 48 giờ Khi thở máy, chất tiết và vi khuẩn từ đường hô hấp trên có thể bị hút xuống đường hô hấp dưới, làm tăng nguy cơ viêm phổi Việc làm ẩm và lọc bụi là cần thiết trong thở máy xâm nhập, nhưng khi đặt ống nội khí quản (NKQ) hoặc ống mở khí quản (MKQ), chức năng bảo vệ này bị mất, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cao hơn Hiện nay, NKQ thường được đặt qua đường miệng do ống lớn hơn, ít gây chấn thương và giảm nguy cơ viêm xoang.
Hệ hô hấp bao gồm thanh môn, thanh quản, khí quản và phế quản, thường có tính vô khuẩn với lông chuyển giúp đẩy chất tiết ra ngoài Sụn nhẫn có thể được sử dụng trong nghiệm pháp Sellick để chống trào ngược khi đặt ống nội khí quản (NKQ) Phế quản gốc phải thẳng và lớn hơn phế quản gốc trái, do đó NKQ thường được đặt sâu hơn hoặc vào bên phải Trong trường hợp co thắt thanh môn, có thể chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc thực hiện MKQ cấp cứu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những bệnh lý thường cần thông khí nhân tạo, đặc trưng bởi hẹp đường thở, gây khó khăn khi hít vào và thở ra chậm, dẫn đến nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
1.2.3 Nhu mô phổi Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch
Surfactant là lớp phospholipid do tế bào phế nang type II sản xuất, có vai trò quan trọng trong việc giảm sức căng bề mặt của phế nang, giúp ngăn ngừa tình trạng xẹp phổi ở các phế nang nhỏ và chấn thương áp lực ở phế nang lớn Các bệnh lý như ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi và bệnh phổi kẽ (xơ phổi) đều gây tổn thương nhu mô phổi, dẫn đến giảm độ đàn hồi và thu nhỏ thể tích phổi, ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí, chủ yếu là oxy, do shunt hoặc rối loạn thông khí tưới máu.
Trong quá trình thở máy, áp lực dương trong khoang màng phổi có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến tuần hoàn trở về Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu có nguy cơ suy hô hấp và trụy mạch, dẫn đến tử vong nhanh chóng Tràn khí màng phổi là một biến chứng nghiêm trọng trong thở máy, cần được phát hiện kịp thời thông qua khám lâm sàng Đối với bệnh nhân đang thở máy, việc dẫn lưu liên tục bằng ống dẫn lưu đủ lớn là rất cần thiết để xử lý tình trạng này.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Bệnh nhân không thở ra được
Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm
Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực 1.2.6 Trao đổi khí tại phổi Thông khí/tưới máu:
Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4 l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu phổi)
Khoảng chết là phần thông khí không thực hiện trao đổi khí, bao gồm khoảng chết giải phẫu và sinh lý Khoảng chết giải phẫu, khoảng 2,2 ml/kg, có thể tăng ở bệnh nhân thở máy do ống nội khí quản, và việc cắt ngắn ống này hoặc mở khí quản có thể giảm khoảng chết Khoảng chết sinh lý xảy ra khi có thông khí nhưng không tiếp xúc với màng phế nang, dẫn đến tình trạng shunt, tức là phần máu tĩnh mạch không được trao đổi khí tại phổi Shunt giải phẫu là máu từ tim phải không qua tuần hoàn phổi đến tim trái, thường tồn tại do động mạch phế quản và xoang tĩnh mạch vành Shunt sinh lý xảy ra khi phế nang không được thông khí, thường gặp trong các tình trạng như ARDS, viêm phổi và xẹp phổi Tăng FiO2 không cải thiện được trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt.
Sinh lý bệnh COPD
1.3.1 Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy xảy ra khi các tuyến tiết chất bị kích thích bởi các chất trung gian gây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides Hiện tượng tế bào lông bị dị sản dạng vây dẫn đến giảm hiệu quả thanh thải chất nhầy trong cơ thể.
1.3.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục chủ yếu do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, đặc biệt là ở tiểu khí quản có khẩu kính dưới 2mm Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, kháng lực đường thở tăng gấp đôi so với bình thường, dẫn đến sự phá huỷ phế bào và khí phế thũng Biểu hiện của sự giới hạn lưu lượng khí thở là sự giảm FEV1 và tỉ lệ FEV1/FVC, trong đó tỉ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên cho thấy sự giới hạn khí thở.
1.3.3 Bất thường về sự trao đổi khí
Sự mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu là nguyên nhân chính dẫn đến tổn thương thành đường thở ngoại vi và khí phế thũng Trong khí phế thũng, chỉ số DLCO/L giảm, dẫn đến tình trạng viêm thiếu oxy máu Thiếu oxy máu và tăng khí cacbonic thường ít xảy ra khi FEV1 đạt 90%.
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít Dùng thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền nếu cần
- Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp Trường hợp nặng cần tiêm truyền
- Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone
- Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm
- Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD
- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật.
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD nặng
Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn (COPD) thường gặp tình trạng suy dinh dưỡng do nồng độ cytokine tiền viêm cao, dẫn đến giảm cân không mong muốn Nghiên cứu cho thấy sự giải phóng các chất trung gian gây viêm góp phần vào tăng chuyển hóa, làm tiêu thụ năng lượng tăng và cơ thể không đáp ứng đủ calo Các yếu tố gây viêm như interleukin-6, interleukin-8 và TNF-alpha từ đại thực bào gây chán ăn và thúc đẩy sản xuất cytokine khác, làm tăng tiêu hao năng lượng và phân giải protein Leptin, hormone điều chỉnh thèm ăn và chi phí năng lượng, được tiết ra để đáp ứng với tiêu hóa và có thể bị ảnh hưởng bởi cytokine gây viêm như IL-1 và TNF-alpha Sự thay đổi nồng độ leptin có thể ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng và sự phát triển của thay đổi dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD nặng, cho thấy tình trạng viêm có thể làm thay đổi trao đổi chất leptin.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD
Mối quan hệ giữa suy dinh dưỡng và bệnh COPD vẫn đang gây tranh cãi, với suy dinh dưỡng có thể là hệ quả của bệnh và hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng cũng được bàn luận Truyền thống thường coi giảm cân là kết quả của COPD, nhưng nghiên cứu cho thấy 25% đến 40% bệnh nhân COPD mắc suy dinh dưỡng Trọng lượng cơ thể thấp và khối lượng chất béo thấp (FFM) là yếu tố bất lợi cho bệnh nhân COPD Không có xét nghiệm đơn lẻ nào xác định tình trạng dinh dưỡng; các phương pháp như BMI, chế độ ăn uống và protein huyết tương được sử dụng trong lâm sàng Nghiên cứu cho thấy nếu chỉ dựa vào trọng lượng cơ thể và giảm cân không chủ ý, nhiều bệnh nhân có thể không được phát hiện mặc dù có cạn kiệt chất béo Một nghiên cứu trên 300 bệnh nhân COPD cho thấy 17% có chỉ số BMI thấp, trong khi tỷ lệ suy giảm FFM cao hơn (38%) Việc hỗ trợ dinh dưỡng có thể giúp hạn chế tình trạng suy kiệt do phản ứng viêm Nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh (2011) tại Việt Nam cho thấy nhóm thiếu cân chiếm 35,65% và nhóm FEV1 50%)
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng
• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng
• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ
• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng
Chú ý:Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn
Tác động của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD
Thiếu vi chất dinh dưỡng, protein và sắt có thể làm giảm tính đàn hồi và chức năng hô hấp của phổi, đồng thời giảm khối lượng cơ hô hấp và thay đổi cơ chế miễn dịch tại phổi Điều này dẫn đến nồng độ hemoglobin thấp, giảm khả năng vận chuyển oxy và làm tăng mức độ nặng của đợt cấp COPD Ngoài ra, thiếu vitamin cũng ảnh hưởng đến tổng hợp collagen, một thành phần quan trọng trong mô liên kết của phổi.
Thiếu hụt các chất dinh dưỡng như Mg, Ca, Phospho và Kali có thể gây tổn hại cho tế bào, dẫn đến giảm sản xuất Protein, phospholipid, albumin và Glycoprotein Điều này góp phần vào sự hư hại của phế nang và gây ra tình trạng phù phổi.
Suy dinh dưỡng ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ thống miễn dịch, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi và giảm số lượng bạch cầu lympho T hỗ trợ, dẫn đến suy giảm khả năng miễn dịch Tình trạng này còn gây ra chán ăn, suy thoái cơ bắp, và thay đổi chuyển hóa chất béo, gây sốt Bệnh nhân suy dinh dưỡng thường gặp khó khăn trong hô hấp, với hiệu suất giảm khi gắng sức, dễ mắc suy hô hấp cấp tính, và chất lượng cuộc sống cũng bị ảnh hưởng Đặc biệt, ở bệnh nhân COPD, suy dinh dưỡng dẫn đến tỉ lệ nhập viện cao, tăng nhu cầu thở máy, thời gian nằm viện kéo dài và tỉ lệ tử vong cao hơn.
Nhu cầu dinh dưỡng cho đợt cấp COPD nặng
Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường gặp phải các triệu chứng như nhiễm trùng, khó thở và mệt mỏi kéo dài Những vấn đề này dẫn đến việc họ tiêu thụ ít thức ăn hơn so với nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị, cùng với tình trạng tăng chuyển hóa do bệnh, khiến cho sức khỏe của bệnh nhân ngày càng suy kiệt.
1.7.1 Nhu cầu năng lượng Đối với bệnh nhân COPD, bệnh nhân luôn phải nỗ lực để hô hấp, năng lượng tiêu hao cần tăng lên khoảng 10-15% so với chuyển hóa cơ bản Tính toán nhu cầu năng lượng có thể sử dụng phương pháp nhiệt lượng gián tiếp hoặc phương trình Harris – Benedict Năng lượng khuyến nghị: 28 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác giả sửdụng cho đợt cấp COPD nặng Hoặc BEE x 1,25 – 1,56 đối với bệnh nhân BPTNMT có đợt cấp phải nằm điều trị tại bệnh viện có thở máy (BEE: basal energy expenditure)
Công thức cho Nam BEE= 66,5+ (13,75 x kg) + (5,003 x cm)-(6,775 x tuổi)
Công thức cho Nữ: BEEe5,1 + (9,563 x kg)+(1,850 x cm)–(6,774 x tuổi)
Nghiên cứu của Yazdanpanah và cộng sự (2010) chỉ ra rằng giảm cân và chỉ số BMI thấp có liên quan đến việc khởi phát đợt cấp, số lần nằm viện, tỷ lệ thông khí nhân tạo và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD Tương tự, Soler và cộng sự (2004) cho thấy suy dinh dưỡng làm tăng tỷ lệ nằm viện, thời gian thở máy, thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vong Cano và các đồng tác giả (2002) cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng trong quản lý bệnh nhân.
300 BN COPD điều trị ngoại trú 17% bệnh nhân có BMI thấp dẫn đến suy kiệt, dễ nhiễm trùng Điều này có thể được
Hạn chế và ngăn chặn sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng là rất quan trọng Nghiên cứu của Lee và cộng sự (2007) cho thấy tỷ lệ tử vong sau 2 năm ở bệnh nhân có BMI